Читать книгу "Легкие. Как у вас дела?"

Контроль за астмой: насколько стабильны мои бронхи?

Как можно в бессимптомные периоды проследить, в каком состоянии находится бронхиальная астма? Естественно, самый надежный способ узнать о состоянии бронхов – проверить легочную функцию у врача, где есть возможность не только ее измерить, но и протестировать, насколько бронхи стабильны (более подробную информацию об этом вы найдете в главе «Легкие проходят испытания»). А какие возможности есть у самого пациента, как он может определить, насколько эффективен на данный момент контроль над его астмой? Здесь есть три основные возможности, а с недавних пор еще и четвертая.

Чаще всего практикуется следующий метод: посмотреть, есть ли свист в положении лежа и есть ли при нагрузках позывы к кашлю (или в худшем случае одышка). Недостаток этого подхода в том, что картина меняется день ото дня, в зависимости от того, насколько сейчас активны астматические клетки. К сожалению, это мало что скажет вам об эффективности текущего контроля над астмой.

Вторая возможность проверить качество контроля – это определить так называемые пикфлоу-показатели (сокращенно PEF – максимальная скорость потока). Для этого нужно минимум два раза в день, до и после ингаляции противоастматическими медикаментами, подуть в маленький прибор. Такой прибор может прописать любой врач, и его можно купить в аптеке. Получаемый результат кое-что скажет о качестве контроля за астмой. Суть в том, что в приборе есть маленькая спиральная пружинка и маркер, который, если сильно дунуть в прибор, поднимется наверх, и чем сильнее дунули, тем выше. Тем, кто бывал на баварском Октоберфесте, может быть знаком традиционный аттракцион «Хау ден Лукас»[4]4
  Hau den Lukas! – традиционная баварская народная забава; игрок должен со всей силы ударить деревянным молотом по подвешенному диску, от чего срабатывает механизм, и вверх по вертикальным рельсам запускается маленькая тележка. Задача – ударить так, чтобы тележка стукнулась о колокол, подвешенный на самом верху. – Прим. пер.


[Закрыть], а автолюбители могли сталкиваться с полицейской проверкой на алкоголь – так вот, принцип тот же. Этот простой тест исключительно хорош для понимания, в достаточной ли мере контролируется астма, поскольку от ширины бронхов зависит, насколько резко человек может выдохнуть и тем самым толкнуть маркер наверх. Недостатки этого метода в том, что замеры приходится делать неоднократно в течение дня и приборы не калиброваны. Однако они позволяют получать поддающиеся воспроизведению относительные значения, то есть отвечать на вопрос, повысились они или понизились, и нужно ли принимать меры для корректировки противоастматической терапии.

Графически эти данные принято изображать в виде светофора. Если замеренные величины составляют от 80 до 100 % максимального значения, достигнутого в лучшие времена, то все в норме, и вам зеленый свет; при значениях от 50 до 80 % – светофор желтый, и ниже 50 % – красный.

Красный свет означает «внимание»! Либо пора пускать в ход медикаменты на экстренный случай (если у вас вообще есть план действий на случай чрезвычайных обстоятельств), либо вам срочно нужно к врачу.

Желтый свет дает понять, что что-то не так, что текущую терапию, вероятно, нужно усилить – например, приемом ингаляционных препаратов с кортизоном. Когда результаты в зеленой области, допустимо немного расслабиться, но это не означает, что можно просто бросить принимать все медикаменты! Это фаза восстановления бронхов: текущее базовое лечение можно оставить как есть, и в этот период каждый день приближает пациента к долгосрочной цели – обузданию астмы. Каждый день зеленой фазы – это день, который все дальше уводит его от заболевания. Но поскольку мы знаем, что астматические клетки, прежде чем навсегда исчезнуть, могут отсиживаться в слизистых добрых 12 месяцев, то мы должны обеспечить столь же долгую зеленую фазу, желательно без перерывов. И только тогда можно быть уверенным, что война с астмой выиграна.

Красного сигнала светофора следует всячески избегать. Если показатель пикфлоу проваливается в красную зону, то опасность не за горами. Теперь время действовать в соответствии с оговоренным с врачом планом на случай чрезвычайных обстоятельств, а если этого окажется недостаточно – вызывать неотложку.

Третью возможность оптимизировать контроль за астмой дает регулярное проведение специального теста. В нем пять вопросов, которые в ходе крупных исследований были выверены на предмет их информативности, способности выявлять закономерности и получать ясный ответ на вопрос, насколько хорошо в настоящий момент контролируется астма. Вопросы, в частности, о том, как часто за последние четыре недели приходилось прибегать к экстренным медикаментам, насколько сильно астма влияет на повседневную жизнь и проявлялись ли симптомы по ночам. Достоверные и точные ответы дают адекватную оценку развитию астмы за последние четыре недели. В большинстве случаев пациенты с показателями ниже 20 (а набрать можно максимум 25 пунктов) приходят на прием к врачу, затем добиваются улучшений до 20–25 пунктов и могут надеяться, что достигли достаточного запаса устойчивости между астмой и стабильным выздоровлением. Решающее значение опять-таки имеет длинная дистанция.

Поскольку на эти вопросы нужно отвечать всего лишь раз в четыре недели, применять этот метод для базового контроля проще, чем отслеживать значения пикфлоу. Вопросы вы можете скачать с веб-страницы Немецкой лиги по лечению дыхательных путей (atemwegsliga.de); их вы найдете под ссылкой в разделе услуг («Контрольный тест на астму ACT»). Тест можно также заполнять в режиме онлайн. Кстати, там еще есть специальная версия для детей.

И наконец, хочу вам представить четвертую возможность контроля – это новый метод, очень любопытный. Он не отслеживает влияния предпринимаемых мер на легочную функцию, а позволяет непосредственно измерить активность иммунных клеток в глубине дыхательных путей. Активные клетки образуют оксид азота (NO), его содержание и замеряется сенсорами прямо в выдыхаемом воздухе. Высокое содержание говорит о выраженной воспалительной активности, а низкое – о незначительной.

Замеряя эти показатели, мы можем в текущем режиме подстраивать противоастматическую терапию под актуальную картину заболевания – срочно принимать дополнительные меры, если начинаются проблемы, или же сокращать их, если на данный момент проблем немного.

С этим методом у нас впервые в истории лечения астмы появляется возможность действительно непосредственного контроля за воспалениями в дыхательных путях; возможность, так сказать, титровать терапию, то есть точно подстраивать ее под актуальную воспалительную реакцию. Этот метод контроля еще настолько нов, что пока не вошел в список обязательной страховки. Но некоторые клиники уже предлагают эту услугу на платной основе. В ближайшем будущем появится даже возможность делать замеры NO маленьким прибором дома.

Ни в коем случае нельзя прекращать лечение, прежде чем станет ясно, что клеток на самом деле осталось так мало, что непосредственной угрозы рецидива больше нет. Это в особенной степени относится к стратегической долговременной терапии с применением, например, кортизоносодержащих ингаляций. Смысл в том, чтобы найти индивидуальный путь лечения с достоверно определяемыми результатами. Это позволит вести действительно надежный контроль за астмой и строить долгосрочные планы по борьбе с ней; ставить цели, замерять успехи и в итоге приходить к решающей победе. Потому что вперед вас продвинет только долгосрочная, позитивным образом реализуемая концепция лечения, ответственность за которую врач и пациент несут совместно!

Лучшее из двух миров: взять разумное из комплементарной медицины

Вообще-то это лишь домыслы, что такой путь несовместим с возможностями, предлагаемыми нетрадиционной медициной, – с гомеопатией, акупунктурой и тому подобным. Как раз напротив! Только нужно все взвесить. Разумно сочетая классические и нетрадиционные подходы, можно брать лучшее из обоих миров и добиваться стабильных результатов в лечении. Моя жена – респираторный терапевт – предпочитает говорить «комплементарная медицина», а не «альтернативная», и смысл в том, что авторские методы и практики лечения должны не подменять классическую медицину, а дополнять ее. Я тоже так считаю. Мы должны стараться использовать в лечении лучшее, а не заниматься взаимным оспариванием компетенций и терапевтических результатов. Но часть этой истины также в том, что без классических подходов долговременного успеха добиться, как правило, невозможно.

С другой стороны, классической медицине часто ставят в упрек, что она меньше занимается устранением самого заболевания, а больше концентрируется на вторичных явлениях, то есть фокусируется на симптомах вместо причин. Вообще говоря, это абсолютно неверно. Противовоспалительная медикаментозная терапия предоставляет прекрасную возможность последовательно и успешно бороться с заболеванием. Точка.

Впрочем, другое тоже верно: часто целители от нетрадиционной медицины добиваются успехов благодаря индивидуальному подходу к пациентам – они уделяют им достаточно времени и конструктивно увязывают свои действия с усилиями самого пациента. Это тот подход, который, к сожалению, практически неосуществим во многих лечебных учреждениях с четко отлаженным ритмом работы, и прежде всего в больницах. Ну да, у нас, медиков, на службе действительно эффективные, превосходные препараты. Если бы у нас еще получилось приправить эффективность этих медикаментов индивидуальным подходом к пациенту, то мы смогли бы основательно повысить эффективность медикаментозной терапии.

Но в реальности, увы, все порой совершенно иначе. И вот сидят пациенты на диване после приема кортизонового спрея, держат в уме телефон неотложки и ждут, что с минуты на минуту проявится какой-нибудь из побочных эффектов, перечисленных на вкладыше-инструкции. Поистине грандиозная расточительность, трата позитивной энергии, которая бы так нам понадобилась в процессе лечения! Было бы вовсе нелишним добавить к результатам медицинских исследований побольше эмпатии, доверия и магии в отношениях между врачом и пациентом.

В Национальных рекомендациях по оказанию медицинской помощи есть глава о видах терапии, применение которых при астме классифицируется как не имеющее смысла или о которых нет исследований, доказывающих возможную результативность этих терапий. Среди прочего в этом списке значатся:

• акупунктура;

• традиционная китайская медицина;

• диетотерапия;

• гомеопатия;

• спелеотерапия (пещерная терапия);

• ионизация (очищение воздуха);

• фитотерапия (лечение растительными средствами);

• гипноз.

Тут прежде всего следует подчеркнуть, что в список включены комплементарные, а не альтернативные терапии. Эта разница в терминологии очень важна. Я считаю, что для лечения астмы и ХОБЛ нет альтернативны, которая могла бы полностью заменить классическую терапию. У нас в классической медицине для лечения этих двух заболеваний имеются в распоряжении превосходные средства, которые практически не дают побочных явлений или вообще не имеют таковых и которые очень эффективно помогают поддерживать функцию легких или восстанавливать ее.

Но помимо этих средств можно использовать и другие возможности лечения. Респираторная терапия, например, может особым образом достигать дополнительных положительных результатов там, где медикаменты едва ли помогут или вообще окажутся бессильными. Но цель при этом была и остается – не подменять классическую медицину альтернативной, а пробовать другие методы лечения дополнительно к классической базовой терапии. Когда я под этим углом зрения смотрю на вышеприведенный список, чувствую необходимость сделать несколько комментариев по поводу некоторых из этих форм терапии. С гипнозом я не сталкивался, и мне неизвестны исследования, которые подтверждали бы целесообразность и эффективность лечения гипнозом. По всем другим пунктам я в своей практике насобирал опыта, частично очень разного.

Акупунктура и традиционная китайская медицина

В настоящее время акупунктура получила полное признание в некоторых областях медицины, и страховые компании частично берут на себя расходы на нее. Никаких противопоказаний против применения акупунктуры при астме и ХОБЛ также нет, хотя хронические заболевания дыхательных путей как раз не являются ее доминирующей областью. В классической китайской медицине от акупунктуры при этих заболеваниях чаще воздерживаются; любопытно однако, что предпочтение ей отдают при острых симптомах.

В списке Национальных рекомендаций отдельно выделена традиционная китайская медицина (ТКМ), поскольку под ней помимо акупунктуры подразумеваются самые разные формы терапии, в которые я не хочу вдаваться детально. В качестве примера позвольте привести один забавный эпизод, который говорит о том, что даже, казалось бы, природные средства могут оказаться весьма сомнительными.

МНЕ КАЖЕТСЯ, ЧТО ПРОФЕССИОНАЛЬНО ВЫПОЛНЕННАЯ АКУПУНКТУРА ИМЕННО ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ АСТМЕ МОЖЕТ СТАТЬ ДОСТОЙНОЙ ОПЦИЕЙ И ХОРОШИМ ДОПОЛНЕНИЕМ К ПРИЕМАМ КЛАССИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ. В КАЧЕСТВЕ КОМПЛЕМЕНТАРНОЙ ТЕРАПИИ ОНА ВПОЛНЕ ПРИЕМЛЕМА.

Был у меня несколько лет назад один состоятельный пациент; он страдал тяжелой формой ХОБЛ, и сейчас, к сожалению, уже умер. Этот пациент периодически приходил ко мне с обострениями, но однажды на долгое время исчез. Я уже начал волноваться, но вдруг случайно встретил его в Ульме на какой-то выставке, посвященной альтернативной медицине. Там он восхищенно расхваливал лечебные свойства жира сурка. Удивленный, я спросил его, что это значит.

И он принялся взахлеб рассказывать, что открыл для себя новое лекарство, которое так хорошо помогает, что он больше не нуждается в моих медикаментах.

Дело в том, что, будучи владельцем строительной фирмы, он нанял несколько рабочих из Казахстана, они-то ему и рассказали, что у них на родине по осени отстреливают сурков и их жиром лечат всевозможные заболевания, и астму в том числе. Я поначалу не мог принять этого всерьез, но затем навел справки. Это действительно факт, что все впадающие в зимнюю спячку животные откладывают в своем жире большое количество кортизона, что помогает им лучше переносить спячку и связанное с ней замедление всех жизненных процессов. Если такое животное убить в этот период и аккуратно перевести его зимний жирок в жидкое состояние, то в нем будет кортизон и другие подобные вещества. Мой бывший пациент принимал ежедневно по две столовые ложки этого жира, и ему казалось, что это отлично помогает. И действительно, легочная функция немного улучшилась, но того же успеха можно было достичь спреем с кортизоном или, в крайнем случае, таблетками: намного дешевле, без необходимости истреблять животных и, что главное, с ясным соотношением эффективности и побочных эффектов. В любом случае с приставкой «био» это не имеет ничего общего!

Специальное питание, или Диетотерапия

Что касается диетотерапии, я придерживаюсь мнения, что ее следует применять очень умеренно. Я не вижу особой перспективы придерживаться для лечения астмы каких-то общих поведенческих правил типа исключения из рациона сахара или свинины, и соответствующего опыта у меня нет.

Разумеется, при явных аллергиях на продукты питания важно избегать аллергенов; при аллергиях на орехи или рыбу, например, отказ от этих продуктов абсолютно необходим. Но, помимо этого, в отношении лечения астмы не стоит ожидать от специального питания дополнительной пользы.

Гомеопатия

По поводу гомеопатии мнения, с точки зрения классической медицины, расходятся. Я тоже считаю, что лечить пациентов от астмы или ХОБЛ исключительно и только гомеопатическими средствами безответственно. Однако время от времени я сталкиваюсь со случаями, когда гомеопатические средства великолепно справляются с частными проблемами, такими как кашель, обструкция или ночные пробуждения от удушья.

Можно уверенно сказать, что в гомеопатической терапии нет побочных явлений, кроме одного: при определенных обстоятельствах она мешает проведению необходимой базовой терапии.

При прочих обстоятельствах, то есть если к ней относиться и применять исключительно комплементарно, ничто не мешает попробовать лечиться гомеопатией.

Спелео-, или Пещерная терапия

А вот спелеотерапия (пещерная терапия) имеет все основания на признание. В Германии есть несколько пещер, в основном это недействующие шахты, в которых пациенты с аллергией дыхательных путей или астмой могут на пользу своему здоровью дышать особенно чистым и не вызывающим аллергии воздухом. К сожалению, следует оговориться, что тут есть одна загвоздка.

На занятиях с пациентами я обычно говорю, что ни в грош не ставлю спелеотерапию, и вот по какой причине: представьте, житель города Ульма отправляется в ближайшую астматическую штольню вблизи Аалена. Для этого ему сначала приходится минут 30–45 ехать по автобану и при этом радостно дышать всей той гадостью, которую выпускают в воздух едущие впереди грузовики. Затем пациент пару часов проводит в штольне, где дышит превосходно климатизированным, приятно влажным и теплым воздухом, который не содержит никаких вредных веществ, чему я охотно верю. А затем он снова садится в машину и едет обратно в Ульм.

Если такие терапии и целесообразны, то только при условии длительного пребывания в соответствующей местности. Я обычно в шутку советую наняться смотрителем пещеры – полгода кряду проводить под землей, пиццу себе туда время от времени заказывать и ночевать в походных условиях – вот тогда действительно круглые сутки напролет будет вам чистое воздушное пространство. И тогда наверняка можно будет констатировать долговременный целительный эффект. А иначе, если вы не живете в непосредственной близости от такой пещеры, от такого мероприятия ничего ожидать не стоит.

Подводя жирную черту под всем этим мероприятием, быстро понимаешь: какое уж тут может быть эффективное воздействие, если ради трех-четырех часов свежего воздуха приходится получать дополнительную порцию грязного на автобанах? Возможно, грязь даже перевесит, и уж точно – если попасть в пробку.

Очиститель комнатного воздуха

Примерно то же самое с очистителями воздуха. Я часто сталкиваюсь с тем, что курильщики, принимая во внимание интересы некурящего партнера или детей, полагают, что могут устранить вред, если, покурив, они затем очистят воздух.

ТАКОЙ ОЧИСТКИ ПРАКТИЧЕСКИ ВСЕГДА НЕДОСТАТОЧНО. САМЫЙ ЛУЧШИЙ СПОСОБ ОЧИСТИТЬ ВОЗДУХ – ЭТО ВООБЩЕ НЕ ЗАГРЯЗНЯТЬ, НУ И ВРЕМЯ ОТ ВРЕМЕНИ ОСНОВАТЕЛЬНО ПРОВЕТРИВАТЬ ЖИЛЬЕ.

Проблемы начинаются с использования так называемых ионизаторов. Принцип действия этого прибора таков: воздух вместе с находящимися в нем частицами сначала получает от электрода отрицательный заряд, а затем попадает на положительно заряженный анод. При этом все частицы, получившие отрицательный заряд, притягиваются к противоположно заряженному электроду и там скапливаются. Для того чтобы при быстром магнитном потоке в воздушном зазоре частицы достаточно эффективно зацеплялись, требуется высокое напряжение.

ОБРАЗОВАНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОЗОНА – ЭТО, НА МОЙ ВЗГЛЯД, СЛИШКОМ ВЫСОКАЯ ЦЕНА ЗА ИЗВЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГЕНОВ ИЗ ВОЗДУХА.

Но прибор не только забирает из воздуха частицы наподобие аллергенов, но и образует из молекул кислорода озон. А вот это, разумеется, не очень здорово. Разумнее было бы, как вы уже поняли, вообще не курить.

Фитотерапия, или лечение травами

К фитотерапевтическим, то есть растительным, медикаментам авторы приведенного выше списка относятся весьма скептически. Наиболее ярко я могу показать это на примере ингаляционной терапии.

Никогда не забуду одну молодую пациентку, страдавшую диффузным поллинозом, в том числе у нее была аллергия на так называемые сложноцветные (это, в частности, пыльца сорных трав). Однажды во время очередного обострения в сезон пыльцы она последовала совету своих близких и вместо «постылого» кортизонового спрея стала делать ингаляции растительными средствами, в данном случае ромашкой. И вот ведь незадача: ромашка относится к сложноцветным. Получалось, что слизистые, уже и без того астматически измененные и отекшие, пациентка дополнительно потчевала горячим паром с ромашкой, и это привело к настолько жестокой аллергической реакции, что чуть не стоило ей жизни.

Сентенция здесь однозначная: растительные медикаменты в принципе нельзя использовать для ингаляций, по крайней мере аллергическим астматикам.

Из этой категории я хотел бы категорически исключить чисто гомеопатические медикаменты, то есть лекарства, которые применяют в сильно разведенном – потенцированном – виде. С ними аллергической реакции не будет, так что такие медикаменты, как упоминалось выше, в проблемном случае могут найти свое применение.

Релаксация, аутогенные тренировки и прочее

Досадно, что в список наименее целесообразных методик вошли такие однозначно рациональные формы терапии, как мышечное расслабление (релаксация) по Якобсону, аутогенные тренировки, тренинги обратной связи и трансцедентальные медитации (ТМ). Видимо, ученый совет недостаточно проработал эти темы.

ПРАВИЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ ОКАЗЫВАЕТ ОГРОМНОЕ ВЛИЯНИЕ НА ДИНАМИКУ БОЛЕЗНИ, ОСОБЕННО АСТМЫ, И ЗДЕСЬ, ВНЕ ВСЯКИХ СОМНЕНИЙ, МОЖНО НАБЛЮДАТЬ СУЩЕСТВЕННОЕ ПОЗИТИВНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ.

Возможно, в следующие издания Рекомендаций будут внесены изменения.