Читать книгу "Легкие. Как у вас дела?"

Ночные кошмары

Они втягивают и втягивают воздух, и ничего не происходит. Постепенно они синеют, и я восхищаюсь женщинами, своими коллегами по лаборатории сна, как они совершенно невозмутимо могут на это смотреть, хотя и знаю, что ничего плохого не произойдет. Но я понимаю также, каково бывает вторым половинкам этих пациентов, не смыкая глаз, лежать рядом и считать, а иной раз сходить с ума, и легким тычком, у кого более, а у кого менее ласковым, подталкивать партнера сменить положение. У некоторых партнеров паузы длятся до 90 секунд и дольше, и бывает, что дыхание зависает по 200, а то и по 300 раз за ночь. С этим уже действительно не до шуток.

НАШ ОРГАНИЗМ НЕ ПРИСПОСОБЛЕН В ТЕЧЕНИЕ ДОЛГОГО ВРЕМЕНИ ПЕРЕНОСИТЬ КИСЛОРОДНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: УЖЕ 60–9 °CЕКУНД БЕЗ ДЫХАНИЯ МОГУТ НАНЕСТИ ВРЕД ЧУВСТВИТЕЛЬНЫМ К НАЛИЧИЮ КИСЛОРОДА ОРГАНАМ, ТАКИМ КАК МОЗГ И СЕРДЦЕ.

Кстати, о вторых половинках. Как ни парадоксально, но для них потом наступает еще один трудный период, причем именно тогда, когда партнер или партнерша успешно излечится. Ведь если человек привык к храпу и задержкам дыхания своего партнера, то ему становится некомфортно, когда храп уходит. В первые ночи человек может просыпаться как раз от того, что ничего не слышно, и в страхе будет ощупывать партнера, жив ли он вообще. И лишь когда это состояние держится уже какое-то время, то есть когда беззвучная тишина воцарилась в спальне окончательно – тогда это входит в привычку, и теперь оба могут спать спокойно. Этот феномен наблюдается также у людей, проживающих рядом с железной дорогой или аэропортом, которые просыпаются в три часа ночи, когда по расписанию должен пройти ночной экспресс, а он вдруг не проехал.

Но вернемся к последствиям апноэ сна. Итак, очень важный момент в том, что страдает снабжение кислородом. Чем дольше длятся паузы в дыхании, тем явственней дефицит кислорода, что, естественно, большая проблема для всех клеток организма.

Если вы опасаетесь в какой-то момент очень сильного храпа задохнуться от собственного языка, то тут я могу вас немного успокоить. Нет, как правило, такого не бывает, покуда речь идет о сне. У нас в мозжечке есть аварийный центр, который очень внимательно отслеживает все жизненные процессы и вмешивается в случаях действительно опасных ситуаций. То есть при опасности задохнуться во сне вы будете разбужены ради того, чтобы пополнить свой организм кислородом. Однако если вы без сознания – скажем, произошел несчастный случай или вам делают операцию, – и лежите на спине, то на аварийный центр в мозжечке лучше не полагаться. Тогда действительно дело может дойти до того, что вы задохнетесь от собственного языка. Неслучайно всех водителей на курсах первой помощи, которые они проходят перед получением водительских прав, учат, что потерявшую сознание жертву ДТП нужно привести в стабильное положение на боку и по возможности ощупью во рту проверить, не блокирует ли рвота или зубной протез дыхательные пути.

А как же нашему эндогенному аварийному центру удается в случае остановки дыхания останавливать засасывание языка? Тут эволюция нашла очень эффективный путь. Аварийный центр дает коре надпочечника указание вбросить адреналин. Адреналин – это наш гормон страха и стресса, и он срабатывает исключительно быстро и результативно: случись, что сейчас перед вами неожиданно возник грабитель, адреналин за доли секунды привел бы ваш организм в состояние абсолютной боевой готовности. Замените теперь лицезрение грабителя на сигнал удушья в мозжечке, и вы получите ту же реакцию: давление подскакивает, сердце бьется быстрее, бронхи расширяются, мышцы напрягаются – следовательно, и язык тут же воцаряется на своем месте. Апноики глубоко вдыхают воздух с громким сиплым храпом, часто сопровождающимся интенсивными движениями рук и ног. Как подводная лодка, которая в экстренном порядке устремляется из глубин моря и выпрыгивает из воды, так и пациент вбирает в себя воздух и, изнуренный, откидывается на подушки.

Но для большинства это происходит абсолютно бессознательно; очень редко бывает, что пациент может сам вспомнить, как он вдруг сел в постели, обливаясь потом. Иногда происходящее вплетается в сны, и тогда снятся кошмары – человеку снится, что он задыхается. А вот тому, кто делит с апноиком постель, не до снов; порой он часами за всем этим наблюдает и сопереживает, и так снова и снова, пока, истрепав себе все нервы, не покидает спальню, чтобы попытаться выспаться на диване в гостиной.

Этот «автоматический» спасательный маневр со вбросом не остается, однако, без последствий. Он провоцирует проблемы, причем не только для соседей по постели: дело в том, что, с одной стороны, адреналин учащает удары сердца и повышает кровяное давление, а с другой – давление, возможно, и так постоянно повышенное. Поэтому пациентам-гипертоникам следует обязательно выяснить, что происходит: апноэ сна может усугублять повышение давления или вовсе являться его причиной. Ситуация становится особенно опасной, когда резкое ухудшение подачи кислорода в организм и неожиданная перегрузка для сердца и кровоснабжения возникают одновременно. Организм взывает: «Даешь энергию на всю катушку, немедленно!», а запасы топлива на исходе. А если у пожилого человека вдобавок еще и кровеносные сосуды недостаточно эластичны и проходимы, то это совсем уже опасно. Инсульты и сердечные инфаркты могут быть следствием нелеченого апноэ сна, поэтому когда соответствующие симптомы уже проявились, а лучше до их появления, нужно пройти диагностику сна, чтобы в будущем избежать самого худшего.

Вот таким безобидным может быть апноэ сна в отдельном случае и такими тяжелыми могут стать со временем его последствия, если апноэ сна не лечить. Тогда без визита к врачу не обойтись – не бойтесь, мы хотим помочь! Но есть несколько правил, соблюдение которых пойдет на пользу. Разумеется, наряду с отказом от никотина, алкоголя, снотворных, стимулирующих средств и прочих наркотиков.

Правила здорового сна

• Регулярное время подъема и отхода ко сну.

• Никаких кофеиносодержащих напитков в последние шесть часов до отхода ко сну.

• Никакого алкоголя перед сном (бокал пива или два бокала вина дозволены).

• Достаточно физической активности в течение дня, чтобы устать.

• Комфортный климат в спальне.

• По вечерам отсутствие тяжелой нагрузки на желудок и мозг.

Десять кило, миндалины и шина

Какая связь между весом и апноэ сна? Ну да, в человеческом теле есть определенные места, куда организм откладывает жир: это прежде всего бедра, ягодицы и живот – там жировая подушка у кого больше, у кого меньше. А иногда жир откладывается и на шее.

К сожалению, в области глотки тоже есть жировая подушка, и когда она наполняется, то по ночам может сужаться щель между глоткой и языком. Это еще больше способствует втягиванию языка.

По некоторым оценкам, по меньшей мере половина пациентов с требующим лечения апноэ сна могла бы вылечиться, хорошенько сбросив вес; причем под «хорошенько» я понимаю не менее 10–12 килограммов.

ЕСЛИ ВЫ НЕ СТРОЙНЫ, ТО, СТОЛКНУВШИСЬ С ПРОБЛЕМАМИ АПНОЭ СНА, ПОСТУПИТЕ РАЗУМНО, ПОСТАРАВШИСЬ СУЩЕСТВЕННО СБРОСИТЬ ВЕС, ЧТОБЫ ИСКЛЮЧИТЬ ЭТОТ ФАКТОР. ВОЗМОЖНО, ТОГДА И ДАЛЬНЕЙШИЕ МЕРЫ НЕ ПОТРЕБУЮТСЯ.

У пациентов, которые прежде были стройнее и не храпели, но потом по мере набора веса начали храпеть, есть вполне обоснованная надежда кое-чего достичь этой мерой. Но у некоторых людей храп или апноэ сна развиваются особенно быстро и выраженно из-за генетических факторов.

Это могут быть, например, люди, у которых очень маленький подбородок или сравнительно большой язык.

У людей с большими миндалинами тоже могут быть проблемы: ночью миндалины могут смещаться в глотку. Поэтому всегда имеет смысл еще до уточнения диагноза показаться лору – он обследует горло и сделает вывод, помогут ли оздоровительные меры по его части. Конечно, уменьшить большие миндалины или удалить их намного проще и безопаснее, чем всю жизнь прибегать к техническим мерам, необходимым для функционирования дыхания по ночам.

Третья возможность подходит тем, у кого проблема больше с храпом, чем с апноэ: поход к хирургу полости рта, челюстно-лицевому хирургу или же к специализирующемуся по этой части зубному врачу. Ведь иногда достаточно будет на ночь фиксировать язык между двумя челюстями. Это делают так: зубной врач или хирург делает слепок верхней и нижней челюстей, соединяет слепки регулируемым винтом, а затем пациент, ложась вечером спать, вставляет эту так называемую антихраповую шину в рот. Благодаря шине во время глубокого сна рот, расслабившись, не открывается, челюсти на распадаются, язык остается на месте – так исключается западание языка и опасность остановки дыхания.

Теннисный мяч в пижаме?

Еще одна возможность для некоторых пациентов – позиционная терапия. Что под этим понимают? Мы уже видели, что больше всего проблем апноэ доставляет при сне в положении на спине, поскольку язык под воздействием силы тяжести легко заваливается назад и блокирует глотку. Если лежать на боку, а тем более на животе, такая опасность намного меньше. Я часто слышу от пациентов: «Ну тут я могу вообще не париться, я всегда сплю на боку». Вполне возможно, что эти пациенты засыпают на боку, может быть, на боку же и просыпаются, а между этими двумя моментами они могут спать во всех возможных позах, и на спине наверняка тоже. Ведь в наш мозг встроена еще одна автоматическая программа, которая по ночам вынуждает нас периодически менять позу. Это ради того, чтобы все суставы и мышцы были в равной мере загружены и отдыхали – то есть освобождались от нагрузки, чтобы за ночь отдохнуть. Так что и вы в течение ночи рано или поздно окажетесь на спине.

Впрочем, вы можете, так сказать, насильственно запретить своему телу поворачиваться. Я не о том, чтобы привязывать себя, как в фильме «Пятьдесят оттенков серого», тут, скорее, уместно вспомнить «Принцессу на горошине»: я о попытке отучить тело от лежания на спине. В последние десятилетия проведено много экспериментов с разнообразными приспособлениями – от вшитых в ночные рубашки теннисных мячей до электроприборов. Но от всего этого лучше по возможности всячески воздерживаться. Вшитые мячи сползают, к тому же они слишком жесткие и потому вредят мышцам и суставам. Удары током выливаются главным образом в то, что сон разбивается и прерывается еще чаще, чем от апноэ, с которым этот метод вообще-то призван бороться. Возможно, партнер сможет лучше высыпаться, а сам пациент уж точно будет еще больше страдать от нехватки сна. Так что все эти меры проблемы не решат.

Специальные жакеты с утолщенной вставкой на спине очень хорошо работают, а еще прекрасное средство – маленький рюкзак, наполненный чем-нибудь мягким, например подушкой; его надевают перед сном. Звучит, наверное, смешно – ложиться спать с рюкзаком, но ночью все кошки серы, а вашего партнера, когда он заснет, не будет занимать, лежите вы с рюкзаком или без.

Опыт показывает, что и сам человек быстро привыкает спать с чем-то на спине. А результат часто столь же эффективен, сколь и прост метод: тело поворачивается на спину, замечает неприятное обратное давление рюкзака и продолжает поворачиваться дальше либо возвращается в прежнюю позицию. И в том и в другом случае вы не остаетесь лежать на спине, чего, собственно, и добивались.

Но имейте в виду, что вы не выдержите всю свою жизнь ночь за ночью спать с рюкзаком. Иногда в этом вообще не будет необходимости, поскольку организм очень хорошо привыкает к запрету лежать на спине и будет следовать этому указанию и без рюкзака, если ему через регулярные промежутки времени, например раз в неделю, напоминать, то есть спать с рюкзаком.

Опыт подсказывает, что это работает примерно для половины пациентов – они, так сказать, «поддаются дрессировке», сохраняя соответствующую привычку и без рюкзака.

Другую половину, к сожалению, обучить невозможно – такие пациенты, как только рюкзака на спине не окажется, тут же будут возвращаться к старой дурной привычке и начнут спать на спине. К какой из половин принадлежите вы, придется узнавать опытным путем, предварительного теста на этот счет нет. Если вы «поддаетесь дрессировке», то позиционная терапия для вас – абсолютно приемлемый путь справиться с проблемами апноэ сна.

Что до остальных, то активные исследования и поиск новых методов продолжаются. Опробуют, например, метод с помощью своего рода шагомера, закрепленного на основании языка, чтобы заставить язык возвращаться в ротовую полость, когда начинается храп или задержки дыхания. Но пока для этого требуется довольно обширное оперативное вмешательство. Однако я уверен, что в ближайшие годы мы можем рассчитывать на дальнейший прогресс как в этом, так и в других методах.

Классика жанра: маска на нос

Однако самым простым и наилучшим в настоящий момент решением по-прежнему остается маска на нос – дыхательная маска, в обиходе именуемая также маской для сна (но не путайте с одноименными масками на глаза). Должен признать, название несколько неподходящее. Кто же захочет ночь за ночью лежать в постели в маске? И получается ли вообще в ней толком спать?

Раньше это были действительно большие, закрывающие нос и рот маски, очень нескладные и уродливые – спящий в них выглядел весьма нелепо. Может, вы сами имели удовольствие спать в ней или видели картинки с этими чудищами с толстыми шлангами. Про такие маски вы можете забыть, потому что с тех пор они кардинально изменились.

Современные маски для сна – это вкладыши, изящные и мягкие, которые, с одной стороны, изолируют нос от окружающей среды и обеспечивают поступление сжатого нагнетаемого воздуха, а с другой стороны, связаны маленьким соединительным шлангом с мини-компрессором, подающим воздух под нужным давлением.

И эти приборы – компрессоры – сегодня тоже исключительно маленькие; в мою бытность ассистентом врача они были размером со шкаф, а теперь они не больше обувной коробки.

Вкладыши в нос фиксируются тонкой резинкой; пожелав своему партнеру спокойной ночи и выключив свет, человек надевает это устройство, а наутро снимает резинку, и все в порядке. Включать и переключать ничего не нужно, приборы полностью автоматические, высокотехнологичные и способны всю ночь напролет предпринимать все те действия, которые необходимы для обеспечения рекреативного сна без задержек дыхания. Большинство пациентов в первую же ночь не испытывают никаких проблем с применением этих приборов, а через пару ночей и оставшееся меньшинство забывает почти про все свои страхи. Почти все пациенты говорят, что теперь по утрам они встают и начинают свой день намного более деятельными, бодрыми и продуктивными, чем прежде.

В чем принцип действия маски? Две маленькие резиновые пробки блокируют нос таким образом, что поступающий воздух не может выходить через нос обратно. Это своего рода вентили, благодаря которым вдыхаемый воздух тормозится, и когда язык блокирует дыхательные пути, воздух пробирается между языком и стенкой глотки и поднимает язык со стенки глотки, а потом, подобно воздушной подушке, все время разъединяет язык и стенку глотки. Это можно себе представить как тубус из воздуха.

Любой из вас, кого когда-либо оперировали, знает, как это функционирует: человеку вводят пластиковую трубку через нос или рот вплоть до трахеи, и во время оперативного вмешательства через эту трубку поддерживают искусственное дыхание. Ведь наркоз – это нечто иное, чем обычный сон: при наркозе дыхательный центр отключен, то есть в этом случае язык тут же завалился бы в глотку, и при выключенном сигнальном центре некому было бы позаботиться о том, чтобы человек смог вдохнуть. Поэтому при каждой операции нужны меры, чтобы держать дыхательные пути хорошо открытыми. Теоретически возможен и такой метод лечения апноэ сна: вы подходите вечером к зеркалу, вдеваете себе через нос резиновую трубку и протягиваете ее до гортани – это тоже предотвратит задержки дыхания. Даже есть одна фирма, которая такой инструментарий производит. Но я пока не посмел никому из пациентов на полном серьезе предложить подобный тубус для самостоятельной установки. Да и нет такой необходимости с тех пор, как много лет назад один коллега из Австралии, Колин Салливан, придумал и описал назальное искусственное дыхание под давлением.

Теперь задачу пластиковой трубки берет на себя искусственно созданная воздушная подушка – она надежно поддерживает расстояние между стенкой глотки и языком, с тем чтобы поток вдыхаемого воздуха не прерывался, не было храпа и, самое главное, задержек дыхания. Сколько воздуха и какое давление для этого требуется – это определяют в лаборатории сна. Там обычно наблюдают спящего в маске пациента, в течение ночи подбирая такое давление воздуха, какое потребуется для исключения абсолютно всех симптомов, связанных с храпом и, конечно, с остановками дыхания. Это важно, потому что если воздух подавать со слишком высоким давлением, маска может потерять герметичность и будет отставать от кожи, создавая утечку воздуха, и напротив, слишком низкого давления может не хватить для образования воздушной подушки.

Поэтому прежде чем начать сомнологическое лечение, важно по возможности сбросить излишки веса, если таковые есть. Вес играет решающую роль при определении интенсивности работы маски и требуемого количества задействованного воздуха в каждом конкретном случае. Если с пациентом с нормальным весом, например 70 кг, проблем с технической стороны немного, то мужчине весом 140 кг, да еще если у него, возможно, толстая шея, воздух для искусственного дыхания должен подаваться с более высоким давлением, иначе маска ему не поможет.

Многим заранее даже трудно себе представить, что когда-нибудь они смогут спать в маске. Но мне очень редко встречались пациенты, которые подолгу не могли к ней приспособиться. Большинству хватает двух-трех ночей, потом маска начинает ощущаться как часть тела, а спустя еще несколько недель или месяцев подавляющая часть пациентов уже ни за что не откажутся от прибора. Просто потому, что получили опыт, каково это быть выспавшимся, бодрым и хорошо переносить нагрузки. Вплоть до того, что без маски они больше не смогут спать. Один пациент как-то на приеме рассказал мне, что во избежание перевеса не взял с собой в отпуск компрессор, а маску взял, потому что спать без нее уже не мог. Ясное дело, он один из счастливых «дрессируемых».

Для меня работа в качестве сомнолога – это одна из лучших сторон профессии. Только в случаях с апноэ сна я могу быстро, буквально за ночь, резко изменить жизнь человека к лучшему. Когда пациент, вечером пришедший в лабораторию сна вымученным, выгоревшим, обессиленным, на следующее утро во время моего визита, светясь от радости, благодарит меня, потому что в кои-то веки как следует выспался, – понимаешь, как это прекрасно – быть врачом.

Гиблое дело: секундный сон

Когда человек засыпает за чтением книги или просмотром сериала, то перво-наперво это не опасно для жизни, и виной тому может быть скучная подача. Должен признать, я сам часто засыпаю перед телевизором.

Засыпать во время разговора или на конференции – это уже посерьезнее. Но, несомненно, опаснее всего секундный сон за рулем автомобиля (не говоря уже о вертолетах и самолетах). Можно исходить из того, что примерно половина погибающих в результате ДТП – это жертвы коварного секундного сна. Коварного потому, что секундный сон наступает внезапно и без предварительного уведомления.

Типичная ситуация: человек рулит по автобану, дорога относительно прямая; погода, возможно, пасмурная, туманная, темно, и мозг воспринимает эту ситуацию таким образом, будто ничего особенного не происходит, во всяком случае физических усилий не требуется, и потому можно наверстать пару секунд глубокого сна, которого не хватило прошлой ночью. Человек не замечает, как глаза на момент закрываются, и вдруг очухивается и ловит себя на том, что немного съехал с полосы вправо. Он пугается, но, естественно, рад, что ничего плохого не случилось. Но это если повезло, а если нет, то в этот момент дорога поворачивает или тормозит впереди идущая машина. И тогда хватит даже короткого секундного сна – авария. На таких скоростях исход однозначный.

Даже не будучи пульмонологом, трудно понять, почему водителей таких опасных транспортных средств, как, например, грузовики, не проверяют регулярно на вероятность апноэ сна в рамках их обязательного медицинского обследования. То же требование должно, разумеется, относиться и к другим профессиям, связанным с риском. Мне было бы, мягко скажем, нехорошо, если бы диспетчер атомной электростанции или пилот самолета вдруг на секунду отключился на сон. И машинистов поездов, по моему мнению, следует проверять, по меньшей мере хотя бы тех, у кого лишний вес. Буквально недавно у меня на сомнологическом обследовании был машинист поезда, который на скоростной трассе регулярно клевал носом. Впрочем, на этот случай на немецких железных дорогах хоть что-то предусмотрено: каждый машинист обязан через короткие промежутки времени нажимать на специальную кнопку или задействовать специальный рычаг, чтобы была уверенность, что он вдруг не потерял сознание или не заснул на секунду-другую и что поезд управляем. Но лучше было бы своевременно диагностировать апноэ сна.

АПНОЭ СНА НЕ ЗАВИСИТ ОТ ТОГО, ДОСТАТОЧНО ЛИ ЧЕЛОВЕК СПАЛ, ВО ВСЯКОМ СЛУЧАЕ, ЧТО КАСАЕТСЯ КОЛИЧЕСТВА ЧАСОВ. ГЛАВНОЕ, ЧТОБЫ СОН БЫЛ КАЧЕСТВЕННЫМ И РЕКРЕАТИВНЫМ.

Поэтому пресловутое коварство, по правде говоря, – это не капризы природы, оно имеет доказуемые причины.

Необходимое для обнаружения этих причин обследование – дело относительно несложное. Выявить имеющиеся проблемы и получить первое представление, насколько сильно они уже выражены, сомнологу поможет так называемая Эпвортская шкала сонливости (ESS). Пациенту дают с собой на дом маленький диагностический прибор, который регистрирует обеспечение кислородом, дыхание, храп, частоту сердечных сокращений, а также частоту и продолжительность остановок дыхания.

Человек спит одну ночь с этой коробочкой, а на следующий день приносит ее в кабинет врача. В приборе есть записывающий чип; данные можно быстро обработать и сделать выводы, и тогда уже станет ясно, действительно ли дело в опасном апноэ сна или это просто обычный храп.

Если апноэ сна подтверждается, то следующим шагом станет направление пациента в лабораторию сна. Там можно провести гораздо более обстоятельное обследование, например с использованием ЭЭГ (электроэнцефалограммы), которая позволит оценить нарушение мозговых ритмов сна, определяющих, собственно, качество сна. Для этого записываются и анализируются показатели активности мозга. Затем в лаборатории сна могут начать, к примеру, позиционную терапию, с которой мы уже познакомились, или прописать классический метод – маску для сна.