Читать книгу "Легкие. Как у вас дела?"

Не психика вызывает астму, а астма меняет психику

От разных людей, главным образом от членов семей моих пациентов, я часто слышу такую мысль: астму вызывают психические причины – все дело в психике! Да хотя бы взять пример с аллергической астмой: он явно говорит о том, что определенные возбудители (пыльца трав, к примеру) приводят к определенной реакции в слизистых оболочках, а затем к астматическому приступу. Здесь причинно-следственные связи доказуемы неоспоримыми физическими фактами. С другой стороны, в человеке, помимо тела, есть, естественно, и душа, а это значит, что все его опасения или страхи могут способствовать возникновению симптомов.

Был один такой эксперимент, который считается классическим доказательством взаимосвязи между субъективным переживанием и объективированным симптомом: пациентам с аллергическим ринитом показали фильм о цветущем лете; дело было посреди зимы. И часть присутствующих, тут же на месте, среагировала типическими аллергическими реакциями в глазах, носу и бронхах. То есть физически они среагировали так, будто только что дышали пыльцой. Но что это доказывает? Что между пережитым симптомом и его причинами есть переменная зависимость, и она срабатывает также и в том случае, если речь идет не о настоящей пыльце, а о чистой визуализации, в которой содержится сигнал о возможности наличия пыльцы. Верно также, что когда мы в какой-то ситуации напуганы или чувствуем себя беспомощными, эти ощущения могут очень сильно обострить симптомы. В нашей врачебной практике мы чуть ли не каждый день бываем свидетелями таких примеров.

Некоторое время назад у меня на приеме была одна молодая женщина с диагностированной аллергической астмой, ее история – очень наглядный тому пример. Накануне она делала пробежку, и через несколько километров у нее появилась небольшая одышка. По привычке она полезла в карман тренировочных брюк за спреем, но на этот раз, увы, тщетно. Спрей по пути каким-то образом вывалился из кармана. Вместо того чтобы спокойно подумать и неспешно пробежаться обратно к машине, она запаниковала, у нее появились типичные симптомы гипервентиляции, то есть дыхание участилось и стало прерывистым. При имеющейся гиперчувствительности бронхов дыхательная недостаточность от охлаждения слизистых, как назло, еще больше усугубляется, и в конце концов у нее случился астматический приступ – настолько сильный, что ей пришлось обращаться в неотложку.

И что, это астма от истерики? Только ли психика вызвала астматический приступ? И да и нет. При здоровых слизистых оболочках с нормальной степенью чувствительности ничего такого, вероятно, не произошло бы. Уже имеющаяся гиперчувствительность слизистых вкупе с гипервентиляцией, из-за которой больше холодного воздуха стало попадать в глубокие дыхательные пути, плюс растущий страх остаться один на один с ситуацией – вот вам и причина возникшей проблемы.

Как должен реагировать на эту ситуацию врач? Вряд ли было бы правильным ответом посылать пациентку к психиатру. Правильный ответ – с одной стороны, усовершенствовать терапию, прежде всего, в том, что касается противовоспалительных компонентов, и укреплять слизистые. А с другой стороны, в общем и целом следовало бы призвать пациентку соблюдать дисциплину – даже если в этом конкретном случае дело было в случайной оплошности с ее стороны – и всегда иметь при себе необходимый спрей, особенно если ожидаются нагрузки, как при спорте.

Если на это последует оговорка: «О да, я же в полной зависимости от этого спрея!», то на это я отвечу: «Нет, правильно сказать наоборот: спрей дает вам возможность полной независимости от вашей болезни дыхательных путей. Не болезнь держит вас под контролем, а вы сами можете управлять ситуацией тем, что при необходимости воспользуетесь спреем».

О власти слов и образов

Мы с женой недавно участвовали в одном вебинаре на тему «Психика и астма». В том числе там говорилось о взаимосвязях, подобных тем, какие проявились у бегуньи с диагнозом «астма», и обсуждались как проблемы, так и возможности, из этого вытекающие.

Содокладчик – кстати, он полицейский психолог – призвал нас к тому, чтобы мы обращали внимание на эмоциональную окрашенность терминов и слов. Возьмем, к примеру, обычный общеупотребительный термин «аварийный спрей», которым мы обозначаем спрей с содержанием веществ, быстро расширяющих бронхи и потому использующийся в ситуациях острой дыхательной недостаточности.

Само это расхожее название дает сигнал, что у пациента авария, у него чрезвычайный случай, то есть происходит нечто, что ему угрожает и потому может вызвать страх и беспокойство.

Не лучше ли выбрать какую-нибудь другую терминологию, например, что-нибудь нейтральное типа «помогающий спрей», или «ценный», или даже что-нибудь позитивное типа «освободительный спрей» или «спрей-хранитель» – словом, нечто, что связано исключительно с положительными мыслями и эмоциями?

Можно также собственными руками соорудить футляр для спрея и сделать его своим верным талисманом. Тогда у человека всегда будет с собой такой вот ангел-хранитель, который оптимально поможет в любой ситуации, и астматик не будет зависеть от помощи других людей. Здесь открывается невозделанное поле для терапии, причем не требующее особых затрат.

Теперь для создания позитивных и доверительных чувств у пациентов я стараюсь использовать такие элементы в свои приемные часы, а также применять их всегда, когда затрагиваются сложные, связанные со страхами темы: ингаляционная терапия кортизоном, антибиотики и тому подобное. Тогда пациент не успеет почувствовать страх перед чем-то опасным и плохим – перед предстоящей болью или возможностью серьезного вреда организму, – потому что все его совокупное «я» будет вести себя и проявлять по-другому.

Вы можете выбрать более реалистичный подход к ситуации и сказать себе, например: «Ладно, я сейчас принимаю этот медикамент, который на определенный срок мне поможет, восстановит мою стрессоустойчивость и даст организму время, необходимое, чтобы я набрался сил». Как бы то ни было, я уверен, что позитивный подход к лечению, видение возможностей, а не только рисков, высвобождает огромные силы и вкупе с профессионально спланированной и понятной пациенту терапией может открыть много возможностей, которых иначе бы не было.

Глава 7
ХОБЛ: когда бронхи ржавеют

За последние десятилетия ХОБЛ (хроническое обструктивное заболевание легких) стало поистине всенародным заболеванием, причем во всем мире. Удивительно, что у нас в Германии этот термин все еще не на слуху. Чуть ли не каждый человек имеет хоть какое-то представление об астме, а при упоминании термина «ХОБЛ» большинство лишь пожмет плечами и ответит недоуменным взглядом. Притом что количество жертв этого заболевания значительно превышает количество астматиков, в Германии уже каждый десятый стал жертвой ХОБЛ. Во всемирном «хит-параде» заболеваний со смертельным исходом ХОБЛ уверенно занимает первые строчки.

Главная причина этой «таинственной незнакомки», которую я хочу представить вам в этой главе, заключается в конфликте легких с загрязнениями воздуха. Самый активный источник таких загрязнений – это опять-таки курение, вот почему в народе ХОБЛ называют легкими курильщика, а связанный с ней кашель с мокротой – кашлем курильщика.

Этой аббревиатурой обозначают не какую-то одну картину болезни, ее следует понимать как собирательный термин, под которым скрываются в первую очередь хронические бронхиты и эмфиземы легких.

О курении мы уже неоднократно здесь говорили, поэтому не буду повторяться, а отошлю вас к предыдущим страницам книги. А может, вы и сами вспомните, если дать подсказку: это о парализованных подвижных ресничках и о дизельном автомобиле в вашей комнате. Больше всего от курения страдают как раз самые чувствительные мельчайшие дыхательные пути, в первую очередь, в местах разделения двух бронхов, где воздух завихряется, – потому особенно много грязи откладывается именно там, и она покрывает слизистую толстой коркой. В итоге это приводит к хроническому воспалению бронхов: они сужаются, покрываются рубцами и все хуже и хаотичнее пропускают поток воздуха вниз. Поскольку система вывода мусора буксует, организму остается лишь кашлем и обструкцией пытаться поднять наверх хоть немного загрязнений. Некоторые клетки, которые сдвигаются наверх, распухают и огрубевают, и, попадись они в поле зрения бронхоскопа, специалист по легким вполне уже может поставить диагноз, который будет звучать так: «атипичные клетки с подозрением на начинающуюся опухоль».

Не все курильщики автоматически заболевают ХОБЛ, а лишь 30–50 %. Однако если вы сами курите и теперь с облегчением вздохнули, то, пожалуй, рановато: никто не может быть уверенным, войдет ли он в эту группу. Может, вы уже в ней, только еще об этом не знаете. Примерно через 20 условных лет курения (по 20 сигарет каждый день в течение года = условный год) легкие женщины, как правило, повреждены настолько, что пора прибегать к медикаментам. Мужские легкие выдерживают в среднем на десять условных лет дольше, что, однако, не слишком утешает.

Передается ли ХОБЛ по наследству?

Нет, ХОБЛ не наследуется, во всяком случае не так, как можно наследовать цвет глаз. Что может в отдельных случаях передаваться, так это, например, качество вывода загрязнений из легких, однако это не наследственность в прямом смысле слова, а определенная предрасположенность. Но однозначно предсказать ничего нельзя. Есть люди, которые курят и без последствий в виде ХОБЛ, и есть люди, которые курят, и ХОБЛ у них рано или поздно возникает. А еще бывают люди, у которых возникает ХОБЛ, хотя они не курят. У этой категории действительно наблюдается генетический фактор.

К особым случаям относится отсутствие одного определенного протеина, альфа1-антитрипсина (ААТ). Дефицит ААТ – это редкое заболевание. В Германии таких больных примерно от восьми до десяти тысяч человек. Однако фактически эту болезнь правильно диагностируют лишь у 25 % заболевших. Так что есть очень много таких больных, которым этот диагноз не ставят или ставят слишком поздно. Протеин ААТ нужен для того, чтобы уберечь чрезвычайно восприимчивые легочные пузырьки от разъедания и разрушения вследствие воздействия иммунных процессов и нагноений. Дефицит ААТ может проявляться в разных формах, но общее в них то, что активное курение переносится гораздо хуже, чем в иных случаях. Следствие опять же – возникновение ХОБЛ или эмфиземы легких.

Наследуются здесь не «плохие» легкие, а некачественный вывод загрязнений, при котором у пациента нет другого выбора, как относиться к этой проблеме с особой осмотрительностью. С другой стороны, пульмонолог обязан докапываться до этого заболевания, когда он видит повреждения легких у пациентов, которые и не курят, и особому воздействию загрязнителей воздуха не подвержены, а все же заболевают.

Старение легких с опережением

Курение ведет к тому, что легкие как бы преждевременно стареют. В условиях непрекращающейся атаки всевозможных загрязняющих веществ все клетки легких испытывают хронический стресс. И этот стресс приводит к тому, что возникают хронические воспаления, появляются рубцы, слизистые оболочки трескаются и теряют эластичность. Одним словом, под непрерывным обстрелом как бронхи, так и сами ткани легких стареют раньше срока. Это, в свою очередь, приводит к тому, что, с одной стороны, воздух хуже проходит через сузившиеся бронхи, а с другой – мокрота и отходы хуже транспортируются наверх и выводятся из организма. Мелкие дыхательные пути выходят из строя особым образом. Хотя легкие еще могут, прилагая все усилия, втягивать воздух, но выдыхать становится все труднее, в альвеолах повышается давление, непрерывный кашель усиливает как нагрузку, так и обструкцию. Альвеолы приходят в негодность и выпадают из газообмена. Когда легочной функции недостает, становится заметно, что производительность легких идет на убыль намного быстрее, чем этого можно было бы ожидать от процесса старения.

НОРМАЛЬНЫЕ ЛЕГКИЕ НЕКУРЯЩЕГО ЧЕЛОВЕКА С ВОЗРАСТОМ ТОЖЕ ТЕРЯЮТ СВОЮ ПРОИЗВОДИТЕЛЬНОСТЬ. НО ЛЕГКИЕ КУРИЛЬЩИКА, РАЗУМЕЕТСЯ, ПРИХОДЯТ В УПАДОК НАМНОГО БЫСТРЕЕ, ОНИ РАНЬШЕ СТАРЕЮТ.

Этот аргумент я часто использую в своей практике: когда ко мне на прием приходят курильщики, я не отказываю себе в удовольствии просчитать возраст их легких. И тогда мне приходится хорошо сохранившейся 50-летней пациентке говорить такие слова:

– У вас ухоженное, спортивное тело, но воздухоочистительная установка, призванная обеспечивать ваш организм энергией, насчитывает лет примерно 75.

Дама обычно смотрит на меня сначала с недоверием, сменяющимся иной раз ужасным предчувствием.

– Вы хотите этим сказать, что у меня легкие 75-летней женщины?

– Увы, именно это я вынужден вам сказать, и теперь нам надо сделать все возможное, чтобы разрыв между вашим биологическим возрастом и возрастом ваших легких больше не увеличивался. Возможно, нам даже удастся его немного сократить.

Однако здесь следует заметить, что чаще всего это достигается с трудом. В лучшем случае может получиться повернуть процесс вспять разве что в весьма ограниченных объемах. Бывает, что такая пациентка, после того как мы обсудили план лечения, прощаясь, оборачивается у дверей и спрашивает:

– Так вы сказали, сколько лет моим легким?

И тогда я знаю, что мне удалось пробудить в ней глубокие размышления. Вероятно даже, что в голове у пациентки уже сработал пресловутый переключатель, что позволит ей теперь покончить с курением.

Кстати, для меня это тоже прекрасное событие, когда появляются основания доложить пациентам, что разрыв больше не увеличивается и даже чуть сократился.

– Да, вы принимали медикаменты, вы бросили курить; в прошлый раз ваши легкие были на 20 лет старше вас, а теперь всего на 15. Ну кто еще может омолодить своих пациентов на пять лет, даже если речь идет «всего лишь» о легких?

Но ни один серьезный врач не может обещать вам обратный билет в настоящее, сколь бы прекрасной и желанной ни была эта цель путешествия.

Проблема обратного билета

ХОБЛ, развиваясь и усиливаясь годами и десятилетиями, оставляет за собой разрушительную картину: диаметр бронхов постоянно сужается, все чаще выходят из строя легочные пузырьки – они рвутся, и из них получаются растянутые бесформенные мешки, в которых газообмен уже практически не функционирует. Этот коварный процесс происходит очень медленно, и потому долгое время может не обращать на себя внимания. Так что болезнь потихоньку прогрессирует, пока в какой-то момент, как это часто случается, не нанесет вдруг неожиданный удар при воспалении легких или какой-нибудь тяжелой инфекции дыхательных путей.

На практике пациенты с ХОБЛ обращаются к врачу лишь тогда, когда необратимо повреждено и покрыто рубцами уже больше половины легких. Тогда, даже если и получится добиться от пациента, чтобы он принимал медикаменты и бросил курить, чаще всего это заболевание вылечить уже невозможно, и легким не вернуть их прежней эффективности. Ведь они помнят каждую вашу сигарету.

Поэтому курящему человеку важно хотя бы проверять легкие регулярно. Я бы с радостью дарил по розе каждому, кто приведет наконец своего партнера к пульмонологу, пусть даже партнер не считает это необходимым. Часто бывает такая ситуация – вот сидят они оба передо мной, и в ответ на мой вопрос «Чему обязан честью», я слышу:

– Да я толком не понимаю, вообще-то у меня нет больших проблем, но моя жена (или муж) считает, что мне нужно обследовать легкие.

Расспросив пациента, я вскоре понимаю, что на самом деле есть уже большие проблемы: он не может подняться в гору или вынужден останавливаться на каждой лестничной площадке, чтобы перевести дух (если лифт снова не работает). Это типичная картина: симптомов на самом деле много, но человек их всерьез не принимает. Растущую одышку при нагрузках часто относят на счет прибавки в весе или списывают на возраст, а похода к врачу избегают, поскольку в глубине души человек предполагает, что ему запретят курить.

Когда есть подозрение на ХОБЛ, важно поговорить об этом со своим лечащим врачом и начать обследование у пульмонолога. Возможно, уже ваш терапевт сможет провести исследование функции легких, и оно позволит по крайней мере подтвердить или опровергнуть подозрение. Как бы то ни было, постановка диагноза и определение степени тяжести заболевания находится в компетенции пульмонолога. Только своевременно распознав ХОБЛ, можно принимать долговременные меры и надеяться на успех. Так что путь к обратному билету лежит через несколько этапов, и с каждым из них легкие получают все больше воздуха.

Кортизон, адреналин, ваголитики… Что поможет?

Что касается медикаментов, с ХОБЛ действуют принципы, похожие на те, которые мы уже рассматривали применительно к астме. При всех заболеваниях дыхательных путей надо пытаться принимать медикаменты не в форме таблеток, а в качестве ингаляций, чтобы действующие вещества безотлагательно и напрямую доставлялись туда, где они должны проявить воздействие. Еще одно более важное преимущество ингаляторов в том, что с ними для достижения желаемого эффекта действующих веществ требуется лишь малая часть от того количества, которое пришлось бы принимать в иной медикаментозной форме.

КАКИЕ ВЕЩЕСТВА ПРИМЕНЯЮТ ПРИ ХОБЛ? ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХОБЛ ТАК ЖЕ КАК И ПРИ АСТМЕ, ПОМИМО ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ФОРМЕ ИНГАЛЯЦИЙ С КОРТИЗОНОМ, ВАЖНУЮ РОЛЬ ИГРАЮТ ПРЕПАРАТЫ, РАСШИРЯЮЩИЕ БРОНХИ. ВСЕ ОНИ ПРОИСХОДЯТ ОТ ОДНОГО ИСХОДНОГО ВЕЩЕСТВА – АДРЕНАЛИНА.

Адреналин – это действующее вещество, которое вырабатывается организмом и высвобождается, когда мы нервничаем или грозит опасность. Задача адреналина – в одно мгновение перевести нас в состояние сосредоточенной бдительности при наступлении стрессовой ситуации. Раньше, во времена неандертальцев, такой ситуацией мог стать момент неожиданной встречи с медведем или волком, а сегодня это может быть тот миг, когда кто-то идет на нас с ножом. Что тогда происходит, мы подробнее посмотрим, когда будем говорить об апноэ сна. Речь о том, что вызывает в нас адреналин. Гормон страха мгновенно повышает частоту сердечных сокращений и кровяное давление, благодаря чему усиливается кровоснабжение организма и мышц, при необходимости человек сможет быстрее убежать или нанести ответный удар. Зрачки сужаются, что улучшает пространственное зрение и позволяет точнее оценивать расстояние до противника. Благодаря адреналину мы в мгновение ока обретаем готовность к борьбе или бегству.

В эту картину вписывается еще один его эффект, который мы можем медикаментозно использовать на благо легких. Вполне логично, что в ситуации, когда надо как можно быстрее брать ноги в руки, бронхи максимально расширяются и углубляется дыхание – это обеспечивает оптимальное снабжение организма кислородом. Так что неудивительно, что адреналин – это сильнейший из имеющихся в нашем распоряжении бронхорасширяющий медикамент.

Впрочем, в Германии по этим показаниям он в виде спрея больше не продается, но в других странах, например в США, его по-прежнему можно купить.

Почему спрей с содержанием адреналина не допущен у нас к продаже? Как ни странно, потому что он слишком действенный! В 1960-е годы было много смертельных случаев, связанных с применением этого медикамента; речь идет о тех, когда люди при острых приступах удушья вдыхали большие дозы адреналина и тем самым создавали чрезмерную нагрузку для сердечно-сосудистой системы. Сегодня мы знаем, что расширения бронхов можно достигать намного меньшими дозами адреналина или его производных; в современных медикаментах предусмотрено сохранение бронхорасширяющего эффекта и в то же время убраны другие, нежелательные эффекты – главным образом повышение частоты сердечных сокращений и кровяного давления. В области фармакологии адреналина до сих пор ведутся интенсивные исследования, и в результате этих трудов мы получаем все более совершенные медикаменты. Между тем у нас в распоряжении появился целый ряд бронхорасширяющих веществ с абсолютно другим профилем. Часть из них действует быстро и интенсивно, другие вещества воздействуют более длительное время – от шести до восьми часов, – а новейшие медикаменты сохраняют свое воздействие на все 24 часа, и потому принимать их нужно всего раз в сутки.

Однако независимо от продолжительности воздействия всем по-прежнему как-то претит расширять бронхи и максимально усиливать воздушный поток. Поэтому современные ингаляционные варианты можно сегодня использовать с большой долей уверенности и без особых проблем при неизменно хорошей эффективности.

А вот курящие пациенты с ХОБЛ должны учитывать еще одну особую проблему. Я ее всегда так объясняю своим пациентам: применяя бронхорасширяющие медикаменты, мы расчищаем путь свежему воздуху и кислороду. Но мы не можем устанавливать фильтры. Прием этих медикаментов лишь усугубит вред, если вслед за лекарством вместо чистого свежего воздуха продувать по расширенным дыхательным путям табачный дым с содержанием тонкой пыли и всей прочей пакости, возникающей от горения табака. Если до приема лекарства путь грязному воздуху в глубины организма хоть как-то затрудняли суженные бронхи, то после медикаментозной терапии этого последнего защитного механизма больше нет. К тому же курение существенно препятствует воздействию кортизоновых спреев. Вы уже знаете, к чему я веду: принимать бронхорасширяющие медикаменты и параллельно продолжать курить – бессмысленно.

В завершение темы следует рассказать еще об одной группе бронхорасширяющих медикаментов – о так называемых ваголитиках. Они тоже расширяют бронхи, их используют преимущественно при ХОБЛ, и производят их из одного растительного вещества. Белладонна еще в средние века была очень распространенным медикаментом и косметическим средством; свое название она получила потому, что от нее расширяются зрачки: считается, что это придает человеческому лицу особую красоту и гармонию. Впрочем, добывают это вещество из растения Atropa belladonna, которое называют также бешеной вишней.

Так вот, на этот медикамент реагируют не только глаза, но и бронхи, поэтому мы охотно применяем его вместе с веществами типа адреналина. Это вещество, так же как кортизон и адреналин, при надлежащем применении практически не оказывает побочных эффектов. В последние годы ученые продолжали вести разработки и в этой области, усовершенствуя ваголитики. Единственная проблема – при далеко зашедших заболеваниях простаты может произойти ухудшение, так что терапию следует согласовывать с урологом. У женщин здесь явное преимущество – у них нет простаты.

Длительная кислородная терапия

Кислород – наш эликсир жизни. Он требуется для всех жизненных процессов. Недополучающие его клетки быстро умирают, в наибольшей степени это касается клеток мозга, которые в условиях кислородной недостаточности живут очень недолго. При нормальных обстоятельствах легкие обычно снабжают организм достаточным количеством жизненного эликсира, кроме разве что ситуаций, когда содержание кислорода в воздухе экстремально падает – тут и у здоровых легких могут возникнуть проблемы. Например, высоко в горах.

Чем выше в гору, тем меньше кислорода содержится в воздухе, вплоть до того, что на высочайших вершинах мира наши легкие не в состоянии обеспечить организм достаточным его количеством. Здесь, на заоблачных высотах, альпинистам часто приходится прибегать к кислородным баллонам, если только благодаря экстремальным тренировкам на высоте у них не выработалась привычка обходиться малым количеством кислорода.

Пациенты с ХОБЛ со временем все больше ощущают нормальный воздух так, как альпинисты ощущают высокогорный, поскольку их организм вследствие заболеваний бронхов и легочных тканей недополучает кислорода. В большинстве случаев этой ситуации можно помочь, если повысить эффективность легких: этого добиваются, например, ингаляциями, противоотечными средствами для слизистых, успешным вылечиванием воспалений легких антибиотиками. А еще можно ненадолго или на длительное время повышать содержание кислорода во вдыхаемом воздухе. Это и есть кислородная терапия, или оксигенотерапия.

КРАТКОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ ВЫСОКИМИ ДОЗАМИ КИСЛОРОДА НЕОБХОДИМА, КОГДА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕГКИХ УПАЛА ЭКСТРЕМАЛЬНО ИЛИ НУЖНО ВЫТЕСНИТЬ ТОКСИЧЕСКИЕ ГАЗЫ (К ПРИМЕРУ, ОКИСЬ УГЛЕРОДА) ИЗ СЛИШКОМ ТЕСНОЙ СВЯЗКИ С КРОВЯНЫМ ПИГМЕНТОМ (ГЕМОГЛОБИНОМ).

Как правило, подавать через маску чистый кислород необходимости нет. Польза от чистого кислорода сомнительна, поскольку он может повредить ткани. Например, известно, что при применении так называемой кислородной палатки, в которой весь организм находится под воздействием высоких доз содержания кислорода, может возникать помутнение роговицы глаза.

А при астме, ХОБЛ, фиброзе легких и подобных хронических заболеваниях мы добавляем относительно небольшие объемы кислорода к нормальному воздуху. Как правило, это от одного до четырех литров в минуту при дыхательном объеме больше 20 литров в минуту. Так мы повышаем содержание кислорода во вдыхаемом воздухе с 21 % до примерно 30–40 %. В большинстве случаев этого хватает, чтобы в достаточной мере повысить содержание кислорода в артериальной крови и улучшить снабжение органов кислородом.

Бывает, что в чрезвычайном случае применить кислород необходимо, и тогда в ход идут кислородные баллоны – они, как правило, из стали, кислород в них хранится под давлением и может подаваться дозированно. Но они не предназначены для длительного использования, потому что эти баллоны через каждые несколько часов приходится менять. Поэтому сегодня при длительной оксигенотерапии используются другие приборы – кислородные концентраторы или приборы с жидким кислородом.

Объясняя простыми словами, действие кислородного концентратора основано на использовании полупроницаемой мембраны. В прибор поступает обычный комнатный воздух, и через так называемое молекулярное сито из него отфильтровываются прочие газы, как двуокись углерода и азот. Остается высококонцентрированный, почти чистый кислород. Потом его увлажняют, и тогда он может использоваться пациентами. Преимущество таких приборов в том, что не приходится постоянно добавлять кислород, а недостаток – в довольно шумном компрессоре, и многим это сильно мешает.

Еще одна возможность – применение кислорода в жидкой форме. Эта опция в наши дни завоевывает все большее признание, потому что она намного проще, а главное мобильнее. Жидкий кислород поставляют в больших емкостях, которые через определенные промежутки времени нужно пополнять из автоцистерны. В дополнение часто применяется так называемый сателлит – маленькое дополнительное устройство размером с термос, которое можно наполнять из резервуара основного запаса. Сателлит держит наготове кислород на добрых шесть часов и позволяет пациенту некоторую мобильность действий – сходить к врачу или за покупками.

Когда легкие больны, именно при нагрузках показатели кислорода падают намного сильнее, чем в фазы отдыха, так что затем дефицит приходится непременно восполнять. Однако чтобы выйти на люди с кислородным термосом наперевес и канюлей в носу, многим приходится делать над собой некоторое усилие. Многие пациенты чувствуют себя неловко под изучающими взглядами. Поэтому каждого, кому хочу прописать прибор с жидким кислородом, я напрямую спрашиваю, готовы ли они ходить по улицам с бутылкой и носовой канюлей. Чаще всего люди либо осторожничают с ответом, либо говорят однозначное «нет»; однако меня радует, что все больше пациентов, включая пожилых, сознательно выбирают пользоваться аппаратом на людях.

Во время приема пациентов частые дискуссии вызывает также вопрос, как долго нужно принимать кислород. Многие считают, что достаточно подышать время от времени – то минут 15, то полчасика – и вот организм уже доволен. Мой ответ ясен и категоричен: «кусочничанье» с кислородом смысла не имеет.

– Ну вот представьте себе, – объясняю я обычно пациентам, – выудили вы из Дуная рыбку, и в последующие дни пускаете ее в воду то на четверть, то на половину часика; вы же не будете удивляться, что рыбка так долго не протянет. То же и ваш организм. Или вам нужен кислород, или он вам не нужен. Если он вам нужен, то круглые сутки; или как минимум в течение периода от 12 до 16 часов – только тогда будет польза.

Такой результат показал целый ряд крупных исследований, в которых тщательно изучались эффекты терапии жидким кислородом. Относительно положительные эффекты обнаруживались лишь при подаче кислорода от 12 до 16 часов в сутки. И это неудивительно, ведь мы не можем хранить кислород в своем организме. Прервалась подача кислорода – и через несколько минут нам уже конец. То же и с прибором жидкого кислорода: если мы используем его и достигаем хороших показателей в обеспечении организма, то все успехи пойдут насмарку, стоит отключить аппарат на одну-две минуты.

Итак, для клеток огромное значение имеет терапия жидким кислородом, но, с другой стороны, и перерывы вполне приемлемы – например по ночам, если человек хочет днем вести активный образ жизни. Чтобы разъяснить, как это работает, хочу остановиться на одном моменте. Процессы сгорания в клетках организма осуществляются в два этапа. На первом этапе, когда из углеводов вырабатывается энергия, кислород не обязателен. Этот этап называют анаэробным сгоранием, то есть сгорание происходит без участия кислорода. Однако этот процесс оставляет не до конца сгоревшие молекулы, которые чаще всего в форме жира накапливаются как промежуточный результат метаболизма, чтобы затем при наличии достаточного количества кислорода сгореть окончательно. Через какое-то время на втором этапе остатки углеводов, белков или жиров полностью сгорают, и остаются лишь вода и двуокись углерода. Но если дело завершилось только первым этапом сгорания, промежуточные продукты в форме капелек жира откладываются в клетке как на временном складе. Вот что скверно: при продолжающемся дефиците кислорода этих жировых пузырьков накапливается так много, что клетка задыхается: она жиреет. Так что мы должны учитывать, что в клетке периодически должно быть достаточно кислорода для расчистки временного склада. Именно в этом состоит привлекательность долговременной терапии жидким кислородом. Мы можем помогать организму во время проблемных периодов и в то же время заботиться о том, чтобы в фазы временного затишья он имел возможность, получая кислород, в достаточном объеме расщеплять временно отложенные анаэробные продукты обмена веществ. Это очищает клетки и способствует их оптимальной эффективности.