Текст книги "Универсальная программа групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара"

Обычно пациенты, которые большую часть времени молчат, мало что привносят в групповые процессы, однако, как показывает опыт, сами они часто обладают достаточно высоким уровнем понимания происходящего и способны на очень глубокий анализ ситуации, если их разговорить.

Так же будет правильным, прежде, чем пытаться разговорить человека, вначале выяснить причины его молчания.

Вообще же, ведущему не стоит торопиться, пытаясь полноценно вовлечь в работу такого пациента. Особенно, если пациент в своём молчании не конфронтирует с окружающими, но является всё-таки частью группы. Зачастую, рано или поздно, группа сама начинает делать попытки вовлечения его в работу. Ведущему же важно озвучить своё желание услышать молчащих участников и донести до них осознание того влияния, которое они оказывают на других членов группы. Для реализации последнего можно прибегнуть к техническому приёму, попросив участников рассказать друг другу, или же остальным, как они себя чувствуют, будучи откровенными перед человеком, который никак на них не реагирует.

Во время обратной связи участников в конце группы этого пациента можно спросить: «Были ли такие моменты, когда вам хотелось заговорить? Что вас останавливало? Если бы вы всё-таки сказали что-нибудь, что бы это было? Если бы вы решились что-то сказать, то к кому бы вы обратились? А с чем?»

Проблема неуверенности в себе и низкая самооценка, либо даже самоуничижение, с аутоагрессией, достаточно часто звучат среди участников группы, либо проявляются косвенно, через непосредственное поведение. На это обязательно стоит обращать внимание. Однако, глубинные интерпретации, с попыткой прояснения нарушенных детско-родительских отношений, с указанием на вероятные жёсткие требования по отношению к ребёнку, в группе с пациентами психиатрического стационара могут принести больше вреда, нежели пользы. Гораздо эффективнее может оказаться стратегия устранения ложного самовосприятия, за счёт подчёркивания ведущим заблуждений пациента о самом себе, указания на чрезмерный пессимизм и излишнюю требовательность, привлечение всех пациентов к поддержке участника и передаче позитивной обратной связи.

Не менее значимой мерой для проработки вопросов о самооценке будет групповая дискуссия, в ходе которой участникам необходимо решить вопросы о том, откуда у человека вообще возникает низкая самооценка и на сколько она оправданна. Ведущий, помимо прочего, должен привести участников к мысли, что низкая самооценка практически никогда не согласуется с реальностью и в каждом человеке есть и плохие и хорошие стороны. После этого обсуждение следует обязательно повернуть в сторону рассмотрения вопросов о способах самопринятия, методах повышения самооценки.

Если внутри группы образуется команда из двух или более участников, которые общаются между собой более дружески, чем со всеми остальными, это часто носит подрывной характер, поскольку сдружившиеся пациенты начинают ценить личные отношения больше, чем работу в группе. Тем более, если речь идёт о романтических отношениях, о чувстве влюблённости между пациентами, что встречается не столь уж и редко. Естественно, что прямое отговаривание от таких отношений не уместно. Наилучшим вариантом будет поощрить пациентов и поддержать их в том, что они смогли установить с кем-то близкие отношения и научились ценить дружбу. Желательно направить пациентов в сторону высказывания собственных чувств, связанных с этими новыми отношениями. Следует напрямую указать всем участникам, что группа – это своего рода генеральная репетиция жизни, это место, где человек учится тому, как завязывать дружбу, а не место, где находят друзей. Тут же можно предложить пациентам поделиться этим освоенным навыком с остальными, попросить рассказать, что именно позволило им сблизиться, как это у них получилось. Далее можно попросить попытаться с каждым из остальных участников схожим образом найти точки соприкосновения. Ведь все люди разные, и чем с большим количеством людей, находясь в стационаре, мы научимся взаимодействовать и завязывать дружеские, понимающие отношения, тем проще будет и в дальнейшем, уже в реальной жизни, это делать. Преподнести это следует в качестве упражнения и специального тренировочного задания, которое можно выполнять.

Романтические же отношения, сами по себе, в большинстве случаев, не следует подвергать усиленному анализу. Когда же в стационаре возникает ситуация, в которой чувство влюблённости одного из пациентов не взаимно, то психолог волен помочь пациенту разобраться в причинах, по которым его избранник опасается ухаживаний.

Образование любых «внутренних» кружков неизменно приводит и к образованию «внешних», которые оказываются исключёнными, чувствуют себя неуютно, отвергнуто, раздражаются и обижаются по этому поводу. Все эти чувства должны быть проявлены в группе и утилизированы.

Присутствие на группе пациентов, находящихся в психотическом состоянии, оказывается во многом оправдано и целесообразно. Во-первых, такие пациенты подчас продолжают осознавать происходящее и даже в определённый момент способны давать конструктивную и важную обратную связь остальным участникам. Поэтому руководителю группы, при случае, вполне можно обратиться к пациенту с просьбой поделиться своими наблюдениями о происходящем или о ком-то из участников в отдельности. Подача обратной связи производится такими пациентами гораздо легче, чем принятие её в свой адрес. На занятиях другие пациенты могут дать обратную связь пациенту, находящемуся в психозе, относительно того, какое впечатление он на них производит и какие чувства он у них вызывает, но эта информация должна быть очень дозированной, крайне мягкой и поддерживающей. Сам специалист должен прояснять другим участникам, что именно происходит с пациентом в тот или иной момент, что он хотел сказать или сделать, что имеет в виду.

Пример: В первую встречу группы пациент просит ведущего рассказать о том, как люди становятся едиными и идут в одном направлении самосовершенствования. Он интересуется, как это возможно сделать? При этом он высказывает сомнения, можно ли вообще сделать что-то подобное. Остальных пациентов это развеселило и они начали смеяться, поскольку вопрос выглядел абсурдным, неправильно сложенным и был произнесён невпопад, буквально сразу после объяснений ведущего о целях и задачах группы. Само собой вопрос был продиктован нарушенным восприятием и искажённым мышлением участника, который в этот момент пребывал в психотическом состоянии. Ничуть не растерявшись, ведущий, обращаясь к группе, с задором произнёс, что, хотя вопрос пациента выглядит странным и непонятным, он скрывает огромный смысл, который касается каждого присутствующего. Это заставило всех замолчать и с внимательностью отнестись к объяснению. После этого ведущий проинтерпретировал слова пациента, как указания на скрытое опасение относительно того, что все участники группы разные и идти всем вместе в одном направлении будет трудно. Так же ведущий добавил, что через это пациент одновременно высказал свои опасения относительно доверия к участникам и тех проблем, которые могут возникнуть при сближении. Далее ведущий сделал предположение, что схожие мысли и опасения имеются и у всех остальных, просто они не стали их озвучивать вслух. Такая интерпретация позволила всем начать раскрывать собственные чувства, а так же послужила началом обсуждения правил в группе, первым из которых было принято правило «конфиденциальности».

Когда специалист обнаруживает скрытый смысл таких, на первый взгляд абсурдных, нелепых, бессвязных высказываний пациента, можно, в след за интерпретацией, договориться о том, что в дальнейшем специалист будет сразу объяснять их скрытое содержание. Тем самым специалист даёт пациенту знать, что его поняли и будут понимать и в дальнейшем, а так же предоставляет другим участникам возможность понять этого пациента. Часто после такой договорённости речь и действия пациента быстро становятся более упорядоченными, так как в подобном механизме сокрытия информации исчезает какая-либо необходимость.

Так же, находящийся в психозе пациент оказывается в большей степени подвержен влиянию общегрупповых бессознательных процессов, являясь заодно и их проводником. Следовательно, специалисту требуется быть очень внимательным к действиям и словам таких пациентов и в первую очередь стараться интерпретировать их с позиции отношения к коллективному, и по возможности, демонстрируя своё понимание всей группе, как было показано в примере выше.

Через подобное понимание психотического процесса и тех психологических трудностей, которые в этот момент пациент испытывает, участники начинают более спокойно воспринимать всех новых пациентов, поступающих в отделение в психозе, более спокойно и легко позволяют ему интегрироваться в свою микрогруппу, способствуют его скорейшей адаптации к новым условиям.

Имеются и определённые общие правила при общении с пациентами, испытывающими во время групповой работы симптомы болезни. В первую очередь следует разговаривать медленно, делая за один раз минимальное количество утверждений, после чего спрашивая, понял ли он смысл сказанного, и прося повторить услышанное. Если пациент не сумел повторить или понять смысл ваших слов или просьб, следует переформулировать предложение, или повторить его используя меньшее количество слов.

Пациенту может быть неуютно и у него возникает желание уйти. В этом случае необходимо выяснить, с чем это связано. Причины могут быть самыми разнообразными. Если специалист замечает, что в большей степени это связано с нарушением у пациента мотивационного компонента, ему необходимо рассказать о данном нарушении. Если же, например, пациента тревожит большое количество людей, то необходимо указать, что остальные, наверняка, тоже испытывают неудобства, после чего напомнить, что группа как раз и направлена на преодоление подобных трудностей и только в ходе общения с другими можно научиться справляться с этим.

Может оказаться нелишним, обращаясь ко всей группе, напомнить метафору «Убежище».

Можно попросить просто остаться в эту встречу исключительно в роли слушателя и наблюдателя, а уже в последующие участвовать активнее.

Когда пациент испытывает неусидчивость или просто находится в возбуждённом, чрезмерно активном состоянии, но не перебивает или ещё как-либо не мешает взаимодействию других, то он вполне может оставаться в группе. Если данное состояние было замечено ведущим ещё до начала группы, то пациента следует прямо спросить о том, чувствует ли тот себя способным пробыть в группе положенное время. Иногда можно сразу предоставить ему выбор, предложив не участвовать в эту встречу, а прийти в следующий раз, когда возбуждение спадёт, либо предложить поучаствовать лишь в части встречи. Можно договориться с пациентом посещать группу не полностью, но с каждым разом ненамного увеличивая количество проведённого в работе времени. Если пациент согласился участвовать, либо его возбуждение проявило себя уже непосредственно в ходе групповой встречи, ведущему следует предоставить пациенту специальное место, в котором бы тот мог вставать и даже ходить, не отвлекая окружающих. В любом случае ведущему следует поощрять таких пациентов за участие в групповых сессиях, по возможности ставя их упорство и волю в пример остальным.

Бывает так, что несмотря на самораскрытие большинства пациентов, кто-то продолжает держать отстранённую позицию, не желает делиться собственными трудностями и переживаниями. На прямой вопрос такой пациент может, например, ответить, что у него всё в порядке и нет никаких проблем. Такое поведение одного из участников может останавливать остальных от более полноценного раскрытия и саморефлексии, что является одним из обязательных условий при достижении группой рабочей фазы. В этом случае специалист может в ответ на заявление пациента о том, что у него нет никаких трудностей, сказать: «Позвольте вам не поверить! Не существует таких людей, у которых не было бы никаких проблем! Тем более, если человек находится в психиатрической больнице, это уже говорит о том, что у него точно есть неразрешённые трудности – внутренние или внешние!». Далее может потребоваться пояснить, что «согласно многим психологическим теориям психозы возникают в тех случаях, когда у человека имеются заметные жизненные трудности, с которыми он не смог справиться самостоятельно. Более того, раз человек испытал психоз, это значит, что ему не хватает собственных ресурсов, знаний и умений, что бы совладать с ситуацией. А раз не хватило сейчас, то и в дальнейшем им взяться будет неоткуда. Значит, если человек хочет по-настоящему выздороветь, ему просто необходимо принять поддержку, советы и рекомендации, раскрывшись и доверившись тем, кто рядом». Это же следует говорить в тех случаях, когда пациент утверждает, будто совсем уже разобрался и теперь всё в порядке. В таком случае можно обратиться к пациенту также с предложением поделиться своими открытиями и рекомендациями, ведь они могут помочь остальным. При совершенном отказе пациента открыться и рассказать о своих трудностях, или же при каком-то удобном случае даже вне подобных ситуаций, особенно в тех случаях, когда группа поставила целью решать конкретные личные трудности участников, будет полезным озвучить, что «за счёт схожести многих обстоятельств, за счёт общения и взаимоподдержки, участие пациента в группе даже без запроса будет полезным». Кроме того, можно сказать, что «отказ формировать запрос – это не совсем честная позиция по отношению к другим участникам, которые проявили мужество и смелость, открывшись и рассчитывая на то, что и остальные поступят так же». Как вариант, можно апеллировать к гуманизму и чувству собственной значимости пациента, объясняя пользу самораскрытия не только для него самого, но и для остальных. И ещё потребуется указать, что при отсутствии собственных проблем, пациенту следует быть более активным в оказании помощи и поддержки остальным участникам, подсказать им эффективные стратегии в решении жизненных неурядиц.

Ведущий может попросить данного участника рассказать, почему он отказывается работать, каковы тому причины? Может быть, за этим кроются чувство стыда и неловкости, недоверие к одному из участников или общее ощущение личной незащищённости в группе, неверие в то, что происходящее в группе способно принести облегчение и пользу. Иногда сопротивление и отказ пациента могут быть связаны с противостоянием между ведущим и участниками.

Если пациент готов озвучить свои мотивы, задачей ведущего становится разобраться в этом и создать для пациента те условия, которые позволят ему включиться в деятельность группы. Например, если это связано с доверием, ведущему будет полезным инициировать среди пациентов обсуждение на тему того, что им помогает в группе доверять друг другу, а что выступает помехой.

Если пациент отказывается выполнять какое-то конкретное упражнение, специалист, после уточнения причин такого нежелания, предлагает попробовать хотя бы только начать выполнять упражнение. Если пациент начинает выполнять задание, то, как только он останавливается, нужно поддержать его, подчеркнуть его смелость и силу воли, поблагодарить за участие в общей работе. Если же пациент не согласился ни с какими уговорами и доводами, то, при условии достаточной активности пациента во время всей предыдущей работы, ведущий может и не акцентировать на этом внимание, просто предложив пациенту наблюдать за остальными и, по возможности, поучаствовать мысленно, в воображении. По завершению упражнения можно у данного пациента попросить обратную связь относительно того, что он заметил и какие эмоции и чувства испытывал, наблюдая за всеми со стороны. Так же может оказаться очень терапевтичным поинтересоваться, насколько данная роль пассивного наблюдателя свойственна ему в реальной жизни и часто ли он сознательно избегает какой-то совместной работы.

В случае возникшей у пациента потребности обсудить что-то индивидуально, задача ведущего должна состоять в том, чтобы постараться убедить пациента в необходимости быть искренним и проявлять смелость самораскрытия в группе, поскольку именно тогда и возможно получить максимальную пользу от работы. При этом, следует напомнить, что все в группе находятся в равных условиях и часто так бывает, что пациенту стыдно выразить вслух при всей группе какие-то части своей биографии или чувства, но, если он всё-таки решается на это, то в ту же секунду узнаёт, что в действительности у очень многих участников имеются схожие трудности. При том, поддержка от группы, а также более разносторонние и взвешенные рекомендации от других пациентов, имеющих схожий проблемный опыт, часто оказываются куда важнее того, что способен предложить отдельно взятый специалист в индивидуальной консультативной работе.

Также следует выяснить, не связана ли тема индивидуальной беседы с ситуациями и вопросами возникшими сейчас или поднимавшимися ранее в ходе групповых психологических встреч. Если да, то ведущему следует обратить внимание участников на то, что всё, что касается группы, должно обсуждаться в ней, а не за её пределами, и нет ничего такого, что, хотя бы в общих тонах, невозможно было бы здесь рассмотреть. При этом требуется объяснить собравшимся, что связано это с несколькими обстоятельствами. Во-первых, – возможно то, что хотел бы обсудить один участник группы, может оказаться важным, полезным и интересным и для остальных пациентов и может послужить началом важной дискуссии. Во-вторых, – в ходе взаимодействия в группе между участниками образуются различного уровня отношения и возникают самые разные эмоции, и если вопросы касаются именно этого, то они должны быть адресованы не ведущему, а непосредственно участникам группы, поскольку именно им и предназначены и каким-то иным путём такие вопросы не решить. В третьих, это будет просто нечестно по отношению к другим пациентам, ведь многие также предпочли бы решать свои вопросы индивидуально, тет-а-тет со специалистом, однако в реальности провести полноценную индивидуальную работу со всеми пациентами отделения для психолога не представляется возможным. К тому же, для некоторых пациентов это, в чём-то даже вполне оправданно, может выглядеть подозрительным и настораживающим, заставляющим усомниться во взаимном доверии и уважении участников.

Если и после всех аргументаций пациент настаивает на индивидуальной консультации, психологу всё же стоит его принять и внимательно выслушать, ведь иногда на самом деле встречаются случаи, о которых остальным участникам групповой работы лучше и впредь не иметь ни малейшего представления, либо вопросы совершенно не касаются групповой работы, но связаны с чем-то ещё.

Пациент сам может страдать от того, что перетягивает на себя всё внимание группы и ведущего. Одновременно, остальные члены группы начинают злиться, раздражаться на такого пациента. Снижается положительная динамика группы, время группы распределяется непродуктивно, без заметной пользы для участников. Ситуация не будет перерастать в прямые конфронтации длительное время, если в группе нет особенно активных и инициативных участников. Так же все могут не выражать сопротивления «монополисту» и не просить его замолчать из-за нежелания впоследствии заполнять тишину, которая наверняка тогда возникнет в группе. Воспользовавшись этими обстоятельствами, ведущий может направить основную беседу в сторону вопроса о готовности принимать на себя ответственность за происходящее в их жизни.

Особенность же того, кто много говорит – его словесный поток не приводит других участников группы ни к лучшему пониманию его, ни к более близкому знакомству. То есть, своим поведением и разговорчивостью, часто диктуемых повышенной социальной тревожностью и навязчивостями, пациент не желает раскрыть себя, но желает выстроить защиту и барьер между собой, ведущим и остальными членами группы. Будет неплохо указать пациенту на факт возведения таких барьеров. Это подсказывает, что пациент желает установить настоящий, близкий, глубокий контакт с окружающими, но не умеет этого делать правильно и ему нужно помочь. От ведущего потребуется слушать пациента не меньше, но гораздо больше, именно на личностном, глубоком уровне.

Ведущему будет важно подчеркнуть, что он очень ценит вклад пациента, но при этом другим пациентам так же стоит быть более активными и иметь возможность высказаться. Можно поделиться с пациентом своими наблюдениями, а так же предложить всем остальным по очереди высказаться о собственных наблюдениях и восприятии данного участника.

Иногда полезно прибегнуть к такой конфронтационной технике, сказав пациенту: «Мне интересно посмотреть, что произойдёт, если ты будешь говорить ещё больше». Это вынуждает особо разговорчивых участников говорить меньше.