Читать книгу "Легкие. Как у вас дела?"

Глава 10
Легкое на испытательном стенде

У врача есть целый ряд возможностей проверить дыхательную функцию. Самая известная, хоть и не всегда самая информативная, – определение функции внешнего дыхания. Измерив функцию внешнего дыхания, пульмонолог может очень точно определить, как обстоят дела с бронхами. Для этого есть самые разные пути.

Например тест, когда пациент максимально быстро выдыхает, что дает врачу возможность оценить проходимость бронхов. При другом тесте пациент спокойно дышит, что позволяет определить так называемое сопротивление дыхательных путей, – это значение, которое позволяет кое-что узнать о проходимости мелких бронхов. Потом, например при суженных бронхах, результат можно перепроверить: пациенту дают бронхорасширяющий спрей и заново замеряют показания и сравнивают результаты. Если есть подозрение на астму, а ширина бронхов оказалась в норме, тест можно повторить с применением медикамента, который в случае астмы сузил бы дыхательные пути, – так можно обнаружить латентную, бессимптомную на этот момент астму.

Важный инструмент для исследований в пульмонологической практике – так называемый плетизмограф. Новички – пациенты, впервые попадающие в наш кабинет, – при виде этого прибора обычно делают большие глаза. Штука выглядит как телефонная будка, и на определенном этапе исследования должна буквально на один момент герметично закрыться. Когда я во время обучения в начале 1980-х годов сам впервые увидел такой прибор, тоже сделал большие глаза. Та штука выглядела как подводная лодка с маленьким смотровым отверстием, и ее применение для пациентов с боязнью пространства, ясное дело, даже не подлежало обсуждению.

Сегодня благодаря современным технологиям кабина для обследований стеклянная, ее можно в любой момент открыть изнутри, а само исследование длится всего несколько секунд. Тогда зачем все эти затраты? Почему недостаточно просто подуть в измерительную трубку – ту, которой пользуется участковый терапевт?

От горного потока до «мертвого пространства»: все разнообразие тестов

На самом деле она требуется не для всех стадий диагностики. При обследовании функции внешнего дыхания выясняется, насколько быстро воздух проходит через бронхи и какое его количество может быть мобилизовано, например, в первую секунду после начала выдоха (так называемый FEV1 – объем форсированного выдоха за одну секунду). Таким же образом измеряется жизненная емкость легких – значение, показывающее, сколько воздуха может быть набрано в легкие. Показатель пикфлоу (PEF) вам уже знаком – это важный показатель динамики заболевания при контроле астмы, и под ним понимают скорость воздуха, которой человек достигает при максимальном выдохе. Поэтому его называют также горным потоком.

Во всех этих измерениях не хватает еще той части функции легких, которую мы сами контролировать не можем. Это часть воздуха, которая задерживается в глубине легких, когда мы с силой выдохнули все, что смогли мобилизовать.

– Как так? – удивленно спрашивают меня пациенты. – Значит, в легких что-то остается?

При некоторых заболеваниях бывает и гораздо больше. И тогда мы говорим об увеличенном мертвом пространстве легких, или, как его еще называют, остаточном объеме.

ДА, КОНЕЧНО, ПО ОКОНЧАНИИ ВЫДОХА В ЛЕГКИХ ОСТАЕТСЯ МНОГО ВОЗДУХА. МЫ ЖЕ НЕ МОЖЕМ ВЫЖИМАТЬ ЛЕГКОЕ, КАК ЛИМОН. ПОСЛЕ ВЫДОХА У НАС В БРОНХАХ И АЛЬВЕОЛАХ ЕЩЕ НАХОДИТСЯ ОТ ДВУХ ДО ЧЕТЫРЕХ ЛИТРОВ ВОЗДУХА – В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗМЕРА, ВОЗРАСТА И ПОЛА.

Выражение «мертвое пространство» часто лишь усугубляет непонимание. Хотя в общем-то все просто: это часть емкости легких, которая больше не мобилизуется, именно там остается воздух после того, как человек выдохнул. То есть часть, которая в некотором смысле представляет собой «мертвую зону» в легких и к ней обычно нет доступа. Это пространство не поддается тем же измерениям, что и нормальная легочная функция.

Однако оно представляет для нас особый интерес, потому что при многих легочных заболеваниях именно эта часть легких увеличивается в прогрессии и, соответственно, отнимает у легких их объем. Так происходит при эмфиземе легких, или по-нашему, по-баварски, Blahlunge, то есть вспученных легких.

Этот образ довольно хорошо здесь подходит.

«Мертвое пространство» в легких прогрессирует вследствие того, что нормальные легочные пузырьки выходят из строя и часто срастаются между собой; в итоге из филигранных альвеол, похожих на гроздья винограда, получаются большие нефункционирующие структуры. Хотя воздух в них задерживается, он больше не участвует в газообмене, а просто без всякой нужды заполняет пространство – ну точно, вспученные легкие.

Все заболевания, сопровождающиеся сужением дыхательных путей (то есть и астма, и ХОБЛ), могут рано или поздно привести к усугублению этого процесса; к тому, что имеющаяся емкость легких будет все сокращаться и заменяться мертвым пространством. Этот процесс в той или иной степени необратим. Он всегда прогрессирует, когда бронхи сужены: воздух хотя и вдыхается, но выдыхается лишь с особым усилием или его приходится выжимать из легких, из-за чего легочные пузырьки растягиваются, лопаются и в конечном счете становятся ни на что не годным пространством.

Для проведения замеров в этой области требуются немалые технические затраты, и, как правило, необходимые средства бывают только в пульмонологических кабинетах. Теперь настал момент, когда на сцену выходит вышеупомянутая плетизмографическая измерительная камера. Ведь без герметически закрытого пространства «мертвую зону» не измерить.

К вопросу об окиси углерода

Измерение диффузионной способности легких – тоже дело увлекательное. Это о способности легочных пузырьков передавать в кровь кислород и забирать CO₂. Какой толк от воздуха, если он беспрепятственно проникает через бронхи в глубину легких, а обмен газами затем не работает: кислород из легких не попадает в кровь, а двуокись углерода из крови – в альвеолы? Этот ключевой процесс разворачивается лишь на доле миллиметра тонких воздушных пузырьков, которые могут перестать адекватно функционировать, скажем, вследствие воспаления легких или пневмофиброза. Чтобы иметь возможность оценить функциональную способность этих мембран, испытуемому дают подышать смесью кислорода и углекислого газа. При этом используют тот факт, что двуокись углерода красные кровяные тельца принимают практически полностью и с большим приоритетом перед кислородом. Заранее зная, сколько двуокиси углерода содержалось во вдыхаемом воздухе, и замерив, сколько ее в выдыхаемом воздухе осталось, можно вычислить емкость для двуокиси углерода. А значит, приблизительно рассчитать и пропускную способность для кислорода, доступного для транспортировки в легочные пузырьки. Проще говоря, если кровь забрала всю двуокись углерода, значит, мембрана хорошо работает на газообмен, а если двуокись углерода возвращается с выдыхаемым воздухом, то мембрана функционирует небезупречно, и нужно выяснять, в чем дело.

И еще кое-что о двуокиси углерода, раз уж мы на эту тему заговорили. То, что красные кровяные тельца при обследованиях диффузионной способности легких поглощают углекислый газ, отдавая ему однозначный приоритет, не означает, конечно, что это наблюдается только во время измерений; разумеется, так происходит всегда. И именно по этой причине человек, надышавшись большим количеством двуокиси углерода, может погибнуть. Если организм получает как двуокись углерода, так и кислород, красные кровяные тельца принимают решение в пользу двуокиси углерода, а она к тому же в них надолго и прочно приживается. Тогда эритроциты на долгие часы заняты и больше не принимают кислорода – как такси, которое больше не берет пассажиров, а носится по округе с леваками на борту. Двуокись углерода образуется при всех процессах горения, и при курении сигарет тоже. Выкуривающий по 20 сигарет в день практически ставит себя на грань хронического отравления угарным газом. Большая часть его эритроцитов блокирована двуокисью углерода и больше непригодна для транспортировки кислорода.

Поэтому, если вы полагаете, что сигареты способствуют продуктивности мозга или могут, скажем, повысить концентрацию при вождении автомобиля, вы заблуждаетесь. Верно противоположное: хотя никотин действительно оказывает бодрящий, возбуждающий эффект, содержание кислорода, которое непременно требуется для мозговой деятельности, вследствие курения непреклонно падает! Двуокись углерода уводит такси из-под носа у молекул кислорода.

Глава 11
Как можно проверить свои легкие?

Первичный диагноз заболевания дыхательных путей должен ставить лечащий врач или пульмонолог. В приложении вам предлагается один очень простой и быстрый тест на функцию легких. А когда диагноз поставлен, контролировать легочную функцию не только можно, но и чрезвычайно важно. Мы уже говорили об этом в главе «Контроль за астмой: насколько стабильны мои бронхи?»

Для наблюдения в динамике есть тесты, помогающие отслеживать развитие заболевания и лучше планировать дальнейшие меры. Один из таких тестов – CAT – расшифровывается как COPD Assessment Test, то есть тест по оценке ХОБЯ. На вопросы теста можно ответить в режиме онлайн на сайте www.catestonline.org/english/index_German.htm. Тест содержит ряд вопросов, призванных прояснить, как обстоит дело с функцией легких и физическими и психическими нагрузками в целом. Нам, врачам, это помогает получить более полное представление об общей картине болезни. В нашей практике этот тест включен в опросный лист анамнеза, то есть пациент с диагностированной ХОБЛ на каждом приеме заполняет тест, отвечая на все десять его вопросов, а мы заносим полученное число баллов в медицинскую карту наряду с данными лабораторных обследований. Это помогает нам лучше понимать, как развивается болезнь именно в восприятии пациента. Такие тесты имеют большую ценность также в случае необходимости удаленных контактов с пациентом. Норма для этого теста – не больше десяти баллов, результат свыше 20 баллов в любом случае требует дальнейшего выяснения ситуации.

Как далеко вы уйдете за шесть минут?

Второй тест, позволяющий понять функциональную способность легких, – это тест с шестиминутной ходьбой. Он показывает, сколько метров вы можете пройти при стандартных условиях за шесть минут, и таким образом дает информацию о функциональности не только легких, но и мускулатуры. Как мы видели в главе про ХОБЛ, взаимодействие легких и мышечного аппарата имеет огромное значение. Так что этот простой тест, повторяемый регулярно, даст ценные указания, как обстоит дело с функциональностью легких на данный момент.

Одноминутный тест на вставание

Этот тест провести еще проще и быстрее. Для него вам нужен будет стул с высотой сиденья примерно 48 сантиметров и без подлокотников. Поставьте его надежно у стены, а затем без помощи рук встаньте до полного разгибания коленных суставов; затем снова сядьте и так вставайте-садитесь в течение 60 секунд максимально возможное количество раз.

Однако этот тест проводить не следует, если вы чувствуете себя неуверенно или у вас проблемы с коленными суставами. Тест также не подходит людям с проблемами мышц бедра и неврологическими заболеваниями. Всем прочим этот экспресс-анализ даст дальнейшие указания на состояние легочной функции, и потому он хорошо подходит для динамических наблюдений.

На занятиях большинство пациентов проделывают от 15 до 20 повторений в минуту. Показали результат лучше – просто супер, а если меньше 15, то об этом следует проинформировать лечащего врача.

Тест с выгуливанием собаки

Напоследок хочу вам предложить простой и, возможно, поэтому особенно подходящий для повседневного использования тест на нагрузку. В нашей практике он проходит под кодовым названием HGF-тест – выгуливаем собаку.

Как аллерголог я в принципе против содержания дома животных. Но у пациентов с ХОБЛ, как правило, нет аллергического компонента, да и для аллергиков собака заслужила право быть приятным исключением. Собаку нужно выгуливать по несколько раз в день, а поскольку она увлекает за собой хозяина, хочет он этого или нет, то вообще непонятно, кто кого выгуливает. Обычно с собаками гуляют, проходя через определенные точки – места, на которых встречаются собаки и которые загажены собачьими экскрементами. Прогулка по одним и тем же тропам дает возможность, так сказать, мимоходом день за днем оценивать свою физическую выносливость.

И очень хорошо, если на собачьей тропе есть подъем. Так владельцы собак могут получать количественную оценку своего самочувствия. Естественно, это относится также ко всем, у кого есть привычка проделывать пешую или велосипедную прогулку по определенному маршруту. Нужно лишь периодически доводить до собственного сознания свое состояние на настоящий момент. У меня ведь тоже ХОБЛ, а главное большой избыток веса, и я знаю одно прелестное местечко с белыми грибами недалеко от дома, где живу, но туда нужно подниматься метров на 150. Регулярные контрольные подъемы к грибному месту (впрочем, чаще всего безрезультатные, но там еще растут каштаны и другие грибы) дают мне хорошую подсказку об уровне моей физической тренированности на этот момент (чаще всего он не очень высок).

По правде говоря, я тоже неохотно рассказываю об этом своему лечащему врачу, поскольку в ответ, конечно, получу очередную рекомендацию похудеть и больше заниматься спортом. Но я по крайней мере не строю иллюзий по поводу своего состояния и время от времени принимаю благое решение его изменить. А на самом деле это и есть первый шаг – ведь любое изменение начинается с наблюдения. В этом и состоит ценность теста.

Легкое распознается только на рентгеновском снимке

Хочу упомянуть еще одно обследование, которое для пульмонолога имеет особое значение. Легкие человека относятся к тем немногим органам, для обследования которых мы все еще не можем отказаться от рентгеновских лучей. Другие органы, такие как печень или почки, можно обследовать с помощью ультразвука или магниторезонансной томографии. С легкими, увы, не получится. Ультразвуком и магниторезонансной томографией можно обследовать только плотные органы. В легких же в основном воздух, а воздух даже самыми современными способами, воплощенными в обоих вышеупомянутых методах, исследовать невозможно. На ультразвуке, например, воздух дает лишь диффузный туман.

На сегодня только рентгеновский снимок дает возможность судить о структуре легких. Зато вот что хорошо: для снимков в пульмонологии требуется очень мало рентгеновских лучей. Карцинома и воспаление легких – вот два основных заболевания, которые без рентгеновского снимка с уверенностью не подтвердить, а распознать их жизненно необходимо. Так что до поры до времени рентген незаменим.

Глава 12
Всякая всячина: из практики пульмонолога

А в завершение хочу рассказать несколько забавных случаев из практики. По ходу книги я периодически ссылался на реальные примеры, но напоследок приберег те, которые не вписывались в содержание отдельных глав. Так что здесь получилась сборная солянка из всяких историй, которыми я хочу с вами поделиться, потому что во всех них вы можете найти что-нибудь ценное и полезное для себя и ваших легких.

Женатые мужчины живут дольше одиноких

– В общем так, доктор, теперь я тоже кое-что хочу сказать, – такие слова из уст бойкой швабки всегда дают мне повод надеяться добраться наконец до сути жалоб моего пациента. Мужчины – ив этом швабы, несомненно, опережают среднестатистического мужчину – склонны приуменьшать свои симптомы, когда приходят на прием к пульмонологу. И уж заведомо, если пациент курит и сыт по горло всякими ехидными замечаниями на этот счет.

Будучи молодым врачом, я чуть ли не стонал, когда на прием вместе с пациентом приходила его жена, но теперь смотрю на это иначе, ведь при таком раскладе я узнаю намного больше, чем обычно, могу прицельно задавать дополнительные вопросы и получать на них внятные ответы, а значит, и успешнее лечить.

Теперь я с радостью зачисляю жен, а иногда и мужей, на должность почетных ассистентов, скрепив назначение дружеским рукопожатием: они будут следить за выполнением моих терапевтических предписаний и в следующий раз обо всем мне докладывать. Мужчины большей частью воспринимают это назначение со скрипом, но терпят. При необходимости я вкрапливаю в разговор последние результаты новейших исследований на тему ожидаемой продолжительности жизни.

Ведь если верить этим результатам, не может быть сомнений, что женатые мужчины живут дольше своих неженатых сверстников. В среднем лет на десять, и все потому, что жена обычно ведет здоровый образ жизни и рано или поздно все-таки тащит своего мужа к врачу.

Один сельский житель из Альба в присутствии своей жены как-то заметил, что речь идет вообще-то не только о годах жизни, но и о качестве жизни. Каким же ядовитым взглядом наградила его за это жена! Мне очень хотелось знать, каким был в итоге исход дела. Все обошлось, я надеюсь; во всяком случае, пациент больше не объявлялся. Наверное, по-быстрому выздоровел.

Попугай-убийца

Несколько месяцев назад у меня на приеме с неотложным случаем были отец с дочерью. Оба заметили, что у них в последние месяцы усиливается одышка – поначалу она наблюдалась только при физических нагрузках, но в последние дни затруднения в дыхании стали возникать, стоило уже подняться на пару ступенек. Они отметили также, что губы у них при этом синели, и оба они начинали дышать быстро и поверхностно. Весь этот рассказ сопровождался мучительным покашливанием без обструкции. У матери тоже проблемы, говорили они, но не такие серьезные, потому она осталась дома.

Я по обыкновению задал пару вопросов о профессиональной деятельности и перенесенных заболеваниях, в том числе спросил про домашних животных. Нет, ответили они, собак и кошек нет, только попугай, но он живет у них уже давно. При слове «попугай» я сразу навострил уши. От попугаев, если их держать взаперти, у человека могут быть проблемы с легкими. Когда клетка или вольер находятся в квартире, есть опасность, что в воздух будут попадать не только перья и частицы пыли, но и частицы помета, паразиты и плесневые грибки. Летая по квартире, птица распыляет большое количество потенциально болезнетворных частиц пыли. У некоторых людей может начаться своего рода токсико-аллергическая реакция в легочных пузырьках. Однако это не «обычная» аллергия, какая бывает, например, на пыльцу или клещей домашней пыли, а особо агрессивная форма реакции непереносимости. Она может привести к сильному воспалению легочных пузырьков, приводящему в итоге к отмиранию альвеол – а они невосполнимы. Если этот процесс не остановить, начнется необратимое разрушение тканей, в итоге возможно фиброзирование (рубцевание) легких или рубцы в легком, вероятен даже смертельный исход.

Вызвать заболевание – а называется оно экзогенный аллергический альвеолит – могут не только попугаи, но и другие птицы, такие как волнистые, нимфовые попугайчики и, конечно, голуби. Поэтому болезнь называют еще по-немецки легкими птичника.

Среди моих постоянных пациентов есть заводчики почтовых голубей, разных животных. Болезнь в этом случае часто становится настоящей драмой, поскольку заводчики привязаны к своим животным, а это могут быть очень ценные звери, как к членам семьи. Один пациент никак не мог расстаться со своими голубями и был готов пойти на что угодно, лишь бы оставить себе своих питомцев. Он обзавелся маской, способной в достаточной мере отфильтровывать вредоносные вещества, чтобы хотя бы так и с медикаментозной поддержкой иметь возможность продолжать предаваться своему хобби. Пока получается, по крайней мере заболевание под контролем.

ОДНАКО ЛЕГКИЕ ПТИЧНИКА – ЭТО НЕЧАСТОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ В ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. ХОТЯ СЕГОДНЯ РАЗВОДЧИКОВ ГОЛУБЕЙ И ВЛАДЕЛЬЦЕВ ПОПУГАЕВ НЕ ТАК УЖ И МНОГО, ВСЕ ЖЕ НУЖНО ИМЕТЬ В ВИДУ, ЧТО ПРИ КОНТАКТЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКИХ ЛЕГКИХ С ПТИЧЬИМИ ПРОТЕИНАМИ ЕСТЬ ТАКАЯ УГРОЗА, И ЕЮ НЕ СТОИТ ПРЕНЕБРЕГАТЬ.

А тех двух владельцев попугая я, кстати, вовремя еще продиагностировал. Рентгеновский снимок показал типичные изменения, а анализ крови затем подтвердил, что организм действительно образовал антитела к протеинам попугая. Вся семья переехала на пару дней в гостиницу, особенно тяжело заболевший отец вынужден был на время лечь в больницу. Все получили кортизон, чтобы остановить воспалительные реакции в легочных пузырьках, попугая передали в приют для животных, а квартира подверглась профессиональной очистке струями пара – так проблема была ликвидирована, насколько это возможно. Мать и дочь на сегодняшний день чувствуют себя хорошо, а вот отец все еще на кислородном дыхательном аппарате: слишком много легочных пузырьков вышли из строя, и организм не справляется с обеспечением кислородом самостоятельно.