Текст книги "Материнство. От зачатия до родов"

Не у всех мужчин сперматозоиды активные и подвижные. Нередко в случае так называемого «мужского бесплодия» сперматозоиды не становятся более подвижными даже после проведенного лечения. Что делать, если у мужчины, желающего зачать ребенка, в сперме:

● снижено количество сперматозоидов;

● уменьшилась их подвижность;

● много патологических сперматозоидов;

● содержатся антиспермальные антитела (АСАТ)?

В этом случае осуществляется введение сперматозоида в яйцеклетку «вручную» с помощью микрохирургических инструментов in vitro с последующим переносом эмбрионов в матку матери (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов – ИКСИ). Этот метод применяют при низком качестве спермы, когда оплодотворение не может быть получено даже в чашке.

В клинической практике ИКСИ впервые была использована в 1992 году в Бельгии в Центре репродуктивной медицины Брюссельского свободного университета.

Процедуру ИКСИ проводят под микроскопом. Для манипуляции с яйцеклеткой и сперматозоидом используют стеклянные микроинструменты (микроиглу и микроприсоску), которые присоединены к специальным устройствам, позволяющим через джойстики переводить крупные движения рук в микроскопические движения инструментов. Для ИКСИ врач-эмбриолог отбирает наиболее быстрый и морфологически неизмененный сперматозоид. Его обездвиживают путем нарушения целостности мембраны хвоста и засасывают в микроиглу. Затем, удерживая яйцеклетку на микроприсоске, прокалывают оболочку яйцеклетки микроиглой и вводят внутрь нее сперматозоид.

Эффективность проведения экстракорпорального оплодотворения в мире достигает 30–40 %.

Комментарий с форума

Смотрю, в последние годы число женщин, которые не могут родить, возрастает. Я тоже три года мучилась: мы с мужем очень хотели лялечку, но никак не получалась. А потом мы сдали все анализы, и врач сказала, что нам нужно ИКСИ. Я, не раздумывая, согласилась, и муж был не против. Все прошло удачно. Спасибо за это врачам! Сейчас ждем пополнения, уже 30-я неделя пошла.

Эмбрионы, полученные с помощью процедуры ИКСИ, обладают нормальными способностями к развитию, а дети, рожденные после ЭКО с применением ИКСИ, не отличаются по своим физическим и умственным способностям от обычных детей.

ВОПРОС: Если не получилось сделать ЭКО, может, лучше не повторять попытку? Я понимаю, как хочется свою кровинку, но у моей знакомой теперь очень тяжелая ситуация. Многие рассказывают о страшных болезнях малышей, родившихся после ЭКО. Скажите, как избежать врожденной патологии?

Комментарий с форума

По-моему, ЭКО дает больше шансов получить здорового ребенка, так как готовишься к этому, а беременеют иногда случайно: всякое бывает. Я мало кого встречала, кто действительно перед беременностью проходил всех врачей и готовился к этому так же, как те, кто делает ЭКО…

Если суждено родить больного ребенка, то между ЭКО и естественной беременностью разницы нет никакой.

Разница между естественным оплодотворением и ЭКО существенная! При ЭКО есть возможность до имплантации подвергнуть эмбрион генетическому исследованию, которое называется преимплантационной генетической диагностикой (ПГД). Ее цель – исключить генетическую патологию, чтобы подсадить в матку «здоровый» эмбрион. В связи с этим нередко проводят так называемый преимплантационный генетический скрининг (ПГС), который нацелен на выявление эмбрионов с риском возникновения некоторых генетических заболеваний.

ВОПРОС: Какие заболевания могут диагностировать при ПГД? Какой процент составляют новорожденные с наследственными заболеваниями в настоящее время? Насколько доступна эта услуга в России?

ПГД была разработана в конце 1980-х годов как метод, призванный помочь супружеским парам, имеющим повышенный риск передачи наследственного заболевания своему ребенку. В мире ПГД применяется с начала этого века, в нашей стране метод появился недавно. В настоящее время в России возможна диагностика более сотни наследуемых заболеваний. Частота заболеваемости наследственной патологией варьирует от одного на пять тысяч новорожденных до одного на 50–70 тысяч новорожденных в зависимости от нозологии.

До начала эры генетических исследований выявить наследственную патологию можно было лишь во время беременности при помощи таких инвазивных вмешательств, как: биопсия хориона (забор образца тканей хориона), амниоцентез (забор амниотической жидкости), кордоцентез (взятие крови из пуповины). Все перечисленные вмешательства характеризуются риском возникновения ряда осложнений, в том числе прерывания беременности. При выявлении у плода хромосомного заболевания супругам необходимо было принять непростое решение о прерывании или сохранении беременности. Сейчас благодаря ПГД пара может иметь гарантии, что их будущий ребенок абсолютно здоров еще до пересадки эмбриона в матку!

ВОПРОС: Нужно ли делать ПГД, если было уже 2 неразвивающиеся беременности на сроке 9 недель? Планируется ЭКО.

ПГД не является обязательным исследованием. Оно проводится по индивидуальным показаниям, которые определяет врач-генетик. При неразвивающейся беременности проводится цитогенетическое исследование погибшего плода, результаты которого позволяют судить о наличии или отсутствии генетической патологии, а также о показаниях к проведению ПГД в последующей беременности.

ВОПРОС: Необходимо ли повторно делать ПГД при следующей попытке после неудачного ЭКО?

Неэффективность ЭКО не является следствием генетической патологии плода. В связи с этим отсутствие беременности при неоднократном ЭКО не является показанием к проведению ПГД.

Показания для проведения преимплантационной диагностики:

● возраст женщины старше 35 лет;

● возраст мужчины старше 40 лет;

● носительство хромосомных перестроек, транслокаций, инверсий и других хромосомных и генетических патологий в половых клетках (сперматозоидах или ооцитах);

● тяжелые нарушения сперматогенеза (олигоастенотератозооспермия), снижение концентрации сперматозоидов до менее 20 млн/мл при норме 60–150 млн/мл (олигозооспермия), отсутствие сперматозоидов в эякуляте (азооспермия);

● привычное невынашивание беременности (более 2 выкидышей);

● неудачные попытки ЭКО в анамнезе (более 2).

ВОПРОС: У моей дочери отрицательный резус-фактор, у ее мужа – положительный. Так получилось, что дочь сделала один аборт. Теперь я очень боюсь, что ей будет сложно родить или что родится больной ребенок. Поможет ли в нашем случае преимплантационная генетическая диагностика?

Действительно, у женщины с резус-отрицательной кровью прерывание первой беременности, не сопровождавшееся введением иммуноглобулина, может в дальнейшем привести к развитию резус-конфликта во время последующих беременностей. Вероятность этого увеличивается с паритетом (количеством беременностей). Вполне возможно и благоприятное вынашивание последующей беременности. Проведение ПГД может быть целесообразным у женщин с резус-сенсибилизацией в случае тяжелого анамнеза по данному состоянию (в случае гибели детей от гемолитической болезни в прошлом), а также при наличии у отца плода гетерозиготного генотипа по резус-фактору (RHD+YRHD—). Подробно о резус-конфликте, гемолитической болезни и ее профилактике читайте далее, в соответствующей главе.

ВОПРОС: Насколько часто приходится определять пол ребенка для исключения наследственного заболевания, носителями которого являются только мальчики или только девочки? Проводится ли тестирование пола ребенка по просьбе пациентки, если у нее нет показаний для прохождения генетической диагностики?

Определение пола ребенка является одним из наиболее частых показаний к проведению ПГД, так как наследование многих заболеваний зависит от пола.

ВОПРОС: Как рассчитать пол ребенка? Очень хочется девочку!

В настоящий момент более надежного метода планирования пола будущего ребенка, чем ПГД, не существует. С помощью преимплантационной диагностики можно «заказать» ребенка того или иного пола со стопроцентной вероятностью. Дело в том, что в матку вживляется эмбрион, пол которого известен.

Действительно, достаточно часто семейные пары просят провести выбор пола эмбрионов вследствие большого числа уже имеющихся в семье детей одного пола, по религиозным соображениям или просто по желанию. Это так называемая «социальная селекция пола».

Во многих странах (Австрии, Германии, Швейцарии и пр.) она запрещена законодательством по этическим соображениям. Это обосновывается тем, что при таком подходе к рождению ребенка будет нарушено природное равновесие. А в таких странах, как Япония, Австралия, Канада, Франция, Индия, заблаговременный выбор пола ребенка допускается лишь в том случае, если для этого есть веские медицинские обоснования, например, во избежание гемофилии (наследственное заболевание, характеризующееся пожизненным нарушением механизма свертывания крови), которая встречается только у мальчиков. В нашей стране осуществление ПГД с целью определения пола будущего ребенка запрещено с 2012 года.

Как мы уже говорили ранее, проведение преимплантационной диагностики возможно только в рамках лечебного цикла ЭКО, а точнее ИКСИ. Этапы проведения оплодотворения с ПГД практически не отличаются от обычного оплодотворения «в пробирке». ПГД выполняется между 4-м и 5-м этапами, то есть до переноса эмбриона в матку.

ВОПРОС: Расскажите о самой процедуре диагностики. Как ее делают?

После оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом эмбрион в условиях лаборатории развивается – клетки делятся. На третий день эмбрион состоит из 6–8 бластомеров. И в этот период проводится ПДГ и осуществляется забор биологического материала: либо бластомеров, либо редукционных (ненужных) телец, которые образуются при делении яйцеклетки. Процедуру осуществляют специальными микроинструментами.

Если генетическое нарушение наследуется от женщины, то можно отобрать «здоровые» эмбрионы, пройдя процедуру тестирования только редукционных телец, не трогая сам эмбрион. Нередко тестируют лишь бластомеры. В ряде случаев проводится последовательное изучение редукционных телец, затем бластомеров, что повышает точность диагностики. Выбор схемы ПГД осуществляет врач-генетик при планировании ПГД.

Генетическое исследование бластомера должно быть выполнено в очень сжатые сроки (в течение 2 суток), так как эмбрион не может существовать вне организма матери более 5 суток с момента оплодотворения – далее стадии бластоцисты.

Перед переносом оценивают строение и форму эмбрионов. Результат генетической диагностики сопоставляется с морфологией эмбрионов и делается заключение о том, какие эмбрионы рекомендуются для переноса в матку. Для этого отбираются самые лучшие по морфологическим характеристикам эмбрионы без генетических нарушений.

Проведение ПГД позволяет подсадить в матку только потенциально «здоровый» эмбрион, что значительно увеличивает шансы на благополучное рождение ребенка.

ВОПРОС: Такого рода диагностика – это здорово! Но не вмешиваетесь ли вы в Божий промысел? Какова вероятность ошибки? Ведь женщина может отказаться от планов иметь ребенка по результатам такого рода диагностики.

Рис. 3. Забор бластомера эмбриона для преимплантационной генетической диагностики

Несмотря на достаточно высокую информативность ПГД (достоверность метода составляет 95–97 %), она может давать ложноотрицательный (имеющаяся патология эмбриона выявлена не будет) или ложноположительный результат (у «здорового» эмбриона ошибочно диагностируется генетическая патология). Поэтому ПГД не устраняет необходимости проведении амниоцентеза или биопсии ворсин хориона в случае наступления беременности.

Что касается морально-этической стороны этого вопроса, то следует заметить, что споры о нравственном аспекте появления детей «из пробирки» сопутствуют ЭКО со дня его открытия. В настоящее время в мире родилось уже более 2 миллионов детей, зачатых этим способом. На подобные процедуры приходят высокомотивированные семейные пары, находящиеся на грани отчаяния в ожидании рождения здорового ребенка. ЭКО дает им шанс наконец-то стать счастливыми родителями!

ВОПРОС: Насколько опасно такое тестирование для эмбриона? Есть ли статистика «приживаемости» и «отторжения» эмбрионов после ЭКО и ПГД?

Преимплантационная генетическая диагностика широко применяется в мире. Учеными доказана ее безопасность для эмбрионов. Биопсия эмбриона проводится на том этапе его развития, на котором его клетки не дифференцированы, и удаленная клетка безопасно замещается при дальнейшем дроблении остальных. Поэтому биопсия эмбриона никак не повышает вероятности развития пороков у будущего ребенка. Тем не менее при заборе бластомера оказывается дополнительное воздействие на эмбрион, которое несколько снижает вероятность наступления беременности по сравнению с классической программой ЭКО. В соответствии с данными статистики, средняя вероятность наступления беременности после стандартного ЭКО составляет 35–40 % на одну попытку, после проведения ПГД она ниже и в среднем составляет 25–28 %.

ВОПРОС: Сколько стоит ПГД?

ПГД – процедура дорогостоящая, так как представляет собой результат сложной, долгой и кропотливой работы большого коллектива профессионалов высокого уровня с использованием дорогостоящего оснащения и дорогих расходных материалов.

Например, преимплантационная диагностика резус-фактора эмбриона методом ПЦР стоит в среднем 50 000 рублей. Это немалые деньги. Но эта сумма не сопоставима с затратами на лечение гемолитической болезни плода и новорожденного при тяжелых формах этого заболевания. По данным ЦПСиР – ведущего профильного учреждения России, – лечение тяжелых форм этого заболевания обходится государству в 570 тысяч рублей, в том числе: 180 тысяч рублей – на ведение осложненной беременности; 150 тысяч – на реанимационные мероприятия, оказанные новорожденным с тяжелыми формами заболевания; 240 тысяч – на долечивание в детских больницах (второй этап).

Эффективность экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) составляет 30–35 %. На результат ЭКО оказывают влияние следующие факторы:

● возраст будущей мамы;

● причины бесплодия;

● квалификация врачей;

● оснащенность клиники современным оборудованием;

● правильно подобранное медикаментозное сопровождение беременности.

Из 20 наступивших беременностей родами заканчиваются в среднем 18. После введения эмбрионов один раз в 3 дня нужно контролировать уровень гормонов в крови. Через 12 дней выполняется тест на беременность. В случае многоплодной беременности по желанию женщины выполняют редукцию – удаление лишних эмбрионов.

Выносить многоплодную беременность непросто. Уверена, что женщина, выносившая двойню или тройню, совершила материнский подвиг. Течение многоплодной беременности имеет свои особенности.

ВОПРОС: Меня мучает один вопрос: я была на УЗИ в начале беременности. Мне говорили, что у меня двойня (слышали 2 сердцебиения). Это было в 3 недели, а потом я пошла уже в 12 недель. Сказали, что почему-то один не развивается. Такое может быть?

Уже на ранних стадиях беременности, начиная с 3–4-й недели, с помощью ультразвукового исследования можно обнаружить многоплодную беременность. Однако не всегда удается сохранить оба плода.

Комментарий с форума

Мне сделали УЗИ на 6-й неделе, обнаружили 2 плодных яйца, но на 8-й неделе при повторном УЗИ у одного плода не нашли сердцебиения. Теперь во мне один пузожитель, а второй постепенно рассасывается. Он должен выйти с последом.

У меня было кровотечение на 11-й неделе, один малыш сорвался (тот, что недоразвитый был), а со вторым все хорошо. Толкается вовсю, ему уже почти 23 недели, и по УЗИ все соответствует сроку.

С момента выявления многоплодной беременности необходимо находиться под тщательным врачебным наблюдением, так как в такой ситуации повышается риск невынашивания. За рубежом нередко до проведения ЭКО или сразу после него с целью предупреждения выкидыша или преждевременных родов на шейку матки накладывают швы (серкляж). В нашей стране профилактический серкляж не применяется.

Роды при многоплодной беременности начинаются, как правило, раньше, чем при одноплодной (в 36–37 недель). К счастью, природа защищает детей-близнецов: у них способность к адаптации в эти сроки значительно выше, чем у одного ребенка. При многоплодной беременности чаще предлагается родоразрешение путем операции кесарева сечения, особенно если этому предшествовало длительное бесплодие. Такой способ родов считается более безопасным и для матери, и для детей. Но повторимся еще раз: дети, зачатые «в пробирке», ничем не отличаются от остальных.

Комментарий с форума

Привет! Делала ЭКО 3 раза: ничего не прикрепилось, развитие эмбрионов было слабеньким. Уже не очень верю в медицину…

А я все не могу решиться поехать на ЭКО! У меня проблема с трубами. Одну уже удалили: внематочная была в 2006 году. Посоветовали попить травку – настой на спирту, сказали, что забеременею с вероятностью 100 %. Ну, я и попила. Беременности не было 10 лет. Надо на ЭКО ехать. Уже возраст поджимает: 33 года! Врачи ругаться будут, что дотянула! А я все не решаюсь. Да и стоит это немалых денег. А гарантии 30–40 % маловато. Вот и сижу: не знаю, что делать?

ВОПРОС: Интересно, а много таких, у кого получилось с первого раза, и какие у них были причины бесплодия?

Комментарий с форума

Я делала ЭКО в этом месяце, но, к сожалению, забеременеть не получилось. Через месяц пойду снова.

У меня было бесплодие неясного генеза. ЭКО делали в Алма-Ате. Забеременела с первого раза. Теперь у меня мальчик и девочка.

Моим ЭКО-детям пять лет. Все прошло удачно с первой попытки.

У меня трубное бесплодие. Я делала ЭКО. Положительный результат с первой попытки. Процедуру проходила почти бесплатно – по государственной программе. Родился здоровый сынок. Через год хочу еще раз отправиться за дочкой.

Вы знаете, я не задавалась вопросом – делать ли еще попытки. Остановить меня могли только полное банкротство или непоправимые проблемы со здоровьем.

Моя подруга родила 2 месяца назад девочку и мальчика. Она забеременела с третьей попытки ЭКО. 10 лет не было детей, непроходимость труб.

Я сейчас нахожусь в стадии ожидания результата после программы ЭКО (вторая попытка). Волнуюсь несказанно, хотя предчувствия хорошие. Грудь побаливает, и молочница появилась. Врач говорит, что на фоне беременности такое бывает часто. На днях сделаю тест, терпение на пределе…

ЭКО – это выход и возможность иметь детей! Да, дорого, да, тяжело. Но если хочешь быть мамой, надо пробовать все. И в конце концов все получится! Я верю в ЭКО! Найдите время, посетите сайты и почитайте истории людей, которые благодаря ЭКО стали счастливыми родителями.

Путь материнства – непростой! Дети нам даются ой как непросто. Сложности есть на всех этапах. Но если вы точно знаете свою цель и ждете встречи со своей крохой, верьте: она рано или поздно состоится! Я знаю точно: рождение ребенка стоит этих мучений!

Верьте в себя и в медицину. Она нам поможет! Всем удачи и желанного материнства!

Беременность в матке?

Счастье, когда желаешь забеременеть, и вот, наконец, долгожданная задержка! Но такую радость могут омрачить сомнения: в матке ли плод?

Внематочная беременность возникает примерно в 2 % случаев. За последние 20 лет увеличилась частота этого заболевания, особенно среди подростков и женщин в возрасте от 30 до 39 лет. В России внематочная беременность встречается в 7,4–19,7 случая на 1000 беременностей. Эта патология может угрожать жизни женщины.

В норме зрелая яйцеклетка во время овуляции покидает яичник и двигается на встречу со сперматозоидами, которые, проникая через цервикальный канал шейки матки, перемещаются вверх – к яйцеклетке. Оплодотворение женской половой клетки сперматозоидом происходит в маточной трубе. Оттуда она поступает в матку, где имплантируется.

При нарушении транспортной функции маточных труб оплодотворенная яйцеклетка не может «пробраться» в матку и прикрепляется в других местах.

Чаще всего вне матки будущий плод имплантируется в маточной трубе (98 %). Следует заметить, что труба не предусмотрена для развития беременности: она не эластична и не имеет специфического тканевого слоя как в матке, необходимого для развития зародыша.

Неблагоприятные условия способствуют прерыванию трубной беременности. Чаще всего это отмечается на 6–8-й неделе гестации. Растущее плодное яйцо истончает и растягивает стенки маточной трубы, неспособной вместить активно растущий эмбрион. Плодное яйцо, имплантируясь в трубе, разрушает ее ткани, что в трети случаев приводит к разрыву трубы.

Трубная беременность может закончиться не разрывом трубы, а трубным абортом. При этом плодное яйцо частично отслаивается от стенки трубы и ее сокращениями изгоняется в брюшную полость.

Оба варианта прерывания трубной беременности (и разрыв трубы, и трубный аборт) представляют значительную опасность для здоровья женщины, так как сопровождаются внутрибрюшным кровотечением. Наиболее сильным оно бывает при разрыве маточной трубы.

После прерывания трубной беременности эмбрион почти всегда погибает, но в редких случаях, попав в брюшную полость, он может повторно там закрепиться, что приведет к развитию вторичной брюшной беременности.