Текст книги "Универсальная программа групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара"

ПРИЛОЖЕНИЕ №6. Анкета для пациентов

Ф.И.О. респондента: ______________________________

Пол: М Ж

Возраст: ___________________________________

1. Был ли у вас ранее опыт участия в подобных группах? (подчеркните подходящий вариант ответа)

Нет, я впервые участвую в психологической группе такого формата;

Да, я уже проходил подобную группу раньше.

2. Была ли психологическая группа полезна для Вас?

Да Нет

3. (Если на предыдущий вопросы был ответ «Нет», то переходите к вопросу №5) Оцените, насколько полезной и интересной оказалась для вас данная групповая работа, по 10-ти бальной шкале, где 1 – мало полезна и мало интересна, а 10 – самое важное и полезное из всего, что было за время нахождения в стационаре:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4. Что оказалось для Вас наиболее важным или полезным за всё время участия в группе?

_____________________________________________________

_____________________________________________________

5. Чего Вам не хватало, или что хотелось бы добавить в данной группе?

____________________________________________________

____________________________________________________

6. Назовите три качества ведущего группы, которые показались Вам самыми лучшими и полезными для вас? ________________________________________________________ _______________________________________________________

____________________________________________________

7. Как бы можно было улучшить данную психологическую группу?

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

8. Расположите в порядке убывания, от самого важного к наименее важному, представленные в стационаре лечебные реабилитационные факторы, перечисленные ниже. Рядом с каждым из 7-ми факторов поставьте порядковый номер от 1 до 7, соответствующий его месту по значимости лично для вас. Следовательно, если вы присваиваете какому-то фактору цифру 1, то это будет значить, что именно данный фактор показался вам самым значимым из всех и оказался для вашего выздоровления самым главным, а фактор, который оказался на 7-ом месте был наименее значимый и был почти не важен для вашего выздоровления.

Фармакотерапия (лечение лекарственными препаратами) —

Беседы с лечащим врачом —

Общение со средним и младшим медицинским персоналом (медицинские сёстры, санитары) —

Индивидуальные консультации с психологом —

Психологическая группа —

Группа социального работника —

Общение с другими пациентами в отделении —

ПРИЛОЖЕНИЕ №7. Памятка для пациентов по решению проблем

Пошаговая стратегия решения проблемы:

1.Остановитесь, что бы немного подольше подумать над проблемой, нежели вы привыкли.

2. Ответьте на следующие вопросы:

– В чём состоит главная проблема?

– Какова основная причина возникновения этой проблемы?

– Возможно ли устранить эту первопричину проблемы?

– Какие вообще могут быть варианты решения проблемы?

3. Оцените каждый найденный вариант решения отдельно.

4. Выберете наиболее подходящие и реалистичные варианты и продумайте план осуществления одного или нескольких из них.

5. Ответьте сами себе на следующие вопросы:

Какие ресурсы вам понадобятся для реализации решения? Есть ли они у вас? Если их нет, то где и как вы можете их получить?

6. Определите количество времени, которое понадобится на реализацию задуманного.

7. ДЕЙСТВУЙТЕ!

ПРИЛОЖЕНИЕ №8. Терапия бреда и слуховых галлюцинаций

Цитировано по: Прашко Я., Можны П., Шлепецки М. и коллектив. Когнитивно-бихевиоральная терапия психических расстройств – М.: Институт общегуманитарных исследований, 2015, стр. 781-

Когнитивно-бихевиоральная терапия острых психотических симптомов – бреда и галлюцинации

В конце 80-х гг. 20-го в. появились первые попытки повлиять на продуктивные симптомы шизофрении посредством психотерапии, т. е., на бред и галлюцинации, о которых раньше предполагалось, что их можно лечить только с помощью психотропных препаратов. К этому привело несколько причин:

а) у части людей, страдающих шизофренией, продолжали появляться галлюцинации и бред, несмотря на то, что они длительное время принимали психотропные препараты;

б) у ряда лиц страдающих шизофреническим расстройством было негативное отношение к психотропным препаратам, и их готовность принимать их долгое время была не велика;

в) у пациентов, которые были готовы принимать психотропные препараты, эти препараты вызывали множество побочных эффектов, из которых наиболее серьёзным оказался злокачественный нейролептический синдром и поздняя дискинезия;

г) несмотря на регулярный приём лекарств и хорошее сотрудничество, у многих пациентов повторно появлялись рецидивы острых психотических симптомов.

Несколько групп когнитивных и бихевиоральных психологов, в основном из Великобритании (Bentall, Slade, Kingdon, Turkington, Tarrier, Fowler и др.) выразили недовольство по поводу одностороннего фармакологического подхода для лечения острых психотических симптомов, и на конференции в Ливерпуле в июне 1991 года сформулировали основные принципы нового подхода для психотерапии острого психоза:

1. Необходимо признать, что с точки зрения пациентов, психотические симптомы имеют определённый смысл и играют в их жизни важную роль;

2. Необходимо выслушать пациентов и попытаться понять смысл их психотических симптомов и проблем;

3. Важно развивать и совершенствовать психологические методы лечения пациентов, которые страдают от постоянных и неприятных психотических симптомов;

4. Эффективность этих методов необходимо проверить с научной точки зрения, чтобы они могли стать частью общего лечения шизофрении.

Эти эксперты в своей работе сфокусировались на управлении, смягчении и удалении отдельных психотических симптомов, а не на лечении шизофрении.

Цель этого терапевтического подхода заключается не в том, чтобы вылечить больных шизофренией, но, прежде всего, чтобы облегчить их страдания, повысить их самооценку и улучшить качество их жизни. Снижение влияния психотических симптомов на жизнь пациента – лишь средство для достижения этих целей. Исходя из этого, можно наилучшим образом строить терапевтические отношения, так как эти цели являются желательными для пациента, без предварительного признания, что он больной, что для многих психотических больных совершенно недопустимо.

1. КБТ бреда

Одними из первых, кто занимались психотерапией бреда, были Кингдон и Туркингтон (1994). Эти авторы предполагают, что классическая концепция бреда, согласно которой бредовые убеждения не могут быть изменены с помощью психологических средств, т. е., что обсуждение с пациентом его бредовых убеждений в лучшем случае бесполезно, а в худшем, вредно, – ошибочна.

Наоборот, они утверждают, что обсуждение с пациентом его бредовых убеждений и обстоятельств, при которых они возникли, и предложение альтернативных объяснений развития психотических симптомов – ключевой шаг в лечении бреда. При этом они указали основные предпосылки для успешной психотерапии бреда:

1. эмпатическое, чуткое, теплое, открытое и безоговорочно принимающее отношение терапевта;

2. опыт работы с психотическими пациентами и знание психотических симптомов;

3. точное словесное выражение и последовательность проявления. Важно не противостоять и не оспаривать переживания пациента в вербальной или невербальной форме. Ко всем утверждениям пациента терапевт должен относиться не предвзято, а как к возможности, которая должна быть рассмотрена совместно. Если пациент утверждает, что где-то в его квартире спрятано прослушивающее устройство, терапевт не должен говорить, что тот неправ, но спросить его, на каком основании он так думает;

4. согласиться с тем, что терапевт и пациент могут расходиться во мнениях. Когда пациент настаивает на своём определённом утверждении, терапевт должен принять это в качестве его мнения, на которое он имеет право. С другой стороны, пациента следует направлять к признанию того, что терапевт так же имеет право на своё собственное мнение, которое отличается от мнения пациента;

5. уметь тактически отступить. Когда пациента слишком беспокоит определённая тема, будет целесообразно, если терапевт отступит от этой темы и успокоит пациента, сказав ему, что к этой теме можно вернуться позже;

6. быть в состоянии принять поток психотического материала. Особенно вначале, терапевт часто бывает поражён количеством непонятных психотических симптомов, которые он не понимает. Ему необходимо сосредоточить своё внимание на постепенном анализе и понимании этих симптомов и не поддаваться отчаянию;

7. основываться на когнитивной модели психики. С помощью использования письменных материалов и конкретных примеров терапевт постепенно объясняет пациенту, как его эмоции и поведение вызываются его же мыслями и интерпретацией данной ситуации. Так как мысли и интерпретация могут быть изменены, можно изменить и чувства, а также действия в данной ситуации. В процессе терапии пациент должен осознать, что свои мнения можно критически рассматривать как гипотезы, которые в конкретном случае могут не быть правдой. Поскольку все могут ошибаться, необходимо совместно с пациентом рассмотреть вопрос о другой возможной оценке, и, возможно, другая оценка ситуации или самого себя приведёт к тому, что пациент будет чувствовать себя лучше.

Чтобы понять содержание бреда, следует сосредоточиться на периоде его формирования. Вопросы должны быть заданы очень корректно, потому что часто они касаются очень болезненных тем.

В дополнение к информации о событиях и времени возникновения бреда необходимо также изучать отношения, ценности и устремления пациента в этот период – его, так называемые, когнитивные схемы – потому что формирование бреда часто связано с угрозой значимым жизненным ценностям пациента.

Во время терапии клиент должен постепенно прийти к следующим выводам:

1) он в состоянии признать, что бредовое убеждение – это его мнение, а не бесспорный факт; 2) он осознаёт, что это убеждение – реакция на определённые события в его жизни и выражение усилий придать им смысл; 3) он понимает, что его бредовые убеждения вызывают в нём эмоциональные и другие жизненные переживания; 4) он осознаёт, что существуют и другие возможные объяснения, которые придают смысл его жизненному опыту и которые, в то же время, не вызывают в нём таких эмоциональных и жизненных проблем.

Процесс КБТ бредовых убеждений

Обследование

При рассмотрении бреда, для начала необходимо идентифицировать проблемные ситуации и негативные эмоциональные бихевиоральные реакции, которые пациент при этом испытывает. Собрав достаточное количество информации о провоцирующих стимулах и реакциях пациента, терапевт начинает исследовать его мысли, интерпретацию и оценку ситуации.

При рассмотрении бредового мышления, сначала рассматриваются конкретные толкования в определённых ситуациях, а немного позже оцениваются темы, которые составляют основу соответствующего бреда. При этом, как правило, не используется термин «шизофрения» и «бред», но бредовое убеждение пациента воспринимается, как его мнение, и эти взгляды не рассматриваются в качестве признака психического заболевания, так как это может привести к нарушению терапевтических отношений и прекращению терапии со стороны пациента.

Рассмотрение провоцирующих событий

Тип событий, которые вызывают бредовые мысли, часто указывают на психологическую уязвимость пациента в области автономии, связи с другими людьми, Я-концепции. В ходе расследования данных провоцирующих стимулов и ситуаций следует соблюдать правила:

1. Необходимо, чтобы пациент сосредоточился на описании конкретного события, которое вызвало в нём эмоциональный дискомфорт и бредовые мысли. Это событие может быть как внешним, так и внутренним (голоса, чувство контроля, физические симптомы);

2. Необходимо определить, какие ситуации не вызывают у пациента бредовое мышление, так как это знание позволяет облегчить бредовое мышление в рамках терапии.

При определении инициирующих стимулов следует помнить, что часто бред – попытка найти смысл чрезвычайно стрессовых событий и переживаний, например, голосов, чувства контроля на расстоянии и т. д. Эти психические переживания пациент воспринимает в качестве доказательств достоверности бредовых объяснений. Частью КБТ бреда является поиск других возможных объяснений этих переживаний.

Исследование эмоций и поведения пациента

Эмоции. Необходимо уделить особое внимание и выяснить, какие именно чувства испытывает пациент в конкретной ситуации (тревога, депрессия, гнев), попросить его записывать эти эмоции и определять их интенсивность на простой шкале (например, 0—4).

Поведение. Измерение поведения, связанного с бредом, более сложное, чем измерение эмоций. Открытое поведение, вызванное бредом, происходит нерегулярно и может отличаться. Следует спросить пациента, чем именно из-за своих бредовых убеждений он не занимается, и чем занимался бы, если перестал бы верить своему заблуждению.

Исследование бредовых убеждений

Бред – сложное убеждение, которое имеет много измерений.

Основные дименсии:

Убедительность: насколько пациент уверен в истинности своего бреда (0—100%). При рассмотрении убедительности терапевт должен избежать следующей ошибки: говорить пациенту, что верит или не верит его бредовому мышлению. Следует проявить открытость и приложить усилия, чтобы прояснить ситуацию: «Вы в это, безусловно, верите, но я пока не знаю. Возможно вы правы, но также можете ошибаться, потому что каждый человек способен ошибаться. Вместе мы постараемся выяснить, как это обстоит на самом деле».

Исследование бреда: Сколько часов в день пациент думает о своём бредовом убеждений. Предел раздумий над бредом виден на простой шкале, например, «На прошлой неделе я думал о своём убеждении, что…» 0 – нет, 1 – 2 – 4 раза, 2 – каждый день, 3 – много раз каждый день.

Формирование бреда. Мы не можем предполагать, что пациент знает обо всех влияниях, которые внесли свой вклад в формирование его бредовых убеждений. Необходимо выяснить, в какое время появилось бредовое убеждение, появилось ли оно сразу, или на разных этапах и какие важные события повлияли на это возникновение. Часто обнаруживается, что формированию бреда предшествовало какое-либо травматическое событие, которое вызвало чувство личной уязвимости, неадекватности, чувство вины и т. д.

Доказательства. Узнаём, какие из событий прошлого поддерживают обоснованность бреда, а также спрашиваем, случилось ли что-нибудь, что противоречит действительности бреда. Пациенты почти никогда спонтанно не указывают каких-либо событий, которые ставили бы под сомнение их бред – наоборот, в качестве доказательства обоснованности бреда, они сообщают о тех событиях, которые никаким образом не поддерживают их бредовые мысли.

Методы КБТ бредовых убеждений

1. Вопросы о менее важных составляющих бреда

Терапевт не оспаривает непосредственно основную часть бреда, но с помощью вопросов направляет пациента к осознанию противоречий в своих бредовых убеждениях, а также к возникновению у пациента сомнений по поводу менее важных частей бреда – например, не сразу оспаривает его убеждение, что за ним следят, но ставит под сомнение количество, намерения и силу тех, кто за ним наблюдает.

2. Поиск альтернативных объяснений

Терапевт совместно с пациентом рассматривает вопрос о том, возможно ли иначе интерпретировать факты, которые пациент использует в поддержку своих бредовых убеждений. В этом случае, терапевт должен действовать очень осторожно, чтобы не навязывать пациенту свои объяснения, а просто предлагать ему другие возможности.

3. Тестирование реальности

Терапевт просит пациента, чтобы тот в своей повседневной жизни записывал все конкретные факты, которые поддерживают его бредовые убеждения. Затем они совместно рассматривают эти факты и обсуждают, насколько они в действительности подтверждают бредовые убеждения пациента и существуют ли другие возможности их объяснения.

4. Исследование эмоционального значения бреда

Бредовое убеждение часто ассоциируется с сильными эмоциями: страхом, гневом, злостью, депрессией и беспомощностью. Когда терапевт сосредоточится на изучении и смягчении этих эмоций с помощью методов когнитивной реструктуризации, постепенной экспозиции, систематического решения проблем и т.д., часто смягчаются и последствия бредовых убеждений в жизни пациента.

5. Рассмотрение и изменение когнитивных схем, связанных с бредом

В процессе терапии постепенно раскрываются когнитивные схемы (основные убеждения о себе, других людях и об окружающем мире), которые создают основу для возникновения бреда, которая часто связанна с самооценкой пациента и с посягательством на его важные личные ценности. Затем терапевт и пациент совместно рассматривают эти темы и пытаются изменить их с помощью Сократического разговора, когнитивной реструктуризации и бихевиоральных экспериментов, направленных на повышение уверенности пациента в себе.

Индивидуальная терапия бредовых убеждений может быть объединена с другими когнитивно-бихевиоральными программами: обучением социальным навыкам, практикой по решению проблем, семейной терапией и т. д.

2. КБТ галлюцинаций

Бред в рамках когнитивно-бихевиорального анализа рассматривается в качестве когнитивных процессов, а слуховые галлюцинации – «голоса» – считаются возбудителями. Эти возбудители вызывают у пациента последующие когнитивные процессы – пациент каким-либо образом оценивает свои голоса, думает о них, занимает по отношению к ним определённую позицию, и это приводит к определённой эмоциональной реакции и внешнему поведению пациента.

Цель КБТ заключается в смягчении негативного влияния «голосов» на жизнь пациента посредством изменения своего отношения к ним – он перестанет верить в них, проверит, что они никак не смогут ему повредить и управлять им, и, таким образом, изменится его дальнейшее поведение и эмоции, вызванные этими «голосами».

Экспертиза голосов

Данная экспертиза проводится подобным образом, как экспертиза бреда, – устанавливается, в каких ситуациях появляются голоса, каково их содержание, как часто они происходят, какие эмоции они вызывают у пациента и посредством какого поведения он реагирует на них. Пациент делает записи о появлении голосов, и в случае необходимости, записывает данную информацию на аудиокассету или диктофон.

Методы когнитивной терапии слуховых галлюцинаций

Были рассмотрены 2 подхода, направленные на смягчение воздействия слуховых галлюцинаций на психику пациента. При первом подходе пациент учился отвлекать своё внимание от голосов, при втором – обращать внимание на голоса и активно управлять эффектом от их воздействия на свою психику.

1. Отвлечение внимания от галлюцинаций:

• с помощью аудиоплеера: пациент может слушать музыку и голосовые программы каждый раз, когда услышит голоса. Затем, пациент оценивает, в какой степени это прослушивание повлияло на голоса – от их полного исчезновения до отсутствия влияния;

• с помощью чтения, разговора, подсчётов про себя, решения кроссвордов и т.д.: пациент получает задание читать вслух, а затем про себя, выполнять простые подсчёты (например, вычитать цифру семь), называть предметы в помещении и их свойства, разгадывать кроссворды, начать говорить с кем-то другим и т. д. После этого пациент снова оценивает влияние голосов;

• с помощью планирования соответствующей деятельности: после определения, какие виды деятельности лучше всего помогают пациенту снизить влияние голосов, терапевт с пациентом планирует, как увеличить сферу этой деятельности в его жизни.

2. Обращение внимания на галлюцинации.

При этом подходе пациенты должны тщательным образом замечать свои голоса и постепенно рассматривать индивидуальные аспекты их проявлений. Первоначально пациент сосредотачивается на их свойствах: количестве голосов, громкости, тоне, акценте, локализации. Только после этого он начинает записывать точное содержание своих голосов. На следующем этапе терапии пациент записывает свои собственные мысли, связанные с голосами, – т.е., те, которые предшествовали голосам, и те, которые реагировали на них, а также эмоции, которые у него вызывают голоса: депрессию, гнев, страх. Наконец, пациент с помощью терапевта пытается определить смысл голосов в жизни пациента, т. е., какой смысл им придает пациент.

3. Рассмотрение и оценка значения галлюцинаций

При рассмотрении значения голосов было установлено, что в самой большей степени не сами голоса приводят пациентов в стрессовое состояние, а эмоции, мысли и чувства, связанные с ними.

Поэтому в заключительной фазе терапии терапевт с пациентом направляет внимание на рассмотрение вопросов: правильно ли пациент оценивает возникающие у него голоса и есть ли какие-либо другие возможные объяснения, существуют ли доказательства, оспаривающие имеющуюся оценку голосов. На данном этапе терапии пациент учится не поддаваться этим голосам, а реагировать на них более спокойно, не повиноваться, а игнорировать их. Вербальное оспаривание, как правило, дополняется бихевиоральными экспериментами, в которых пациент действует против голосов, чтобы убедиться, что они не являются настолько всесильными, как он думал раньше.