Текст книги "Медицинские анализы. Карманный справочник"

Определение каннабиноидов в моче

Определение каннабиноидов в моче (определение марихуаны) – метод выявления в моче веществ, обладающих наркотическим эффектом. Марихуана – устоявшееся название для группы препаратов, получаемых из растения Cannabis sativa (конопля индийская).

Показания к назначению анализа: подозрение на употребление марихуаны.

В норме каннабиноиды в моче не определяются.

Причины изменения нормальных показателей:

• повышение содержания – употребление марихуаны (более 50 нг/мл[12]12
  В зависимости от применяемого метода чувствительность может колебаться от 20 до 100 нг/мл.


[Закрыть]).

• отсутствие содержания:

• употребления марихуаны не было;

• или анализ проведен в поздние сроки после последнего употребления марихуаны[13]13
  В общем случае при употреблении марихуаны 2 раза в неделю каннабиоиды могут быть обнаружены в моче в течение 1–3 дней при пороговом уровне обнаружения 100 нг/мл. При хроническом потреблении этот срок может продлеваться до недели или даже дольше. Использование методов с пороговым уровнем 20 нг/мл позволяет продлить эти сроки до 3–6 дней, а в случае хронического потребления до 25–40 дней.


[Закрыть];

• или концентрация каннабиноидов в моче ниже уровня чувствительности метода (менее 50 нг/мл).

NB! При обоснованном подозрении на употребление марихуаны, но получении отрицательных результатов анализ повторяют.

Определение кокаина в моче

Определение кокаина в моче – метод выявления в моче кокаина и его производных, обладающих наркотическим эффектом.

Кокаин один из сильнодействующих стимуляторов центральной нервной системы. После употребления кокаин быстро разлагается ферментами и его производные выводятся с мочой. Срок полувыведения кокаина составляет около

1 часа, а его метаболитов около 5 часов. Поэтому отсутствие самого кокаина в моче не является свидетельством отсутствия кокаиновой интоксикации. В этих случаях проводят определение его метаболитов в моче, которые выделяются с мочой еще в течение двух суток после употребления кокаина.

Показания к назначению анализа: подозрение на употребление кокаина.

В норме кокаин (и его производные) в моче не определяются.

Причины изменения нормальных показателей:

• повышение содержания выше 300 нг/мл – употребление кокаина.

• отсутствие кокаина (его метаболитов):

♦ приема препаратов не было;

♦ или анализ проведен в поздние сроки (более 2-х дней) после последнего употребления кокаина;

♦ или концентрация препаратов в моче ниже чувствительности метода (менее 300 нг/мл).

Определение амфетаминов в моче

Определение метамфетамина в моче – метод определения в моче бета-фенилизопропиламина (амфетамина), вещества, обладающего стимулирующим действием на центральную нервную систему.

Амфетамин был синтезирован в 1887 году. С 1937 года в таблетированном виде он стал применяться для лечения нарколепсии. Пристрастие, как к стимулятору, широко стало проявляться с 50-х годов XX века у студентов и водителей машин, осуществляющих дальние перевозки.

В моче можно обнаружить в течение 2-х суток после последнего приема амфетаминов.

Показания к назначению анализа: подозрение на употребление амфетаминов.

В норме амфетамины в моче не определяются.

Причины изменения нормальных показателей:

• повышение содержания выше 300 нг/мл – употребление амфетамина и метамфетамина.

• отсутствие амфетамина:

♦ приема препаратов не было;

♦ или анализ проведен в поздние сроки (более 2-х дней) после последнего употребления препаратов;

♦ или концентрация препаратов в моче ниже чувствительности метода (менее 1000 нг/мл для амфетамина и менее 500 нг/мл для метамфетамина).

Определение опиатов в моче

Определение опиатов в моче — метод выявления в моче героина и его производных.

Опиаты представляют собой группу химических веществ, извлекаемых из опиума. Опиум, в свою очередь, добывают из сока растения Papaver somniferum.

Среди многих алкалоидов, присутствующих в опии, три имеют клиническое применение: морфин, кодеин и папаверин.

Морфин и кодеин относятся к группе наркотических веществ. Наиболее опасным среди производных этой группы является героин.

Обычные пути введения опиатов – через рот, вдыхание, внутримышечно, подкожно и внутривенно.

Небольшое количество морфина выводится с мочой в неизмененном виде. Героин же не обнаруживается в моче, так как он быстро биоизменяется в морфин.

Показания к назначению анализа: подозрение на употребление героина и других опиатов.

В норме героин и другие опиаты в моче не определяются.

Причины изменения нормальных показателей:

• повышение содержания выше 300 нг/мл — употребление морфина.

• отсутствие морфина (его метаболитов):

♦ приема препаратов не было

♦ или анализ проведен в поздние сроки (более 2-х дней) после последнего употребления опиатов

♦ или концентрация препаратов в моче ниже чувствительности метода (менее 300 нг/мл).

Причины ложноположительных результатов: применение кодеина в лечебных целях (обнаружение морфина в моче в результате метаболизма кодеина в морфин).

Исследование кала

Кал – конечный продукт пищеварения, образующийся в результате сложных биохимических процессов в кишечнике. Анализ кала является важной диагностической процедурой, позволяющей поставить диагноз, следить за развитием заболевания и ходом лечения, первично выявить патологические процессы. В первую очередь исследование кала необходимо при обследовании больных, страдающих заболеваниями пищеварительной системы.

Анализ кала включает изучение:

• физических свойств кала,

• химическое исследование,

• микроскопическое исследование,

• бактериологическое исследование.

Правила сбора материала

В идеале предварительная подготовка для проведения общего анализа кала (макроскопическое, микроскопическое и химическое исследования) состоит из употребления пищи с дозированным содержанием белков, жиров и углеводов в течение 3–4 дней (3–4 дефекации). Этим требованиям отвечают диета Шмидта и диета Певзнера.

Диета Шмидта щадящая. Дневной рацион, распределенный на 5 приемов пищи, включает в себя: 1–1,5 л молока, 2–3 яйца всмятку, белый хлеб с маслом, 125 г рубленого мяса, 200 г картофельного пюре, слизистый отвар (40 г овсяной крупы).

Общая суточная калорийность – 2250 ккал. После диеты Шмидта при нормальном пищеварении остатки пищи в кале не обнаруживаются.

Диета Певзнера основана на принципе максимальной пищевой нагрузки для здорового человека. В ее состав входит 400 г белого и черного хлеба, 250 г мяса жареного куском, 100 г масла, 40 г сахара, гречневая и рисовая каши, жареный картофель, салат, квашеная капуста, компот из сухих фруктов и свежие яблоки. Калорийность достигает 3250 ккал. После ее назначения при нормальном пищеварении при микроскопическом исследовании обнаруживаются лишь единичные измененные мышечные волокна. Эта диета позволяет выявить даже небольшую степень нарушения переваривающей и эвакуаторной способности желудочно-кишечной системы.

При выборе диеты необходимо учитывать состояние органов пищеварения, а также привычный характер питания. Пробную диету пациент должен выдерживать в течение 4–5 дней, исследование кала проводят троекратно: на 3, 4, 5 день.

При невозможности использовать диеты достаточно обычной смешанной пищи, содержащей необходимые пищевые вещества в умеренном, но достаточном количестве.

Кал собирается после самостоятельного опорожнения кишечника в специально предназначенную посуду и должен быть доставлен в лабораторию и исследован не позднее чем через 8—12 ч после дефекации; хранить его необходимо до исследования на холоде при температуре 3–5 °C.

NB! Нельзя направлять материал для исследования после клизмы, приема медикаментов, влияющих на перистальтику (белладонна, пилокарпин и др.), после приема касторового или вазелинового масла, после введения свечей, препаратов, влияющих на окраску кала (железо, висмут, сернокислый барий).

В редких случаях, когда оказывается необходимым выяснение количества испражнений, выделенных за сутки, собираются все испражнения, выделенные за сутки. Для большинства исследований достаточно небольшого (10–15 г) количества кала. Обычно кал для исследования берут утром, после сна. Больной опорожняет кишечник в горшок (судно). Небольшое количество кала деревянной лопаточкой или шпателем кладут в чистую сухую банку с этикеткой и плотно закрывают крышкой. В таком виде направляют кал на общее исследование.

Для исследования кала на яйца глистов или присутствие простейших (амебы, инфузории и т. д.) необходимы совершенно свежие испражнения, сохраненные до момента доставки в лабораторию в теплом виде.

Для бактериологического исследования кала испражнения направляют в лабораторию в стерильной баночке или пробирке. При этом накануне в бактериологической лаборатории получают специальную стерильную пробирку с ватным тампоном, хорошо навернутым на проволоку. Больного укладывают на правый бок, левой рукой раздвигают ягодицы, правой рукой вращательными движениями осторожно вводят ватный тампон в заднепроходное отверстие, также осторожно выводят его и вставляют в пробирку, не прикасаясь к краям и стенке.

Для исследования кала на примесь крови, особенно на скрытое кровотечение, больного готовят в течение 3 сут, исключая из рациона мясные и рыбные продукты, а также лекарства, содержащие йод, бром и железо. На 4-е сутки отправляют кал в лабораторию.

При упорных запорах, когда самостоятельного стула не бывает, для получения необходимого количества кала для исследования нужно проводить массаж толстой кишки. Если это не помогает, следует применить очистительную клизму. Для исследования в этом случае необходимо брать плотную часть кала.

Нормальные значения анализа кала

Физические свойства кала

Определяют суточное количество кала, консистенцию кала, его форму, цвет, запах, наличие видимых остатков пищи, патологических примесей и паразитов.

Количество кала

Суточное количество кала колеблется в значительных пределах даже у здорового человека: при употреблении растительной пищи увеличивается, а пищи животного происхождения (мясо, яйца и т. п.) уменьшается.

В норме, при смешанной диете, суточное количество кала не превышает обычно 190–200 г.

Причины изменения нормальных показателей:

• при заболеваниях органов пищеварения важное диагностическое значение имеет увеличение суточного количества кала (полифекалия), причинами которой являются патологические процессы, ведущие к нарушению переваривания и всасывания пищевых продуктов и воды в тонком кишечнике, вызванному усилением перистальтики кишечника или повреждением слизистой. К числу наиболее частых из этих причин относятся – заболевания желудка, сопровождающиеся нарушением переваривания белков; заболевания поджелудочной железы с недостаточностью переваривания жиров и белков; заболевания кишечника, сопровождающиеся нарушением всасывания пищи, воды и усиленной перистальтикой, а также секрецией в просвет кишечника воспалительного экссудата и слизи (энтериты, полип); заболевания печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, ведущие к нарушению желчеотделения и всасывания жиров в тонком кишечнике;

• уменьшение суточного количества кала наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся длительными запорами – язвенная болезнь желудка, хронические колиты и др.

Консистенция и форма кала

Нормальный кал, содержащий около 75 % воды, имеет плотноватую консистенцию и цилиндрическую форму (оформленный кал).

При употреблении большого количества растительной пищи, усиливающей перистальтику кишечника, кал становится густо-кашицеобразным. Более жидкая консистенция кала (жидко-кашицеобразная и тем более водянистая) обусловлена большим содержанием в испражнениях воды (более 80–85 %).

NB! Диарея – это жидкий неоформленный кал. В большинстве случаев диарея сопровождается увеличением количества испражнений (более 250 г в сутки) и частоты актов дефекации.

Различают:

• осмотическую диарею, которая обусловлена нарушением всасывания осмотически активных веществ (например, белков, углеводов), что приводит к задержке воды в просвете кишечника. Такая разновидность диареи наблюдается при заболеваниях желудка, сопровождающихся нарушением переваривания и всасывания белков, заболеваниями поджелудочной железы (панкреатит) и кишечника (спру, болезнь Крона), а также при попадании в кишечник осмотически активных веществ, например сернокислой магнезии (английской соли);

• секреторную диарею, которая обусловлена обильным выделением слизистой оболочкой кишечника воды, в том числе в составе воспалительного экссудата и слизи (энтериты, колиты);

• моторную диарею, которая связана с усилением перистальтики кишечника, что ведет к ускоренному продвижению пищевого комка и нарушению всасывания воды;

• и смешанную диарею, обусловленную всеми или сочетанием перечисленных причин.

Неоформленный кал может приобретать характерную мазевидную «жирную» консистенцию (стеаторея), что связано с большим содержанием в испражнениях нерасщепленного жира.

Наиболее частыми причинами стеатореи являются патологические процессы, сопровождающиеся нарушением переваривания и всасывания жиров: заболевания поджелудочной железы с внешнесекреторной недостаточностью; заболевания печени и желчевыводящих путей; заболевания кишечника с нарушением всасывания.

При некоторых заболеваниях консистенция кала становится твердой. Причиной этого чаще всего является нарушение моторной функции кишечника, замедление продвижения каловых масс по толстой кишке и, соответственно, увеличением всасывания в ней воды (содержание воды в плотном кале меньше 50–60 %). Если к этим причинам присоединяются спастические сокращения толстой кишки, как бы фрагментирующие каловые массы, испражнения приобретают вид плотных шариков («овечий кал»).

При заболеваниях, сопровождающихся сужением или выраженным и длительным спазмом сигмовидной или прямой кишки, кал приобретает своеобразную лентовидную форму.

Цвет кала

Коричневатый цвет кала обусловлен присутствием в испражнениях стеркобилина – одного из конечных продуктов билирубинового обмена. Кроме того, на окраску кала оказывают влияние характер питания и прием некоторых лекарственных препаратов.

Изменение окраски кала:

При ряде заболеваний цвет кала приобретает диагностическое значение:

• серовато-белый, глинистый (ахоличный) кал обычно обнаруживается при закупорке желчных путей (камень, сдавление общего желчного протока опухолью) или при резком нарушении функций печени, ведущем к нарушению выделения билирубина. Белесый цвет кала в этом случае обусловлен отсутствием или резким снижением содержания в кале стеркобилина из-за того, что желчь (и, соответственно, билирубин) не поступает в просвет кишечника;

• красный цвет кал приобретает при кровотечениях из нижних отделов толстой, прямой кишки или из геморроидальных узлов. Нередко в этих случаях красная кровь как бы перемешана с каловыми массами;

• черный цвет в сочетании с жидковатой или жидкокашицеобразной (дегтеобразной) консистенцией (melena) появляется при кровотечениях из верхних отделов желудочнокишечного тракта в связи с образованием в нем солянокислого гематина (или сернистых соединений железа);

• жидкий, полупрозрачный стул в виде «рисового отвара» обнаруживается при холере;

• стул в виде «горохового супа» – при брюшном тифе.

Запах кала

Обычный нерезкий, неприятный запах кала обусловлен присутствием в испражнениях индола, скатола, фенола, крезолов и других веществ, образующихся в результате бактериального распада белков.

Запах может усиливаться при преобладании в пище мясных продуктов и ослабевать при молочно-растительной диете. При запорах кал имеет слабый запах.

Резкий зловонный запах кала обусловлен усилением процесса гниения белков и характерен для гнилостной диспепсии.

При бродильной диспепсии появляется своеобразный кислый запах испражнений в связи с присутствием в кале большого количества жирных кислот (уксусной, масляной, пропионовой и др.).

Примеси в кале

Диагностическое значение имеет обнаружение в кале кусочков непереваренной пищи, а также слизи, крови, конкрементов и паразитов.

В норме кал не содержит остатков пищи, слизи, крови, гноя и т. д.

Присутствие в кале комков непереваренной пищи свидетельствует о недостаточности функции поджелудочной железы или ускоренной эвакуации пищи. В норме непереваренными из организма выделяются, главным образом, только частички растительной пищи (кожура фруктов и овощей, орехи, огурцы, ягоды и т. д.).

Присутствие жира в кале наблюдается при выраженном воспалении поджелудочной железы, в этих случаях кал приобретает матовый блеск, становится мазевидным.

Присутствие слизи в кале – симптом воспалительного процесса в кишечнике. Причем при поражении тонкой, слепой, восходящей и поперечно-ободочной кишок слизь как бы перемешана с калом, а при воспалении сигмовидной и прямой кишки обнаруживается на поверхности каловых масс или отдельно от них.

Кровь в кале появляется при заболеваниях желудочнокишечного тракта. Небольшие (скрытые) кровотечения не меняют окраску кала и выявляются только при микроскопическом исследовании или с помощью специальных реакций. Макроскопически видимая красная кровь, перемешанная с каловыми массами или находящаяся на их поверхности, связана с кровотечением из нижних отделов толстой кишки, из прямой кишки или геморроидальных узлов.

Появление в кале гноя указывает на тяжелый воспалительный процесс (дизентерия, язвенный колит, туберкулез кишечника).

Обнаружение паразитов: невооруженным глазом обнаруживаются целые особи гельминтов (аскариды, острицы, власоглав и некоторых другие паразиты) или их фрагменты, что имеет решающее значение для диагностики глистной инвазии.

В кале встречаются желчные, кишечные камни и камни, образующиеся в поджелудочной железе. Они имеют своеобразный вид и размеры, особенно крупные размеры имеют кишечные камни – копролиты.

Химическое исследование кала

Определение реакции кала (pH)

В норме у здоровых людей, находящихся на смешанной пище, реакция кала нейтральная или слабощелочная (pH 6,8–7,6) и обусловлена жизнедеятельностью нормальной бактериальной флоры толстой кишки.

Кислаяреакция (pH 5,5–6,7) отмечается при нарушении всасывания в тонкой кишке жирных кислот.

Резко-кислая реакция (pH менее 5,5) имеет место при бродильной диспепсии, при которой в результате активации бродильной флоры (нормальной и патологической) образуются углекислый газ и органические кислоты.

Щелочная реакция (pH 8,0–8,5) наблюдается при гниении белков пищи (не переваренных в желудке и тонкой кишке) и воспалительного экссудата в результате активации гнилостной флоры и образования аммиака и других щелочных компонентов в толстой кишке.

Резкощелочная реакция (pH более 8,5) – при гнилостной диспепсии (колите).

Определение белка в кале В норме в кале здорового человека белка нет.

Положительная реакция на белок свидетельствует о наличии воспалительного экссудата, слизи, непереваренного пищевого белка, кровотечения.

Белок в каловых массах обнаруживается при:

• заболеваниях желудка (гастрит, язва, рак);

• заболеваниях 12-перстной кишки (дуоденит, рак фатерова соска, язва);

• заболеваниях тонкой кишки (энтерит, целиакия);

• заболеваниях толстой кишки (колит, полипоз, рак, дисбактериоз, повышенная секреторная функция толстой кишки);

• заболеваниях прямой кишки (геморрой, трещина, рак, проктит).

Определение крови в кале

В норме кровь в кале не должна обнаруживаться ни макроскопически, ни химически.

Положительная реакция на кровь (гемоглобин) указывает на кровотечение из любого отдела на всем протяжении пищеварительного тракта (десен, варикозных вен пищевода и прямой кишки, пораженных воспалительным процессом или злокачественным новообразованием слизистой желудка и кишечника). Кровь в кале появляется при геморрагическом диатезе, язве, полипозе, геморрое.

NB! Необходимо помнить о том, что некоторые пищевые продукты (мясо, рыба, зеленые растения) могут явиться причиной ложноположительных результатов. Поэтому при подготовке к исследованию кала на скрытую кровь эти продукты исключают из пищевого рациона.

NB! Следует учитывать, что даже минимальное кровотечение при энергичной чистке зубов может явиться причиной ложноположительных результатов.

Определение стеркобилина (стеркобилиногена) и уробилина в кале

Стеркобилиноген и уробилиноген являются конечными продуктами распада гемоглобина в кишечнике. При существующих методах исследования различить уробилиноген и стеркобилиноген весьма трудно, поэтому термин «уробилиноген» объединяет оба эти вещества.

Уробилиноген в значительном количестве всасывается в тонкой кишке. Стеркобилиноген образуется из билирубина в толстой кишке в результате жизнедеятельности нормальной бактериальной флоры. Стеркобилиноген бесцветен. Стеркобилин окрашивает фекалии в коричневый цвет.

В норме стеркобилиногена и стеркобилина выделяется с калом 40—280 мг/сутки (по другим данным[14]14
  Лабораторные методы исследования в клинике. Под ред. В. В. Меньшикова. М: Медицина, 1987.


[Закрыть] – 300–500 мг/ сутки, 40—350 мг на 100 г кала).

Причины изменения нормальных показателей:

• отсутствие стеркобилина и стеркобилиногена – при закупорке желчевыводящих путей – кал бесцветный.

• уменьшение содержания стеркобилина и стеркобилиногена– паренхиматозные гепатиты, холангиты, острый панкреатит – кал светло-серого цвета.

• повышение содержания стеркобилина и стеркобилиногена – гемолитические анемии.

Определение билирубина в кале

В норме билирубин содержится в фекалиях ребенка, находящегося на грудном вскармливании, примерно до 3 месячного возраста, при этом с калом выделяется неизмененный билирубин, в связи с чем испражнения имеют характерный зеленоватый цвет. К 4 месяцу в желудочно-кишечном тракте появляется нормальная бактериальная флора, которая изменяет билирубин до стеркобилиногена (см. выше). К 7–8 месяцу жизни билирубин полностью окисляется кишечной флорой до стеркобилиногена и стеркобилина.

У здорового ребенка в 9 месяцев и старше в кале присутствует только стеркобилиноген и стеркобилин.

Обнаружение в кале билирубина указывает на быструю эвакуацию пищи по кишечнику или на тяжелый дисбактериоз (отсутствие нормальной бактериальной флоры в толстой кишке, подавление микрофлоры кишечника при длительном приеме антибиотиков и сульфаниламидных препаратов).