Текст книги "Сезонные заболевания. Зима"

Вывихи

Вывих – это стойкое смещение суставных поверхностей костей, ведущее к полному или частичному нарушению их нормального расположения относительно друг друга.

Вывихи часто сопровождаются разрывом капсулы сустава и связочного аппарата с выхождением через разрыв капсулы одной из суставных поверхностей кости. Чаще всего наблюдаются вывихи в суставах верхней конечности (в плечевом – в 55 % случаев, локтевом – в 25 %, суставах кисти и пальцев – в 9 %).

Название вывиху дается по наименованию той кости, которая в суставе располагается выше. Исключением является позвоночник, в котором вывихнутым считается нижележащий позвонок. В зависимости от направления смещения вывихнутого сегмента различают вывихи передние, задние, тыльные, ладонные, центральные и т. п.

Травматические вывихи сопровождаются разрывом суставной капсулы и повреждением окружающих суставы тканей (связок, сосудов, нервов и пр.). В результате повреждения сосудов образуется значительный кровоподтек в ткани и появляется кровотечение в полость сустава. В некоторых случаях вывих сопровождается переломом образующих сустав костей, тогда он называется вывихом-переломом.

Различают вывихи свежие (до 3 суток с момента травмы), несвежие (от 3 суток до 2–3 недель) и застарелые, когда с момента травмы прошло более 2–3 недель. Чем больше времени прошло с момента травмы, тем более выраженные изменения произошли в суставе и окружающих его тканях. Вначале нарастает отек тканей, быстро развивается сокращение мышц, формируется гематома.

Вправление несвежего вывиха значительно затруднено. В дальнейшем происходит постепенное рубцовое перерождение суставной капсулы и окружающих тканей в области поврежденного сустава, заполнение рубцами суставной впадины. Застарелые вывихи, как правило, удается вправить лишь открытым (оперативным) способом. Следовательно, вывихи должны быть вправлены как можно раньше.

Отсутствие полного анатомического восстановления суставной сумки после грубого вправления или неправильного лечения может привести к повторному, привычному вывиху, который возникает при незначительной травме, резком движении конечности, падении. Если вывих повторился дважды, он считается привычным. Чаще привычный вывих наблюдается в плечевом суставе.

Клиническая картина травматических вывихов наряду с симптомами, свойственными любой травме (боль, деформация, нарушение функции и др.), имеет характерные особенности. К последним относятся своеобразная деформация сустава и вынужденное положение конечности с пружинящей фиксацией вывихнутого сегмента конечности.

При вывихе обычно больные жалуются на резкую боль в области сустава и невозможность выполнения каких-либо движений в нем (попытки движений вызывают резкое усиление боли).

При осмотре отмечаются деформация в области сустава и необычное, вынужденное для каждого сустава положение конечности. Активные движения невозможны, определяются укорочение, реже удлинение и изменение оси конечности.

При ощупывании определяется болезненность в области сустава, иногда удается прощупать суставной конец (например, головку плечевой кости) не на своего обычном месте. На месте типичного нахождения головки плеча определяется западение – сустав «пустой».

Пассивные движения резко ограничены и болезненны. При попытке изменить необычное положение конечности ощущается пружинящее сопротивление; как только конечность отпускают, она возвращается в исходное положение (симптом пружинящей фиксации).

У больного с вывихом необходимо определять пульсацию периферических сосудов, чувствительность и активность движений в пальцах, так как при вывихе возможно повреждение сосудисто-нервного пучка.

Диагностика вывиха особых трудностей не вызывает. Выяснение обстоятельств и механизма травмы помогает распознать вывих. Однако решающим и необходимым в выявлении вывиха является рентгенологическое исследование. Оно помогает не только установить наличие вывиха, но и определить анатомическое взаимоотношение суставных поверхностей костей, характер смещения, а также своевременно обнаружить сопутствующий вывиху перелом.

Первая помощь при вывихах заключается во введении больному обезболивающих средств для уменьшения ощущения боли и накладывании фиксирующей повязки (используются такие же транспортные шины, как и при переломах костей конечностей). При открытых вывихах на рану обязательно накладывается асептическая повязка.

Лечение вывихов состоит в восстановлении нормальных анатомических соотношений в суставе. Оно должно производиться с учетом физиологической особенности сустава при максимальном расслаблении мускулатуры поврежденной конечности. Последнее достигается с помощью тщательной местной анестезии, а в некоторых случаях требует и общего обезболивания (наркоза). Для местной анестезии в полость сустава вводится до 20 мл 2%-ного раствора новокаина.

В первые сутки необходимы покой, давящая повязка, холод, затем – тепловые процедуры. Сразу после травмы возможно использование замораживания хлорэтилом, при котором струю препарата направляют из ампулы на болезненный участок.

После выполненного вправления необходимо сделать контрольный рентгеновский снимок. Для удержания суставных концов в нормальном положении после вправления предплечье укладывается на переднюю поверхность грудной клетки так, чтобы ладонь располагалась на предплечье здоровой стороны. В этом положении конечность прибинтовывается к туловищу мягкой или гипсовой повязкой на 12–14 дней. После снятия фиксации проводят физиотерапевтическое лечение и лечебную физкультуру с массажем.

Повреждения связочного аппарата

Повреждение связок, как правило, происходит при непрямом механизме травмы. Различают растяжения и разрывы связок суставов. Возникают они вследствие резких активных или пассивных движений в суставе, превосходящих нормальный объем движений в данном суставе по силе и направлению. При растяжении связок анатомическая непрерывность их не нарушается. Если же действующая сила значительно превосходит физиологическую сопротивляемость связки на разрыв, может произойти частичный или полный ее разрыв. Связки очень крепкие, поэтому часто они рвутся не на протяжении, а у места прикрепления к кости. Иногда связки отрываются вместе с костной пластинкой у места прикрепления к кости. Чаще всего повреждаются связки голеностопного сустава, малоберцовая и большеберцовая связки коленного сустава, связка надколенника. Связки других суставов, в том числе и связки позвоночного столба, повреждаются редко.

Выделяют 3 степени разрывов связок.

Разрыв I степени – это разрыв только нескольких волокон, характеризующийся небольшой припухлостью, отсутствием нарушения функции и нормальными движениями в суставе.

Разрыв II степени характеризуется разнообразием субъективных и объективных признаков, а также числа поврежденных волокон (от 30 до почти 100 %, т. е. когда остаются целыми лишь несколько волокон). Клинически разрыв связки II степени проявляется припухлостью, болезненностью и нарушением функции в суставе. Однако при этом сохраняются нормальные и не отмечаются патологические движения в суставе. При разрывах III степени происходит полный разрыв волокон, проявляющийся патологической подвижностью, значительным отеком вскоре после травмы и функциональной несостоятельностью.

Лечение

Выздоровление наступает при иммобилизации сустава и его защите от механических травм в течение приблизительно 6 недель. Считают, что прямое соединение разорванных концов связки дает лучший исход с минимальным развитием рубцовой ткани, чем когда концы связки остаются несшитыми. Соединение концов связки ускоряет заживление и способствует восстановлению нормальной сухожильной ткани. Разделенные и неиммобилизованные связки заживают с дефектом. Таким образом, рекомендуется восстанавливать большую часть разрывов III степени крупных опорных связок вокруг крупных суставов в течение недели с момента повреждения.

Повреждение связок голеностопного сустава чаще происходит при подвертывании стопы внутрь, а также ее резком сгибании. Отмечаются локальная болезненность в месте травмы, припухлость и кровоподтек, нарушения функции голеностопного сустава из-за резкой болезненности. Припухлость и болевые ощущения в нем могут сохраняться несколько недель и даже месяцев. Повреждения связок голеностопного сустава могут привести к потере трудоспособности от одного до нескольких месяцев.

Лечение

Лечение консервативное и оперативное. Болевой синдром снимают замораживанием мягких тканей хлорэтилом или введением новокаина, а также наложением давящей повязки или гипсовой шины.

Если, несмотря на предпринятое лечение, целость связочного аппарата не восстанавливается, проводят оперативное лечение.

Повреждение связки надколенника происходит в результате непрямого и прямого механизма травмы. Разрыв возникает чаще под действием прямой травмы: удара в область связки в момент сокращения четырехглавой мышцы или при падении на согнутое колено. Связка, как правило, рвется в поперечном направлении или отрывается от места прикрепления к большеберцовой кости вместе с костной пластинкой. Последний вид повреждений встречается редко.

При полном разрыве (отрыве) связки надколенник смещается вверх вследствие подтягивания его сокращающейся четырехглавой мышцей бедра. Активное разгибание голени делается невозможным, коленный сустав неустойчив. Возможна нагрузка только полностью разогнутой ноги.

Больного беспокоит боль и слабость в ноге. При частичном отрыве связки надколенника от большеберцовой кости активное разгибание голени отсутствует только в остром периоде из-за резкой болезненности.

Лечение

Лечение консервативное и оперативное. При неполном разрыве связки проводят фиксацию шиной при разогнутом колене в течение 3 недель. При полном разрыве сшивают разорванную связку.

После операции накладывают гипсовую шину на 3–4 недели, затем назначают массаж, лечебную физкультуру. Полная нагрузка разрешается через 1,5 месяца.

Повреждения мышц

Обычно мышцы повреждаются при прямой и непрямой травме. Сильный удар может вызвать ушиб или разрыв сухожильной оболочки мышц и привести к образованию мышечной грыжи. Непрямой механизм травмы, такой как перерастяжение при резком сокращении мышц, нередко приводит к разрыву мышечных волокон с кровоизлиянием и частичной потерей функции.

Растяжение I степени, как правило, является результатом чрезмерного перерастяжения мышцы. Больной жалуется на умеренные локализованные боли, усиливающиеся при движении или мышечном напряжении. Характерны умеренный спазм, припухлость в сочетании с кровоизлиянием, локальная болезненность и временная потеря функции и силы мышцы.

При растяжении II степени происходит разрыв большего числа волокон, что приводит к более выраженным клиническим проявлениям по сравнению с растяжением I степени. Оно является результатом более мощного сокращения или растяжения. При II степени отмечается слабо выраженная локальная воспалительная реакция с частичным разрывом мышечно-сухожильного соединения.

Растяжение III степени приводит к полному перерыву мышечных волокон, иногда с полным разрывом сухожильной оболочки мышцы. Больной испытывает сильную боль. Мышечный спазм сочетается с припухлостью и кровоподтеком. Обычно отмечаются большая гематома (кровоизлияние), локальная болезненность и потеря функции мышцы. Иногда имеется сопутствующий отрывной перелом, указывающий на разрыв костно-сухожильного соединения. Разрывы II и III степеней характерны для икроножной и двуглавой мышц, мышц бедра, соединяющихся в подколенной ямке, а также четырехглавой мышцы бедра. Острые разрывы любой из этих мышц приводят к образованию выпячивания или выбухания, особенно если повреждено мышечно-сухожильное соединение.

Лечение

Лечение этого вида повреждений зависит от степени разрыва и потери функции. Растяжения I степени сопровождаются минимальными симптомами; больному рекомендуется прикладывать пузырь со льдом на поврежденную мышцу и покой в течение нескольких дней. У больных с повреждениями II степени пострадавшую мышцу иммобилизуют, конечности придают приподнятое положение, в течение первых 24–48 ч прикладывают пузырь со льдом. После этого мышца должна «отдыхать», для чего пользуются костылями при травме нижней конечности и поддерживающей повязкой при травме верхней конечности до тех пор, пока не уменьшатся припухлость и болезненность.

Пассивное вытяжение при наличии значительного кровоизлияния и припухлости нежелательно, поскольку оно может привести к замедленному выздоровлению. Ходьба (при повреждении мышц нижней конечности) или активизация поврежденной мышцы (при повреждении верхней) не должны начинаться до стихания болей. Активные постепенно усложняющиеся упражнения каждый раз допустимы до момента возникновения боли. На этой стадии лечения применяют тепловые процедуры. Одним из наиболее типичных осложнений растяжения II степени является его рецидив при слишком раннем возвращении к нормальной активности. Отложение кальция в мышце, ведущее к продолжительной инвалидизации, является еще одним типичным осложнением, возникающим при преждевременном возвращении к активной деятельности.

Мышечные грыжи.

При дефекте сухожильной мышечной оболочки могут развиваться мышечные грыжи. Через дефект можно прощупать мягкую, не связанную с прилежащей кожей припухлость. Больной жалуется на припухлость или выпячивание мышцы при ее сокращении, иногда на мышечную слабость. Во время сильного сокращения может появляться своеобразный щелкающий звук, сопровождающийся сильной болью. Когда мышца находится в состоянии покоя, грыжевое выпячивание уменьшают сдавлением. Наиболее часто этому виду повреждения подвержены двуглавая мышца плеча, прямая мышца бедра и икроножная мышца.

Лечение

Лечение зависит от степени клинических проявлений. При выраженной симптоматике больному показано хирургическое лечение.

Повреждения нервов конечностей

Повреждения нервов возникают вследствие переломов костей, а также различных других повреждений конечностей (ушиба, сдавления и др.). Изолированные повреждения нервов верхней и нижней конечностей встречаются редко.

При повреждении нервного ствола отмечается полное или частичное нарушение проводимости с расстройством двигательной, чувствительной и вегетативной функций в зоне иннервации. Двигательные расстройства, являющиеся наиболее влажным симптомом повреждения нерва, проявляются в форме вялого пареза или паралича, снижением или отсутствием сухожильных рефлексов. Со временем развивается атрофия мышц. Формируются контрактуры (нарушения подвижности суставов). Нарушения чувствительности выражаются появлением зон повышенной, пониженной, извращенной чувствительности и ее отсутствия, а вегетативной функции – расстройством потоотделения, трофическими изменениями кожи вплоть до образования трофических язв. Тяжелые повреждения нервных стволов обычно сопровождаются чувством «удара электрическим током» или ощущением «отрыва конечности».

Диагностировать полное или частичное повреждение нерва в первые дни после травмы трудно. Лишь спустя 2–4 недели при частичном повреждении нервного ствола клинически распознается частичное сохранение проводимости нервного волокна. При полном перерыве нервного ствола лишь через несколько месяцев после начала регенерации нерва могут появиться признаки частичного восстановления его функции. Тяжесть повреждения нерва и динамику восстановительных процессов в нем определяют с помощью электродиагностики.

Лечение

При повреждениях нервных стволов лечение зависит от характера повреждения, времени, прошедшего после травмы, и степени выраженности расстройств. Применяют различные виды хирургического лечения.

ЛЕЧЕБНЫЙ МАССАЖ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

В настоящее время лечебный массаж является эффективным лечебным методом, применяемым в целях нормализации функций организма при различных травматических повреждениях. Он широко используется при комплексном лечении в больницах, поликлиниках, санаториях, лечебно-профилактических учреждениях.

Выбор приемов массажа (поглаживание, разминание, растирание, вибрация) зависит от конфигурации мышц, места проведения массажа и характера повреждения.

Лечебный массаж может иметь общую форму воздействия и частную. При общей форме массаж выполняется на всех частях тела с акцентом воздействия на зоны, связанные с конкретным заболеванием. Длительность такого сеанса от 50 до 70 мин. Проводиться он может различно – через день, каждый день, сериями – 4 сеанса подряд, остальные сеансы через день.

При частной форме массажа массируют отдельные части тела – спину, руку, тазовую область с нижней конечностью, кисть или сустав и т. д. Длительность такого сеанса от 3 до 30 мин в зависимости от того, какую часть тела массируют. Методика массажа отдельных участков тела при этом аналогична методике общего массажа, только он выполняется более тщательно и на массируемом участке применяется большое количество приемов.

При выполнении лечебного массажа необходимо придать телу наиболее расслабленное состояние мускулатуры и связочного аппарата суставов; закрыть тело массируемого простыней и постепенно открывать те участки тела, которые подвергаются массажу; исключить усилие больного, направленное на удержание заданного положения; исключить частые перемены положения тела массируемого; создать нормальные условия для работы (исключить присутствие посторонних, шум, яркий свет); если необходимо, при массаже в положении на животе выровнять физиологическое искривление позвоночника с помощью подушки.

Противопоказаниями к проведению лечебного массажа являются:

1) острые лихорадочные состояния, высокая температура тела;

2) острый воспалительный процесс;

3) кровотечения и наклонность к ним;

4) гнойные процессы любой локализации;

5) различные заболевания кожи инфекционного, грибкового и другого происхождения, бородавки, различные кожные высыпания, повреждения, раздражения кожи, гнойничковые и острые воспалительные поражения кожи, ссадины и трещины.

Различают пять основных приемов массажа:

1) поглаживание;

2) растирание;

3) разминание;

4) поколачивание;

5) вибрация.

Поглаживание.

При поглаживании кожа освобождается от чешуек эпидермиса, что ведет к открытию протоков сальных и потовых желез. Этот способ улучшает дыхание и питание кожи (кожные сосуды расширяются, улучшается артериальное и венозное кровообращение), повышается ее упругость и эластичность.

С поглаживания начинается массаж. Он чередуется с другими приемами и им заканчивается массаж. При поглаживании одна или обе руки массажиста плотно прилегают к массируемой поверхности, скользят медленно, спокойно, ритмично. Поглаживание всегда выполняется с учетом венозного и лимфатического оттока (по ходу).

Виды поглаживания:

1) охватывание. Выполняется двумя руками. Одной рукой массажист держит конечность за кисть или стопу, второй – охватывает конечность между большим и четырьмя остальными пальцами;

2) попеременное поглаживание. Выполняется двумя руками таким образом, что когда одна рука заканчивает движение, вторая – сменяет ее;

3) крестообразное поглаживание. Выполняется двумя руками, пальцы которых переплетены;

4) спиралевидное поглаживание. Выполняется основанием ладони, или концевой фалангой большого пальца, или четырьмя остальными пальцами, или всей ладонью. При спиралевидном поглаживании, сохраняя основное направление движений, описывают дополнительные спиралевидные движения;

5) поглаживание с отягощением. Выполняется двумя руками. Одна рука ладонной или тыльной поверхностью лежит на массируемом участке, вторая – находится сверху и оказывает давление, помогает выполнять поглаживание.

Растирание. При этом приеме улучшается питание сухожилий, суставных сумок; повышаются эластичность и сократительная способность мышц.

При растирании кожа слегка потягивается пальцами. Растираются не только кожа, но и ткани, лежащие под ней.

Растирание выполняется в разных направлениях.

Виды растирания:

1) продольное растирание. Выполняется большими пальцами обеих рук. Пальцы параллельно плотно лежат на массируемой поверхности и растирают ее, двигаясь в противоположных направлениях;

2) растирание концами пальцев. Выполняется одной или двумя руками. Пальцы полусогнуты, концы направлены в кожу массируемого участка. Движения производятся в разных направлениях;

3) спиралевидное растирание. Выполняется аналогично спиралевидному поглаживанию, но более энергично со смещением кожи и растиранием ее в разных направлениях;

4) гребнеобразное растирание. Применяется в основном при массаже спины. От шеи к ягодицам растирание выполняется концами пальцев обеих рук, которые скользят по обеим сторонам позвоночника. От ягодиц к шее растирание выполняется тыльной поверхностью рук;

5) пиление. Работают две руки. Кисти расположены параллельно реберной поверхностью и растирают участок, двигаясь в противоположных направлениях.

Разминание направлено на усиление кровоснабжения и улучшение питания массируемого участка. Применяется главным образом для глубокого массажа мышц.

Мышцы или отдельные мышечные пучки захватываются пальцами массажиста, слегка отводятся и разминаются в разных направлениях.

Виды разминания:

1) продольное разминание. Движения выполняются вдоль мышечных волокон;

2) поперечное разминание. Мышца разминается в поперечном направлении по отношению к мышечным волокнам;

3) двойное кольцевое разминание. Выполняется двумя руками при массаже мышц плеча. Плечо охватывается между большим и четырьмя остальными пальцами. Кисти, двигаясь в противоположных направлениях, как бы окручивают трех– и двуглавые мышцы и тем самым разминают их.

Поколачивание как особый вид массажа способствует снижению возбудимости периферических нервов, улучшению кровоснабжения, а, следовательно, и питанию мышц. Поколачивание влияет также и на более глубоко лежащие внутренние органы. Этот прием производится легким поколачиванием отдельных частей тела (более богатых мышцами) концами обеих пальцев рук.

Виды поколачивания:

1) поколачивание концами пальцев. Удары наносятся двумя руками, пальцы которых полусогнуты;

2) поколачивание ладонной поверхностью;

3) похлопывание. Выполняется двумя руками, пальцы которых собраны в «мягкий кулак» и выполняют движения, напоминающие вымешивание теста;

4) рубление. Удары наносятся реберной поверхностью кисти.

Вибрация состоит в передаче телу быстро следующих друг за другом равномерных сотрясений.