Текст книги "Универсальная программа групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара"

При активной динамике, близких межличностных отношениях в группе, уже за несколько встреч до завершения групповой работы среди тем, возникающих в процессе беседы с пациентами, начинают звучать мотивы так или иначе связанные со старением, смертью, или же более открыто, с расставанием и разлукой. Также могут иметь место мотивы одиночества. Данные темы не должны избегаться ведущим. Все они могут рождаться вне зависимости от того, поднимались ли уже они раньше и насколько успешно они были отработаны участниками.

Задачей становится помочь участникам выразить свои чувства и успешно с ними справиться. Если подобные моменты не имеют места в группе, например, при застревании группы на фазе формализма, ведущему не стоит без необходимости инициировать данные темы искусственно.

Минимум за две встречи до окончания работы ведущий обязан предупредить участников о скором завершении. Следует также обозначить причину такого решения. Это может быть: выполнение пациентами всех запросов и значительная положительная динамика, уход в отпуск самого специалиста, значительное сокращение количества участников или, наоборот, слишком большое количество новых, что потребует более полного знакомства, повторного определения правил и так далее.

Непосредственно в самом начале последней встречи ведущему следует обязательно напомнить о завершении групповой работы. Далее потребуется объяснить, что на этой встрече необходимо подвести итоги всей совместной деятельности.

За кратким повторением всего того, что происходило за время работы группы должно последовать, совместно с пациентами, вспоминание возникавших вопросов и запросов участников и разбор полученных результатов. Ведущий обязан подчеркнуть достижения каждого участника, тем самым закрепляя их. Значительное внимание должно быть уделено чувствам участников.

Вопросы, подобные представленным ниже, могут использоваться как при последней встрече группы, так и в завершении любой другой. Они хорошо помогают пациентам высказаться по поводу наиболее существенных моментов:

Что вы узнали о себе здесь, несмотря на то, что мы были вместе не долго?

Видели ли вы ваши собственные заботы в выступлениях других участников?

Что вы считаете для себя наиболее полезным в этой группе? И что – наименее?

Не хотите ли вы коротко, напоследок, сказать сейчас о чём-то, о чём не сказали раньше?

Возможно применение одного или нескольких упражнений предназначенных для завершения групповой работы.

В самом конце психолог должен дать обратную связь и краткое положительное резюме, не забыв отразить и собственные чувства. Здесь же следует напомнить, что хотя группа и заканчивается, всё то, что пациенты получили за это время и всё, чему научились не должно забываться, но обязано применяться в повседневной жизни.

Далее должно последовать официальное объявление ведущим о завершении группы.

3.4. Наиболее частые жалобы, переживания, запросы и трудности пациентов, а также проблемные вопросы, возникающие непосредственно в ходе групповых встреч

Часто на начальном этапе развития группы, и всегда при выборе группой формального пути развития, будут вновь и вновь возникать темы и вопросы так или иначе связанные с госпитализацией в лечебное учреждение психиатрического профиля.

Если пациент впервые в больнице, его могут пугать неизвестность и неадекватное, непонятное поведение соседей по палате. Почти у всех имеются опасения за собственное будущее. Одни желают поскорее выписаться и забыть о случившемся, как о дурном сне, а другие же, напротив, стремятся всяческими способами отсрочить момент выписки, опасаясь возвращаться к тем условиям, в которых обычно им приходится существовать. Кто-то из пациентов испытывает огромное чувство стыда из-за того, что не справился с трудностями самостоятельно и оказался в больнице. Другой обеспокоен возможным изменением социального статуса в обществе. У кого-то по причине госпитализации усугубляются финансовые трудности. Кто-то беспокоится за оставленных без внимания несовершеннолетних детей. И очень многие опасаются за лишение трудоспособности, водительских прав и так далее.

Планомерное, чёткое, уверенное разъяснение каждой ситуации является обязательным условием успешности групповой работы на последующих этапах.

При этом большинство обозначенных проблемных вопросов могут быть решены за счёт напоминания, что в стационаре, как правило, не оказываются случайно и наверняка для этого имеются объективные причины. После этого потребуется донести до пациентов банальную статистику, согласно которой поспешная выписка в более чем половине случаев в скором времени приводит к очередной госпитализации, и часто на более долгие сроки. Уместно добавить, что любой психотический эпизод негативно сказывается на психических функциях, незаметно скрадывая память, внимание и снижая интеллектуальные и мыслительные способности пациента. И чем в анамнезе большее количество психотических эпизодов, тем болезни становится проще и быстрее отобрать у человека оставшееся. Поэтому пациенту следует неукоснительно следовать всем рекомендациям лечащего врача, как находясь в стационаре, так и после выписки. И поэтому же не следует торопить события, отказываясь от лечения или скрывая жалобы, в стремлении поскорее оказаться дома. Да, действительно, у многих за пределами больничных стен остаются очень важные дела и у многих дома остались те, кто дорог и требует ухода. Но дела не решатся, а лицам, требующим ухода, не возможно будет его оказать должным образом, если вначале как следует не позаботиться о самом себе, о своём здоровье. Оказавшись дома в болезненном состоянии можно сделать ещё хуже и себе, и своему будущему и своим родным и близким. Любые трудности временны, всегда можно найти выход, пусть даже это окажется нелегко. Но, всё же, это будет возможно, в отличие от ситуации, когда человек просто не способен что-либо сделать, так как пребывает в болезненном состоянии. Самым верным решением будет набраться терпения и пройти курс лечения до конца, а после выписки выполнять все полученные рекомендации. И тогда с большой долей вероятности это будет первый и последний раз, когда пришлось попасть в поле зрения врачей-психиатров, без каких-либо последствий для собственной жизни и для своих родных и близких.

Лицам, беспокоящимся за собственные права и ограничения в возможностях обязательно необходимо будет указать на то, что тревога явно преждевременна и более того, всё это решаемо. Если потребуется, можно поговорить с пациентами об их правах, установленных законодательством, в рамках предъявленных вопросов.

Особенная группа пациентов – лица, высказывающие недовольство режимом отделения, меню и так далее. Такие категории граждан встречаются достаточно часто и это вполне объяснимо, в виду непривычного питания, графика, ограничения в передвижении, малой занятости, отсутствия гаджетов и много другого. Каждый из пунктов жалоб следует объяснять отдельно. Например, относительно запретов на личные телефоны внутри отделения можно всем вместе порассуждать на тему вероятности сохранности гаджетов и звонков неадекватного содержания в разные места, а также о том, кто в таких случаях будет за всё нести ответственность. Все объяснения необходимы хотя бы для того, чтобы не возникало впечатления, что какая-то часть сложившегося внутрибольничного режима являются простой прихотью или злобным умыслом персонала.

Что же касается страха перед другими пациентами, то знакомство и раскрытие за время групповой психологической работы является одним из самых надёжных способов по его преодолению.

Вопросы об особенностях своего заболевания, потребность в понимании того, что произошло перед поступлением в стационар и собственного состояния на данный момент, неверие в наличие психиатрического расстройства являются среди пациентов психиатрического стационара одними из самых распространённых. Они требуют самого тщательного и самостоятельного рассмотрения. В рамках встреч стационарной психологической группы психообразовательная часть программы, касающаяся не только прояснения вопросов, связанных с диагнозом и симптоматикой, но и проблем, возникающих в связи с приёмом лекарственных препаратов, является обязательным элементом. В более или менее полном объёме всё это представлено в отдельном приложении №2.

Если ведущему известно, что в следующую встречу группы не будет кого-либо из участников по причине выписки или, например, перевода в другое отделение, то это обязательно должно быть озвучено и обговорено с остальными участниками заранее. В конце группы обязательно должно быть всеобщее прощание с данным участником. Каждый член группы даёт позитивную обратную связь об уходящем человеке и делает какое-либо пожелание на будущее.

Уход из группы демонстрирует другим пациентам, что и как будет происходить, когда настанет их черёд покидать группу. Если группа проводит пациента с демонстрацией позитивных чувств и пониманием выписки, как значительного его успеха, то остальные так же начинают стремиться получит схожий опыт, увеличивают собственную активность.

В случае, если участник будет отсутствовать лишь временно, это всё равно должно быть оговорено при всех.

Само совладание с тревогой распада группы при выходе отдельных участников является хорошим тренингом контейнирования страха фрагментации, аннигиляции, психоза.

При появлении на группе нового участника это так же обсуждается. В этих случаях для ведущего необходимо представиться самому и рассказать о целях и задачах группы, и её особенностях. Для этого старых участников лучше всего попросить самим рассказать новичкам о том, что происходит на группе, для чего она, каковы правила, и так далее.

Даже при быстрой смене пациентов организуется костяк группы, которые участвуют в ней дольше остальных. Иногда случается так, что эти «старожилы группы» начинают дистанцироваться от новых участников, исключая новичков из процесса. Например, за счёт отсылок в разговоре к ситуациям, имевшим место ранее, до появления в группе новых людей. Специалисту нужно позаботиться об интеграции новых участников, например, просто поинтересовавшись, всё ли им понятно в разговоре, понимают ли они, о чём идёт речь. Пациентов, пропустивших одну из групповых встреч, в случае, если на той встрече один из пациентов многое рассказал о себе, либо было начато что-то, что теперь должно быть завершено, также приходится посвящать в подробности на следующем занятии.

В условиях длительного пребывания пациентов в стационаре будут неизбежно возникать случаи перерыва в групповой работе. Это может быть отпуск специалиста, больничный, праздничные дни и так далее. Обо всём этом ведущему следует предупреждать участников. Если это возможно, то заранее, минимум за одну встречу. Причины и сроки перерыва должны быть чётко разъяснены. Желательно же это сделать ещё раньше, за две или три встречи.

Как завершение группы, так и её временное приостановление являются одним из значительных факторов, способствующих выздоровлению пациента. Благодаря этому пациент:

– осознаёт свою отдельность от психолога и ограниченность своего могущества;

– получает подтверждение реальности происходящего и того, что всё имеет начало, развитие и завершение;

– начинает испытывать самые разнообразные эмоции и чувства (утрата, злость, страх и другие), что само по себе является терапевтичным, а будучи проанализировано в совместной работе позволяет закрепить навыки по их успешному преодолению; возможность испытывать чувство скорби, не закрываясь и не избегая его, как отмечается некоторыми психоаналитиками, является самым главным оружием в деле выздоровления пациента;

– признаёт свою самостоятельность и наличие достаточного количества собственных ресурсов для существования и деятельности.

На первой встрече при восстановлении работы группы, в случае, если после перерыва списочный состав участников по большей части не изменился, ведущий может расспросить пациентов о том, что происходило за это время, поделиться тем, что произошло у него самого. Потребуется напомнить цели, задачи и структуру работы группы, а так же запросы пациентов.

Как уже упоминалось ранее, залогом успешной психокоррекции выступают вера пациентов в групповую работу и авторитет руководителя группы. В тех случаях, когда в момент встречи группы пациента вызывает другой медицинский персонал, забирает на какие-то процедуры, или, например, когда группу прерывают, прося уступить помещение для каких-то других нужд, и иные подобные ситуации, это провоцирует скрытый психологический посыл, намекающий каждому пациенту, что значение, а, следовательно, и эффективность группы крайне низки. Потому ведущий группы обязан всяческими доступными способами отстаивать право пациентов оставаться в группе, доказывать её не меньшую важность в сравнении со всем остальным.

Конечно, бывают ситуации, когда не отпустить пациента просто не возможно и даже принесёт больше вреда, нежели пользы. Например, родственники пациента проживают очень далеко и не могут позволить себе навещать его чаще, чем раз в месяц. Когда они приехали в лечебное учреждение именно в момент групповой встречи, то не позволить пациенту повидаться с ними будет не только не этично, но и наверняка приведёт к негативным последствиям. В этих случаях нужно позволить забрать пациента с группы, но при этом причина его выхода должна быть чётко понята другими участниками, как обоснованная и важная.

В тех случаях, когда специалист кроме универсальной психологической группы проводит какие-либо ещё, и в них участвуют одни и те же пациенты, специалист должен чётко давать понять и периодически напоминать пациентам, что это разные группы, между собою не связанные. Это требуется делать потому, что у пациентов иногда происходит путаница и слияние содержания работы двух групп. Для профилактики этого желательно так же проводить встречи разных групп на разной территории, в разных помещениях.

Часто на группе возникают какие-либо запросы от пациентов, жалобы, просьбы к группе или ведущему помочь принять какое-то решение или помочь реализовать какие-либо цели. Ведущему здесь следует следить за тем, что бы поставленные пациентом цели были краткими, чёткими, конкретными и выполнимыми, реалистичными. Если пациент, к примеру, называет такую крайне обобщённую, обширную цель, как «хочу справиться с болезнью», специалист уточняет, в чём болезнь проявляется. Далее, например, пациент может сказать о том, что из-за болезни он не может общаться. Тогда следует уточнение, когда именно и какие трудности пациент испытывает при общении. В конце может получиться следующий запрос: «Во время близкого длительного общения с другими людьми я испытываю тревогу, потому что мне кажется, что я никому не нравлюсь. Я хотел бы узнать, действительно ли я всем не нравлюсь и почему? А если нравлюсь, то от чего мне тогда всё время кажется, что нет?». Такой запрос уже удовлетворяет требованиям реалистичности и с ним можно успешно работать в группе, разбив на отдельные, поэтапные задачи.

Часть пациентов может не суметь оформить какого-либо запроса или не желает его озвучивать. Такое может происходить по самым разным причинам: психическое состояние или же нерешительность, излишня самоуверенность, неумение просить помощи и неумение её принимать и другие личностные особенности, затрудняющие вербализацию проблем. Тогда ведущий, наблюдая за такими пациентами, зная их особенности поведения в стационаре и историю болезни, может напрямую предложить варианты трудностей, с которыми можно попробовать поработать в пределах группы. Конечно, преподносится данная интервенция ненавязчиво, в форме обратной связи. Например: «Николай, пока я наблюдал за тобой и за тем, как ты общаешься с другими пациентами, у меня сложилось впечатление, что ты, на самом деле, не очень разговорчив и чувствуешь себя неуверенно и неуютно в присутствии большого количества людей. Так ли это?… Как думаешь, стоит уделить этому внимание и попробовать в ходе наших встреч разобраться с этим? Помни, что группа и я всегда готовы тебя выслушать».

У части пациентов проблема самораскрытия может быть связана с недостаточным уровнем доверительных отношений в группе. Об этом следует также напрямую спросить и, если нужно, обсудить с остальными эту трудность, поскольку другие участники также могут испытывать схожие чувства, но лишь выраженные в меньшей степени. Для этого же стоит постоянно напоминать принятые групповые правила, указывая, что именно это позволяет избежать какого-либо неприятия и разглашения информации и что все собравшиеся наверняка будут следовать принятым правилам, поскольку также раскрывались на занятиях.

В случае же, если какой-либо пациент начинает сразу обстоятельно и крайне откровенно излагать все свои трудности, ведущий должен быть готов остановить его, пояснив, что «при первых встречах многих данная откровенность может отпугнуть, поскольку от остальных потребуется не меньшая откровенность, а далеко не каждый на это способен сразу. К тому же, участники не столь хорошо успели узнать друг друга, что бы оказаться объективными и полезными в деле подачи обратной связи, а значит и необходимого уровня поддержки».

В первые встречи, а также при переходе группы в рабочую фазу, часто заметно сопротивление группы, связанное с тревогой и межличностным напряжением. Это обязательно требует внимания, без обвинения пациентов в нежелании работать. Например, в случае, когда на ранней сессии много пауз, ведущий может сказать что-то подобное: «Что мешает вам говорить?» или «Мне тяжело переносить это молчание. Интересно, как к нему относятся остальные?».

Ведущий может и сам рассказать, как воспринимает сопротивление и как оно воздействует на него, после чего попросить остальных участников выразить свои чувства, поделиться личным опытом.

Если в результате выписки, либо переводов, количество пациентов участвующих в группе оказалось меньше 6-ти человек и быстро восполнить их некем, то может встать вопрос о целесообразности продолжения работы группы. Как резонно по данному вопросу замечает Ирвин Ялом, малочисленность группы в большей мере расстраивает специалиста, чем пациентов, которые, напротив, рады возможности получить больше персонального внимания. Соответственно, если динамические процессы продолжают иметь место и так же происходит активная работа и инициируются различные темы, то роспуск группы будет явно преждевременным. Когда же динамика и интерес пациентов заметно снизились, то в группе следует поставить вопрос о завершении работы.

Целью специалиста, ведущего стационарную группу, должно быть научение пациентов эффективному разрешению конфликтов, а не их провоцирование и разжигание, или избегание и подавление. Если конфликт имелся и оказался не вскрыт, он уходит вглубь, тлеет и продуктивная работа в группе, в конечном счёте, прекращается. К тому же, уход от конфликта просто ничему не учит участников.

Поэтому при первых признаках конфликта ведущий должен со всей откровенностью его признать и попытаться в нём разобраться. Техники ведущего должны не уводить участников в сторону от того, что они переживают, а укреплять прямое взаимодействие. Но в тех случаях, когда польза от прямого разбора конфликтной темы сомнительна, ведущий должен действовать решительно и, как вариант, изменить направление движения группы с помощью подобного комментария: «Давайте на несколько минут остановимся, сделаем шаг или два назад и попытаемся осмыслить то, что только что произошло в группе. У кого какие предположения на сей счёт?».

Если же конфликт между пациентами очень силён, его следует разбирать отдельно, за пределами группы, например, устроив конфликтующим отдельную встречу, в присутствии одного или двух представителей медицинского персонала.

В случае же, когда специалист всё же видит для всех участников возможность извлечения психологической пользы от возникшего конфликтна, то можно предложить рассмотреть эту ситуацию через её внутреннее содержание. То есть предложить пациентам, как и раньше, говорить по существу, используя местоимение «Я» и говоря о собственных чувствах, которые возникают в ответ на какие-то определённые действия другого.

Специалист может следующим образом прокомментировать происходящее, обращаясь к конфликтующим: «…Скорее всего, друг с другом вы никогда не встретитесь за пределами больницы; потому, по большей части, уже несущественно и не важно – кто прав, а кто виноват, кто выиграет, а кто проиграет, кто и что о ком думает! А вот что действительно важно – так это то, что вы можете узнать о себе в результате этого конфликта, чтобы в дальнейшем применять это знание в своей повседневной жизни?». То есть, специалист перераспределяет внимание пациентов таким образом, что бы, вместо нападок друг на друга они занялись бы саморефлексией. Здесь же можно предложить потренироваться в новых способах выхода из конфликта, в конструктивном решении проблемы.

Важным будет подробно рассказать для всех участников группы о самых основных правилах работы с личными агрессивными чувствами и выходом из конфликтной ситуации. Например, стоит сказать, что если есть возможность избежать прямого противостояния, это всегда нужно сделать. При этом не следует ждать, пока в нас накопятся негативные чувства по отношению к человеку, что бы потом взорваться, но вместо этого лучше сразу сказать о том, что нам что-то не нравиться. Когда мы нападаем, оппонент, даже если он того не хочет, вынужден будет защищаться и так же нападать. Если же мы изберём вместо тактики нападения тактику отражения собственных чувств, это никогда не будет болезненно для другого и более того, наверняка окажется первым шагом на пути взаимопонимания и примирения. Раскрывать же собственные чувства следует относительно конкретных поступков или высказываний человека, а не его личности и качествах. Например, когда один человек говорит другому, что тот его отвергает и не хочет с ним общаться, у этого человека не остаётся ничего, кроме как начать оправдываться, либо напасть в ответ. Если же вместо того сказать, что-нибудь на подобии этого: «Когда я к тебе обращаюсь, ты не сразу мне отвечаешь и в момент разговора никогда не смотришь на меня и из-за этого я чувствую себя отвергнутым и не нужным», – то человек уже не сможет возражать и не будет чувствовать себя оскорблённым или обиженным. Он свободно сможет понять вас и то, что вы на самом деле хотите. И, конечно же, ему станет ясно, что именно следует исправить, что бы отношения улучшились.

Полезно задать вопросы каждому из участников конфликта, не видит ли он каких-то схожих черт, которые имеются у него самого, не проявлялись ли у него такие черты поведения, которые вызвали отрицательные чувства? Так же можно спросить, какие черты пациенту в оппоненте нравятся, кажутся достоинствами, вызывают зависть. Эта группа вопросов направлена на выявление наличия так называемых зеркальных реакций – когда человек проецирует свои отвергаемые или просто не нравящиеся личностные черты на других людей. Именно поэтому напоминание метафоры о людях-зеркалах наиболее подходит в такие моменты. Специалисту нужно помнить в связи с этим, что существуют так же и двойные зеркальные реакции, когда данные проекции наблюдаются у обоих участников конфликта. Тогда вероятен сильный взаимный антагонизм и выход из конфликта очень затруднителен.

Вполне рабочей и полезной, позволяющей быстро и с пользой разрешить конфликт, оказывается техника перемены ролей, когда специалист просит каждого участника конфликта представить свои высказывания и поведение с позиции другого.