Текст книги "Диагностический справочник иммунолога"

Применение туберкулезной (БЦЖ-М) вакцины для щадящей первичной иммунизации

Вакцина представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1 лиофилизированные в 1,5 %-ным растворе глутамината натрия.

Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного иммунитета к туберкулезу.

Прививочная доза содержит 0,025 мг вакцины БЦЖ-М в 0,1 мл раствора.

Показания к применению и дозы

Вакциной БЦЖ-М прививают:

1) в роддоме – недоношенных новорожденных (с массой тела 2000 г и более) перед выпиской из стационара;

2) в отделениях для недоношенных – новорожденных (второй этап выхаживания) с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара;

3) в детских поликлиниках – детей, не получивших прививок в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации по мере снятия показаний;

4) на территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией – всех новорожденных.

Детям старше 2 месяцев вакцинацию проводят после предварительной постановки пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Вакцинации подлежат дети с отрицательной реакцией на туберкулин при отсутствии инфильтрата и наличии уколочной пробы (1,0 мм).

Интервал между пробой и вакцинацией должен составлять не менее 3 дней и не более 2 недель.

Поствакцинальная реакция

После введения вакцины БЦЖ-М развивается специфическая реакция в виде папулы диаметром 5–10 мм.

Нормальная прививочная реакция у новорожденных появляется через 4–6 недель.

В течение 2–3 месяцев, а иногда и в более длительные сроки, она подвергается обратному развитию.

Место реакции предохраняется от механического раздражения, особенно во время водных процедур.

У 95 % вакцинированных на месте прививки должен образоваться поверхностный рубчик, диаметр которого не должен превышать 10 мм.

Противопоказания для вакцинации новорожденных вакциной БЦЖ-М

К ним относятся:

1) недоношенность – масса тела при рождении менее 2000 г;

2) острые заболевания;

3) обострение хронических заболеваний;

4) иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят спустя 6 месяцев после окончания лечения;

5) генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей;

6) ВИЧ-инфекция у матери.

Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают прививку после отмены противопоказаний. Другие прививки проводятся через 1 месяц.

Поствакцинальные осложнения

Различают 4 группы осложнений.

I группа. Локальные, проявляющиеся в виде подкожных инфильтратов, холодных абсцессов, язв, регионарных лимфаденитов.

II группа. Объединяет персистирующую и диссеминированную инфекцию БЦЖ без летального исхода.

III группа. Диссеминированная инфекция БЦЖ, генерализованное поражение с летальным исходом, отмечающееся при первичном иммунодефиците.

IV группа. БЦЖ-М, которая включает в основном проявления аллергического характера в виде узловатой эритемы, кольцевидной гранулемы, аллергических сыпей и др.

Язва проявляется в виде дефекта кожи и подкожной клетчатки, ее размеры могут достигать до 30 мм, с подрытыми краями на месте введения вакцины БЦЖ. Это осложнение не встречается при применении вакцины БЦЖ-М.

Инфильтрат обычно достигает 10–30 мм, с более изъязвленным центром, сопровождается увеличением лимфатических узлов. Инфильтрат встречается редко, чаще у детей первого года жизни.

Холодный абсцесс характеризуется безболезненным образованием без изменения кожи, обычно в области припухлости определяется флюктуация, часто увеличиваются подмышечные лимфоузлы. Могут образоваться свищи.

Лимфадениты диагностируются у детей раннего возраста. Лимфоузлы сначала мягкие, в последующем становятся плотными. В случае развития казеоза может образоваться свищ с обильным отделяемым.

Свищевые формы определяются у детей до 1 года.

Келоидный рубец возникает на месте введения вакцины и представляет собой рубец, возвышающийся на поверхности кожи. Он может иметь округлую, эллипсовидную или звездчатую форму, гладкую глянцевую поверхность бледно-розового или розового цвета со стальным оттенком. Часто рубец сопровождается зудом, болевыми ощущениями. В основном келоидный рубец возникает после 2 ревакцинаций.

Остеиты характеризуются появлением очагов в костной ткани, плечевых и бедренных костей, ребер и грудины.

Очаг ограничивается определенным местом в костной ткани. Это осложнение встречается у детей старше 6 месяцев – 2 лет. Данное состояние необходимо идентифицировать с туберкулезом костей. Встречается редко, чаще возникают после применения вакцины БЦЖ.

Гепатит В

Вирусный гепатит В (сывороточный гепатит, НВV-инфекция) – заболевание, характеризующееся поражением печени и передающееся парентеральным путем. Встречаются злокачественные, легкие формы и носительство гепатита В.

В результате заболевания может сформироваться хронический гепатит, цирроз и карцинома печени.

В последние годы в связи с проведением плановых вакцинаций и охвата населения прививками до 25 лет заболеваемость гепатитом В значительно снизилась.

Все вакцины против гепатита применяются для вакцинации взрослых и детей с обязательным соблюдением возрастного дозирования.

Чаще применяется вакцина гепатита в рекомбинатной, дрожжевой суспензии для внутримышечного введения. Она представляет собой сорбированный на алюминия гидроксиде белок (Нb3Аg), синтезированный рекомбинатным штаммом дрожжей и содержащий антигенные детерминанты поверхностного антигена вируса В; 1,0 мл препарата содержит 20 мкг Нb3Аg, 0,5 мл алюминия гидроксида, не содержит консервант.

Вакцинация детей в рамках Национального календаря прививок

Прививки проводят трехкратно в день рождения ребенка, в 1 и 6 месяцев. Дети, не привитые по достижении 13 лет, также вакцинируют трехкратно.

Детям, родившимся от матерей, являющихся носителями вируса гепатита В, больных вирусным гепатитом В или заболевших вирусом гепатита В в III триместре беременности, вакцинацию проводят в день рождения ребенка (0 дней) и далее в 1, 2 и 12 месяцев. Вакцина вводится в переднебоковую часть бедра. Одновременно с первой прививкой ребенку вводится внутримышечно в другое бедро иммуноглобулин человека против гепатита В в дозе 100 МЕ.

Способ применения и дозы

Детям до 6 месяцев предпочтительно проводить вакцинацию вакцинами, не содержащими меримона.

Лицам старше 19 лет вводится 1 мл (20 мкг Нb3Аg); детям и подросткам до 19 лет – 0,5 мл (10 мкг Нb3Аg). Пациентам отделения гемодиализа вводят 2 мл (40 мкг Нb3Аg).

Перед употреблением вакцину встряхивают. Для введения вакцины используют одноразовые шприцы. Допускается прививка из 1 ампулы 1,0 мл 2 детей (по 0,5 мл) при условии их одновременной вакцинации.

При контакте с материалом, инфицированным гепатитом В, проводят трехкратную вакцинацию по схеме «0–1 – 2 месяца». Одновременно с первой прививкой в другое место вводится иммуноглобулин против гепатита В: 100 детям до 10 лет – МЕ, лицам других возрастов из расчета 6–8 МЕ/кг массы тела.

Поствакцинальная реакция

Побочные действия вакцины регистрируются в 2–3 % случаев и проявляются в виде следующих симптомов:

– боль, эритема и уплотнение в месте инъекции;

– повышение температуры;

– боли в суставах, мышцах;

– головокружение, головная боль;

– тошнота.

Эти симптомы могут появиться после первых 2 инъекций и обычно проходят в первые 3 дня.

В связи с возможным развитием аллергических реакций за привитыми устанавливают наблюдение в течение 30 минут с момента вакцинации.

Противопоказания

К ним относятся:

1) повышенная чувствительность к дрожжам и другим компонентам вакцины;

2) сильная реакция в виде повышения температуры до 40 °C, отек, гиперемия в месте введения диаметром больше 8 см;

3) осложнение в виде обострения хронического заболевания на предшествующее введение вакцины. Вакцинация откладывается до окончания обострения;

4) ОРЗ, острые кишечные явления. Вакцинация проводится после нормализации температуры и снижения клинических симптомов;

5) беременность. Прививки проводят при высоком риске заражения.

Вакцинация против гепатита может происходить одновременно с другими вакцинациями по следующим схемам: ВГВ + АКДС, ВГВ + АДС-M.

Это позволяют облегчить проведение плановых вакцинаций, а также сочетать плановую ревакцинацию в 7 лет с «внеплановой» вакцинацией против гепатита В.

В случае предстоящих операций с массивным переливанием крови вводится вакцина Энджерикс В по схеме «0–7 – 21 день» с ревакцинацией через 12 месяцев. В необходимых случаях для контроля, особенно в группах риска, проводится тестирование на выработку антител. Детей от матерей-носителей вируса тестируют через 1 и 3 месяца после введения последней дозы. Если анти-Нb3 ниже 10 МЕ/мл, вводят еще 1 дозу вакцины.

Если возникает контакт с вирусным гепатитом грудных детей, вакцинация проводится согласно Календарю прививок. Непривитым вводится вакцина в возрастной дозировке и 100 МЕ специфического иммуноглобулина.

Глава 7
Инфекции из календаря профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям

Бруцеллез

Бруцеллез – инфекционное заболевание, вызываемое бактериями (бруцеллами), поражающими мелкий и крупный рогатый скот, свиней. Находясь во внешней среде, бруцеллез отличается значительной устойчивостью, хорошо переносит низкие температуры. При кипячении бруцеллы погибают через 1–3 минуты.

При попадании в организм, бруцеллы из желудочно-кишечного тракта внедряются в стенки тонкого кишечника и проникают в лимфатические узлы, где размножаются. По окончании инкубационного периода происходит прорыв бруцеллезных бактерий в ток крови, откуда они проникают во многие органы, образуя в них специфические бруцеллезные гранулемы. Особенно часто поражается опорно-двигательный аппарат (сухожилия, суставы, связки, синовиальные оболочки).

Бруцеллез поражает центральную и периферическую нервную систему, костный мозг и другие органы. Профилактическим прививкам против бруцеллеза по эпидемическим показаниям подлежат следующие категории лиц:

– животноводы, ветеринарные работники, зоотехники; люди, работающие в хозяйствах, энзоотичных по бруцеллезу, работники боен;

– люди, выполняющие работы по заготовке и переработке мяса и мясопродуктов, полученных от больного бруцеллезом скота.

В естественных условиях бруцеллез поражает различные виды рогатого скота. Заражение человека происходит при употреблении в пищу сырого молока, молочных продуктов, недостаточно термически обработанных мясных продуктов, а также в результате проникновения бруцелл через трещины, повреждения кожных покровов и слизистых оболочек.

Вакцинация проводится с 18 лет, ревакцинация через 1 год.

При риске заражения прививки проводят за 3–4 недели до начала работы, чтобы организовался иммунитет, напряженность которого сохраняется в течение 1 года. Перед прививкой производится определение специфического иммунитета и постановка кожно-аллергических проб. Прививки проводятся лицам с отрицательной реакцией.

Способ введения и дозы

Вакцину вводят в наружную поверхность плеча, на границе верхней и нижней трети, однократно накожно или подкожно.

Доза для накожного применения вакцины составляет 2 капли и содержит 1–1010 микробных тел, при подкожном введении 4–108 микробных тел.

Ревакцинация проводится накожно через 12 месяцев, применяется половинная доза (5–109). Допускается проведение бруцеллезной вакцинации одновременно с прививками против чумы, туляремии, Ку-риккетсиоза.

Накожно прививки проводятся путем производства 6 насечек (3 продольных, 3 поперечных) по 10 мл каждая. Манипуляция проводится через нанесенные 2 капли вакцины, расположенные на расстоянии 30–40 мм друг от друга.

Вакцина разводится из расчета 0,1 мл физиологического раствора на 1 дозу вакцины.

Для подкожной вакцинации вакцина разводится из расчета 12,5 мл физиологического раствора на 1 дозу вакцины для накожного применения. Вакцину вводят подкожно в объеме 0,5 мл.

Поствакцинальная реакция

Местная реакция при накожной вакцинации появляется через 24–38 часов в виде гиперемии, инфильтрата, узелков по ходу насечек.

В случае подкожного введения на месте инъекции появляется гиперемия, инфильтрат диаметром 25 мм.

Только у 1 % привитых может возникнуть общая реакция, которая проявляется общим недомоганием, головной болью, повышением температуры тела до 37,5–38 °C.

Противопоказания

К ним относятся:

– острые заболевания;

– бруцеллез в анамнезе;

– положительные серологические или кожно-аллергические пробы;

– заболевания соединительной ткани;

– рецидивирующие заболевания кожи;

– аллергические заболевания.

Брюшной тиф

Брюшной тиф, паратифы А и В вызываются бактериями рода сальмонелл, характеризуются сходными клиническими проявлениями, которые связаны с поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника. Заболевания протекают с выраженной интоксикацией, увеличением печени и селезенки, часто с розеолезной сыпью.

Брюшнотифозные бактерии (Salmonella typli) и паратифов А и В содержат соматический О-антиген, жгутиковый Н-антиген и термолабильный Vt-антиген.

Тифозные паратифозные бактерии устойчивы во внешней среде. В воде и почве могут сохраняться несколько месяцев. Благоприятной средой для их размножения являются молочные и мясные продукты. При термической обработке они погибают (60 °C – 30 минут, 100 °C – мгновенно). При брюшном тифе инкубационный период длится от 7 до 25 дней, при паратифах А и В – 9–10 дней.

Прививкам против брюшного тифа подлежат следующие категории лиц:

– население, проживающее на территориях с высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом;

– лица, занятые обслуживанием канализационных сооружений, оборудования, сетей;

– выезжающие в гиперэндемичные регионы и страны;

– по эпидемиологическим показаниям;

– лица, работающие с живыми культурами возбудителей S. typhi.

Эффективность полисахаридных вакцин составляет 70–80 %, невосприимчивость к инфекции возникает через 7–14 дней после вакцинации и сохраняется в течение 2 лет.

Поствакцинальная реакция

Реакции на введение вакцины встречаются редко. В большинстве случаев проявляется повышением температуры до 38 °C, наличием инфильтрата диаметром больше 50 мм. Обычно реакция возникает в первые сутки после прививки и длится до 2 суток, инфильтрат может сохраняться 3–4 дня.

Противопоказания

К ним относятся:

1) аллергические реакции к компонентам вакцины;

2) беременность;

3) острые хронические заболевания и обострения хронических заболеваний.

Гепатит А (эпидемический гепатит)

Гепатит А – инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением печени и фекально-оральным путем передачи.

Восприимчивость к гепатиту А всеобщая. Заболевание чаще встречается у детей в возрасте 3–12 лет и у молодых людей.

Для данного заболевания характерна сезонность (осенне-зимний период). Среди мальчиков подъем заболевания отмечается в осенние месяцы.

Заболевание регистрируется в виде спорадических вспышек, чаще с водным путем передачи. Вспышки обычно отмечаются через 3–5 либо 7–10 лет.

Источником инфекции является больной человек, чаще с безжелтушной формой заболевания.

Гепатит А распространен повсеместно. Кроме передачи инфекции через воду и пищу, возможен половой путь передачи, при гемороисфузии, переливании плазмы, а также гомосексуальных контактах.

Гепатит А – острая циклическая инфекция с четкой сменой периодов. В начале заболевания возникает вирусения, развивается токсический синдром. В последующем происходит репликация вируса в печени с цитолитическим воздействием на гепатоциты и развитием в них некротических воспалительных процессов. Развиваются иммунологические реакции.

Пассивная иммунопрофилактика проводится введением донорского иммуноглобулина внутримышечно: детям до 6 лет – 0,75 мл, до 10 лет – по 1,5 мл, старше 10 лет и взрослым – по 3 мл. Повторное введение проводится через 2 месяца.

В настоящее время создано несколько разновидностей против гепатита А (табл. 32).

Таблица 32. Вакцины против гепатита А

Вакцинации против гепатита А подлежат следующие категории лиц:

– дети, проживающие на территориях с высокой заболеваемостью гепатитом А;

– медицинские работники и воспитатели ДДУ;

– работники сферы обслуживания канализационных сооружений, оборудования, сетей;

– выезжающие в гиперэндемичные районы и страны;

– по эпидемическим показаниям.

Вакцинация проводится с трехлетнего возраста.

Противопоказания

К основным из них относятся:

1) гиперчувствительность к компонентам вакцины;

2) острые хронические заболевания и обострения хронических заболеваний.

Поствакцинальная реакция

Развиваются следующие побочные реакции на введение вакцины:

– недомогание;

– головная боль;

– субфебрильная температура;

– отек в месте введения;

– белок в моче.

Эти симптомы обычно проходят в течение 1–3 суток.

Желтая лихорадка

Желтая лихорадка – вирусная инфекция, представляющая собой природно-очаговое заболевание. Характеризуется внезапным началом, желтухой и гепаторенальной недостаточностью, развитием геморрагического синдрома. Заболевание распространено в Африке и Америке.

В России применяется сухая живая вакцина желтой лихорадки, которую производят из очищенных суспензий куриных эмбрионов, инфицированных аттенуированным штаммом 17D желтой лихорадки, кроме этого она содержит следы монолицина. Выпускается в ампулах по 2 и 5 доз.

Вирус желтой лихорадки распространяется гематогенным путем, достигает клеток системы макрофагов через 9–10 дней, внедряется в клетки печени, почек, селезенки, костного мозга.

В большей степени поражаются клетки печени, а также развивается жировая дистрофия в канальцах почек с возникновением участков некроза и развитием в связи с этим почечной недостаточности.

Желтая лихорадка вызывается арбовирусом группы В. Источник инфекции – обезьяны, переносчик – комары.

Вакцина предназначена для детей и взрослых при риске заражения.

Дети более ранних возрастов могут быть привиты при выезде за рубеж, в эпидемические районы по желтой лихорадке. Кроме этого прививкам подлежат лица, работающие с культурами возбудителей желтой лихорадки. Вакцинация проводится с девятимесячного возраста. Ревакцинация проводится через 10 лет.

Поствакцинальная реакция

Реакция на вакцинацию может возникнуть через 12–24 часа. Она проявляется в виде гиперемии и отека в месте инъекции. Поздняя реакция может возникнуть через 4–10 суток. Она сопровождается следующими симптомами:

– повышением температуры до 38 °C;

– ознобом;

– недомоганием;

– головной болью.

Возможные осложнения – аллергические реакции, редко – энцефалит.

Противопоказания – аллергия на куриные яйца и антибиотики.

Лицам, предрасположенным к реакциям, на 6 дней назначаются антигистаминные препараты.

Лицам старше 15 лет разрешается проводить прививки в сочетании с холерной вакциной, у детей до 14 лет интервал после предшествующей прививки от холеры должен быть не менее 3 недель, после других вакцин – не менее 2 месяцев.

Клещевой весенне-летний энцефалит (таежный, русский дальневосточный)

Энцефалит клещевой представляет собой вирусную природноочаговую болезнь с поражением центральной нервной системы. Возбудителем клещевого энцефалита является вирус клещевого энцефалита, относящийся к группе арбовирусов. Он обладает различной степенью устойчивости. При нагревании до 60 °C гибнет в течение 10 минут, при кипячении – 2 минут. Быстро разрушается при ультрафиолетовом облучении, воздействии дезинфицирующих препаратов.

Различают следующие нозогеографические виды: восточный, западный и двухволновый.

Переносчиком возбудителя лихорадки являются иксодовые клещи:

– Ixodes persulcatus преобладает в Восточных районах;

– Ixodes ricinus обитает в Западных районах.

Через 3–6 дней после кровососания инфицированного животного вирус проникает во все органы клеща, концентрируясь в половом аппарате и слюнных железах. Вирус живет в клеще в течение 2–4 лет. В различных местностях инфицированность клещей достигает от 1 до 20 %.

Резервуаром вируса клещевого энцефалита являются грызуны, дикие млекопитающие и некоторые птицы.

Заражение человека происходит при укусах инфицированными клещами. Чем дольше кровососание, тем больше вероятность заражения.

При раздавливании клещей заражение может произойти через поврежденную кожу, слизистые оболочки глаза.

Встречается также алиментарный путь заражения: при употреблении в пищу сырого козьего или коровьего молока.

Различают следующие типы очагов болезни:

– природные очаги в условиях дикой природы;

– очаги, возникшие в результате хозяйственной деятельности человека;

– вторичные очаги – вблизи населенных пунктов, когда клещи обитают и на домашних животных.

В России клещевой энцефалит регистрируется на Дальнем Востоке, Урале, в Сибири, Европейской части России.

Пик заболеваемости приходится на май, июль, конец лета – начало осени.

Это связано с увеличением численности и повышением активности клещей.

Входными воротами при укусе клеща служит кожа, а при алиментарном пути передачи – слизистая оболочка пищеварительного тракта.

Вирус гематогенно и лимфогенно попадает во внутренние органы, центральную нервную систему, вызывая воспалительную реакцию в нервных клетках. В патологический процесс вовлекается серое вещество головного и спинного мозга, в том числе двигательные нейроны спинного и головного мозга (ствола головного мозга).

Инкубационный период длится от 3 до 21 дня.

В настоящее время в районах, эндемичных по клещевому энцефалиту, проводятся профилактические прививки по эпидемиологическим показаниям.

Вакцинации подлежат следующие категории лиц:

– население, проживающее в энзоотичной местности по клещевому энцефалиту;

– прибывшие на эту территорию лица, выполняющие следующие работы: сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, дератизационные, дезинсекционные;

– лица, работающие на лесозаготовке, расчистке леса;

– лица, работающие с живыми культурами возбудителя клещевого энцефалита.

Вакцинация проводится с четырехлетнего возраста, ревакцинация – через 1 год, затем каждые 3 года.

Существует несколько разновидностей вакцин против клещевого энцефалита (табл. 33).

Таблица 33. Вакцины против клещевого энцефалита

Экстренная профилактика клещевого энцефалита проводится иммуноглобулином человека против клещевого энцефалита (Россия). Он выпускается в ампулах по 1,0 мл.

Для профилактики клещевого энцефалита доза составляет 0,1 мл/кг массы тела, после укуса клеща вводят 0,1 мл/кг не позднее 4 суток (табл. 34).

Защитное действие вакцины проявляется через 24 часа и сохраняется в течение 1 месяца.

Таблица 34. Схемы применения вакцин против клещевого энцефалита

Поствакцинальная реакция

На месте введения вакцины может появиться болезненность, отечность, угнетение, увеличение регионарных узлов. При повторных введениях возможны повышение температуры, головная боль, тошнота, рвота.

В случае применения иммуноглобулинов в месте введения может появиться зуд, болезненность, редко развиваются анафилактические реакции.

Противопоказания

1) аллергия на куриные яйца;

2) беременность. Прививки разрешены через 2 недели после родов.