Текст книги "Диагностический справочник иммунолога"

У детей старше 1 года приобретенные гемолитические анемии могут быть иммунопатологическими, аутоиммунного или гетероиммунного порядка.

У детей старшего возраста и взрослых она часто возникает в результате срыва иммунологической толерантности к антигену в результате различных хронических заболеваний (лимфолейкоза, неспецифического язвенного колита и других заболеваний). Часто это симптоматическая форма.

Антитела могут повреждать эритроциты периферической крови или костного мозга.

В связи с различными типами антител аутоиммунные гемолитические анемии подразделяются на:

– аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) с неполными холодовыми агглютининами;

– АИГА с полными холодовыми агглютининами;

– АИГА с тепловыми гемолизинами;

– АИГА с двухфазными гемолизинами.

Холодовые агглютинины (полные и неполные) вызывают агглютинацию эритроцитов в организме (пробирке) при понижении температуры.

В этих случаях происходит склеивание эритроцитов, повреждение их мембран. Неполные антитела фиксируются на эритроцитах, вызывая их склеивание.

Костный мозг при аутоиммунной гемолитической анемии находится в стадии раздражения костного ростка с высоким мегакориоцитозом, часто встречается ретикулоцитоз.

При этом в ходе исследования сыворотки крови определяется увеличение содержания гамма-глобулинов, кроме гипербилирубинемии морфологически эритроциты не меняются, уровень ретикулоцитов высок, могут определяться эритрокариоциты. В мазках крови отмечаются эритроциты с «изъеденными» краями.

Основные клинические симптомы

Сводятся к появлению признаков анемического синдрома. В случае фонического течения заболевания наряду с анемией имеет место незначительно выраженная желтуха. При возникновении гемолиза в других случаях анемия и желтуха быстро нарастают, что часто сопровождается повышением температуры. Появляется увеличение селезенки.

При варианте с явлениями внутрисосудистого свертывания и аутоиммунной гемолитической анемии эритроциты, поврежденные аутоантителами, поглощаются макрофагальными клетками. При данной форме имеет место выделение темной мочи.

Аутоиммунные анемии могут встречаться в пожилом возрасте. Если это связано с возникновением холодовых агглютининов, заболевание развивается на фоне «полного здоровья»: внезапно возникают одышка, боли в области сердца, пояснице, повышается температура, появляется желтуха. В других случаях болезнь проявляется болями в животе, суставах, субфебрильной температурой.

Хроническое течение часто приобретает формы внутриклеточного гемолиза, вызванного Холодовыми агглютининами, что является следствием резкого охлаждения.

В таких случаях больные плохо переносят холод, может развиться гангрена пальцев.

У больных часто встречаются непереносимость холода, при его воздействии происходит посинение пальцев, ушей, кончика носа, возникает боль в конечностях, увеличиваются селезенка и печень.

Диагностика

Строится на основании признаков гемолиза, постановке серологических реакций, прямой и непрямой пробы Кумбса, инкубации эритроцитов и сыворотки при различных температурных условиях.

Лечение

Назначаются глюкокортикоиды. При неэффективности стероидной терапии решается вопрос о спленэктомии. В случаях заболевания аутоиммунной гемолитической анемией с полными холодовыми агглютининами наряду с кортикостероидами назначаются иммунодепрессанты (циклофосфан, метотрексат и др.). При тяжелом течении переливается кровь или «отмытые» (замороженные) эритроциты.

Глава 2
Агранулоцитоз

Иммунный агранулоцитоз характеризуется преждевременной гибелью гранулоцитов с появлением антител против них. Агранулоцитоз может возникать вследствие воздействия ряда лекарственных средств (например, сульфаниламидные препараты), а также при таких системных заболеваниях, как ревматоидный артрит, красная волчанка и др. Заболевание возникает в результате того, что под влиянием чужеродных веществ образуются антитела, которые разрушают антигены на поверхности клеток. В связи с повреждениями гранулоцитов происходит их разрушение.

Характерным для агранулоцитоза является септическое поражение органов и тканей.

Основные клинические симптомы

При агранулоцитозе возникают тяжелые инфекционные процессы. Характерны частые ангины, стоматит, септическое состояние, поражение инфекционными процессами различных органов. Возникают деструктивные процессы в легких, кишечнике. Часто при возобновлении приема лекарств, вызвавших агранулоцитоз, заболевание может закончиться гибелью больных.

Диагностика

Основывается на исследованиях крови, результаты которых показывают, что в крови отсутствуют гранулоциты и моноциты. В пунктате костного мозга исчезают клетки гранулоцитарного ростка, много плазматических клеток, мегакариоцитов.

Заболевание протекает молниеносно, иногда отмечается подострое течение. Летальный исход наступает в результате кровотечений, сепсиса.

Лечение

Лечение проводится в направлении инфекционных осложнений. Устраняются факторы, вызывающие агранулоцитоз. Производятся переливания крови, вводится лейкоцитарная масса. Рекомендуется назначение кортикостероидов, антибиотиков широкого спектра действия. В тяжелых случаях требуется пересадка костного мозга. Прогноз заболевания неблагоприятный.

Глава 3
Гемобластозы парапротеинемические

Парапротеинемические гемобластозы представляют собой опухоли системы В-лимфоцитов, которые дифференцируются до стадии иммуноглобулинов: хронические В-клеточные лейкозы или опухолевидные заболевания, при которых сохраняется способность к дифференцировке до конечной стадии миеломы (плазмоцитомы) или до Jg-секретирующих переходных лимфоидных и лимфоидно-плазмоклеточных элементов.

Наиболее часто встречаются миелома (миеломная болезнь), болезнь Рустицкого. Заболевание чаще возникает в пожилом возрасте.

Варианты миеломной болезни определяются классом иммуноглобулинов. JgG-миелома встречается в 65 % всех случаев, JgA – 25 %, JgD – 2–5%, JgE – в единичных случаях.

Основные клинические симптомы

Сначала появляются неспецифические симптомы: слабость, головная боль, головокружение. Со временем развиваются следующие синдромы:

– болевой синдром, проявляющийся болью в костях, позвоночнике, которая усиливается при движении, но отсутствует в покое. Рентгенологические отклонения определяются у большинства больных;

– почти у 10–15 % больных отмечается гепатоспленомегалия;

– отмечается снижение иммуноглобулинов, при этом определяется поражение почек с явлениями хронической почечной недостаточности; имеют место частые инфекции, связанные с синдромом недостаточности антител;

– синдром гипервязкости (кровоточивость, снижение зрения, головная боль, вязкость, парестезия);

– часто отмечается периферическая нейропатия;

– со стороны крови отмечается анемия, тромбоцитопения, высокое СОЭ. Определяется высокий уровень общего белка. У 98 % больных выявляется М-комплемент.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании следующих критериев:

– увеличение содержания в костном мозге плазматических клеток свыше 15 %;

– наличие в сыворотке крови моноклонального парапротеина;

– поражение плоских костей позвоночника;

Лечение

Лечение включает в себя назначение цитотоксических средств, химиопрепаратов, стероидных и анаболических гормонов; проведение лучевой терапии; применение хирургических и ортопедических методов.

Трансплантация костного мозга производится по показаниям. В последние годы начато применение аутологичных стволовых клеток периферической крови.

Из симптоматических средств назначают:

– антибактериальное лечение в сочетании с введением гамма-глобулина;

– лечение почечной недостаточности;

– лечение синдрома повышенной вязкости путем плазмафереза;

– занятие лечебной физкультурой.

Прогноз неблагоприятный, средняя выживаемость от 1 до 3 лет.

Миеломная болезнь – гемобластоз, сопровождающийся злокачественной опухолевой пролиферацией плазматических клеток с повышенным образованием моноклонального иммуноглобулина.

Заболеванию в одинаковой степени подвержены мужчины и женщины, возраст больных в большинстве случаев превышает 40 лет.

При миеломной болезни происходит хроническая антигенная стимуляция В-лимфоцитов. Считается, что развитие заболевания могут провоцировать поляризующее излучение, контакты с нефтепродуктами, асбестом.

Основные клинические симптомы

Иммунохимические варианты миеломной болезни определяются по классу иммуноглобулинов и типу легких цепей, которые секретируются опухолью. На JgG-миеломы приходится 65 % всех случаев, JgA – 20–25 %, JgD-миеломы составляют 5 %. Если опухоль секретирует только легкие цепи, ее называют миеломой Бенс – Джонсона, кроме этого выделяют несекретирующую и другие типы миелом в зависимости от вида секреции цепей. По морфологическим данным анализа пунктатов выделяют следующие формы:

– диффузно-очаговую;

– диффузную;

– множественно-очаговую;

– редкие формы.

Различают 3 стадии развития заболевания: бессимптомную, развернутую клиническую и терминальную.

В начальном, бессимптомном, периоде отсутствуют клинические симптомы, но определяются ускорение СОЭ, в протеинограмме – М-компонент белков, в моче – протеинурин. Этот период может продолжаться более 5 лет.

В развернутую стадию появляются жалобы на слабость, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности, массы тела, отсутствие аппетита, склонность к инфекциям.

Появляется выраженный болевой синдром: боли в костях (у 80 % больных), при движении боль усиливается, но отсутствует в покое. При прогрессировании заболевания боли становятся интенсивными, могут возникать в крупных суставах. Характерными являются переломы костей и опухолевидные деформации, часто рост больных уменьшается за счет уплощения тел позвонков.

Часто проявляется поражение почек, которое протекает в виде амилоидоза или белковой дистрофии и атрофии канальцев. Это выражается миеломной нефропатией (белок в моче, лейкоциты, эритроциты, цилиндр). В последующем формируется хроническая почечная недостаточность.

Развивается синдром повышенной вязкости крови, который сопровождается ощущениями онемения конечностей, мельканием мушек перед глазами, снижением остроты зрения, геморрагическим синдромом, кровоточивостью слизистых, кожными геморрагиями, носовыми кровотечениями.

Со стороны нервной системы отмечается периферическая нейропатия с появлением мышечной слабости, нарушением тактильной и болевой чувствительности, парестезиями, поражениями черепно-мозговых нервов.

Развивается синдром гиперкальциемии, который сопровождается сонливостью, тошнотой, рвотой, потерей ориентации. Поражение миокарда развивается чаще при развитии системного амилоидоза. Может развиться сердечная недостаточность.

Характерным является внешний вид больного: кожа приобретает землисто-бледный цвет с желтоватым оттенком, появляются заостренные черты лица, в большинстве случаев выражена атрофия подкожно-жирового слоя.

Диагностика

При лабораторном исследовании в общем анализе крови определяется нормохромная анемия, нейтропения, тромбоцитопения, стойкое увеличение СОЭ. В общем анализе мочи определяются белок Бен – Джонса (легкие цепи иммуноглобулинов), в стерильном пунктате – плазматические клетки (более 15 %). В сыворотке крови определяется повышенное содержание белка, снижение содержания гамма-глобулинов, наличие М-компонента на электрофорезе белков, повышение содержания кальция в крови. При рентгенограмме пораженных костей, особенно плоских, выявляются округлые участки деструкции ткани, при исследовании черепа обнаруживается синдром «пробойника», или «дырявый череп». При поражении позвоночника – синдром «рыбьи позвонки».

Возможны осложнения: острая и хроническая недостаточность, развитие вторичного иммунодефицита с частыми инфекционными осложнениями, гангрена конечностей, лимфосаркома.

Лечение

Для лечения применяются цитостатические, лучевые, химиотерапевтические средства, которые обычно назначаются при лечении хронических лейкозов.

При подборе цитостатических средств выбираются программы, соответствующие клиническим проявлениям. Выжидательная политика проводится у больных в начальных стадиях заболевания при наличии компенсаторных механизмов и вялотекущих процессах без стадии компенсирования в течение нескольких лет.

При назначении цитостатиков назначаются и кортикостероидные препараты (сарколизин – преднизолон, циклофосфан – преднизолон). Обычно такое лечение эффективно в 50 % случаев.

Применяются также:

– программа по схеме М-2 (сарколизин, циклофосфан, винкристин, преднизолон);

– программа VAD (винкристин, адриабластин и дексаметазон).

Существуют и другие схемы. В случае прогрессирования заболевания на фоне лечения переходят к применению других препаратов.

К признакам прогрессирования относятся остеолиз, снижение уровня гемоглобина, тромбоцитопения, прекращение синтеза.

Как метод лечения применяется химиотерапия с последующим введением стволовых клеток периферической крови, особенно эффективен этот метод для лечения молодых людей. В некоторых случаях применяется пересадка аллогенного костного мозга.

При патологических переломах в опорных костях скелета показана локальная лучевая терапия.

При инфекционных осложнениях применяется антибактериальная терапия в сочетании с гамма-глобулином (7–10 доз ежедневно в течение 5–7 дней).

При повышенной вязкости крови эффективно проведение плазмафереза.

Назначаются также хирургическое, ортопедическое лечение, лечебная физкультура. Прогноз неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни с момента заболевания составляет 2–3 года.

Заболевание представляет собой хронический В-клеточный лейкоз, который характеризуется лимфоидно-плазмоцитарной пролиферацией с продукцией моноклонального парапротеина М (PJgM).

Основные клинические симптомы

Клинически макроглобулинемия Вальденстрема проявляется симптомами миелоидной болезни, при этом чаще наблюдается поражение внутренних органов, реже костей, характерен синдром гипервязкости. В большинстве случаев отмечаются нарушения зрения, головные боли, головокружение, а также повышенная кровоточивость.

Кроме этого отмечаются периферическая нейропатия, склонность к легочным поражениям, диагностируются легочные поражения.

Типичными являются анемия, из-за симптома панагглютинации у таких больных невозможно определить группу крови. Резко ускорено СОЭ. В сыворотке крови определяется М-компонент (PJgM).

В костном мозге определяется инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками. Характерно увеличение тучных клеток.

Диагностика

Проводится на основании совокупности клинических данных и обнаружении лимфоплазмоцитарной инфильтрации костного мозга более 30 г/л (PJgM).

Лечение

При макроглобулинемии лечение проводится хлорбутином и рядом других алкилирующих цитостатиков. Применяется программа М-2 (сарколизин, циклофосфан, винкристин, преднизолон). Симптоматические средства те же, что и при миеломной болезни. Прогноз неблагоприятный. Продолжительность жизни с момента заболевания – до 5 лет.

К лейкемиям относятся заболевания системы крови, возникающие вследствие злокачественных процессов в органах, где образуются клетки крови (костный мозг, лимфоузлы). Появляется избыточное количество патологических клеток белой крови, одновременно происходит сокращение нормальных красных клеток крови и кровяных пластинок. В этих случаях не обеспечивается нормальное функционирование иммунной системы. Белые клетки крови, подвергшиеся злокачественному перерождению, попадают во все органы и ткани, нарушают нормальное их функционирование, развивается анемия, появляется склонность к кровотечениям, происходит понижение иммунных сил организма, что приводит к возникновению инфекционных процессов. Лейкемии чаще наблюдаются у мужчин, встречаются у детей, но в основном возникают в зрелом возрасте. Заболевание зависит как от наследственных факторов, так и от факторов внешнего воздействия (радиация, физические факторы, вирусные инфекции).

Основные клинические симптомы

Они отражают изменение строения и функций клеток крови и последствие их воздействия на органы и ткани. Обычно наблюдаются повышенная склонность к инфекциям, повышение температуры, снижение массы тела, чрезмерная утомляемость, бледность, склонность к появлению кровоподтеков, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, одышка при физической нагрузке.

Лейкемии могут быть острыми и хроническими. По типу клеток различают лейкемии:

– миелогенные (страдают эозинофилы, базофилы, нейтрофилы);

– моноцитарные;

– лимфоцитарные (страдают Т– и В-клетки).

Кроме этого, часто лейкемии делят на следующие 4 группы:

– острые миелогенные;

– хронические миелогенные;

– острые лимфоцитарные;

– хронические лимфоцитарные.

Диагностика

Диагностика острых лейкемий подтверждается при получении исследования пунктата костного мозга. Перед началом лечения устанавливается тип лейкемии.

Начало острых лейкозов протекает бессимптомно. В связи с угнетением нормального кроветворения обычно развиваются инфекции, связанные с ослаблением иммунной системы, появляется повышенная кровоточивость.

В связи с анемией появляются повышенная утомляемость, сердцебиение и одышка. Больные могут погибнуть от кровоизлияния в мозг, сепсиса, язвенно-некротических осложнений.

Основные клинические симптомы

При этом заболевании красный костный мозг приобретает зеленоватый оттенок.

Увеличиваются печень, селезенка, лимфатические узлы. Появляются очаговые инфильтраты, некрозы в полости рта, желудка, в почках; могут развиться лейкозный пневмонит, лейкозный менингит. Для этой формы лейкоза типично появление плотных лимфатических узлов в надключичной области. Они безболезненные. Если узлы увеличиваются в области средостения, появляется сухой кашель, одышка; при увеличении мезентеральных узлов – боли в животе. Может появиться субфебрилитет. Часто поражаются яички, они увеличиваются в объеме, становятся плотными. Обычно заболевание миелобластным лейкозом начинается с подъема температуры до высоких цифр, появляются некротические очаги на миндалинах.

Наиболее часто лейкозная инфильтрация появляется на слизистых оболочках, коже, внутренних органах. При поражении легких появляются кашель, хрипы в легких; на коже лейкемиды кожи, представляющие очаги инфильтрации в коже в виде розовых и светло-коричневых участков. При поражениях почек возникает почечная недостаточность.

При лимфобластной форме лейкоза инфильтрация выражена в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, почках, вилочковой железе.

Костный мозг имеет малиново-красный цвет. Имеет место увеличение лимфатических узлов средостения. В области вилочковой железы лейкозный инфильтрат может распространяться на средостении и сдавливать органы грудной клетки. Обычно другие формы лейкозов не имеют специфических симптомов.

Диагностика

Типичными признаками лейкоза являются:

– лейкоцитоз;

– появление большого количества бластных клеток;

– лейкемический провал (присутствие бластов и зрелых клеток белой крови, отсутствие промежуточных стадий созревания).

При лейкозах выражена нормохромная или гиперхромная анемия, снижено количество тромбоцитов.

Основным диагностическим признаком со стороны костного мозга является однообразная картина костномозгового кроветворения, появление лейкозных клеток в костном мозге.

Начальный период может длиться несколько месяцев, выраженные клинические проявления от нескольких недель до нескольких месяцев.

Лечение

Тактика лечения зависит от стадии острого лейкоза. Выделяют 5 стадий:

– начальная;

– периода разгара;

– частичная ремиссия;

– полная ремиссия;

– терминальная.

Обычно для лечения лейкозов применяются комбинации цитостатических средств по установленным схемам. Лечение подразделяется на периоды: лечения для достижения ремиссии, в период ремиссии, цитостатическая терапия проводится длительно. При отсутствии эффекта в течение 4 недель схемы лечения меняются. Стадия ремиссии подтверждается исследованием костного мозга.

Из симптоматической терапии применяются введение тромбоцитарной массы, при наличии септических проявлений назначаются антибиотики.

В случае рецидивов назначается терапия цитостатиками, которые раньше не применялись для лечения конкретного больного.

При применении цитостатиков следует учитывать и фиксировать развитие различных эффектов. Они могут наблюдаться в виде тошноты, рвоты, аллергических реакций. В этих случаях назначается замена препарата.