Читать книгу "Легкие. Как у вас дела?"

Для этого, как уже говорилось, необходимо принимать кислород по меньшей мере по 12–16 часов ежедневно и соблюдать согласованные с врачом дозы. Короткие сеансы, предпринимаемые самостоятельно, практически ничего не дают. Зато перспективы последовательно проводимой терапии очень хороши: с кислородным дыхательным прибором многие больные, даже те, у которых тяжелые формы болезней дыхательных путей, могут добиваться замечательных успехов, ездить на велосипеде, ходить в походы, подниматься в горы – короче, заниматься всем тем, с чем они не справлялись на прогрессирующих стадиях своего заболевания. Для многих людей это та неоценимая составляющая качества жизни, ради которой стоит проводить ответственное лечение.

ХОБЛ и качество жизни

Не так давно напротив меня сидел мой давнишний пациент с диагнозом ХОБЛ, с которым мы познакомились, когда эффективность его легких упала уже ниже 60 %. Между 1996-м и 2017 годами она не выходила за рамки 40–60 %, но в последние годы у бывшего аптекаря наблюдалось медленно прогрессирующее ухудшение.

В последнюю встречу я спросил его, как у него дела с физической активностью и как он справляется со своей болезнью. Он улыбнулся и ответил:

– Я полностью доволен качеством своей жизни. Вот только что вернулся из очередной поездки.

– И где вы были? – спросил я. – На Боденском озере?[5]5
  Боденское озеро (нем. Bodensee) – озеро в предгорьях Альп на границе Германии, Швейцарии и Австрии. Город Ульм, где практикует автор, находится примерно в 100 километрах от Боденского озера. – Прим. пер.


[Закрыть]

– Да нет, чуть подальше. Мы с приятелем проехали на велосипедах от Узедома[6]6
  Узедом (нем. Usedom) – остров в Балтийском море напротив устья реки Одер. – Прим. пер.


[Закрыть] через Петербург в Финляндию, затем мы пересекли всю Финляндию, поехали в Швецию, а оттуда паромом обратно до Узедома. А затем домой. В общей сложности 3 600 километров.

– Что-что, простите? 3 600 километров притом что ваши легкие работают только на 60 %?

– Да, но это для меня не проблема. У меня сложности только с подъемами. Когда дорога идет вверх, мне приходится ехать на первой или второй скорости. Но так я могу подняться на любую гору.

В 72 года и фактически с половиной легкого – это достижение, достойное всяческого уважения; я не каждый день с подобным сталкиваюсь. А пациент еще кое-что добавил: в прошлом году он пересек Новую Зеландию, где посетил места съемок «Властелина колец».

Случай этого пациента – хороший пример, что если правильным образом себя настроить, то и с тяжелым легочным заболеванием можно жить полной жизнью. Пациентам с ХОБЛ именно велосипед дает прекрасные возможности, во всяком случае при хорошей тренировке. Просто поразительно, какой малой эффективностью легких можно обходиться, если человек в хорошей мышечной форме.

К сожалению, бывает и наоборот. Часто пациенты приходят на прием с жалобами:

– Год назад я еще мог подняться на третий или четвертый этаж, сейчас еле дохожу до второго.

И нередко беглого взгляда на легочную функцию достаточно, чтобы понять, что там, собственно, мало чего изменилось, по крайней мере ухудшения на первый взгляд не видно. В чем же дело? Да очень просто: когда начинаются проблемы с преодолением лестниц, человек склонен их избегать и пользоваться лифтом. Но это ведет к ослаблению мускулатуры. И когда затем человек со своими вполовину ослабленными за несколько месяцев мышцами попытается подняться на ту же самую лестницу, он обнаружит, что это стало ему намного сложнее. Но это не имеет отношения к легким или бронхам.

Какой урок можно из этого извлечь? При хронических заболеваниях дыхательных путей самое важное – сохранять хорошую физическую форму. Мы не можем заменить вышедшие из строя легочные пузырьки на новые и в этом смысле не можем вылечить или повысить утраченную эффективность легких. Но зато мы можем правильно распоряжаться имеющейся производительностью легких, использовать ее эффективно и, пользуясь поддержкой хорошо развитой мускулатуры, сохранять дееспособность. Впрочем, для пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей особой проблемой остается преодоление подъемов, будь то лестница или гора. Здесь рекомендуется сознательно подстраиваться под свои возможности; например, переключать велосипед при подъемах на первую скорость и просто давать себе достаточно времени. Кому нравится, тот может пересесть на электровелосипед и при подъеме подключать себе в помощь аккумулятор. А что касается лестниц, то респираторная терапия предлагает соответствующие техники – к примеру, как правильно нести сумку с покупками.

В этой книге вы можете найти советы по мерам проверки и контроля, что особенно важно при диагнозе «ХОБЛ». Правильного лечения и соблюдения пары полезных ежедневных рекомендаций чаще всего достаточно, чтобы обеспечить себе вполне приемлемое качество жизни с этой болезнью. Не обязательно сразу отправляться в велосипедное путешествие на полсвета, но если человек своевременно и последовательно принимает поддерживающие меры и регулярно контролирует свое состояние, то воздуха ему всегда будет хватать.

Глава 8
Рак легких: Когда клетки злятся

Я очень часто сталкиваюсь с тем, что люди отказываются идти к врачу и обследоваться. Многие испытывают смутное опасение, что у них найдут что-то плохое, с чем им потом придется как-то жить и справляться, особенно если это опухоль, и предпочитают вообще ничего такого не знать.

Я в какой-то мере могу понять эту позицию, главным образом потому, что есть такие виды рака легких, которые не вылечиваются даже при раннем диагнозе. Например, так называемая мелкоклеточная бронхиальная карцинома.

И все же в принципе для всех видов опухолей важно быстро и точно поставить диагноз. Во-первых, есть такие опухоли, которые с большой вероятностью могут быть вылечены. Во-вторых, медицина не стоит на месте, и у нее теперь есть возможности не только останавливать рост опухоли на любой стадии ракового заболевания, отвоевывая таким образом ценное время жизни, но и намного успешнее, чем в прошлые годы, улучшать качество жизни. И принципиальная разница состоит именно в том, что теперь можно продлевать время полноценной жизни.

В такой ситуации, как бы ни был тяжел первый удар, прятать голову в песок нельзя – вот это, к сожалению, может обернуться действительно потерянным временем. С учетом того, что в Германии рак легких находится на третьем месте по частоте среди раковых заболеваний, я всячески призываю при первом же подозрении пройти обследование у врача, которому вы доверяете, а еще лучше делать это регулярно.

Как возникают раковые клетки?

Все начинается с патологического обновления тканей организма, а точнее – с патологии роста клеток. Сегодня мы знаем, что такие ошибки при обновлении клеток бывают и у здоровых людей. Что именно становится причиной, почему этот процесс иногда идет наперекосяк и прежде управляемое обновление клеток приводит к злокачественной опухоли, до конца еще не выяснено. Медицинская наука занимается активным поиском этих факторов во всех мыслимых областях и реализует крупные проекты, чтобы выяснить эти причины и найти пути прицельно и контролируемо атаковать рак во всех формах его проявления. Но давайте сначала о процессе возникновения.

Опухоли могут возникнуть разными путями. Проще всего понять это на примере той опухоли, которая чаще всего встречается. Опухолевые клетки отличаются тем, что размножаются неуправляемо. Большинство клеток в организме могут делиться и размножаться, но они при этом придерживаются неукоснительного плана, который для каждого вида ткани, для каждого органа точно предусматривает, сколько клеток и на каком месте должно быть и что они там должны делать. При опухолях проблема в том, что этот порядок нарушается. Хранящийся в генах строительный план копируется с ошибками или изменяется, вследствие чего пораженные клетки начинают размножаться, не принимая во внимание другие клетки и невзирая на план, который должен регулировать их функцию. Они буйно разрастаются, как сорняки, абсолютно бессмысленно и бестолково.

Иногда это происходит вследствие длительно продолжающегося воспаления. С одним из таких примеров мы уже познакомились, когда говорили про асбестовую болезнь (асбестоз). Применение асбеста у нас давно запрещено, но он все еще остается одним из самых вредных веществ, содержащихся в стройматериалах, и не без оснований. Когда человек вдыхает асбестовые волокна, они застревают в легочных пузырьках. У этих волокон есть маленькие крючочки типа гарпунов, которыми они закрепляются в тканях и из-за которых их никак не откашлять. Волокна асбеста, укрепившиеся в мантии легких, то есть во внешних альвеолах, резко скребут по кожице реберной плевры при каждом вдохе, а еще сильнее – при каждом позыве к кашлю, смехе или плаче. Поначалу вроде бы все не так плохо, если бы это царапанье по нежной тонкой кожице плевры не приводило к затяжной воспалительной реакции. Клетки плевры разрушаются, им на смену должны приходить новые, а это значит, что на этом месте возникает перманентный очаг напряженности. Но и это само по себе еще полбеды. Беда приходит, когда в этих восстановительных процессах, которые уже миллион раз срабатывали, вдруг что-то начинает идти не так: одна из клеток никак не прекратит делиться. Восстановительные работы слетают с катушек, клетка продолжает безостановочно удваиваться – и так образуется опухолевая ткань.

Часто такая опухоль очень похожа на ткани, из которых она изначально происходит, но эта ткань быстро забывает свой профиль, который прежде выполнял определенную функцию, и стремится теперь только делиться – она делится, и делится, и делится, растет беспрестанно и без оглядки на соседние ткани и органы.

Еще один пример – хроническое воспаление бронхов, возникшее, например, в результате воздействия вредных веществ из окружающей среды или курения. Как и в примере с асбестом, здесь тоже в какой-то момент события полностью выходят из-под контроля. При постоянном воспалении слизистой оболочки периодически необходим восстановительный процесс и образование новых клеток, и здесь тоже может произойти сбой. В легких опухоли часто возникают в тех местах, где разветвляются бронхи. Как я уже писал в главе про ХОБЛ, там возникают завихрения воздушного потока, ведущие к тому, что к местам разветвления пристает особенно много вредных веществ. Именно в этих местах в результате протекают многочисленные воспалительные процессы. Неудивительно, что опухоли преимущественно возникают на таких местах, но это значит также, что они хорошо доступны для бронхологической диагностики. Пульмонолог может тщательно обследовать бронхиальную систему и, наткнувшись на подозрительные места, взять оттуда пробу тканей (биопсию). Если анализ покажет, что опухоль растет, нужно срочно принимать меры.

Когда происходит такое патологическое, нескончаемое разрастание клеток, возникает новообразование (опухоль) – в лучшем случае доброкачественное. Поначалу оно опасно тем, что вытесняет здоровую ткань и мешает ей выполнять свои функции. Но в худших, злокачественных случаях новообразование разрушает здоровую ткань, все больше ограничивает функции органа, и в итоге начинает воздействовать на весь организм. Это может развиваться очень быстро, если опухолевые клетки будут разноситься по лимфатическим или кровеносным сосудам по всему организму, и всюду, куда они попадают и где задерживаются, формировать новые опухоли. Такой процесс называют метастазированием. Тут уже и современная медицина мало чем может помочь. На этой стадии опухоль, как правило, уже не может быть удалена хирургическим путем, бороться можно лишь медикаментами или прицельным облучением метастазов. До формирования метастазов шансы гораздо лучше. Это еще раз ясно подчеркивает решающую роль фактора времени.

Наследственность или экология? Профилактика решает все

Часто пациенты приходят на прием к пульмонологу, только когда кто-то из родственников умирает от центрального рака легких. За этим кроется беспокойство, что это заболевание может передаваться по наследству. Тревога понятна, но факт наследственности на самом деле еще не доказан. Неодолимой опухолевой генетики при бронхиальной карциноме, кажется, нет, во всяком случае не в такой степени, как при некоторых формах рака кишечника или груди.

И все же бывают, конечно, различные виды предрасположенности, например в том, что касается способности легких к самоочищению и особенностей реакции на вредные вещества. Мы знаем, что устранение или расщепление вредных веществ и управление восстановительными процессами у всех людей происходит по-разному – у одних проблем с этим больше, у других меньше. Именно относительно рака легких родословное древо даст вам меньше информации, чем тщательное обследование у пульмонолога.

В любом случае люди, живущие с повышенным риском развития опухоли в легких, поступят разумно и правильно, если будут проходить регулярный скрининг. В первую очередь речь идет о курящих пациентах. Чем дольше стаж курения и чем больше сигарет выкуривается за день, тем выше риск опухоли в легких. Поэтому абсолютно необходимо исключить курение как первостепенно важный фактор риска. Если это не удается, человек попадает в категорию тех, кому следует регулярно проходить обследование легочной функции, а также контролировать другие индикаторы возможной опухоли. Если же вы раньше курили, а потом бросили, вас можно только поздравить: теперь вы относитесь к группе, подлежащей регулярным обследованиям здоровья на предмет ранней диагностики и находящейся в самом начале списка. Вы же знаете: у легких хорошая память, они помнят каждую сигарету.

Есть, однако, некоторые проблемы с включением рентгеновского обследования в общую схему профилактики. Опухоль в легких можно окончательно распознать только на рентгеновском снимке, однако из-за лучевой нагрузки рентген не рекомендуется делать часто. И, к сожалению, в тот момент, когда опухоль видна на снимке, болезнь давно уже прогрессирует. Особенно при очень агрессивных опухолях шанс полностью и навсегда удалить рак к этому момент уже очень мал.

На сегодняшний день уже применяются медикаменты с прицельными, специально предназначенными для соответствующего вида опухоли иммунными молекулами, которые атакуют новообразование, но не затрагивают соседние ткани. В упоминавшемся фильме о путешествии в человеческое тело содержались первые, тогда еще утопические идеи на этот счет. Если бы можно было создать «подводную лодку», направляемую прямиком в опухоль, которая могла бы там закрепиться и через шлюз подавать в ткань медикаменты, чтобы они там прицельно атаковали и уничтожали опухолевые клетки… Увы, на данный момент у нас еще нет таких препаратов для лечения опухолей в легких, но это определенно лишь вопрос времени, когда-нибудь в будущем это получится. На сегодняшний день существует методика ПЭТ КТ, позволяющая обнаруживать не только первичный опухолевой очаг, но и отдаленные метастазы.

Но сегодня возможности ранней диагностики все же весьма скромные. Так что до поры до времени главной задачей остается с максимально возможной надежностью распознавать и устранять причины, приводящие к опухоли. Если такая причина в курении, это будет решение курящего; в случае пассивного курения, контактов с загрязнениями воздуха на транспортных магистралях или на рабочем месте – это задача государства и всех нас: уменьшать загрязнения и тем самым, насколько это вообще возможно, предотвращать образование опухолей в легких или держать их под контролем. Мне остается лишь неустанно призывать: делайте все возможное, чтобы избегать загрязнения воздуха и категорически исключите курение.

Излечение от рака?!

В телевизионных ток-шоу и в передачах про медицину периодически можно увидеть ту или иную популярную личность, которая, светясь от счастья, рассказывает, как была больна раком, но ее прооперировали или еще как-то лечили, и вот она отныне здорова. Я от всего сердца желаю каждому из таких пациентов, чтобы это было правдой, и да, есть целый ряд опухолей, вылечив которые мы можем констатировать, что болезнь с очень высокой долей вероятности необратимо ликвидирована.

Увы, некоторые виды рака легких не относятся к таким опухолям. В таких случаях даже после операции или химиотерапии мала вероятность, что опухоль полностью и необратимо уничтожена.

Однако и в таких случаях тоже возможно подавлять опухоли на месяцы или годы, обретая ценное время жизни. В этой области, как уже упоминалось, во всем мире ведутся интенсивные исследования для повышения результативности противораковых терапий. Реалистически оценивать ситуацию особенно важно для родных заболевшего – что бы ни стояло за этими реалиями, будь то категорическая неизлечимость или то, что болезнь может в любое время вернуться.

Тем более важно тесное взаимодействие с лечащим врачом и пульмонологом. Только так можно гарантировать возможность быстрого и решительного реагирования на осложнения.

Телемедицина а-ля доктор Скотт – будущее пульмонологии

Нас не проведешь: мир вокруг быстро меняется, цифровые технологии завоевывают место в повседневной жизни, этот процесс не удержать, и пульмонология тоже будет кардинально меняться.

Обработка данных с помощью «умных» алгоритмов и их анализ, основанный на четко сформулированной диагностической задаче, – процесс вполне возможный. Уже есть поддерживающиеся мобильными устройствами технические решения для отслеживания легочной функции, частоты медикаментозных ингаляций, загрязнений окружающей среды и так далее.

Уже сегодня можно без особых дополнительных затрат в любых вариациях отслеживать необходимые медицинские показатели – частоту сердечных сокращений, кровяное давление, насыщенность крови кислородом, набор веса и физическую активность – сохранять эти данные и пользоваться ими, когда потребуется.

Уже тестируются различные аналитические возможности через сенсоры мобильных устройств, покрывающие широкий спектр – от дифференцированных параметров воспалений до опухолевых клеток.

Уже существуют технические возможности управлять в динамике важнейшими легочными заболеваниями на основе «умных» индикаторов. И соответствующим программным обеспечением остается только начать пользоваться. Нынешняя молодежь свободно выкладывает на обозрение данные о себе в этой области; нас же, кто постарше, еще заботит правовая сторона вопроса о защите данных. Но и мы привыкнем: будем взвешивать за и против и от случая к случаю, возможно, пересматривать свои позиции.

Теперь уже нет никаких сомнений, что телемедицина в пульмонологии станет опорой долговременных программ терапии хронических заболеваний, вопрос только в том, сами ли мы активно сформируем такую форму поддержки или дождемся заданных предписаний. Ведь рано или поздно они поступят, хотим мы того или нет.

Глава 9
Апноэ сна: когда дыхание по ночам зависает

«65, 66, 67, и наконец – хрррррррррр. Так мой муж делает каждые пару минут, иногда мне приходится считать до 100, пока он снова не вдохнет».

Примерно такие рассказы выслушивает сомнолог от страдалиц, делящих постель с партнером, страдающим от синдрома апноэ сна. Некоторые врачи общего профиля, почти все пульмонологи, а также многие отоларингологи и неврологи имеют дополнительную квалификацию в сомнологии; они, как правило, могут провести хотя бы респираторную полиграфию, то есть обследование ряда параметров специальным записывающим устройством. Следующий шаг – дальнейшее обследование, постановка диагноза и инициация лечения – находится в ведении лабораторий нарушений сна, которые сейчас есть уже во многих городах и работают в амбулаторном режиме. Но обо всем по порядку.

Итак, пульмонологи часто выступают также как сомнологи, ведь легкие в конце концов дышат и ночью тоже. Утренние визиты в лабораторию сна для меня – особо приятная часть работы, поскольку есть ли в жизни более чарующие моменты, чем прекрасный момент пробуждения от сладкого сна. В принципе, основная составляющая этих чар весьма тривиальна: воздух. Опасные перерывы в дыхании можно устранять просто воздухом; это просто воздух, что воссоединяет супружеские пары в постели, что заряжает энергией изнуренных и выдохшихся людей. Благодаря воздуху пациенты просыпаются совсем другими, чем если бы им пришлось всю ночь бороться с удушьем.

Ваш партнер храпит спокойно и размеренно? Пусть вы не высыпаетесь, но зато можете не беспокоиться: это не опасно. Лишь тем тягостно, кто всю ночь не смыкает глаз.

Для храпящего опасность наступает, когда начинаются задержки дыхания. Зачастую первый признак таких проблем – храп на разной громкости. Это своего рода предвестник того, что сон может прерываться задержками дыхания – апноэ. Следующий признак апноэ сна – когда человек просыпается утром таким же разбитым и уставшим, каким он был накануне вечером. Больше всего ему хочется тут же обратно в постель, но обычно приходится заниматься всякими маневрами под душем и накачиваться кофе, пытаясь привести себя более или менее в норму. Но это, разумеется, помогает ненадолго. Поэтому самопроизвольная дремота при всякой возможности тоже может быть одним из симптомов. А «секундному сну» посвящена отдельная глава.

Начнем с вопроса: кто или что приводит к опасным перебоям? Основная причина вертится на языке. Ведь наш язык теперь мало похож на тот, каким он был в далекие доисторические времена. В ходе эволюции он становился все больше и подвижнее, поскольку мы стали его применять не только для приема пищи, но и для новых, выработавшихся у нас со временем навыков. Речи, например. Вместе с тем и нижняя челюсть стала более субтильной, так что теперь язык лежит между двумя челюстями подобно котлете в бургере.

Это не проблема, покуда мы ходим, стоим или сидим. Но когда лежим, особенно если лежать на спине, а в глубоком сне еще и мышцы расслабляются и рот раскрывается, язык потихоньку скатывается назад. Это еще и потому так легко происходит, что язык крепится только к подъязычной кости прямо над гортанью, то есть над самой нижней частью глотки. Есть немало людей, у которых храп или задержки дыхания развиваются также в положении на боку, но чаще всего симптоматика в этой позиции не столь явная. Если же вы лежите на спине, язык никак иначе не может сместиться, и это может затем привести к серьезному дефициту поступления кислорода.

Язык во время сна плавно поворачивается вокруг этой точки вращения по направлению назад и вниз и касается задней стенки глотки. Вот тогда вы и начинаете храпеть, может, громко, а может, не очень. Но если язык полностью откинется в зев, то возможна остановка дыхания. Закупорка глотки зависит не только от особенностей языка, но и от строения мягкого нёба, челюстей и от других факторов. Люки закрыть, задраить переборки – злой рок начинает свой ход.