Текст книги "Сезонные заболевания. Зима"

Ветряная оспа

Ветряная оспа – высокозаразное заболевание, протекающее с характерной пузырьковой сыпью. Заболевание широко распространено во всех странах. Большинство детей переносит его в возрасте до 10 лет. В подавляющем большинстве случаев болезнь протекает легко и заканчивается благополучно, но у детей раннего возраста, ослабленных, длительно лечившихся гормональными средствами, возможны тяжелое течение и осложнения.

Возбудитель – крупный вирус, летучий, но очень неустойчивый во внешней среде, быстро гибнущий от воздействия ультрафиолетовых лучей, при нагревании. Благодаря летучести легко рассеивается и распространяется в потоке воздуха в соседние помещения и на верхние этажи. Вирус может сохраняться только в организме человека. Установлена идентичность вирусов ветряной оспы и опоясывающего герпеса (лишая).

Источник заражения – больные ветряной оспой и в меньшей степени опоясывающим герпесом в течение всего периода высыпания до 5-го дня его окончания. Заражение происходит воздушным и воздушно-капельным путем, содержимым пузырьков, слизью из носоглотки больного. С момента подсыхания пузырьков и образования корочек больной не заразен. Передача инфекции через третьих лиц и предметы обихода практически невозможна. Восприимчивость к ветряной оспе почти 100 %. Заболевают дети всех возрастов, реже новорожденные. Перенесенное заболевание оставляет пожизненный иммунитет.

Клинические проявления

Инкубационный (скрытый) период от 11 до 21 дня (в среднем 14 дней). Обычно заболевание начинается остро с повышения температуры тела и почти одновременно появляется ветряночная сыпь. Характерно появление сыпи на лице, волосистой части головы, туловище и в меньшей степени на слизистых оболочках, что сопровождается ухудшением самочувствия, снижением аппетита, головной болью. Высыпание происходит приступами в течение 2–4 дней. Ветряночная сыпь имеет вид небольших бледно-розовых пятен, которые быстро превращаются в пузырьки с прозрачным, а позднее мутным содержимым. Пузырьки окружены едва видимой, очень узкой полосой гиперемии (покраснения). Диаметр их не превышает 4–5 мм. Пузырьки подсыхают через 1–2 дня, при этом образуются тонкие буроватые корочки, которые, отпадая, не оставляют следов.

Высыпание ветряночных элементов происходит толчкообразно в течение 4–5 дней и более, поэтому через несколько дней от начала высыпания на одних и тех же участках наблюдается элементы во всех стадиях развития. При каждом новом появлении сыпи отмечается подъем температуры тела. Сыпь сопровождается зудом. Иногда пузырьки возникают и на слизистых оболочках полости рта, зева, половых органов.

Осложнения встречаются довольно редко, чаще проявляются в виде вторичного бактериального инфицирования ветряночных элементов на коже – пиодермии, абсцессов, рожистого воспаления. Наиболее грозное осложнение – менингоэнцефалит, возникающий иногда на 5–7 день ветряной оспы, протекающий с общемозговыми нарушениями, поражением нервных стволов.

При высыпании элементов на слизистой оболочки гортани и голосовых связок может развиться ларингит (иногда вплоть до крупа).

Лечение

Основой лечения является гигиеническое содержание больного, предупреждающее присоединение вторичной инфекции. Рекомендуется применение ванн из слабого раствора перманганата калия (необходимо избегать повреждения кожи и пузырьков). Нужно следить за чистотой рук больного, ногти следует коротко подстригать. Пузырьки смазывают 1–2 %-ным раствором перманганата калия или 1 %-ным раствором бриллиантового зеленого, смазывание противомикробными мазями. Полость рта следует прополаскивать слабыми дезинфицирующими растворами.

При развитии гнойных осложнений применяют антибиотики (пенициллин, эритромицин, тетрациклин). При затянувшемся вялом заживлении следует применять стимулирующую терапию: пентоксил, гамма-глобулин в сочетании с антибиотиками.

Профилактика

Больного изолируют дома. Госпитализации подлежат дети с тяжелыми или осложненными формами ветряной оспы. При наличии менингоэнцифалита госпитализация обязательна. Детей ясельного возраста (до 3 лет), бывших в контакте с больным ветряной оспой и не болевших ранее, изолируют от коллектива с 11 по 21 день с момента высыпания. С целью профилактики рекомендовано внутримышечное введение гамма-глобулина (3–6 мл).

После изоляции больного проветривают помещение. Дезинфекцию проводить излишне, так как возбудитель болезни очень нестоек.

Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз – малозаразное инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, воспалительными явлениями в глотке, увеличением лимфатических узлов, селезенки и печени, появлением в крови характерных изменений.

Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна—Барра, который относится к семейству герпес-вирусов. Во внешней среде малоустойчив, быстро гибнет под воздействием высокой температуры (выше +60 °C), ультрафиолетового излучения и дезинфицирующих средств. Устойчив к низкой температуре и высушиванию.

Источниками инфекции являются больные явными нетипичными формами болезни, а также вирусоносители.

Пути передачи – воздушно-капельный, контактно-бытовой (со слюной больного), с донорской кровью, половой.

В последние годы отмечается рост заболеваемости, что объясняется изменением экологии и снижением иммунного статуса детей и подростков. Заболевание встречается в виде единичных случаев, но имеются сведения о вспышках в семьях, школах. Дети до 1 года практически не болеют, заболевание регистрируется чаще у детей дошкольного и школьного возраста, преимущественно у мальчиков.

Подъем заболеваемости отмечается в зимне-весенний период.

Иммунитет после перенесенного инфекционного мононуклеоза стойкий, повторных заболеваний не наблюдается.

Входные ворота инфекции – слизистая оболочка ротоглотки и верхних дыхательных путей. При размножении вируса клетки слизистой оболочки разрушаются, что сопровождается выбросом в кровь токсических продуктов и распространением возбудителя по всему организму.

Клинические проявления

Инкубационный (скрытый) период колеблется от 4 до 15 дней.

Период предвестников (продромальный) характеризуется постепенным нарастанием клинических симптомов; температура тела повышается до 37,3—37,5 °C, отмечается затруднение носового дыхания, вялость, снижение аппетита.

Период разгара. В большинстве случаев заболеваемость начинается остро с подъема температуры тела до 39–40 °C, увеличения шейных лимфатических узлов. Больные жалуются на головную боль, нарушение сна, потерю аппетита. Характерно с первых дней болезни увеличение лимфатических узлов одновременно с развитием острого тонзиллита. Обычно поражаются все группы шейных лимфатических узлов, особенно передне– и задне-шейных. При ощупывании они плотные, множественные (в виде «цепочек»), малоболезненные. Кожа над ними не изменена, подкожная клетчатка умеренно отечна. Увеличение лимфатических узлов сохраняется в течение длительного периода времени – до 3–4 недель и более.

У большинства больных с первых дней болезни развивается острый тонзиллит (воспаление миндалин). Дети жалуются на боль в горле при глотании. При осмотре видно яркое покраснение слизистой оболочки ротоглотки. Миндалины значительно увеличиваются за счет отека и воспаления, которое может иметь ложно-пленчатый характер. Появляется гнойное отделяемое, которое выходит за пределы миндалин и имеет вид беловато-желтых или грязно-серых наложений. Налеты на миндалинах рыхлые, легко снимаются, не сопровождаясь кровоточивостью тканей.

Нередко развивается воспаление слизистой оболочки носовой раковины. Возникает затруднение носового дыхания; выделения из носа скудные или отсутствуют. Дети постоянно дышат ртом, что особенно заметно во время сна. Дыхание становится храпящим. Лицо больного приобретает характерный вид: рот открыт, губы сухие, потрескавшиеся; отмечается одутловатость лица, отечность век и переносицы.

Увеличение печени и селезенки обнаруживается обычно к концу 1-й недели болезни. Особенно характерным, является увеличение селезенки, которая достигает значительных размеров к 4—10 дню болезни. Размеры печени достигают максимума к 7—10 дню от начала заболевания, при ее прощупывании отмечается значительная болезненность. Эти изменения нередко сопровождаются жалобами на боль в животе, иногда наблюдаются желтуха и потемнение мочи. Увеличение этих органов сохраняется длительно, печень сокращается медленно, нередко только к концу 1-го – началу 2-го месяца.

У больных типичными формами инфекционного мононуклеоза отмечается понижение количества лейкоцитов в крови; характерно появление так называемых атипичных мононуклеаров, которые представляют собой крупные округлые или овальные клетки, специфического характера; они обычно появляются на 1-й недели болезни и сохраняются в течение 2–3 недель, иногда небольшое их количество обнаруживается в течение 2–3 месяцев после болезни.

Встречаются атипичные формы: стертая – с незначительно выраженными, быстро проходящими симптомами; бессимптомная – клинические признаки болезни отсутствуют.

Осложнения

Специфические – асфиксия (удушье) из-за сужения глоточного кольца, связанного со значительным увеличением лимфатических узлов на шее; разрыв селезенки, который может произойти самопроизвольно или от физических воздействии (например, при ощупывании органа); поражения нервной системы (энцефалит, менингит); анемия, снижение уровня тромбоцитов в крови.

Лечение больных инфекционным мононуклеозом проводят, как правило, в стационаре. Режим постельный на весь острый период. Рекомендуется жидкая и полужидкая молочно-растительная пища, богатая витаминами, обильное питье (клюквенный морс, чай с лимоном, компоты) и фрукты.

В качестве специфического лечения используются препараты интерферона (виферон) и его производные (циклоферон, неовир). Остальную терапию проводят в зависимости от тяжести болезни. Для борьбы с лихорадкой применяют методы физического охлаждения – прохладное питье, холод к крупным сосудам, жаропонижающие средства – парацетамол, аспирин, анальгин, ибупрофен; используют противоаллергические препараты – кларитин, пипольфен, супрастин, тавегил; назначают поливитамины. В случае выраженных изменений со стороны печени – эссенциале, карсил, ЛИВ-52 и другие гепатопроекторы. Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности микрофлоры при выраженной ангине. Больным тяжелыми формами назначают гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон) в течение 3–5 дней.

Местное лечение включает закапывание в нос нафтизина, галазолина, протаргола и т. п.

Профилактика

Специфическая профилактика не разработана. Каких-либо специальных мероприятий в очаге не проводится, карантин не устанавливается, больных обязательно госпитализируют.

Прогноз

Смертность низкая. Имеются сведения о единичных случаях смерти вследствие разрыва селезенки, поражения нервной системы и сужения гортани при сильном увеличении лимфатических узлов и увеличения миндалин.

ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ИМЕЮЩИЕ ЗИМНЮЮ СЕЗОННОСТЬ

Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция – острое инфекционное заболевание, вызываемое менингококком, передающееся воздушно-капельным путем и протекающее в различных клинических вариантах (назофарингит, менингит, менингококцемия).

Возбудитель – менингококк Векельбаума, имеющий несколько разновидностей; неустойчивый в окружающей среде, вне организма быстро погибающий под действием прямого солнечного света, нагревания, дезинфицирующих растворов, в 70 % спирта. В слизи носоглотки может сохраняться 1–2 ч. При температуре +50 °C менингококк погибает через 5 мин, при низких температурах (–7—10 °C) – через 2 ч.

Источником инфекции являются больные и носители менингококка. На одного больного явной формой приходится до 2-х тысяч носителей возбудителя.

Механизмы передачи: капельный, реже – контактный. Основной путь передачи – воздушно-капельный. Возбудитель выделяется из верхних дыхательных путей при чихании, кашле. Заражению способствуют тесный контакт, высокая температура воздуха и влажность. Возможность передачи инфекции через предметы обихода маловероятна. Возможно внутриутробное заражение менингококковой инфекцией, новорожденные болеют редко. Восприимчивость к инфекции всеобщая, но чаще страдают дети в возрасте до 5 лет.

Характерен подъем заболеваемости в зимне-весенний период. Максимум заболеваний приходится на январь-февраль.

Иммунитет имеет специфический характер. Изредка наблюдаются повторные заболевания, вызванные другими видами возбудителя. Ребенок первых месяцев жизни может иметь врожденный иммунитет, полученный от матери.

Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки носоглотки и реже зева, где менингококки находят благоприятные условия для размножения. У большинства инфицированных пребывание возбудителя на слизистой оболочке верхних дыхательных путей не сопровождается клиническими проявлениями, формируется так называемое здоровое носительство менингококка. Внедрение микроба приводит к воспалению слизистой оболочки носоглотки (назофарингиту). В ряде случаев с кровью менингококки заносятся в различные органы и ткани: кожу, центральную нервную систему, суставы, надпочечники, сердце и т. д.

При попадании с током крови менингококков в мозг и его оболочки развивается воспаление, что ведет к менингиту и менингоэнцефалиту.

Клиническая картина

Инкубационный (скрытый) период – 1–2 до 10 дней. Картина заболевания зависит от формы менингококковой инфекции.

Локализованные формы – скрытое носительство и острый назофарингит (специфическое воспаление слизистой оболочки носоглотки).

Менингококковый назофарингит – наиболее часто встречающаяся форма заболевания. Начинается остро, протекает с умеренно выраженной лихорадкой (до 38 °C), недомоганием, головной болью. Носовое дыхание затруднено, появляются скудные слизисто-гнойные выделения из носа, першение и боль в горле. При осмотре характерная картина – ярко-красная задняя стенка глотки, отечная, с наложением гнойной слизи. Нарушение со стороны внутренних органов не выявляют; симптомы болезни исчезают через 7—10 дней. Диагностика затруднительна, обычно больных выявляют случайно или в очаге инфекции.

Распространение инфекции по организму ведет к менингококцемии – попаданию большого количества бактерий в кровь, что приводит к усилению болезни.

Менингококцемия начинается внезапно, с повышения температуры тела до 39–40 °C и выше. Больные жалуются на озноб, слабость, головную боль, нередко боли в спине, конечностях, плохой аппетит. Возможна рвота. С 1-го дня болезни кожа бледная, болезненная при прикосновении, характерны одышка и учащение сердцебиения. В конце 1-го – начале 2-го дня появляется основной симптом болезни – сыпь. Вначале заболевания чаще возникают пятнышки ярко-красного цвета, различного диаметра, исчезающие при надавливании, располагающиеся по всему телу без какого-либо определенного порядка.

Через несколько часов, реже на 2-й день болезни, появляется сыпь в виде кровоизлияний (так называемая геморрагическая сыпь). Ее элементы багрово-красного цвета с синюшным оттенком, не исчезающие при надавливании, различного размера: от точечных до крупных, возвышается над поверхностью кожи, плотные при ощупывании, в типичных случаях – неправильной, «звездчатой» формы. Первые элементы сыпи располагаются на нижней части тела: пятках, голенях, бедрах, ягодицах; затем распространяются на туловище, конечности, лицо, веки. Пятнистые элементы бесследно угасают через 1–2 дня, геморрагические пигментируются. В центре крупных высыпаний появляются участки омертвевшей ткани, после которой образуются язвы, заживающие в виде грубых рубцов.

При попадании менингококков и продуктов их жизнедеятельности в мозг и его оболочки развивается менингококковый менингит.

Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 40 °C и выше, озноба, сильной головной боли, которая настолько выражена, что больные стонут, хватаются за лоб руками. Головная боль усиливается при движении, повороте головы, сильном свете и резком звуке; обычно головная боль усиливается к вечеру, а в утренние часы несколько ослабевает. Возможны боли в позвоночнике, особенно при надавливании. Даже легкое прикосновение к больному вызывает резкое беспокойство и усиление болевых ощущений. Не менее характерна для заболевания рвота. Она появляется с 1-го дня, обычно не связана с приемом пищи, обильная и не приносит облегчения.

Важный симптом при менингококковом менингите – судороги. Они нередко появляются с 1-го дня болезни, особенно часто у детей раннего возраста. Возможны возбуждение и бред.

Специфические менингеальные симптомы, определяемые только врачом, появляются на 2–3 день, но могут быть отчетливыми с 1-го дня болезни. Больной принимает характерную менингеальную позу: лежит на боку, голова запрокинута, ноги согнуты и подтянуты к животу.

С большим постоянством отмечаются герпетические (пузырьковые) высыпания на губах. Лицо больного бледное, имеет страдальческое выражение. Пульс обычно учащен, тоны сердца приглушены, артериальное давление понижено. У детей раннего возраста часто бывает понос. Характерна сухость языка, иногда жажда. Печень и селезенка увеличены.

При лабораторных исследованиях выявляются изменения со стороны спинно-мозговой жидкости, крови, мочи.

Течение болезни крайне тяжелое у детей первого года жизни. Ведущие симптомы – сонливость, судороги, дрожание конечностей, упорная рвота. Отмечается выбухание большого родничка, возможно расхождение швов черепа. Характерная поза – ноги перекрещены в голенях, вытянуты, пальцы сжаты в кулак.

Осложнения

Наиболее опасное осложнение при распространенных формах инфекции – инфекционно-токсический шок.

Выделяют 3 степени шока.

Шок I степени (компенсированный) – общее состояние тяжелое, но сознание ясное. Отмечаются возбуждение, двигательное беспокойство. Больные жалуются на боли в мышцах, животе, суставах. Бледность кожных покровов, синюшность губ и кончиков пальцев, повышенная болевая чувствительность. Умеренная одышка, тахикардия, артериальное давление в пределах нормы или повышено. Мочеобразование и мочевыделение снижено.

Шок II степени (субкомпенсированный) – больной перестает жаловаться, развиваются заторможенность, безразличие, эйфория. Нарастают бледность, синюшность становится разлитой. Температура тела снижается до нормальной. Пульс слабый, усиливается частота сердечных сокращений, тоны сердца глухие, артериальное давление значительно снижается (80–60 мм рт. ст.). Мочевыделение значительно снижено или отсутствует.

Шок III степени (декомпенсированный) – сознание может быть сохранено, возможны бред и галлюцинации. При отеке мозга потеря сознания, судороги. Тотальная синюшность кожных покровов, падение температуры тела ниже нормы, отсутствие болевой и других видов чувствительности. Глубокий коллапс: пульс на лучевой артерии отсутствует или нитевидный, артериальное давление может не определяться. Отсутствие выделения мочи.

При развитии синдрома острого отека мозга нарастает головная боль, отмечаются рвота, нарушения сознания, покраснение лица, синюшность, двигательное беспокойство, судороги, признаки расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, временная артериальная гипертензия, непроизвольное мочеиспускание.

К осложнениям менингококковой инфекции относится острая почечная недостаточность. В этих случаях наблюдается стойкое снижение или отсутствие образования и выделения мочи (даже после восстановления артериального давления), вновь появляются тошнота и рвота, возможен жидкий стул. Кожные покровы приобретают бледно-серый оттенок, сухие на ощупь. Нарастают одышка, частота сердечных сокращений. В крови определяется повышенная концентрация азотистых шлаков. Повышается уровень белка в моче, в ее осадке содержится большое количество эритроцитов, лейкоцитов.

Течение заболевания может осложнять острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая надпочечниковая недостаточность.

Лечение

Все больные менингококковой инфекцией или с подозрением на нее подлежат немедленной госпитализации в специализированное отделение. При установлении диагноза «менингококцемия» еще на дому (на догоспитальном этапе) внутримышечно вводят анальгин с папаверином, гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон, дексазон) в разовой дозе, антибиотики, обязательно указывая время введения препарата и его дозу; иммуноглобулин нормальный человеческий донорский, при необходимости – противосудорожные средства.

В стационаре лечение больных с данным заболеванием проводят в реанимационном отделении. Больным назначают постельный режим, молочно-растительную диету и обильное питье. Продолжают введение антибиотиков, гормонов. Внутривенно вводят различные растворы для уменьшения влияния продуктов жизнедеятельности менингококков, опасных для человека, для восстановления водно-солевого равновесия и других целей. Одновременно больной получает средства для поддержания сердечно-сосудистой деятельности, противосудорожные препараты, мочегонные, кокарбоксилазу, витамины C, B1, B6. При необходимости прибегают к искусственной вентиляции легких при выраженных расстройствах дыхания.

По показаниям проводят плазмаферез, гемосорбцию, оксибаротерапию, квантовую терапию.

При менингококковом назофарингите применяют сульфаниламиды (сульфизоксазол и др.), антибиотики – эритромицин, левомицетин или рифампицин в течение 3–5 дней в возрастной дозировке. Детям старшего возраста и взрослым рекомендуют полоскание рта и горла теплыми растворами фурацилина, гидрокарбоната натрия; местно – лазерную терапию.

Профилактика и меры борьбы

Вялое развитие эпидемического процесса, значение скученности и длительности общения в распространении инфекции требуют соблюдения общего санитарно-гигиенического режима в организованных коллективах детей и взрослых. В период сезонного подъема заболеваемости целесообразно ограничение культурных и спортивных мероприятий. Неустойчивость возбудителя во внешней среде не требует дезинфекции в очагах. Госпитализации подлежат все больные с генерализованной формой инфекции. В бактериологически подтвержденных случаях назофарингитов больные также нуждаются в госпитализации по эпидемиологическим показаниям. Все лица, общавшиеся с больными, подлежат медицинскому наблюдению в течение 10 дней.

Особое внимание уделяется выявлению лиц с хроническими и острыми воспалительными явлениями в носоглотке. В детских дошкольных учреждениях двукратно обследуются дети, бывшие в общении с больными, и весь обслуживающий персонал, в школах – учащиеся и преподаватели классов, где отмечены случаи заболевания. В школах-интернатах с круглосуточным пребыванием детей обследованию подлежит как персонал, так и ученики, общавшиеся с больным в классе и спальных помещениях. В средних и высших учебных заведениях обследуются учащиеся и преподаватели на I курсе; на старших курсах – общавшиеся с больным в учебной группе и общежитии. В других организованных коллективах обследуют лиц, живущих в общежитии, в домашних очагах – всех общавшихся с больным. Выявленным носителям и больным назофарингитом проводят санацию антибиотиками (левомицетин или ампициллин по 0,5 г 4 раза в день) в течение 4 дней амбулаторно или в стационаре.

Наиболее действенная мера борьбы с менингококковой инфекцией – создание невосприимчивости к инфекции. Это пассивная защита путем введения гамма-глобулина (в дозе 3 мл) детям в возрасте до 1 года при общении с больными, а также специфическая вакцинация. Показанием к профилактической иммунизации является повышенная заболеваемость (2 на 100 тыс. населения и более) в предшествующем или текущем году. Плановая вакцинация нецелесообразна. Вакцинация показана в группах повышенного риска инфицирования за 2 недели до формирования коллективов (учащиеся первых курсов институтов, техникумов, ПТУ; временные рабочие и лица, прибывшие из разных местностей и проживающие вместе; дети старше 5 лет в организованных коллективах, круглосуточно находящиеся в условиях тесного общения, и т. д.). Одним и тем же лицам повторную вакцинацию проводят не чаще 1 раза в 3 года. Специфическую профилактику проводят менингококковой вакциной (моно– и дивакциной), содержащей антигены менингококков А и С. Она вызывает нарастание антител и защиту от болезни с 5-го дня после однократного введения, а через 2 недели иммунитет достигает максимального уровня.

Прогноз

В последние десятилетия даже при тяжелых и распространенных формах менингококковой инфекции большинство больных выздоравливают. Такие тяжелые последствия, как эпилепсия, гидроцефалия, встречаются редко и преимущественно у детей первого года жизни. Именно среди этих больных смертность наиболее высокая.