Текст книги "Мой созависимый плен. История одного побега ; Алкоголизм – радость жизни или тяжелая болезнь? ; Свобода от зависимости. Что семья должна знать о наркотиках, азартных играх и виртуальной реальности"

Глава 6
Лечение алкоголизма

Уже многообразие причин, форм и проявлений алкоголизма говорит о необходимости индивидуального подхода к принципам лечения. Многим кажется, что же тут необычного или принципиально своеобразного? Алкоголик – он и есть алкоголик. Такой подход неминуемо приведет к неудачам в лечении. Ведь существует масса вещей, интересующих специалиста. Это и индивидуальные особенности характера, социальное окружение, тяжесть заболевания и его последствия и, наконец, что немаловажно, желание и потребность пациента. Мы затронули основные моменты, а сколько нюансов может возникнуть в процессе общения больного и врача, вероятно, трудно предвидеть. Принимается во внимание многообразие методов и направлений терапии. Естественно, она сопряжена с массой других проявлений (страх, сомнения, семейные проблемы и др.). И главное: пока алкоголик продолжает выпивать или стремиться к этому, любое лечение будет бесперспективным. Один древний сказал: «Там, где алкоголь является проблемой, он и есть главная проблема».

Автор первоначально не предполагал вводить главу о лечении, ибо ставил своей целью поговорить о тактике поведения родственников пьющего, а может быть, еще и не сильно пьющего человека. Но ведь если будет принято решение, неминуем следующий этап – лечение. А как можно приступать к терапии, будучи не осведомленным в ее методах. Нам нет необходимости знакомиться с механизмом действия тех или иных препаратов, ибо диапазон лечебных методик столь велик, что заранее все равно не знаешь, что предложит лечащий врач-нарколог. Но я убежден, что и пациенту, и родственникам следует быть готовыми к серьезным испытаниям.

Постановка вопроса кажется смешной, ведь при любом лечении стремятся полностью избавиться от заболевания. В нашем случае все сложнее, ибо мы имеем дело как с самой алкогольной зависимостью, так и с ее физическими и психическими последствиями. Не устранив их, невозможно достигнуть цели, ибо наступает рецидив заболевания, с которым бороться еще сложнее. Задача заключается не только в том, чтобы выжить, но и создать условия для нормальных семейных, производственных и общественных отношений.

Для достижения общей цели важной предпосылкой, но не конечной задачей, является воздержание от алкоголя. Некоторые считают, что если добиться ситуации, когда удается снизить контролируемое употребление алкоголя до безвредных (?) для здоровья доз, то это уже можно считать успехом. Увы, так бывает только в сказках. Обычно это длится недолго. Поэтому такой успех можно считать неудачей в лечении.

Практикуемый большинством населения контролируемый прием алкоголя – тайная мечта каждого алкоголика. Они верят, что таким образом вполне могут получать удовольствие без возвращения к зависимости. Увы, многие исследования показали, что среди людей, зависимых от алкоголя, единицы выдерживают такой образ жизни. Большинство из них или возвращаются в армию пьющих, или решаются полностью отказаться от алкоголя. Эти мужественные люди спасли свою жизнь. Отмечено, что контролируемый прием спиртных напитков возможен в тех случаях, когда еще нет устойчивой зависимости. Нельзя забывать, что имеющиеся изменения в организме могут пройти не менее чем через год после полного отказа от алкоголя. Кроме того, различные группы взаимопомощи «анонимных алкоголиков» рассчитаны только на тех, кто пришел к полному отказу от алкоголя.

Многочисленные методы и решения проблемы алкоголизма говорят о том, что обычно в этом процессе задействованы различные специалисты, которым приходится решать вопрос об объеме помощи в каждом конкретном случае. Чаще всего это врачи, психологи, социальные педагоги, физиотерапевты, подключаемые на различных фазах лечения. Наибольшего успеха добиваются в специализированных наркологических центрах, в некоторых из них внедрены авторские программы.

Вряд ли стоит надеяться, что большинство алкоголиков ринутся неровным строем лечиться. Решиться на это сложно по многим причинам, иногда совершенно противоположным. Практически каждый, решившийся на лечение, полон сомнений. Ведь ему известны как удачные результаты, так и полные провалы. В последнем случае каждый такой пациент и сам толком не может объяснить, что послужило причиной срыва, хотя старается активно их выдумать. Тем не менее, он ищет виновника на стороне, забывая, что начинать надо с себя. Эти сомнения проявляются в некотором недоверии к специалистам, недостаточной уверенности в необходимости лечения, когда решение было принято под влиянием окружающих, и в прочих больших и малых причинах. Вероятно поэтому весьма высок процент тех, кто прервал лечение (до 50 %). Естественно, что важнейшей задачей врача является формирование высокой мотивации обязательного лечения до «победного» конца. Сделать это не просто, ибо мотивация – процесс динамический, и колебания у пациента между ожиданиями и опасениями могут возникнуть в любое время.

В связи с этим следует ставить себе промежуточные цели. Их можно сформулировать по-разному.

• Острое осознание необходимости изменить нынешнюю ситуацию (так дальше продолжаться не может).

• Понимание, что есть необходимость в помощи (сам я не справлюсь).

• Принятие предлагаемой помощи (пусть мне помогут).

• Понимание собственной алкогольной зависимости (я – алкоголик).

• Понимание необходимости отказа от употребления спиртных напитков (я должен отказаться от алкоголя).

• Восприятие поставленной цели (я должен изменить свою жизнь).

Если вы (или ваш родственник) действительно решили избавиться от алкогольной зависимости, то, прежде всего, необходимо добиться выполнения этих промежуточных задач. Иногда процесс формирования прочной мотивации затягивается на месяцы и года, что требует от каждого участника много терпения и чуткости понимания. В связи с этим разговор с врачом имеет особое значение. Обычно речь идет не только о физических и психических последствиях заболевания, но и о проблеме зависимости. Эти вопросы обсуждаются многократно, так как постоянно всплывают новые обстоятельства. Вести дискуссию о количестве и частоте приема алкоголя вряд ли целесообразно, ибо неминуемо у пациента возникает предположение о возможности формирования контролируемого процесса. Это задача мало реальная. Еще бессмысленнее говорить об уменьшении потребления алкоголя, ибо для алкоголика это просто невозможно. Важно приучить его к личной ответственности за принятие решения. Таким образом используются различные способы мотивации пациента: четкое разъяснение последствий алкоголизма (понятно, что не в первый раз), целей и методов лечения, возможность их выбора, формирование уверенности в положительном исходе лечения и т. д.

Лечение алкоголизма часто требует длительного времени. Порой оно затягивается на годы. В связи с этим предпочтительнее проводить амбулаторную терапию, по необходимости переводя больного на стационарное лечение. Поиск и применение лекарственных средств для терапии любого заболевания определяются, в первую очередь, представлениями о его этиологии (причинах и условиях возникновении) и патогенезе (механизме развития патологического процесса). Хотя основная причина алкогольной болезни очевидна, наши знания о механизмах развития заболевания еще далеко не достаточны. Сложившаяся схема лечения больных алкоголизмом включает несколько этапов, на каждом из которых цели лекарственного вмешательства различны.

Обычно пациент проходит четыре стадии:

• фаза контакта;

• очищение организма (дезинтоксикация);

• отучение от зависимости;

• дальнейшее лечение, контроль и реабилитация.

Порядок стадий не имеет ступенчатой формы, их можно не только пропускать, но и возвращаться назад. Обычно в лечебный процесс вовлечены различные службы, объединенные в единую цепь. Описывать конкретный механизм этой работы нецелесообразно, ибо он значительно различается в зависимости от местных условий.

Первая стадия обычно является довольно протяженной: очень редко несколько недель, часто несколько месяцев, иногда – годы. Задача ее – уточнение медицинского и псхосоциального диагноза, мотивировка пациентов и их близких к последующему лечению. При возникновении острых состояний приходится оказывать срочную помощь. В это время у врача и пациента могут возникнуть вполне реальные возможности познакомиться ближе, чтобы приступить к подготовительной фазе: формировании желания больше не подвергаться таким мучениям. Существует мнение, что алкоголикам трудно помочь. Когда в процессе срочного лечения пациенту становится лучше, появляется доверие к врачам и к их уверениям в целесообразности комплексной терапии.

На второй стадии ставится задача очищения организма от последствий алкогольного отравления. К сожалению, редко это удается сделать быстро, поэтому эта фаза длится от нескольких дней до, что чаще, ряда недель. Длительное употребление значительных количеств алкоголя, абстинентный синдром имеют ряд последствий. Естественно, состояние абстиненции следует лечить под врачебным контролем. Во многих случаях это делается амбулаторно, так как пациенты предварительно получают соответствующие медикаменты для предотвращения развития судорог. При этом учитывается, что ряд средств сами ведут к привыканию, поэтому назначаются на непродолжительное время. При тяжелых проявлениях абстиненции или сопутствующих проблемах больного госпитализируют. И на этой стадии врачи стремятся дать пациенту и их родственникам больше информации о заболевании и склонить их к дальнейшему лечению.

На третьей стадии ставится задача прервать процесс зависимости. Делается попытка продолжать жизнь без употребления алкоголя и других подобных медикаментов. Длится эта фаза, по меньшей мере, несколько недель, чаще – несколько месяцев. Решение о выборе места лечения принимается индивидуально. Это может быть дневной стационар, амбулаторный прием, а в ряде случаев потребуется госпитализация для закрепления успеха. Мы не станем приводить здесь критерии отбора, ибо это дело лечащего врача. Заметим лишь, что при этом играют роль ряд известных факторов, характеризующих течение алкоголизма у данного пациента. Это длительность заболевания, тяжесть физических и психических нарушений, социальные условия, попытки к самоубийству, личные качества пациента, мотивация закончить лечение и др. Для определения срока лечения имеются также определенные показания, зависящие в большей мере от выбора методов терапии.

Программа лечения обычно очень дифференцирована и содержит ряд разнообразных подходов. В нее включают групповые и индивидуальные занятия, расслабляющую терапию, в том числе аутотренинг и музыкотерапию, физические упражнения и т. д. Организация групповых сеансов не исключает индивидуальных психотерапевтических занятий. Целесообразно проводить так называемую системную терапию партнеров, когда с помощью специалистов ищут решение конфликтов, неминуемо возникающих в семье алкоголика.

Особое значение имеет предотвращение рецидивов заболевания. Это очень больной вопрос. К сожалению, срывы в лечении алкоголизма – явление нередкое. Но было бы нелогично «ставить крест» на перспективе избавления от алкогольной привязанности. Более того, надо суметь сделать выводы, убедить, что ничего нет в этом катастрофического, научить пациента умению относительно безболезненного выхода из ситуации. Надо понимать, что борьба с этой вредной привычкой – долгосрочная работа по преодолению вредных и установке положительных желаний. Что еще важно: надо научить пациента умению немедленно обращаться за помощью в случае срыва. Нет необходимости объяснять, как это важно для предотвращения тяжелых последствий.

Если перечислить все лекарственные препараты, применяемые на разных стадиях болезни, то их вполне хватило бы на функционирование целой аптеки. Нас не интересует механизм их действия. Мы с вами просто познакомимся с ними для того, чтобы легче было понять цели лечения. Например, для купирования абстинентного синдрома предложено более 150 медикаментов, и их число неуклонно растет. На фоне массированной борьбы с интоксикацией (гипертонические, изотонические, плазмозаменяющие растворы, тиоловые производные) широко применяется набор витаминов, главным образом группы В, а также витамины С, РР и другие. Для лечения острых психопатологических расстройств, возникающих на этом этапе, и предупреждения вторичного влечения к алкоголю применяются практически все известные ныне группы психотропных препаратов. Вместе с тем в многочисленных работах указывается на необходимость ограничения применения некоторых транквилизаторов у больных алкоголизмом, во-первых, из-за опасности развития пристрастия к ним, а во-вторых, из-за выраженного в ряде случаев побочного действия: астении, головокружения и, наконец, парадоксальных эффектов, например, возбуждения и бессонницы.

И сегодня нельзя сказать, что найден универсальный лекарственный препарат для лечения алкоголизма. В начале прошлого века в Англии начали лечить таких пациентов с помощью морфиноподобного препарата – апоморфина. Однако побочные эффекты поставили под сомнение целесообразность его широкого применения. В последние годы созданы новые препараты, позволяющие выработать определенную сенсибилизацию к алкоголю. Они блокируют способность фермента (ацетальдегида) разрушать алкоголь, что вызывает у пациента ряд субъективных ощущений: головокружение, тошнота, покраснение лица. Возможны также более серьезные осложнения. Существуют препараты, действие которых направлено на определенные рецепторы, способные снизить, а порой устранить стремление к поиску алкоголя. Используют средства – антагонисты морфина, воздействующие на механизм образования эндоморфина в организме. Они имеют ряд положительных качеств. Эти и другие лекарственные средства обычно используют в комбинации с другими формами воздействия на пациента и направлены на формирование стойкого отвращения к алкоголю. Сроки и дозы индивидуальны и обсуждать их неуместно. Несмотря на неизбежные трудности лечения алкогольной абстиненции, связанные с широким клиническим разнообразием наблюдаемых в этот период расстройств, достаточно широко применяются современные лекарственные средства, назначаемые, в основном, симптоматически.

Цель этого этапа терапии в большинстве случаев достигается лучше всего в стационаре. В амбулаторных условиях быстро купировать абстинентный синдром и прервать запой удается не всегда. Отсутствие специфической терапии неизбежно влечет за собой одновременное назначение больших доз самых разнообразных препаратов, создающих дополнительную нагрузку на уже пораженную печень. Сенсибилизирующая терапия, внедренная в клиническую практику более 40 лет назад, остается актуальной и сегодня.

Из предлагаемых средств наиболее широко применяется дисульфирам (антабус, тетурам, аверсан). Имеется обширная литература о физиологических эффектах, методиках и результатах применения этого препарата. Объяснять сложный механизм действия этих препаратов нет смысла. Отметим только, что эффективность препарата со времени его внедрения в клиническую практику значительно снизилась и почти не зависит от методики лечения. Это происходит потому, что, во-первых, дисульфирам «морально устарел» и существенно ослаб психотерапевтический эффект его действия. Во-вторых, он обладает целым рядом весьма тяжелых побочных действий, приводя к развитию гепатита, полиневрита, энцефалопатии, психоза, нарушению иммунитета. Он может также провоцировать патологическое влечение к алкоголю и даже усиливать его.

Кроме того, в случаях рецидива заболевания после терапии дисульфирамом наблюдается более злокачественное его течение. Становится понятным весьма сдержанное в последнее время отношение к этому виду лечения, которое констатировали во многих странах. Примененная впервые около 40 лет назад лекарственная форма дисульфирама, пригодная для подкожной имплантации, так называемая эспераль (отечественный аналог радотер), повысила эффективность этого вида терапии.

Однако, как показали специальные исследования, результаты лечения экспералем в основном определяются психотерапевтическим воздействием самой процедуры оперативного вмешательства, ибо сам факт согласия больного на процедуру имплантации связан, чаще всего, с безоговорочным отказом от алкоголя и подтверждает его установку на трезвость. Таким образом, эффект лечения эспералем во многом определяется правильным подбором больных, а не собственно фармакологическим эффектом препарата, концентрация которого в организме представляется «бесконечно малой величиной» и не достигает порогового уровня, необходимого для ликвидации алкогольной зависимости.

Нельзя не упомянуть возможные побочные явления кодирования. Это особенно важно знать, ибо велика армия шарлатанов, зазывающих страждущих пациентов и бесконтрольно проводящих так называемое лечение. Чаще всего после неудачного кодирования непрофессионалами возможны расстройства психики. Это раздражительность, агрессивность, придирчивость, конфликтность, мелочность, эффект «зомби» (вялость, безынициативность, легкая подчиняемость), повышение тревожности, снижение полового влечения.

Некоторые данные об использовании препарата глицина при лечении больных алкоголизмом указывают на целесообразность применения этого препарата как «базового» в терапии заболевания и профилактического средства в группе пациентов высокого риска по алкоголизму. В настоящее время рассматриваются возможные аспекты применения интерферона при лечении алкоголизма, что связано с широким спектром биологических эффектов препарата, включая психофизиологические. Поиск новых сенсибилизирующих к алкоголю средств пока не привел к существенным сдвигам в результатах лечения больных алкоголизмом. Лишь в первые годы применения новые препараты с более выраженным плацебо-эффектом обеспечивали более стойкие ремиссии. Это происходило потому, что их воздействие скорее предотвращает возможность реализации патологического влечения к алкоголю, но не его возникновение.

К настоящему времени накоплен определенный опыт применения психотропных лекарств у больных алкоголизмом не только для купирования острых расстройств, но и для подавления патологического влечения к алкоголю и коррекции психопатологических расстройств, которые наблюдаются у большинства больных алкоголизмом и могут лежать в основе влечения к алкоголю и рецидивов заболевания. С этой целью использовались практически все известные психотропные препараты. Таким образом, современная фармакотерапия алкоголизма не удовлетворяет клиническую практику. Поиск и применение новых препаратов носят за некоторым исключением эмпирический характер. Между тем к настоящему времени накоплено много данных о нейрохимических механизмах алкогольной мотивации. Результаты этих исследований создают теоретическую платформу для поиска средств, целенаправленно влияющих на разные звенья патогенеза алкогольной болезни.

Нет возможности и необходимости приводить рассказ о множестве лекарственных средств, применяемых при лечении алкоголизма. Такое разнообразие говорит скорее об отсутствии четких широко используемых программ, чем о достижениях в этом разделе медицины. Несмотря на активный поиск новых медикаментозных средств, используемых для лечения больных алкоголизмом, проблемы, связанные с купированием алкогольного абстинентного синдрома и подавлением патологического влечения к алкоголю, остаются наиболее актуальными в наркологии. В последние годы стали широко использовать рефлексотерапию при различных проявлениях алкоголизма (абстинентного синдрома, интоксикации, делирии и прочих проявлений заболевания).

Мы уже упоминали о необходимости комплексного подхода при лечении алкоголизма. Наряду с назначением лекарственных препаратов активно используют психотерапию. Индивидуальная психотерапия предполагает внедрение различных тактических приемов, выбор которых определяется опытом врача, особенностями личности больных, структурой взаимоотношений «врач – пациент», «врач – члены группы». Существует множество приемов, используемых на практике. Давайте познакомимся с наиболее известными.

Тактика штурма. Применяется к больным, не имеющим определенного собственного мнения, сформировавшегося отношения, четкой позиции в вопросах, от решения которых зависят как результаты лечения, так и его жизненные перспективы. Например, если пациенту приходится принять решение о госпитализации, имплантации препарата «эспераль» или об участии в поддерживающей психотерапии, о смене места работы, где имеются условия для провоцирования рецидивов заболевания, перед ним стоит просто неразрешимая задача. Таким больным свойственна неуверенность в себе, зависимость в отношениях с окружающими, склонность не доверять себе. Лечащего врача они обычно воспринимают как лидера, а себя – ведомыми. Им проще и безопаснее верить в решения, принимаемые врачом. В данной ситуации активное, эмоционально насыщенное, аргументированное воздействие приводит даже в относительно короткое время (от 15 минут до 2 часов) к безоговорочному принятию ими предлагаемого решения. Попытки вовлечь их в дискуссии о планировании будущего либо в обсуждение более простых проблем вызывают, как правило, чувство дискомфорта и снижают в определенной степени авторитет терапевта. Таких больных обучают более уверенному и ответственному поведению с целью повышения в дальнейшем уровня социально-психологической адаптации.

Тактика «позиционного давления». Применяется в отношении больных, знакомых по литературе с алкогольными проблемами, но неверно трактующих их. Они способны обобщить свой жизненный опыт, относительно независимы в суждениях и поведении. Общение с ними происходит, как правило, в форме диалога, дискуссии. Их взгляды должны восприниматься как достойные серьезного внимания, критика должна быть научно аргументирована. Некоторые из них склонны изучать специальную литературу, в чем нередко находит поддержку у своего врача. На групповых занятиях таких пациентов вовлекают в ролевые игры, когда они с интересом «заменяют» врача, рассуждая о необходимом лечении. Такой путь помогает прогнозировать будущее, закрепляет веру в сохранение трезвости. Именно осознанное принятие решения в подобных случаях становится основой поведения больных.

Тактика «конфронтации». Используется в отношении больных с чертами претенциозности, с завышенной самооценкой своих интеллектуальных способностей, но с заниженной критикой к негативным особенностям своей личности. Противодействуя, такие больные искажают смысл объективной информации, имеющейся в их распоряжении, выявляют демагогичность, резонерство или явную алогичность. Нередко призывы к сотрудничеству, предложения использовать их знания и способности в принятии оптимальных решений оказываются безрезультатными. Врач вынужден спровоцировать конфликт, не доводя его, однако, до разрыва. Поводом для конфликта может послужить анализ истории взаимоотношений с больным: «Мне всегда казалось, что вы умышленно не хотите меня понять»; «Вы предпочитаете жить без „царя в голове“, хотя сразу про вас такого не скажешь»; «Вы мало задумываетесь о своем морально-этическом облике» и т. д. При таких конфликтах необходимо контролировать проявления своей эмоциональности и при первых признаках капитуляции больных принять ее, не нанося им психологической травмы, начать конструктивный диалог по обсуждаемым вопросам.

Тактика «паузы». Применяется обычно к импульсивным, легковозбудимым больным, которые нередко агрессивны, когда не согласны с предлагаемым решением. Это вынуждает врача занимать нейтральную позицию в первых контактах с ними. На требование выразить мнение по обсуждаемым вопросам отвечает уклончиво, либо соглашается с бесспорными или не имеющими отношения к существу утверждениями: «Возможно, вы правы, хотелось бы с вами поговорить об этом еще»; «Судя по вашей эмоциональной реакции, это не простой вопрос» и т. д. Прямые вопросы могут быть переадресованы больным: «Так сразу не ответишь, а что вы думаете об этом?» Сочувствие и эмоциональное сопереживание способствуют установлению контактов с больными и дают основание надеяться в последующем на возможность коррекции его ошибочных установок.

Одним из самых эффективных методов лечения наркологических больных является групповая психотерапия, главный принцип которой – взаимопомощь через взаимопонимание. Это признанный эффективный метод изучения психологии больных, многих наркологических проблем. В последние годы она находит все более широкое применение при лечении больных алкоголизмом. Например, по данным Национального института злоупотребления алкоголем и алкоголизма (США) еще в 1978 году в этой стране различными подобными методиками была охвачена четвертая часть лечившихся больных. Каждый их них в среднем участвовал в психотерапевтических занятиях 14,3 часа, а в сравнении с другими методами лечения по охвату больных этот метод уступал только индивидуальной психотерапии. Давно и активно используют внушение с помощью гипноза. В этом направлении продолжаются поиски и сегодня. Пользуются популярностью разработки А. Р. Довженко, В. М. Бехтерева, Г. А. Шичко и других отечественных специалистов.