Текст книги "Диагностический справочник иммунолога"

Глава 8
Прочие инфекции, не вошедшие в национальный календарь прививок

Гемофилийная инфекция типа В (ХИБ-инфекция)

Гемофилийная инфекция типа В у детей до 5 лет вызывает менингит, пневмонию, эпилоттит, фасциит. У детей часто отмечается носительство капсульной формы. В более чем 100 странах проводится ХИБ-вакцинация (табл. 39). ВОЗ рекомендует всем странам мира ввести ХИБ-вакцинацию в национальные календари прививок.

Таблица 39. ХИБ-вакцины

Столбнячный анатоксин, входящий в вакцину как белковый конъюгат, иммунитета и столбняка не создает.

Поствакцинальная реакция

Незначительные, иногда появляются гиперемия и уплотнение в месте введения прививки. Общие реакции встречаются редко.

Дизентерия Зонне

Дизентерия – инфекционное заболевание, вызываемое шигеллами Зонне с явлением поражения дистального отдела толстой кишки, гастроэнтеритом и интоксикацией.

В настоящее время разработана вакцина для профилактики дизентерии Зонне у детей с трехлетнего возраста и взрослых (табл. 40).

Таблица 40. Вакцина для профилактики дизентерии Зонне

Поствакцинальная реакция

Реакции на введение вакцины встречаются редко и проявляются болезненностью в месте инъекции и субфебрильной температурой.

Ветряная оспа и опоясывающий лишай

Ветряная оспа вызывается вирусом из группы герпес-вирусов, характерным симптомом является папуловезикулезная сыпь.

Ветряная оспа является антропонозом. Источником инфекции является больной человек, передается инфекция воздушно-капельным путем. Заболевают люди любого возраста, не имеющие иммунитета к возбудителю. Входными воротами для инфекции являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей. По лимфатическим путям вирус попадает в кровь, вирус имеет тропизм к коже, где и возникает типичный ветряночный элемент. На коже могут оставаться рубцы. При тяжелых формах возможны поражения внутренних органов и развитие энцефалита.

Под влиянием различных внешних воздействий вирус может находиться в ганглиях и активизироваться у взрослого в виде опоясывающего лишая. Во многих странах вакцинация против ветряной оспы (табл. 41) включена в прививочный календарь (Япония, США, ФРГ и др.).

Таблица 41. Вакцины против ветряной оспы

При введении вакцины в первые 3 дня после контакта эффект возникает в 90 % случаев.

Поствакцинальная реакция

Реакция на введение вакцины встречается редко и проявляется в виде везикулезных и макулезных сыпей.

Противопоказания

Те же, что и у других вакцин, а также лейкопения. В последнем случае рекомендуется прием аспирина в течение 4 недель после вакцинации.

Ротавирусная инфекция

Ротавирусная инфекция – вирусная инфекция, протекающая с симптомами гастроэнтерита, высокой температурой, рвотой. Эндемические вспышки возникают в зимне-осенний период у детей, особенно ранних возрастов.

Существует большое количество серотипов вируса. Для создания вакцин была использована рекомбинация генетического материала (табл. 42).

Таблица 42. Вакцины против ротавирусной инфекции

Противопоказания

Вакцинация против ротавирусной инфекции противопоказана следующим категориям лиц:

1) детям с повышенной чувствительностью к компонентам вакцины;

2) детям, у которых наблюдалась реакция на предыдущее введение вакцины;

3) детям с пороками желудочно-кишечного тракта;

4) детям с иммунодефицитом.

Временным противопоказанием является заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся кишечными расстройствами.

Инфекции вирусом папилломы человека

В ходе многочисленных исследований установлено, что основной причиной рака шейки матки, вульвы, влагалища, предраковых диспластических состояний, цервикальных неоплазий II и III степеней, генитальных кондилом является инфицирование и дальнейшее носительство вирусов папилломы человека.

В настоящее время известно, что вирус папилломы человека вызывает ряд предшественников рака. Вирусы папилломы человека подразделяются на 2 группы: высокого и низкого онкогенного риска.

К группе высокого риска большое количество типов вируса (18, 31, 33 и т. д.). Они обусловливают многие онкологические заболевания женской половой сферы. Вирусы низкой активности у детей и взрослых вызывают респираторный рецидивирующий папилломатоз.

К папилломатозным вакцинам относятся Гардасил (Нидерланды) и Церварикс (Бельгия).

Вакцина Гардасил

Представляет собой вакцину против вируса папилломы человека (типов 6, 11, 16, 18). Выпускается в виде суспензии для внутримышечного введения. Это стерильная суспензия, приготовленная из смеси высокоочищенных частиц рекомбинатного основного коллоидного белка вируса папилломы штаммов 6, 11, 16 и 18.

Активными веществами вакцины являются иммуногены (рекомбинатные антигены), белок вируса папилломы человека в соотношениях: тип 6 – 20 мкг, тип 16–40 мкг, тип 18–20 мкг. Также содержатся вспомогательные вещества – адъювант алюминия, гидрофосфат сульфата, натрия хлорид, L-гистидин, полисорбат, натрия борат.

При проведении иммунизации образуются специфические антитела к 4 типам вируса папилломы на период не менее 36 месяцев во всех возрастных группах.

Вакцина Гардасил предназначена для вакцинации детей и подростков от 9 до 17 лет, молодых женщин в возрасте с 18 до 26 лет для предупреждения следующих заболеваний:

– рака шейки матки, влагалища;

– генитальных кондилом.

Вакцина назначается также в следующих случаях:

– предраковых диспластических состояниях;

– аденоме шейки матки;

– цервикальной внутриэпителиальной неоплазии;

– внутриэпителиальной неоплазии вульвы;

– внутриэпителиальной неоплазии влагалища II, III степени;

– цервикальной внутриэпителиальной неоплазии.

Применение и способ введения

Вакцина вводится внутримышечно в дельтовидную мышцу или переднелатеральную мышцу бедра. Схема вакцинации: «0–2 – 6» месяцев.

Первая доза – в назначенный день; вторая – через 2 месяца после первой; третья – через 6 месяцев после первой.

Для введения вакцины применяют разовую дозу, вакцина вводится шприцами с одноразовой дозой вакцины.

Поствакцинальная реакция

Местная реакция проявляется в виде покраснения, припухлости, болезненности и зуда в месте введения вакцины. Длится, как правило, не более 5 суток.

Симптомами общей реакции являются головная боль, кратковременное повышение температуры тела. Редко встречаются явления гастроэнтерита, воспаления органов малого таза.

В связи с возможностью развития немедленных реакций на введение вакцины за привитым ведется наблюдение в течение 30 минут после вакцинации.

Противопоказания

К ним относятся:

1) гиперчувствительность к активным компонентам вакцины;

2) аллергические реакции на введение предыдущей прививки;

3) нарушения свертывающей системы крови при гемофилии, тромбоцитопении.

Вакцинация совместима с другими прививками в соответствии с действующими инструкциями.

Вакцина Церварикс (Бельгия)

Вакцина представляет собой суспензию для внутримышечного введения. 1 доза составляет 0,5 мл.

Вакцина содержит следующие компоненты:

– L1 протеин вируса папилломы человека типа 16 (ВПЧ1621) – 20 мкг;

– L1 протеин вируса папилломы человека типа 18 (ВГЧ-18L) – 20 мкг;

– вспомогательные вещества: 3-0-дезацил-4-монофосфориллипид (50 мкг), алюминия гидроксид (0,5 мг), натрия хлорида (4,4 мг), натрия дигидрофосфат дигидрат (0,624 мг), вода для инъекций (0,5 мл).

Основные свойства вакцины

Так как вирусы папилломы человека 16 и 18 ответственны за возникновение вируса шейки матки, проведение прививок вакциной Церварикс способствует снижению случаев инфицирования вирусами папилломы человека, а также возникновения цервикальной инфекции, обеспечивая защиту от развития вирусной папилломной инфекции.

Вакцинация обеспечивает перекрестную защиту у 40 % вакцинированных от любых проявлений вирусной папилломы человека.

В течение 18 месяцев после введения вакцины образуются антигены к ВПЧ-16, ВПЧ-18 в возрастной группе от 10 до 25 лет.

Показания к проведению прививок:

1) профилактика шейки матки;

2) профилактика острых и хронических инфекций, вызванных вирусом папилломы человека.

Противопоказания

1) повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата;

2) реакции на введение предшествующих доз вакцины;

3) острые заболевания и обострение хронических заболеваний;

4) беременность и период лактации.

Способ применения и дозы

Вакцина вводится внутримышечно в область дельтовидной мышцы.

Перед введением встряхивают флакон или шприц, чтобы получить непрозрачную суспензию беловатого цвета.

При наличии посторонних частиц в вакцине она подлежит уничтожению.

Разовая доза для девочек старше 10 лет и женщин составляет 0,5 мл.

Вакцина вводится по схеме «0–1 – 6 месяцев».

Поствакцинальная реакции

Наиболее часто в месте инъекции появляется боль. Со стороны нервной системы регистрируются головная боль, головокружение.

Могут появиться тошнота, рвота, боли в области живота, диарея.

На коже появляется сыпь, зуд, крапивница. Со стороны костно-мышечной системы возможны боли в мышцах, суставах, может появиться мышечная слабость.

Из общих реакций отмечается лихорадка.

Острые респираторные заболевания

Для снижения уровня заболеваемости респираторными инфекциями существует большое количество лекарственных средств.

К ним относятся препараты тимуса (тактивин и др.), витамины, микроэлементы, гомеопатические лекарственные средства (например, анаферон, афлубин и др.), средства растительного происхождения (элеутерококк и др.) и стимуляторы (пентоксил и др.).

Существуют также бактериальные лизаты (бактериальные вакцины), состоящие из рафинированных микробных клеток. Это препараты, близкие к вакцинам. Их суть заключается в том, что приводят к стимуляции иммунного ответа, повышению концентрации гамма-интерферона, формируют иммунологическую память, стимулируют продукцию цитокинов, увеличивают продукцию JgA, лизоцима и подавляют продукцию JgE и антител этого класса (табл. 43).

Все это способствует снижению заболеваемости респираторной инфекций.

Таблица 43. Бактериальные вакцины (лизаты)

Противопоказанием к назначению этих препаратов является гиперчувствительность к их компонентам.

Поствакцинальная реакция

Реакция на введение лизатов может проявляться в виде субфебрильной температуры, появления катаральных явлений (заложенность носа, кашель). В некоторых случаях ринорея усиливается.

Глава 9
Медицинские противопоказания при проведении профилактических прививок

В предыдущих главах мы подробно рассматривали противопоказания к проведению вакцинации против различных инфекционных заболеваний. В табл. 44 перечислены основные противопоказания к проведению вакцинаций согласно Национальному календарю прививок.

Таблица 44. Основной перечень противопоказаний при проведении прививок согласно Национальному календарю иммунопрофилактики

Указанные противопоказания являются в большинстве случаев постоянными, их доля не превышает 1 %.

Абсолютным противопоказанием ко всем прививкам Календаря является сильная реакция или осложнения. Особенно противопоказаны прививки при температуре 40 °C, отеках, гиперемии на месте введения вакцины, достигающей в диаметре больше 8 см. В подобных случаях, если такая реакция связана с введением АКДС, последующую вакцинацию проводят вакциной АДС на фоне приема преднизолона. Препарат принимают в день вакцинации внутрь в дозе 1,5 мг/кг в сутки, а также в течение 2–4 дней после прививки или введения бесклеточной вакцины.

По эпидемиологическим показаниям детям завершают вакцинацию АДС или АДС-М в случае появления реакции на предыдущее введение вакцины, при этом живые вакцины вводят как обычно. А при реакции на живые вакцины с антибиотиками или яичным белком последующее введение этих вакцин противопоказано (ОПВ, ЖКВ, ЖПВ).

Особую группу составляют лица с первичным и вторичным иммунодефицитом (табл. 45). Для больных с иммунодефицитом безопасны инактивированные вакцины, абсолютным противопоказанием являются живые вакцины, поскольку их применение способно вызвать вакциноассоциированный полиомиелит, энцефалит на коревую вакцину, генерализованный БЦЖ-ит, БЦЖ-остеит.

Таблица 45. Примерная схема иммунизации лиц с иммунодефицитом

Главным условием предупреждения поствакцинальных осложнений является учет всех противопоказаний к применению вакцин в соответствии с действующими инструкциями и приказами, а также строгое соблюдение правил вакцинации и поствакцинального режима.

В поствакцинальном периоде следует избегать физических нагрузок, эмоционального напряжения, контакта с инфекционными заболеваниями.

Если дети и взрослые в силу объективных причин пропускают 1 прививку, прививки продолжают по установленной кратности, но с возникшим удлинением интервалов между прививками. При этом используются те же вакцины, которые рекомендованы для данного возраста.

Отсрочка вакцинации вне Календаря прививок подвергает ребенка риску заражения, способствует поддержанию циркуляции возбудителя.

Особую сложность представляет вопрос о возможности и тактики иммунизации детей с иммунодефицитным состоянием. В подобных случаях требуется индивидуальный поход с учетом патогенеза иммунодефицита, его выраженности, наличия клинических проявлений и сопутствующих заболеваний, возраста ребенка, особенностей инфекции, против которой предполагается проводить вакцинацию, и характер иммунизирующего препарата.

Дети с выраженной недостаточностью иммунитета обладают повышенной восприимчивостью к инфекциям, в этой связи им назначают вакцинацию по эпидемиологическим и клиническим показаниям. С другой стороны, вакцинальный процесс у них может протекать с осложнениями, генерализацией прививочных реакций и нередко заканчивается летально.

При общей или избирательной недостаточности Т-клеток иммунизация живыми противовирусными вакцинами может привести к персистенции вируса, а также заболеваниям иммунных комплексов. Это связано с отсутствием ламинации антигена Т-клетками.

При комбинированных иммунодефицитах с поражением Т– и В-систем иммунитета вакцинация любыми препаратами противопоказана в связи с иммунологической неотвечаемостью.

У детей с гипо– и дисгаммаглобулинемиях снижена способность к выработке иммунитета, чаще возникают послепрививочные реакции.

В случае выраженной эпидемиологической необходимости вакцинация может быть проведена после заместительного курса иммунотерапии при отсутствии клинических проявлений иммунодефицитного состояния и сопутствующих заболеваний.

У лиц с резко выраженным дефицитом JgG вакцинация оказывает кратковременное воздействие (страдает иммунологическая память). При изолированном или смешанном дефиците JgA наблюдается угнетение синтеза антител в процессе вакцинации (не только бактериальными, но и вирусными препаратами), а также повышение частоты развития поствакцинальных осложнений.

Изолированная недостаточность Т-системы иммунитета является противопоказанием для иммунизации детей живыми вакцинами в виду высокой опасности генерализации процесса с поражением нервной системы и смертельным исходом.

С целью снижения числа побочных реакций и осложнений при проведении иммунопрофилактики и повышения ее эффективности необходимо комплексное обследование детей, имеющих реакции на прививки.

Это обследование должно включать в себя:

1) тщательный сбор анамнеза с учетом перенесенных заболеваний иммунологических конфликтов, реакции на пищевые, лекарственные и другие аллергены;

2) клиническое обследование (осмотр, пальпация, аускультация, термометрия), а при необходимости – анализ крови, мочи, рентгенологическое исследование;

3) определение иммунитета к той или иной инфекции, а также способности ребенка к полноценному иммунному ответу на вакцину, которую предполагается вводить;

4) выяснение индивидуальной чувствительности организма к повреждающему действию той или иной вакцины;

5) установление аллергической реакции организма на широко распространенные аллергены, не относящиеся к иммунизирующим препаратам.

На основании комплексного обследования делают следующее заключение (распределение по группам):

1) ребенок здоров, но в иммунизации не нуждается в виду стойкого иммунитета;

2) ребенок здоров, но неиммунен, он подлежит вакцинации (ревакцинации в соответствии с намеченным календарем, но с учетом его индивидуальной иммунной реактивности);

3) ребенок имеет резкую повышенную чувствительность к повреждающему действию специфического антигена. Вопрос иммунизации детей решается после специальной общеукрепляющей терапии;

4) ребенок обладает умеренной аллергической реакцией к исследованным аллергенам.

В каждом случае применяются индивидуальные средства оздоровления в соответствии с распределением на группы.

Часть IV
Иммунотропные средства

К иммунотропным средствам относятся иммунные сыворотки и плазмы, иммунодепрессанты, средства для подавления иммунной системы, иммуномодуляторы, а также ряд препаратов нетрадиционной медицины.

В части III (гл. 4 «Особенности пассивной иммунизации») данного справочника мы подробно рассмотрели иммунные сыворотки и плазмы, которые применяются для этиотропной терапии.

Далее подробно описаны другие иммунотропные средства, перечисленные выше.

Глава 1
Иммунодепрессанты

В нормальных условиях специфические антигены находятся в связанном виде и иммунопатологических состояний не вызывают. При тканевой несовместимости организм вырабатывает к антигенам чужеродной ткани антитела, которые совместно с лимфоидными клетками вызывают повреждение и гибель ткани.

Некоторые заболевания могут рассматриваться как аутоиммунные процессы, которые возникают в результате высвобождения в организм специфических антигенов. Для лечения необходимы препараты, тормозящие иммуногенез, подавляющие продукцию антител, пролиферативные процессы в иммунокомпетентных лимфоидных тканях. Иммунодепрессивным влиянием обладают многие вещества. Они подразделяются на следующие группы:

– вещества, подавляющие иммунный ответ (цитостатики);

– вещества, оказывающие специфическое иммунодепрессивное действие (антилимфоцитарная сыворотка);

– вещества, устраняющие реакции, которые сопровождают иммунные процессы.

В связи с возможным побочным действием иммунодепрессантов необходимо соблюдать меры предосторожности и вести постоянный контроль иммунного статуса.

В табл. 46 приведена характеристика препаратов, оказывающих иммунодепрессивное действие.

Таблица 46. Краткая характеристика иммунодепрессантов

Глава 2
Средства для подавления активности иммунной системы

Противогистаминные препараты

Антигистаминные препараты (табл. 47) ингибируют активность тучных клеток и выброс гистамина. Кроме этого, препараты препятствуют клеточной инфильтрации слизистых оболочек бронхов и тормозят проявление реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Профилактический эффект наступает постепенно в течение 2–12 недель.

Таблица 47. Характеристика некоторых противогистаминных препаратов

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды (табл. 48) дозозависимым образом индуцируют подавление функции лейкоцитов и тканевых макрофагов, ограничивают и нарушают способность макрофагов к фагоцитозу, а также снижают образование интерлейкина-1, что приводит к подавлению синтеза простагландинов и лейкотриенов. Кроме этого, уменьшают число циркулирующих лимфоцитов (Т– и В-клеток), моноцитов, эозинофилов и базофилов, подавляют образование антител. Глюкокортикоиды обладают противовоспалительным, иммунодепрессивным, антипролиферативным, противоаллергическим действием. Тормозят реакцию гиперчувствительности в очагах воспаления. Кортикостероиды уменьшают миграцию макрофагов и лимфоцитов в очаги воспаления. Блокируют Fс-рецепторы на поверхности макрофагов для JgG и С3-компонента комплемента, подавляют различные стадии иммуногенеза, не оказывая митозостатического воздействия.

Таблица 48. Характеристика некоторых глюкокортикоидов

Помимо глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов активность иммунной системы способны подавлять антиметаболиты (табл. 49) и цитостатики (табл. 50).

Таблица 49. Антиметаболиты

Таблица 50. Цитостатики

Глава 3
Иммуномодуляторы

Иммуномодуляторы (иммуностимуляторы) – препараты животного, микробного, синтетического и другого происхождения, которые активизируют иммунные процессы, а также обладают способностью стимулировать иммунокомпетентные клетки и дополнительные факторы иммунитета (табл. 51, 52).

В качестве иммуностимуляторов применяются экстрактивные препараты вилочковой железы: Т-активин, вилозен и др.

Из костного мозга получен препарат В активин. Кроме этого создана большая группа препаратов синтетического происхождения, к ним относятся левамизол, тимоген, имунофан и другие препараты.

Таблица 51. Характеристика некоторых иммуномодуляторов

Таблица 52. Иммуномодулирующие препараты сложного состава