Текст книги "Изоиммунизация при беременности"

Литература к главе I

1. Акушерство: национальное руководство / ред. Э. К. Айламазян, В. И. Кулаков, В. Е. Радзинский, Г. М. Савельева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.– 1200 с.

2. Акушерство: учебник для медицинских вузов / Э. К. Айламазян [и др.].– 6-е изд. – СПб.: Спецлит, 2007. – 528 с.

3. Минеева Н. В. Группы крови человека. Основы иммуногематологии. – СПб., 2004. – 188 с.

4. Сидельникова В. М., Антонов А. Г. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. – М.: Триада-Х, 2004.– 191 с.

5. Analysis of immunoglobullin class, IgG subclass and titre of HPA-la antibodies in alloimmunized mothers giving birth to babies with or without neonatal alloimmune thrombocytopenia / Proulx C. [et al.] // Br. J. Haematology. – 1994.– Vol. 87.– P. 813–817.

6. Anti-D concentration in mother and child in haemolytic disease of the newborn / Hughes-Jones N. C. [et al.] // Vox Sanguinis. – 1971.—Vol. 21.—P. 135–140.

7. Anti-D concentrations in fetal and maternal serum and amniotic fluid in rhesus allo-immunised pregnaneies / Economides D. L. [et al.] // Br. J. of Obstet. and Gynaecol. – 1993. – Vol. 100. – P. 923–926.

8. Antigen topography is critical for interaction of IgG₂ anti-red-cell antibodies with Fey receptors / KumpelB.M. [et al.] // Br. J. of Haematology. – 1996. —Vol. 94.—P. 175–183.

9. Billington W.D. The normal fetomaternal immune relationship // Bailliere’s Clinics Obstet. Gynaecol. – 1992.– Vol. 6.—P. 417–438.

10. Blockade of clearance of immune complexes by an anti-FcR monoclonal antibody / Clarkson S. B. [et al.] // J. Experim. Medicine. – 1986. – Vol. 164. – P. 474–489

11. Clinical significance of IgG Fc receptors and FcyR-directed immunotherapies / Deo Y. M. [et al.] // Immunology Today. – 1997. – Vol. 18. —P. 127–135.

12. Correlation of serological, quantitative and cell-mediated functional assays of maternal alloantibodies with the severity of haemolytic disease of the newborn / Hadley A. G. [et al.] // Br. J. of Haematology. – 1991. —Vol. 77.—P. 221–228.

13. Daniels G.L., Hadley A. G., Green C.A. Fetal anaemia due to anti-K may result from immune destruction of early eryth-roid progenitors // Transfusion Medicine. – 1999.– Vol. 9, suppl. 1.– P. 16.

14. Davenport R. D., Kunkel S. L. IgG receptor roles in red cell binding to monocytes and macrophages // Transfusion. – 1994.– Vol. 34.—P. 795.

15. Denomme GRyan G., Fernandes B. The FcyRIIa-Hisl31 allotype is overexpressed in infants with ABO hemolytic disease of the newborn // Blood. – 1997. – Vol. 90. – P. 472–473.

16. Detection of fetal erythrocytes in maternal blood postpartum with the fluorescence-activated cell sorter / Medearis A. L. [et al.] // Am. J. of Obstet. Gynecol. – 1984.—Vol. 148.—P. 290–295.

17. Dooren M.C., Engelfriet C. P. Protection against RhD-haemolytic disease of the newborn by a diminished transport of maternal IgG to the fetus // Vox Sanguinis. – 1993.– Vol. 65.—P. 59–61.

18. Erythropoietic suppression in fetal anaemia because of Kell alloimmunization / Vaughan J.L. [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1994.—Vol. 171. —P. 247-52.

19. Galactosylation of human IgG monoclonal anti-D produced by EBV-transformed B-lymphoblastoid lines is dependent on culture method and affects Fey receptor-mediated functional activity / Kumpel В. M. [et al.] // Human Antibodies and Hy-bridomas. – 1994. – Vol. 5.– P. 143–151.

20. Ghetie V., Ward E. S. FcRn, the MHC class I-related receptor that is more than an IgG transporter // Immunology Today. – 1997.—Vol. 18.—P. 592–598.

21. Hilden J.O., Gottvall I, Lindblom B. HLA phenotypes and severe Rh (D) immunization // Tissue Antigens. – 1995.– Vol. 46.—P. 3131–3315.

22. HulettM. О., Hogarth P.M. Molecular basis of Fc receptor function // Advances Immunology. – 1994.– Vol. 57.– P. 1–127.

23. Human IgG subclasses in maternal and fetal serum / Morell A. [et al.] // Vox Sanguinis. – 1971. – Vol. 21. – P. 481–492.

24. Inhibition of the monocyte chemiluminescent response to anti-D sensitized red cells by Fey receptor I-blocking antibodies which ameliorate the severity of haemolytic disease of the newborn / Shepard S.L. [et al.] // Vox Sanguinis. – 1996.– Vol. 70.—P. 157–163.

25. Jefferis R., Lund J., Pound J.D. IgG-Fc-mediated effector functions, molecular definition of interaction sites for effector ligands and the role of glycosylation // Immunology Reviews. – 1998. —Vol. 163.—P. 59–76.

26. Kohler P. F., Farr R. S. Elevation of cord over maternal IgG immunoglobulin: evidence for an active placental IgG transport // Nature. – 1966. – Vol. 210.– P. 1070–1071.

27. Kurlander R. J. Blockade of Fc receptor-mediated binding to U-937 cells by murine monoclonal antibodies directed against a variety of surface antigens // J. of Immunology. – 1983.– Vol. 131.—P. 140–147.

28. Lubenko A., Contreras М., Rodeck С. H. Transplacental IgG subclass concentrations in pregnancies at risk of haemolytic disease of the newborn // Vox Sanguinis. – 1994. – Vol. 67. – P. 291–298.

29. Male fetuses are particularly affected by maternal alloimmunization to D antigen / Ulm B. [et al.] // Transfusion. – 1999. —Vol. 39. —P. 169–173.

30. Mapping the site on human IgG for binding of the MHC class I-related receptor, FcRn / Kim J-K. [et al.] // Eur. J. Immunology. – 1999.– Vol. 29.– P. 2819–2825.

31. Maternal antibodies against fetal blood group antigens A or B, lytic activity of IgG subclasses in monocyte-driven cytotoxicity and correlation with ABO haemolytic disease of the newborn / Brouwers H. A. [et al.] // Br. J. Haematology. – 1988. – Vol. 70.—P. 465–469.

32. Misleading results in the determination of haemolytic disease of the newborn using antibody titration and ADCC in a woman with anti-Lub / Novotny V. M. J. [et al.] // Vox Sanguinis. – 1992. —Vol. 62. —P. 49–52.

33. Molecular basis for a polymorphism of human FcyRII (CD32) / Warmerdam P. A. M. [et al.] // J. Experim. Medicine. – 1990. —Vol. 172.—P. 19–25.

34. Nance S. J., Arndt P. A., Garratty G. Correlation of IgG subclass with the severity of hemolytic disease of the newborn // Transfusion. – 1990.– Vol. 30.– P. 381–382.

35. Parinaud J. [et al.] IgG subclasses and Gm allotypes of anti-D antibodies during pregnancy: correlation with the gravity of fetal disease // Am. J. Obstet. and Gynecol. – 1985.– Vol. 151. —P. 1111–1115.

36. Pollock J. М., Bowman J.M. Anti-Rh (D) IgG subclasses and severity of Rh hemolytic disease of the newborn // Vox Sanguinis. – 1990.—Vol. 59.—P. 176–179.

37. Protection against immune haemolytic disease of newborn infants by maternal monocyte-reactive IgG alloantibodies (anti HLA-DR) / DoorenM. C. [et al.] // Lancet. – 1992.– Vol. 339.—P. 1067–1070.

38. Ramsey G., Sherman L. A. Anti-D in pregnancy: value of antibody titres and effect of fetal gender // Transfusion. – 1999. – Vol. 39.—P. 105.

39. Ravetch J. V, Perussia B. Alternative membrane forms of FcyRIII (CDI6) on human NK cells and neutrophils, cell-type specific expression of two genes which differ in single nucleotide substitutions // J. Experim. Medicine. – 1989.– Vol. 170.—P. 481–491.

40. Renkonen К. O., Seppala M. The sex of the sensitizing Rh-positive child // Annals of Medicine. – 1962.– Vol. 40.– P. 108–118.

41. Renkonen К. O., Timonen S. Factors influencing the immunization of Rh-negative mothers // J. of Medical Genetics. – 1967.—Vol. 4.—P. 166–176.

42. Rhesus Du incompatibility in a newborn with high levels of anti-D and a benign clinical course / Dias R. [et al.] // Vox Sanguinis. – 1986. – Vol. 50. – R 52–53.

43. Rochna E., Hughes-Jones N. C. The use of purified 1251-la-belled anti-y globullin in the determination of the number of D antigen sites on red cells of different phenotypes // Vox Sanguinis. – 1965.—Vol. 10.—P. 675–686.

44. Selective placental transport of maternal IgG to the fetus / Williams P. J. [et al.] // Placenta. – 1995. – Vol. 16. – P. 749–756.

45. Shepard S. L., Hadley A. G. Monocyte-bound monoclonal antibodies inhibit the FcyRI-mediated phagocytosis of red cells: the efficiency and mechanism of inhibition are determined by the nature of the antigen // Immunology. – 1997.—Vol. 90.– P. 314–322.

46. Skidmore I., Hadley A. G. The effect of specificity on the functional activity of red cell-bound blood group antibodies // Transfusion Medicine. – 1996. – Vol. 6, suppl. 2.– P. 26.

47. Story C.M., Mikulska J. E., Simister N.E. A major histocompatibility complex class I-like Fc receptor cloned from human placenta: possible role in transfer of immunoglobulin G from mother to fetus // J. Experim. Medicine. – 1994.– Vol. 180.—P. 2377–2381.

48. TaslimiM.M. [et al.] Immunoglobulin G subclasses and isoimmunized pregnancy outcome // Am. J. of Obstet. and Gynecol. – 1986.—Vol. 154. —P. 1327–1332.

49. The alloreactive and autoreactive T helper cytokine responses to the RhD protein differ / Hall A. M. [et al.] // Transfusion Medicine. – 1999. – Vol. 9, suppl. 1. – P. 17.

50. The expression of IgG Fc receptors on circulating leucocytes in the fetus and new-born / Mawas P. [et al.] // Transfusion Medicine. – 1994.– Vol. 4.– P. 25–33.

51. Urbaniak S.J., Greiss M.A. ADCC (К-cell) lysis of human erythrocytes sensitized with Rhesus alloantibodies. III. Comparison of IgG anti-D agglutinating and lytic (ADCC) activity and the role of IgG subclasses // Br. J. of Haematology. – 1980. – Vol. 46. – P. 447–453.

52. Vietor Н.Е., Kanhai Brand A. Induction of additional red cell alloantibodies after intrauterine transfusions // Transfusion. – 1994.—Vol. 34. —P. 970–974.

53. Woodrow J. C. Rh immunisation and its prevention // Ser. Haematol. -1970. —Vol. 3, N 3.– P. 1–151.

54. Woodrow J. C., Finn R. Transplacental haemorrhage // Br. J. Haematology. – 1966. —Vol. 12.—P. 297–307.

55. Wu S., Maslanka K, Gorski J. An integrin polymorphism that defines reactivity with alloantibodies generates an anchor for MHC class II peptide binding: a model for unindirectional al-loimmune responses // J. Immunology. – 1997. – Vol. 158. – P. 3221–3226.

56. Zupanska B. [et al.] Serological and immunological characteristics of maternal anti-Rh (D) antibodies in predicting the severity of haemolytic disease of the newborn // Vox Sanguinis. – 1989. —Vol. 56.—P. 247–253.

57. Bux J. Nomenclature of granulocyte alloantigens // Transfusion. – 1999. —Vol. 39.—P. 662–663.

58. KumpelB.M., Hadley A. G. Functional interactions of red cells sensitised by IgGl and IgG3 human monoclonal anti-D with enzyme-modified human monocytes and FcR-bearing cell lines // Molecular Immunology. – 1990.– Vol. 27.– P. 247–256.

59. Murray S., Knox E. G., Walker W. Rhesus haemolytic disease of the newborn and the ABO groups // Vox Sanguinis. – 1965.—Vol. 10. —P. 6-31.

60. Mononuclear phagocyte assays, AutoAnalyzer quantitation and IgG subclasses of maternal anti-RhD in the prediction of the severity of haemolytic disease in the fetus before 32 weeks gestation / Garner S. F. [et al.] // Br. J. of Haematology. – 1992.—Vol. 80.—P. 97-101.

Глава II Антенатальная диагностика аллоиммунных эритропений

Как известно, у беременных группы риска по развитию изоиммунизации иммунопрофилактика до настоящего времени, к сожалению, не является, с одной стороны, всеобщей, а, с другой стороны, всеобъемлющей, поскольку она предотвращает развитие только наиболее распространенной анти-D-изоиммунизации. Поэтому, несмотря на снижение в мире частоты изоиммунизации

и, как следствие, аллоиммунных цитопений у плода, в целом ряде регионов мира и, в том числе в России, эта проблема остается одной из важных причин перинатальной заболеваемости и смертности.

При этом, поскольку основным фактором, обусловливающим антенатальную гибель при изоиммунизации, является развивающаяся тяжелая у плода анемия, то первостепенное значение приобретает диагностика ее наличия и степени тяжести. Своевременное выявление анемии стало особенно актуально в связи с развитием фетальных хирургических технологий, которые позволяют коррегировать анемический синдром у плода, не допуская развития у него гипоксии и отека.

В течение длительного времени на разных этапах развития иммуногематологических и перинатальных технологий проводились попытки разработать алгоритм неинвазивной диагностики наличия и степени тяжести заболевания у плода при изоиммунизации. Так, в него включали совокупность данных анамнеза, динамики суммарного титра антирезусных и/или антигрупповых антител, данные ультразвуковой фето– и плацентометрии, свидетельствующей о развитии или уже наличии отечного синдрома у плода.

В последующем спектр диагностических технологий по выявлению признаков развития заболевания у плода при изоиммунизации был дополнен инвазивными процедурами (амниоцентез, кордоцентез). Однако операция кордоцентеза, в процессе которой может быть получена кровь плода, сопряжена с наличием факторов риска, как в отношении увеличения сенсибилизации, так и осложнений самого кордоцентеза, связанных в 1–5 % случаев с невынашиванием беременности и гибелью плода. Поэтому стало понятно, что кордоцентез должен выполняться только в крайних случаях, когда есть серьезные подозрения в том, что у плода анемический синдром выражен значительно и, если не осуществить его коррекцию, возможно развитие отечной формы заболевания. При этом, безусловно, прямое определение гемоглобина и гематокрита в крови плода является наиболее объективным методом диагностики у него анемии.

Представления о диагностическом алгоритме, необходимом для определения тяжести изоиммунизации, в дальнейшем претерпели ряд изменений С одной стороны, значительные усилия были предприняты исследователями для разработки неинвазивных пренатальных технологий, способных своевременно и корректно диагностировать анемический синдром у плода и заменить в клинической практике амнио– и кордоцентез. С другой стороны, появились новые данные о патогенезе изоиммунизации при беременности, которые изменили представления о диагностической значимости ряда данных анамнеза и целесообразности использования амниоцентеза с целью анализа оптической плотности околоплодных вод.

Последовательно разберем значение ряда давно известных и новых факторов в диагностическом алгоритме аллоиммунного заболевания плода.

Клинические данные

Среди клинических данных, оцениваемых при текущей беременности и имеющих важное значение для прогноза наличия и степени тяжести гемолитической болезни у плода, наибольшее значение придают анамнезу матери.

В настоящее время считают, что данные анамнеза резус-иммунизированной женщины о беременностях, сопровождавшихся изоиммунизацией, не позволяют с достаточной вероятностью прогнозировать развитие тяжелых форм гемолитической болезни плода. Тем не менее, эти сведения по-прежнему используют для оценки у конкретной беременной принципиальной возможности развития сенсибилизации и ориентировочной ее тяжести.

Среди факторов анамнеза, влияющих на риск развития аллоиммунизации у резус-отрицательной женщины, имеющей резус-положительного партнера, как правило, придают значение следующим:

• Наличию повторной беременности, если при первой беременности, закончившейся родами, самопроизвольным или искусственным абортами, не проводилась профилактика анти-Rh₀ (D) – иммуноглобулином. Сенсибилизация может наблюдаться, в том числе при раннем прерывании беременности (до 9 недель беременности), как спонтанном, так и инструментальном: при выполнении искусственного аборта операциями выскабливания полости матки и вакуум-аспирации плодного яйца. При этом, безусловно, частота сенсибилизации возрастает с увеличением срока прерванной беременности и выше при выполнении операции искусственного аборта путем выскабливания полости матки.

• Наличию у беременной акушерского анамнеза, отягощенного гемолитической болезнью плода и новорожденного, в том числе анте-, интра– или постнатальная гибель детей; рождение в анамнезе детей, перенесших анте– или постнатальные переливания крови в связи с наличием гемолитической болезни плода/новорожденного.

• Наличию в анамнезе внематочной беременности, при которой не проводилась иммунопрофилактика.

• Наличию в анамнезе беременной гемотрансфузий без индивидуального подбора донора.

Исследование, проведенное в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН С. В. Нагорневой (2010), показало, что женщины, новорожденные которых имели гемолитическую болезнь, более чем в 75 % случаев были повторнобеременными. При этом изоиммунизация, сопровождавшаяся развитием у плода тяжелого анемического синдрома, требующего трансфузий донорской крови, развивалась практически только у повторнобеременных пациенток. Исключение составляли женщины, имевшие ятрогенную причину аллоиммунного процесса (переливание в прошлом несовместимой крови). Прямой корреляции между паритетом и тяжестью анемического синдрома у плода автору выявить не удалось.

Нами было проанализировано значение так называемого «гемолитического» анамнеза матери для прогноза степени тяжести аллоиммунной анемии, развивающейся у плода при последующей беременности. Удалось показать, что тяжесть анемии не зависит от данных «гемолитического» анамнеза беременной. Так, у плодов и новорожденных пациенток, имевших в анамнезе антенатальную гибель плода вследствие отечной формы гемолитической болезни, при последующих беременностях развивалась как тяжелая, так и легкая форма заболевания. Однако в литературе имеются и другие данные о том, что если в анамнезе женщины имеется ребенок, родившийся с отечной формой гемолитической болезни, то подобное же поражение при последующей беременности, возникшей в этом же браке, и отсутствии внутриутробного лечения будет наблюдаться у плода с вероятностью в 90 % и более. При этом авторы сообщают, что риск возникновения водянки плода при первой сенсибилизированной беременности составляет всего 8-10 %.

С. В. Нагорнева (2010) показала, что наибольшее негативное значение для развития тяжелой аллоиммунной анемии у плодов имело отсутствие иммунопрофилактики при предыдущих беременностях, имевшихся в анамнезе матери. Так, в ее исследовании все беременные, плоды которых имели тяжелую анемию, потребовавшую внутриутробных трансфузий, не получали в прошлом иммунопрофилактику. Автор показала важную роль в развитии сенсибилизации предшествующих прерываний беременности, особенно неоднократных, происходящих на больших сроках беременности.

В настоящее время принято учитывать следующие факторы, увеличивающие риск аллоиммунизации при настоящей беременности:

• угрозу прерывания беременности, особенно если она сопровождалась наличием кровянистых выделений из половых путей;

• акушерские и экстрагенитальные заболевания, способствующие увеличению проницаемости плацентарного барьера;

• инвазивные процедуры, проведенные при беременности, особенно выполненные трансплацентарным доступом: хорионбиопсия, амниоцентез, кордоцентез. Исследования, проведенные в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН показали, что около 80 % беременных, плоды которых нуждались во внутриутробных и постнатальных трансфузиях, имели акушерские осложнения в течение настоящей беременности: угрозу прерывания и гестоз, в том числе осложненные плацентарной недостаточностью с развитием гипотрофии плода.

В связи с высоким риском развития или нарастания сенсибилизации у пациенток группы риска крайне нежелательно проведение инвазивной пренатальной диагностики. При наличии абсолютных показаний к этим манипуляциям методом выбора для получения плодового материала у подобных беременных следует считать кордоцентез. При этом кровь плода должна служить материалом не только для цитогенетических и/или молекулярно-генетических, но и для иммуногематологических исследований, позволяющих уточнить тяжесть аллоиммунного процесса, в том числе анемического синдрома, у плода. Данный подход к вопросу о проведении инвазивной пренатальной диагностики становится особенно принципиальным у сенсибилизированных беременных, имеющих плаценту, расположенную по передней стенке матки, поскольку инвазивная диагностика, проведенная трансплацентарным доступом, особенно значительно увеличивает тяжесть сенсибилизации.

При наружном и внутреннем акушерском обследовании у пациенток из группы риска по изоиммунизации выполняют общепринятые акушерские исследования. При этом особое внимание врача-клинициста должно быть обращено на наличие/отсутствие у беременной многоводия и отечного синдрома.

Основное значение в алгоритме диагностики аллоиммунной эритропении у плода имеют лабораторные и инструментальные методы.