Текст книги "Диагностический справочник иммунолога"

Лечение вторичных иммунодефицитов

В зависимости от причины заболевания и состояния больного назначается комплекс терапевтических мероприятий с учетом фоновых заболеваний. Из медикаментозных средств назначают витамины, адаптогены (эхинацея, элеутерококк и др.). Из лекарственных препаратов назначают курсами (2–3 раза в год):

– иммунокорректоры бактериального происхождения (рибомунил, бронхомунал);

– интерфероны (мефенамовая кислота и др.);

– вытяжки тимуса (тималин, тимоген);

– иммуномодулятор местного действия ИРС-19.

Обычно препараты назначаются в зависимости от клинических проявлений под контролем иммунологического обследования.

Глава 6
Методы общей диагностики заболеваний иммунной системы

Необходимость иммунологического обследования возникает в случае подозрения на первичную или вторичную иммунологическую недостаточность.

Обследование назначается при наличии у больного хронических бактериальных и вирусных инфекций различных органов; при отсутствии эффекта от проводимого лечения; в случае выявления иммунологических заболеваний при обследовании иммунологического статуса; при трансплантации органов и тканей. В табл. 3 указаны клинические показания для проведения лабораторных иммунологических исследований.

Таблица 3. Клинические показания к постановке лабораторных иммунологических тестов

Правила подготовки пациентов к обследованию, взятие и условия хранения материала для проведения исследования

Для исследования используется венозная, капиллярная кровь, слюна, желчь и другие биологические жидкости. Забор крови производится утром натощак путем пункции локтевой вены в сухую чистую пробирку. У новорожденных применяют взятие крови из пуповины. У детей раннего возраста кровь берут из височной, лобной или яремной вены. Для исследования плазмы и форменных элементов крови используются мерные пробирки, в которые вносится антикоагулянт.

Срок хранения крови от момента забора до проведения анализа составляет 2 часа (при комнатной температуре), сыворотки – 48 часов (в холодильнике). Плазму можно хранить более длительно при температуре –20 °C.

Для исследования плазмы используется также капиллярная кровь, которую берут из указательного или безымянного пальца в объеме 0,5 мл в центрифужную пробирку. Плазму получают путем центрифугирования капиллярной крови. Осадок используется для приготовления клеточной суспензии.

Перечень общих требований для исследования и транспортировки материала:

– забор крови производится утром натощак;

– материал для исследования необходимо брать в достаточном объеме;

– материал немедленно должен быть доставлен в лабораторию в специальных контейнерах. Если это невозможно, материал хранят в холодильнике в течение 48 часов;

– материал должен быть промаркирован и иметь сопроводительные документы.

В настоящее время существуют различны методы, обеспечивающие количественную и функциональную оценку иммунной системы.

Некоторые методы исследования иммунного статуса

Количественная оценка содержания иммуноглобулинов (JgA, JgM, JgG) применяется для диагностики иммунной недостаточности и контроля за иммуномодулирующей терапией.

В случае первичных иммунодефицитов определяется снижение концентрации всех иммуноглобулинов или уровень JgA и JgG при нормальных показателях JgM (врожденная гипоглобулинемия) либо снижение JgA при селективной недостаточности.

Гипергаммаглобулинемия определяется при хронических инфекционных процессах, а также системных заболеваниях соединительной ткани. Гипергаммаглобулинемия не является специфическим симптомом и встречается при многих заболеваниях: миеломной болезни, макроглобулинемии, амилоидозе и других заболеваниях.

При миеломной болезни определяется подъем JgA или JgG.

Подъем JgM может появляться при макроглобулинемии.

Определение количества Т– и В-лимфоцитов в периферической крови

Основные функции иммунной системы выполняют 2 класса лимфоидных клеток: Т– и В-лимфоциты. Т-лимфоциты и часть В-лимфоцитов находятся в периферической крови и тканевых жидкостях организма.

Т-лимфоциты делятся на 4 группы:

– киллеры, уничтожающие чужеродные и собственные клетки;

– хелперы, которые принимают участие в дифференцировке клеток;

– эффекторы, выделяющие лимфокины и гуморальные медиаторы, которые вовлекают клетки в реакцию активации макрофагов, и т. д.;

– супрессоры, которые тормозят иммунный ответ.

Среди Т-лимфоцитов обнаружены клетки памяти, которые при повторном контакте с антигеном выполняют свои функции активнее, чем при первичном контакте.

При первичной встрече с антигеном синтезируются антитела, относящиеся к JgM (с 4-го по 7-й день), затем класса JgG, а в конце – класса JgA. При первичном контакте образуется клон В-лимфоцитов, имеющих иммунологическую память.

При вторичной иммунной симуляции вырабатываются антитела класса G. В норме число Т-лимфоцитов составляет 70–80 % от общего числа лимфоцитов периферической крови. При первичном иммунодефиците число Т-лимфоцитов снижается. Это наблюдается и при красной волчанке, и хроническом активном гепатите. Методы выявления Т-лимфоцитов основаны на выявлении поверхностных маркеров различных типов Т-лимфоцитов. Маркерами служат специфические антигены лимфоцитов и их рецепторы.

Для выявления Т-лимфоцитов применяются специфические сыворотки. К таким методам относятся цитотоксическая реакция, реакция иммунофлюоресценции, непрямой метод выявления антигенов Т-лимфоцитов с использованием белка А стафилококка, определение Т-лимфоцитов в ходе проведения теста с эритроцитами барана.

Методы определения В-лимфоцитов основаны на определении специфических антигенов В-лимфоцитов и их рецепторов. Существуют следующие реакции выявления В-лимфоцитов: антитоксическая с антисывороткой против антигенов, с антиглобулиновой сывороткой, метод обнаружения иммуноглобулиновых рецепторов с использованием стафилококков, содержащих белок; метод иммунофлюоресценции с меченными антисыворотками.

Применение радиоизотопных методов позволило установить существование 2 популяций лимфоцитов: короткоживущих (продолжительность их жизни около 4 дней) и долгоживущих (до 170 дней).

В периферической крови Т– и В-лимфоциты распределяются следующим образом:

– В-лимфоциты – 25–30 %;

– Т-лимфоциты – 60 %;

– ни В-, ни Т-лимфоциты – до 10 %.

Лимфоциты обеспечивают специфическую основу иммунитета. При первичном иммунодефиците отмечается снижение В-лимфоцитов. Повышение числа В-лимфоцитов диагностического значения не имеет.

Основные методы определения специфической реактивности

Существуют следующие методы.

1. Определение Т– и В-лимфоцитов и их популяций с эритроцитами барана или мыши.

2. Метод моноклональных антител, различающихся по СD-рецепторам, с использованием моноспецифичной сыворотки. Исследование проводится на люминесцентном микроскопе или проточном цитометре.

Определение количества иммуноглобулина

Проводится следующими методами:

1) радиальная иммунодиффузия в геле с моноспецифическими сыворотками по Манчини;

2) нефелометрический метод с моноспецифическими сыворотками по Чиркину;

3) иммуноферментные методы на ИФА.

Содержание иммуноглобулинов класса А, М, G изменяется при иммунодефицитных состояниях, определяется при вирусных гепатитах и миеломной болезни.

Особенно важно для дифференциальной диагностики и прогноза заболеваний.

Определение циркулирующих иммунных комплексов

Циркулирующие иммунные комплексы определяются при инфекционных и неинфекционных заболеваниях нефелометрическим методом.

Применение методов группы ЭЛИ-тест

Методы группы ЭЛИ-тест позволяют выявить специфические иммунные изменения, способы влияний на деятельность клеток различных типов.

Методы основаны на твердофазном иммуноферментном анализе, при котором выявляются аномалии в сывороточном содержании аутоантител класса JgG определенной антигенной специфичности.

Методы дают возможность анализировать характер изменений в сывороточном содержании аутоантител. Техника постановки методов указывается в инструкциях, прилагаемых к наборам иммунореагентов.

ЭЛИ-АИМ-тест определяет сывороточное содержание аутоантител к фрагментам ДНК, В₂-гликопротеину-1, F_c-фрагментов иммуноглобулинов (ревматоидный фактор); выявляет содержание ряда естественных антител, который указывает на изменение общей активности иммунной системы.

ЭЛИ-Гамма-тест используется для мониторинга динамики подострых и хронических тканевых деструктивных процессов. При исследовании происходит оценка сывороточного содержания аутоантител, направленных к гамма-интерферону и его рецепторам.

ЭЛИ-ДИА-тест применяется для оценки содержания аутоантител, направленных к инсулину и инсулиновым рецепторам.

Повышение уровня антител к инсулину является признаком патологических изменений в бета-клетках островков Ларгенганса, типично для развития диабета I типа.

Повышение сывороточных аутоантител выявляется у больных, страдающих диабетической ангиопатией.

ЭЛИ-Тиро-тест определяет сывороточное содержание аутоантител к тиреоглобулину при тереоидитах аутоиммунного генеза.

Этот тест выявляет начинающиеся патологические изменения в щитовидной железе и дает возможность наблюдать за динамическими изменениями ее функции.

ЭЛИ-Кор-тест дает возможность оценить сывороточное содержание аутоантител, направленных к антигенам миокарда, а также установить имеющиеся или начинающиеся патологические изменения в миокарде.

ЭЛИ-Пульмо-тест выявляет имеющиеся или начинающиеся патологические изменения в легких и позволяет контролировать за их динамикой их при заболеваниях легких.

ЭЛИ-Гепато-тест выявляет имеющиеся или начинающиеся заболевания печени.

ЭЛИ-Нефро-тест позволяет оценить сывороточное содержание аутоантител, направленных к антигенам почек, и выявить почечные заболевания.

ЭЛИ-Гастро-Интестино-тест выявляет и оценивает сывороточное содержание аутоантител, направленных к ряду антигенов стенок желудка, кишечника, выделяемых в повышенных количествах.

ЭЛИ-Тромбо-тест выявляет аутоантитела к антигенам тромбоцитов, что позволяет диагностировать аутоиммунные тромбоцитопатии и васкулиты разной этиологии.

ЭЛИ-Н-тест определяет сывороточное содержание нейротропных аутоантител при раннем выявлении процессов, затрагивающих структуры центральной нервной системы.

ЭЛИ-ОБМ-тест выявляет демиелинизирующие заболевания.

ЭЛИ-П-комплекс рекомендуется проводить у женщин, готовящихся к беременности, или у женщин в I и II триместрах беременности.

С помощью теста определяются аутоантитела класса JgG к хорионическому гонадотропину, ДНК, гликопротеинам, коллагенам, ряду аутоантител к белкам.

Поступление к плоду избытка аутоантител может сопровождаться эмбриотоксическим и эмбриоцидным эффектами.

Ход развития эмбриона регулируют аутоантитела к белкам S-100, MP-65.

Аутоантитела к белку S-100 участвуют в регуляции гибели клеток развивающегося плода, а также в регуляции созревания нейробластов.

Антитела к белку МР-65 принимают участие в регуляции процессов морфогенеза и созревания различных органов. Недостаток продукции и поступления аутоантител к белкам S-100 и МР-65 может привести к возникновению пороков развития и даже гибели плода.

Подъем продукции аутоантител к белкам S-100 увеличивает риск остановки беременности и десятикратно повышает риск развития патологии нервной системы плода.

Часто длительное нарушение продукции аутоантител приводит к невынашиванию беременности, нарушению в закладке органов плода, бесплодию.

ЭЛИ-СПР-тест проводится у женщин, которым долгое время не удается забеременеть.

Он выявляет и оценивает содержание антиспермальных аутоантител, направленных к мембранным белкам сперматозоидов человека. При избытке последних происходит снижение фертильности.

Преимущества метода иммуноферментного анализа

Иммуноферментный анализ является иммунохимическим методом и применяется с диагностической целью. Использование этого метода включает в себя проведение следующих этапов:

1. Производится сорбция на твердую основу антигена для выявления антител к нему (в лунки полистеронового ИФА планиата).

2. Вносится антиген в лунки биопроб, в которых выявляются специфические антитела.

3. Производится инкубация системы, во время которой происходят специфические взаимодействия антител и антигена на твердой основе.

4. Производится инкубация системы в течение определенного времени после внесения в систему раствора фермента, молекулы которого конъюгированы с антивидовыми антииммуноглобулинами;

5. В систему вносится хромогенный субстрат, разлагающийся под действием фермента с антивидовыми антителами;

6. Происходит образование окрашенного продукта, этот процесс выявляется фотометрически или визуально. Метод твердофазового неконкурентно-иммуноферментного анализа, лежащего в основе методов группы ЭЛИ-тест, обладает следующими преимуществами:

1) возможностью использовать минимум исследуемого материала;

2) высокой чувствительностью;

3) стабильностью реагентов;

4) возможностью автоматизации.

Применяются и другие иммунологические методы диагностики: встречный иммуноэлектрофорез (ВИЭФ), радиоиммунный анализ (РИА) и др.

Определение антител к определенным классам иммуноглобулинов (JgM, JgG, JgA и др.) дает возможность дифференцировать заболевание с другими иммунными заболеваниями.

Глава 7
Оценка иммунного статуса

Иммунный статус организма представляет собой количественную и качественную характеристику составных частей иммунной системы на определенном этапе развития организма или определенной стадии развития заболевания. Очень часто эффективность работы иммунной системы сопряжена с уровнем сопряженности ее компонентов.

При наличии дефектов звеньев иммунной системы может произойти компенсация возникших дефектов или нарушение функций иммунной системы с возникновением различных заболеваний.

При заболеваниях, связанных с повреждениями иммунной системы, существует необходимость оценки иммунного статуса, потребность идентифицировать нарушенное звено иммунитета для выбора метода лечения, оценки его эффективности и подбора адекватного лечения. Существует несколько вариантов оценки иммунного статуса.

При двухэтапном варианте методики на первом этапе выявляют грубые дефекты фагоцитоза, клеточного и гуморального иммунитета. Для этого определяют абсолютное и относительное содержание лимфоцитов периферической крови; Т– и В-лимфоциты, основные классы иммуноглобулинов, фагоцитарную активность.

На втором этапе проводятся аналитические тесты с включением методик определения функциональной активности фагоцитов, естественных киллеров, Т– и В-клеток.

В последующем была введена трехэтапная оценка иммунного статуса.

На первом этапе определяются количество и морфология лимфоцитов, уровень иммуноглобулинов, производятся кожные тесты, проводится рентгенологическое обследование органов лимфатической системы.

На втором этапе проводится гистохимический анализ лимфоидных органов в проточном цитометре с использованием моноклональных антител, а также анализ цитотоксичности поверхностных маркеров мононуклеарных клеток. Третий этап включает в себя:

1) определение активности ферментов;

2) определение гормонов вилочковой железы;

3) анализ фагоцитов;

4) определение компонентов системы комплемента;

5) выявление иммунопродуцирующих фракций В-лимфоцитов;

6) проведение анализа генетических и хромосомных данных. Наиболее информативными считаются данные иммунологического обследования:

– количественная и качественная оценка иммуноглобулинов, иммунных комплексов;

– определение цитокинов;

– определение компонента комплемента;

– определение белков.

Кроме этого проводятся клеточные исследования, включающие в себя определение:

– субпопуляций лимфоцитов;

– клональности лимфоидных клеток;

– продукции иммуноглобулинов;

– функции активности лимфоцитов, тучных клеток, эозинофилов.

В последние годы широко применяется оценка В-звена иммунитета, способность В-лимфоцитов синтезировать иммуноглобулины, проводится оценка способности Т-лимфоцитов продуцировать цитокины, влияющие на макрофаги, НК-клетки.

Материалом для исследования служит сыворотка крови и клетки периферической крови. По показаниям проводятся исследования костного мозга и лимфатической системы.

В различные возрастные периоды иммунологические показатели и показатели нормального уровня лейкоцитов отличаются (табл. 4–5).

Таблица 4. Нормальное содержание лейкоцитов

Примечание. М – среднее значение; интервал – центральный диапазон; % – доля от числа белых клеток.

Таблица 5. Нормальные иммунологические показатели (из Nelson Textbok, 2003)

Схема исследования клеточного и гуморального иммунитета, факторов неспецифической защиты (табл. 6–8):

1. Исследование венозной крови (лейкоцитограмма).

2. Идентификация Т– и В-лимфоцитов методом непрямой иммунофлюоресценции в сыворотке крови.

3. Исследование методом радиальной иммунодиффузии иммуноглобулинов сыворотки крови (по методу Манчини).

4. Исследование циркулирующих иммунных комплексов осаждением в полиэтиленшкале.

5. Оценка активности фагоцитов путем определения фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа.

Таблица 6. Показатели клеточного звена иммунитета в возрасте 30–50 лет

Таблица 7. Показатели гуморального звена иммунитета в возрасте 30–50 лет

Таблица 8. Фагоцитарная активность полиморфноядерных лейкоцитов у здоровых лиц в возрасте 30–50 лет

Примечание. Фагоцитарный индекс представляет собой процент клеток, вступивших в фагоцитоз, к их общему числу. Фагоцитарное число – среднее содержание фагоцитированных частиц в одной нейтрофильной грануле.

Часть II
Болезни и расстройства иммунной системы

Глава 1
Гемолитические иммунные анемии

Гемолитические иммунные анемии возникают в результате участия антител в повреждении и преждевременной гибели эритроцитов. Антитела могут поступать извне при гемолитической болезни новорожденных, появляться после приема лекарственных препаратов, в результате бактериальных или вирусных воздействий. Антитела могут также вырабатываться против собственных неизменных эритроцитов в результате срыва иммунологических процессов.

Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных возникает вследствие несовместимости крови матери и плода по резус-фактору или группе крови. Болезнь развивается в тех случаях, когда во внутриутробном периоде развития эритроциты плода, попадая в организм матери, вызывают выработку антител против эритроцитов плода. Выработанные антитела, попадая в кровь плода, приводят к разрушению эритроцитов ребенка, вызывая гемолиз, развитие тяжелой гемолитической анемии.

Печень больного ребенка не может вывести из организма продукты распада эритроцитов. В результате возникают нарушения обменных процессов, что приводит к гибели печеночных клеток и повреждению клеток коры головного мозга.

На наличие гемолитической болезни новорожденных (шифр «р55» по МКБ-10) указывают определенные причины, среди которых:

– мертворождение, выкидыши, рождение детей с признаками гемолитической болезни новорожденных;

– резус несовместимости (шифр «р55.0»), когда кровь у матери резус-отрицательная, а у новорожденного резус-положительная. Антигенная структура состоит из 6 антигенов: С, с; D, d, Е, е (по Фишеру);

– (шифр «р55.1») – наличие 0 (I) группы у матери и А (II) или В (III) у ребенка. Резус положительный, эритроциты содержат Д-фактор или Rh0, резус отрицательный, эритроциты его не имеют.

В патогенезе гемолитической болезни новорожденного имеет значение проникновение в кровоток эритроцитов плода, имеющих Д-антиген, отсутствующий у матери, на который синтезируются Rh-антитела.

Rh-антитела относятся к классу JgG, они проникают через плаценту к ребенку, повреждают мембрану эритроцитов и вызывают гемолиз эритроцитов.

Антиэритроцитарные антитела могут поступать к ребенку с молоком матери.

Основные клинические симптомы

Обычно гемолитическая болезнь сопровождается окраской в желтый цвет околоплодных вод и родовой смазки.

Со стороны крови отмечается нормохромная анемия с наличием эритробластов, нормобластов, гепатоспленомегалии, отмечается также желтуха.

Заболевание может протекать в 3 формах:

– с общей водянкой;

– с выраженной анемией и желтухой;

– с умеренной анемией без желтухи.

Редкой является отечная форма, которая приводит к гибели плода во внутриутробном периоде. Часто при преждевременно наступающих родах дети погибают сразу после родов. В других случаях анемия развивается на первой или второй неделе жизни. Чаще всего встречается форма с гемолитической анемией и желтухой.

Течение заболевания обычно тяжелое. Со стороны крови определяется снижение эритроцитов, наличие молодых и юных форм, наличие эритроцитов различных размеров и форм. Определяются аутоантитела JgG класса.

Диагностика

При исследовании пуповинной крови выявляется гемоглобин ниже 166 г/л, наличие эритробластов и нормобластов более 10 на 100 лейкоцитов. Проба Кумбса положительная при резус-конфликте, отрицательная проба при конфликте по системе АВО, содержание билирубина более 51 мкмоль/л, снижение уровня белка крови до 40–50 г/л.

Лечение

Направлено на выведение резус-антител и билирубина из тканей ребенка, нормализацию органов и систем.

Для этого проводят:

– заменное переливание крови;

– фототерапию;

– дезинтоксикацию путем внутривенного введения кровезаменителей, альбумина.

Для того чтобы провести заменное переливание, в пуповинную вену вводят катетер, с помощью которого производятся эксфузия и трансфузия из расчета 150–180 мг/кг массы тела.

Процедура длится в течение 2–2,5 часов, за это время происходит вымывание билирубина и антител из тканей и кровяного русла.

Основным показателям для заменного переливания крови являются:

– прирост билирубина более 8,5 мкмоль/л;

– гемоглобин 110 г/л и меньше;

– гематокрит менее 35 %;

– концентрация билирубина более 342 мкмоль/л у доношенных и более 256 мкмоль/л у недоношенных.

Для профилактики гемолитической болезни женщине необходимо воздерживаться от прерывания первой беременности.

Если не проводилось заменное переливание, то кормление грудью разрешается спустя 3 недели после рождения.

Кроме заменного переливания назначается фототерапия источником синего света (450 нм).

Фенобарбитал способствует синтезу ферментных белков. Его назначают из расчета 5 мг/кг массы тела в сутки. В последующем проводят инфузионную терапию в объеме 50 мл на кг массы тела, в основу которой входит глюкоза, глюконат кальция. В период проведения курса терапии ребенок должен находиться на диспансерном наблюдении.