Текст книги "Универсальная программа групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара"

Задачи специалиста ведущего стационарную психологическую группу состоят в том, что бы помочь пациентам как можно больше узнать об их собственных трудностях, вовлечь их в терапевтическую работу, убедить в эффективности и целительных свойствах беседы, привить более адаптивные формы поведения. Ведущий группы всегда выступает моделью для остальных участников, демонстрируя адекватные положительные установки и поведенческие паттерны. Хорошее моделирование поведения подразумевает и умение признавать собственные ошибки. Так же ведущий является постоянным образчиком контакта. Другие участники, наблюдая за ним, научаются самостоятельно выстраивать между собой терапевтический контакт, отслеживать внутренние связи и причины происходящего и так далее. Он так же является примером стабильности и пунктуальности.

Чем больше вера пациента в то, что психологическая группа будет полезна, тем выше окажется терапевтический эффект. Эта вера складывается из уверенности ведущего группы в эффективность данной работы и его убедительности и доходчивости во время групповых встреч.

Уверенность же специалиста и отсутствие у него самого тревожности по поводу ведения групп могут быть им приобретены в первую очередь за счёт чёткого понимания теории, досконального усвоения структуры и принципов групповой работы и точного воспроизведения различных рекомендаций при тех или иных затруднениях.

В эффективности психолога играет значительную роль и собственная проработанность, объективность и способность вчувствоваться в состояние пациента и в общегрупповую ситуацию. Собственная проработанность и объективность подразумевают помимо пройденной до прихода в практику личной терапии, ещё и профилактику эмоционального выгорания, профессиональной деформации, индукции и чрезмерных контртрансфертных реакций, для чего специалисту рекомендуется периодически посещать методические собрания и иметь регулярные встречи с супервизором. Так же он может прибегать к специальным профилактическим техническим приёмам и процедурам, некоторые из которых приводятся в Приложении №9.

Способность вчувствоваться в общегрупповую ситуацию и личное состояние пациентов во многом зависит от внимательности специалиста и от его вовлечённости в эту деятельность.

Специалист обязан постоянно отслеживать свою роль в том, что в тот или иной момент происходит с одним или несколькими пациентами. Если, к примеру, пациент перенёс какие-то свои чувства на ведущего, последнему следует задуматься, почему именно эти чувства пациента были на него перенесены? Вполне может оказаться, что схожие чувства имеются и у него самого, либо специалистом было совершено что-то такое, что заставило спроецировать именно такие переживания.

В работе с психиатрическими пациентами специалист испытывает гамму чувств, различающихся по знаку и силе. При этом, они могут сохраняться и после завершения очередной групповой встречи, переноситься на родных и близких или на другую группу пациентов. То есть специалист в любом случае оказывается вовлечённым в те процессы, которые происходят в группе. И задача специалиста не отстраняться от того, что он ощущает, но осознавать и принимать это, с готовностью ассимилируя и интерпретируя в связи с происходящим на группе и общей групповой динамикой. В каждую сессию специалист обязан дотошно следить за всеми своими чувствами, состояниями, а также проявлениями бессознательного.

Пример: На одном из самых напряжённых этапов взаимодействия стационарной психологической группы, когда участники в большинстве своём пребывают в расколе, не желая объединяться и активно стараясь сохранять статус-кво, одновременно произошло несколько тревожащих событий. Это были отказ одного из пациентов от дальнейшего участия в групповых встречах, ухудшение психического состояния другого, достаточно стабильного пациента, увеличение общей эмоциональной напряжённости в группе. В групповых беседах в ту встречу преобладали темы стресса, смерти близких, отрицания реальности. Такое положение дел сказалось и на эмоциональном настрое ведущего, заставив его переживать за дальнейшую судьбу группы, её участников, а также убедив в необходимости скорейшим образом что-то поменять в собственной стратегии. Но что именно нуждается в изменении при работе с данной группой оставалось не ясным.

В следующие две ночи специалисту были явлены сновидения, позволившие осознать, что же требует его корректировки.

В первом сновидении круг врачей-психиатров проводит корректировочное совещание, с целью анализа происходившего в отделении за последнее время. Собрание проходит в большом старом советском магазине или каком-то схожем помещении. Председатель очень сильно задерживается. Когда же он, наконец, появился, то сразу обратился к сновидцу с каким-то вопросом и получив на него ответ объявил заседание открытым. Сновидец же начал прибирать за всеми, поскольку все сидели в помещении уже давно и успели порядком намусорить – всюду было очень много крошек. Сновидцу стыдно за себя и присутствующих коллег и неудобно перед персоналом магазина и кем-то ещё, кто тоже в этом помещении находится. Он начинает интенсивно сметать крошки в мусорное ведро специальной щёткой, похожей на цеховые щётки для сметания металлической или деревянной стружки. Крошки сметаются очень плохо, цепляются, застревают и сновидец начинает из-за этого переживать. Председатель объявляет о завершении официальной части и о необходимости перейти к неофициальным посиделкам, с едой и выпивкой.

Несколько людей, включая сновидца, поучаствовав в накрывании на стол и приготовлении еды, проходившем в отдельном большом зале-столовой, отправились в другое помещение, находившееся за дверью напротив. Перед тем, как туда перейти, сновидец приносит успевшие свариться блюда в холл, где недавно закончилось совещание. Там ещё оставалось большинство людей, пока что не перешедших в зал для помощи остальным. По указу председателя их нужно было вначале накормить, так как они были голодны. Принеся одно большое ведро дымящихся сытных вторых блюд сновидец отправился за ещё двумя такими же вёдрами, которые к тому времени были уже готовы. Выполнив поручение, он отправился к тем, кто уже освободился.

Комната напротив зала-столовой была небольшой, но с живыми цветами, коврами и фонтаном. В этом помещении планировалось перейти к полноценному отдыху, не торопясь попробовать изысканные блюда, расслабиться. Сновидец и все присутствующие сели на пол и принялись есть и веселиться. Прошло много времени и они успели почти всё съесть, но так и не дождались остальных. Сновидец вызвался узнать, где же большинство других людей. Оказалось, что они всё ещё в зале-столовой и никак не могут закончить с готовкой и сервировкой.

Во втором же сне специалист оказывается членом одной из двух властных противоборствующих организаций. При этом сновидец не может до конца определить, является ли противостоящая им организация по-настоящему плохой. Оба объединения естественны и нужны. Однако та, в которой состоит сновидец, является образцом порядка, добра и спокойствия. Вторая же является организацией хаоса и агрессии. Миссия сновидца – сражаться с представителями вражеской организации и вербовать на свою сторону как можно больше жителей. Хотя у врагов численное преимущество, сновидец чувствует, что у них есть все шансы победить.

Задумавшись над значением снов двух предшествующих ночей специалист в конце концов осознал, что оба сна связаны и имеют отношение к возникшим в группе трудностям. Очевидно, что специалист воспринимал происходящее в группе и групповую динамику, как противостояние добра злу, хаоса порядку, здоровья болезни. Он ощущал себя борцом сил добра, но силы эти находятся в меньшинстве. Однако, у добрых сил есть все шансы победить. Судя по общим характеристикам организации из второго сна и личной миссии сновидца в ней, своей задачей он видит упорядочивать окружающих посредством подачи знаний, вербовать их к переходу на сторону добра и света.

При этом заметны его опасения за то, что неизбежные последствия после работы с пациентами (стружка из первого сна) не так-то легко удалить и что те, кто способен это заметить, могут осудить такое количество остающегося после этого мусора – отказ от работы в группе одного пациента, ухудшение состояния другого. Пусть это и естественные процессы, которых редко удаётся избежать, но совсем не хочется, что бы это кем-то оказалось замечено.

Самым показательным в первом сне является то, как сновидец кормит тех, кто остался в холле. Еда горячая, свежая, только что приготовлена, но предоставлена как скоту, в большом ведре и в крайне избыточных количествах. Самое вероятное значение данного эпизода – ведущий группы обрушил на своих пациентов слишком много информации и совсем не разборчиво, просто вывалив всё и предоставив им самим в этом копаться.

Не менее важным оказывается демонстрация схизиса, как в первом, так и во втором сновидении. В первом сне все, в конце концов, разделились на тех, кто чем-то занят в зале-столовой и которых при этом большинство, и теми, кто уже миновал активную тяжёлую работу и перешёл к миру, расслабленности и здоровому отдыху. Второй сон вторит первому, демонстрируя две стороны, одна из которых, при том с большим численным перевесом, поддерживает разобщающие, разрушительные тенденции.

Бессознательное самым исчерпывающим образом демонстрирует, что хотя в группе есть, конечно, такие пациенты, которые успевают за ведущим и уже могут расслабиться и наслаждаться процессом, значительная часть участников группы всё же находятся в самом начале пути (в холле) и даже, возможно, ещё нуждаются в дополнительных доводах, убедительных доказательствах необходимости дальнейшего участия. При этом, сон также просит быть терпеливым – до того, как начать пировать и отдыхать, пациентам нужно вначале хорошо поработать, и времени на это может уйти много.

Поскольку специалист проявил смелость задаться вопросом о собственных компетенциях и коррекции собственной работы, был достаточно внимателен к собственным ощущениям и проявлениям бессознательного, ему удалось воспользоваться подсказками индивидуальной психики и этим своевременно изменить ход развития группы в более терапевтичном и полезном направлении.

В работе ведущих любых психологических групп бывают моменты, которые они квалифицируют как ошибки – вмешательства, вызывающие сожаление, техники, которые было бы лучше использовать иначе и так далее. Чаще всего ошибки случаются, когда ведущие больше стремятся навязать свой собственный сценарий, чем быть готовыми следовать за пациентом и быть вместе с ним.

Если техника применена неправильно или ведущий совершил какую-то другую ошибку, то наилучшим выходом станет признание этого. Если же ведущий не признаёт свою ошибку, пытается её скрыть, то, как показывает практика, трудности в группе лишь возрастут. В открытом заявлении ведущим о своих ошибках кроется прекрасная возможность для пациентов моделировать способность признавать ошибки без чувства вины, лишних угрызений совести или защит.

Кроме базовых принципов, которых требуется придерживаться на протяжении всей групповой встречи, в зависимости от ситуации и конкретных запросов участников психологической группы специалист имеет в своём распоряжении множество самых разных методик и технических приёмов. Некоторая часть из них кратко перечислена и описана ниже.

Вербализация. Поощрение пациента к вербализации собственных чувств, ощущений, воспоминаний и мыслей.

Дерефлексия. Техника предложена Виктором Франклом и заключается в предписаниях пациенту перестать фокусироваться на себе и заняться поиском смысла вне «Я», переключить этот поиск на сохранные части собственной личности и на смыслы, доступные для него в мире. Необходимо продемонстрировать пациенту, что он может достичь полноценной жизни и укрепить своё чувство идентичности не размышлением над болезненными переживаниями, а осознанием потенциального смысла, ожидающего реализации вопреки заболеванию.

Домашние задания. Предполагает ведение дневников, отслеживание и анализ собственного состояния, самостоятельную тренировку по саморегуляции, закрепление результатов и новых адаптивных поведенческих навыков и реакций, и многое другое. В условиях стационара это могут быть, например, самостоятельное повторение каких-то упражнений, отработка полученных навыков, общение с другими пациентами, самонаблюдение, и так далее.

Инструкция. Разъяснение того, как себя вести в той или иной ситуации, чёткие поэтапные рекомендации.

Интерпретация. Интерпретация является одной из наиболее сложных и вместе с тем эффективнейших способов психологической интервенции, поскольку залог выздоровления пациента подчас кроется именно в исследовании и понимании им собственных скрытых и явных психических процессов, индивидуальных и межличностных. Если дать краткое определение тому, что из себя представляет метод интерпретации, то это вербальное вмешательство психолога или психотерапевта, направленное на выявление чувств и смыслов, которые неочевидным образом присутствуют в высказываниях пациента. Так же интерпретацией может являться разъяснение пациенту истинного психологического смысла трудностей пациента, его симптомов, поведения и мыслей. Благодаря введению этих смыслов в сферу сознания пациента появляется основа и возможность для коррекции.

Конкретные символы пациента (симптомы, сновидения, поведение и т.д.), специалист не должен рассматривать буквально и отмахиваться от них, как от нездоровых, сумасшедших проявлений. Это только увеличивает потребность пациента в валидизации и обостряет психотический процесс. Важно, чтобы терапевт делал всё для понимания сути субъективной правды, символически закодированной в бредовых идеях пациента, и сообщал об этом понимании в приемлемой для пациента форме. Когда специалист не в состоянии распознать и прояснить суть этой субъективной истины пациента, для последнего остаётся несколько вариантов: ускорение бредового процесса в надежде на получение нужного отклика, гневный протест, защитный уход от интерпретаций или подчинение своей собственной субъективной реальности взгляду специалиста, что может привести только к мнимому выздоровлению, основанному на уступчивой идентификации с психологической организацией терапевта. Последовательная же эмпатическая расшифровка этой субъективной правды постепенно устанавливает в терапевтических отношениях архаический интерсубъективный контекст, в котором вера пациента в личную реальность и собственные силы может начать приобретать большую стабильность. Тогда бредовые идеи и галлюцинации становятся менее необходимы, отступают и даже окончательно исчезают.

С психотическим пациентом следует, по возможности, отказаться от интерпретации проективных механизмов, поскольку это может вызвать ощущение преследования и развить психоз переноса. Психоз переноса у психотических пациентов всегда крайне интенсивен и искажён, и является по своей сути попыткой восстановления объектных отношений за счёт другого.

Для того, что бы интерпретация достигла цели, она обязана быть своевременной и подаваться в форме, доступной для понимания пациента. Учитывая столь характерные для многих психотиков неясность и амбивалентность высказываний и поведения, а также слабость защитных структур психики, психологу целесообразно выражать вслух интерпретацию в мягкой, ненавязчивой форме. Кроме того, поскольку интерпретация может быть вытеснена, непринята с первого раза или просто не понята в полной мере, она должна повторяться в разных модификациях и с разными акцентами в течение нескольких встреч.

Если интерпретация не пользуется успехом, значит она ошибочна и должна быть пересмотрена.

Если же ошибочность интерпретации исключена, она всё равно должна быть оставлена в стороне, так как активное сопротивление может быть выражением защиты чего-то важного для психического мира пациента, что окажется разрушенным в случае достижения интерпретацией поставленной цели.

При работе с психотическими пациентами интерпретация не должна уходить далеко от происходящего. То есть, психологу следует предпочесть не глубинные интерпретации, направленный на связь прошлого пациента с его настоящим, но делать акцент на том, что происходит здесь и сейчас, на актуальных переживаниях пациента и его межличностных взаимодействиях. Также с психиатрическими пациентами, в особенности психотического уровня, желательно избегать тем сексуальности, интерпретаций подавленных сексуальных желаний, фантазий.

Конфронтация. Являясь одной из базовых техник в психологическом консультировании, конфронтация имеет большой потенциал для пробуждения эмоций, увеличения мотивации или побуждения пациента к действию. Как в случае со многими другими специфическими техниками, перед её применением специалисту нужно убедиться в том, что пациент сумеет эмоционально справиться с происходящим. Так же конфронтация должна быть уместной. Она требует от специалиста большей осторожности и дополнительной подготовительной работы.

Метафоры и притчи. В отличие от интерпретации, метафора работает более мягко и непрямолинейно, в обход защитных механизмов и сопротивления, обладая, к тому же большим потенциалом, за счёт многогранности и множества смыслов, которые могут содержаться в одной истории. Но при работе с психотическими пациентами, в виду, например, различных нарушений мышления, возрастает вероятность неверного, искажённого истолкования пациентом предъявленной психологом метафоры или притчи. Потому в использовании подобных технических приёмов так же следует оставаться осмотрительным и быть готовым к тому, что смысл метафоры или притчи необходимо неоднократно напоминать и заново разъяснять, постоянно перепроверяя адекватность понимания пациентами предъявляемой информации.

Моделирование. Реконструкция и воспроизведение на живой или символической модели желаемого поведения или ожидаемой ситуации.

Научение. Это инструктирование с последующим отрабатыванием на практике, под контролем ведущего, полученных знаний и многократным повторением данной практической отработки. Сопровождается положительным либо негативным подкреплением.

Обратная связь. Анализ и подкрепление верных умозаключений и решений, мыслей, желательного поведения. Обратная связь от пациентов и ведущего является обязательной в конце каждой встречи группы. При обратной связи пациенты должны сказать, что им больше всего понравилось в эту встречу, что они получили, что чувствовали в течение занятия, как эти чувства менялись и с какими чувствами сейчас уходят.

Если пациент затрудняется что-то сказать, то нужно помочь ему, задав такие вопросы: Какое впечатление на вас произвела сегодняшняя встреча? Вы получили в результате то, что хотели? Чем, главным образом, вы остались сегодня недовольны? Если бы у вас было ещё полчаса, как бы вы использовали это время?

Ведущий так же должен высказаться относительно своих чувств и как они изменились с момента начала группы, кратко описать, что происходило на группе, подчеркнуть вклад в работу отдельных пациентов, указать положительные достоинства каждого, отметить все наиболее важные моменты, имевшие место в эту встречу, обозначить темы, которые вероятнее всего будут рассмотрены в следующий раз, после чего необходимо объявить встречу завершившейся.

Повторное озвучивание, перефразирование, дополнение, активное слушание, прояснение или отражение чувств, и другие базовые техники психологического консультирования и сопровождения.

Поддержка. Уважительное отношение к пациенту, выражение положительных чувств и симпатии, эмоциональная поддержка.

Разыгрывание ролей. В классическом варианте представляющее собою ролевой тренинг.

Сверхкоррекция. Метод поведенческой терапии, при котором сразу после совершения пациентом нежелательного поступка следует требование немедленного его исправления.

Совет. Прямой совет по какому-то конкретному поводу. Однако данной техникой необходимо пользоваться как можно реже, осмотрительно, тактично и ненавязчиво, так как пациент оказывается в подчинённой, слабой позиции, что может привести к поддержанию и даже усилению его регрессивного состояния.

Социальное подкрепление. Использование похвалы и иных социальных положительных подкреплений при наблюдении желаемого поведения.

Стимуляция. Под этим обычно подразумевается обращение к увлечениям, специфическим навыкам, интересам, а так же разнообразные вопросы, упражнения и техники.

Учитывая опыт отечественных и зарубежных специалистов, в качестве дополнительных рекомендуются к использованию в работе различные релаксационные техники, методы, направленные на обучение саморегуляции, самонаблюдению и самоинструктированию пациентов. Из отдельных направлений и методов стоят упоминания внушение в бодрствовании «для страдающих шизофренией» Сытина, Терапия творческим самовыражением Бурно, психогимнастика на активацию моторики, психостимуляция, и пр. Помимо приведённых техник и методов специалист может использовать и любые другие, которые сочтёт уместными, полезными и нужными в данный момент.