Текст книги "Техники когнитивной психотерапии"

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Давайте проанализируем, какие ценности важны для вас. Среди них могут быть, например, любовь, умение прощать, доброта, любознательность, личностный рост, радость, свободное время, самооценка, религия, достижения в сфере культуры, финансовые/профессиональные достижения, физическая привлекательность или одобрение со стороны других людей. Затем мы должны рассмотреть проблему, которая так расстраивает вас сейчас: желание достичь большего на работе. Если бы вам пришлось выбирать между профессиональными достижениями и возможностью дарить и получать больше любви [или: прощать, проявлять доброту, любознательность, расти как личность и т. п.], – что бы вы выбрали?»

Пример

ТЕРАПЕВТ: Итак, вы подчеркиваете, как важно для вас справиться с этим проектом, и говорите, что ругаете себя за результаты работы, которые считаете недостаточно хорошими. Иногда нам свойственно присваивать чему-то огромную ценность – как, например, сейчас вы выводите свои рабочие достижения на передний план. Однако вполне может быть, что для вас важны и другие вещи. Например, любовь, умение прощать, доброта, любознательность, личностный рост, радость, свободное время, самооценка, религия, культурные/финансовые достижения, физическая привлекательность или одобрение окружающих. Если бы вам пришлось выбирать между достижениями на работе и этими ценностями, могла бы какая-то из них оказаться для вас важнее?

ПАЦИЕНТ: На самом деле почти все. Может быть, кроме свободного времени – хотя иногда отдых мне тоже нужен.

ТЕРАПЕВТ: Хорошо. То есть все остальные ценности для вас даже важнее? Тогда, может быть, вы попробуете проявить любовь, доброту и умение прощать по отношению к самому себе прямо сейчас?

ПАЦИЕНТ: Но как?

ТЕРАПЕВТ: Например, по-доброму, с любовью отнестись к себе даже в ситуации, когда не удается добиться желаемых результатов; простить себя за это.

ПАЦИЕНТ: Наверное, если бы у меня получилось это сделать, я бы почувствовал себя намного лучше.

ТЕРАПЕВТ: Разве сейчас вы не сказали, что все эти ценности для вас важнее?

Домашнее задание

Пациентам предлагают заполнить форму 4.5. Вначале в ней нужно указать ценность, которая их расстраивает, – например, достижения на работе. Затем им следует рассмотреть и оценить 16 других ценностей. Эта форма позволяет сравнивать значение разных ценностей, чтобы понять, какие действия можно предпринимать в соответствии с ними.

Возможные трудности

Иногда ценность, которую люди считают самой важной, вызывает у них негативные эмоции – в том числе это могут быть и их профессиональные достижения. Таким пациентам полезно задать следующие вопросы:

«Если вы так или иначе разделяете все эти ценности или некоторые из них – разве это само по себе не ценно?»

«Подошла бы эта система ценностей для человека, которого вы любите? Почему?»

«Как вы думаете, какую систему ценностей посчитали бы желательной для себя большинство людей?»

«Почему их система ценностей может отличаться от вашей?»

Связь с другими техниками

В данном случае также применяются анализ преимуществ и недостатков, техника двойных стандартов и вертикальный спуск.

Формы

Форма 4.5. Анализ системы ценностей.

ТЕХНИКА: Разделение прогресса и совершенства

Описание

Перфекционизм может быть адаптивным и дезадаптивным. Здоровые высокие стандарты помогают определить направление деятельности и стимулируют мотивацию, при этом не изнуряют и не провоцируют самокритику. В то же время дезадаптивный перфекционизм характеризуется тем, что после решения поставленной задачи человек снова и снова поднимает свои стандарты; или же, если достичь цели не удается, погружается в самокритику, депрессию и/или тревогу (Egan, Wade, Shafran, & Antony, 2014; Di Schiena, Luminet, Philippot, & Douilliez, 2012; Cox, Enns, & Clara, 2002).

Одной из особенностей дезадаптивного перфекционизма является постоянное повышение требований к себе – так называемый «удаляющийся ориентир». Неважно, насколько хорошо человек справляется, – этого недостаточно, потому что «всегда можно сделать еще лучше». Перфекционист не получает удовольствия от прогресса и текущих достижений. Терапевт может подтолкнуть пациента к размышлениям о том, не продолжают ли меняться его стандарты в сторону повышения требований; не критикует ли он себя в случае, если оказывается неспособен соблюсти требования стандартов; не обесценивает ли он любой прогресс на пути к достижению к цели, потому что «сделано еще недостаточно хорошо»; можно ли сказать, что его представления об идеале постоянно модифицируются и по сути не дают ему возможности преуспеть. Пациенту будет полезно заполнить Опросник перфекционизма (Hill et al., 2004), результаты которого оцениваются по восьми подшкалам: переживания об ошибках, высокие стандарты по отношению к другим людям, потребность в одобрении, организованность, давление со стороны родителей, планирование, руминации и стремление к идеалу (см. форму 4.6). Применяя технику нацеленности на прогресс, а не на совершенство, пациент сможет сосредоточиться на улучшении некоторых аспектов своей прошлой деятельности, вместо того чтобы пытаться достичь невозможного.

Прогресс можно оценивать по-разному. Например, впервые заполняя Опросник депрессии Бека, пациентка набрала 36 баллов. Спустя шесть недель терапии, получив результат 22 балла, она выразила недовольство тем, что терапия не работает, ведь ее депрессия не ушла. Вместо того чтобы оценивать процесс лечения, ориентируясь на идеал (полное отсутствие депрессивных симптомов), я предложил отдать должное тому, что реально достигнуто, – снижению показателей депрессии на 14 баллов. Далее я рекомендовал подумать над тем, с чем связан этот прогресс, чтобы мы могли, опираясь на него, добиться еще большего.

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Давайте попробуем оценить преимущества улучшений, а не совершенства. Попытки стать идеальным неизбежно приводят к разочарованию. В то же время, когда стремишься к прогрессу, намного проще контролировать происходящее и сохранять надежду на лучшее. Можете ли вы назвать какие-либо сферы, в которых вам удалось добиться улучшений? Хвалите ли вы себя за прогресс – или одобрение зарезервировано только на случай достижения идеала? Что бы могло измениться, если бы вы отдавали должное реальным успехам, а не ждали совершенства?»

Пример

ТЕРАПЕВТ: Вы расстроены, потому что получили за экзамен оценку ниже, чем рассчитывали. Какую именно?

ПАЦИЕНТ: Тройку. Я и не думал, что сдам на отлично, потому что толком не готовился. Но три балла – это полное разочарование.

ТЕРАПЕВТ: Какие мысли у вас возникают в связи с этим событием?

ПАЦИЕНТ: Что я полный неудачник. Что в «реальном» мире мне ничего не светит.

ТЕРАПЕВТ: А как вы думаете, есть ли шанс, что следующий тест вы сдадите лучше?

ПАЦИЕНТ: Я не могу представить, что можно сдать его еще хуже!

ТЕРАПЕВТ: Сделали ли вы какие-то выводы о необходимости подготовки к экзаменам?

ПАЦИЕНТ: Что нужно усерднее готовиться. Наверное, в следующий раз я сдам лучше.

ТЕРАПЕВТ: То есть, если сосредоточиться на прогрессе и учебе, даже из этого опыта можно вынести нечто полезное?

ПАЦИЕНТ: Да.

ТЕРАПЕВТ: Можно ли сказать, что этот опыт позволил вам усвоить серьезный жизненный урок и при этом стоил для вас относительно недорого – благодаря этой тройке вы поняли, что нужно готовиться и не рассчитывать, что у вас всё будет получаться само собой? Как вы думаете, этот вывод пригодится вам в дальнейшем?

ПАЦИЕНТ: Наверное.

ТЕРАПЕВТ: Тогда давайте сосредоточимся на том, как эта неурядица может мотивировать вас на достижение прогресса в будущем. Это полезнее, чем думать, что вы неудачник, потому что вы несовершенны.

ПАЦИЕНТ: Да, так лучше.

Домашнее задание

Форма 4.6 поможет человеку оценить степень его перфекционизма в разных сферах жизни. Критерии оценки выдаются вместе с формой. Кроме того, пациенту будет полезно заполнить форму 4.7А для оценки преимуществ и недостатков стремления к идеалу и стремления к прогрессу. В форме 4.7Б нужно перечислить различные сферы, в которых активируется самокритика (например, продуктивность на работе или в учебе, отношения, здоровье, финансы и др.), а затем наметить способы достижения в них прогресса (приложение дополнительных усилий на работе или в учебе, развитие навыков общения, физическая активность и диета, экономия). На рис. 4.4 представлен пример заполнения пациентом форм 4.7А и 4.7Б.

Рис. 4.4. Разделение прогресса и совершенства

Возможные трудности

Некоторые считают, что самокритика мотивирует. Однако в рамках когнитивной терапии мы стараемся изначально переключаться с самокритики на решение проблем. Затем мы указываем пациентам на то, что выявление проблемы и ее решение – это далеко не одно и то же. Например, если я признаю, что мне нужно похудеть на 5 килограммов, это не поможет мне избавиться от лишнего веса – в отличие от физической активности и соблюдения диеты.

Связь с другими техниками

В данном случае используются и другие техники: выявление допущений, поведенческие задания наподобие постановки задач разных категорий и планирования активности, решение проблем и анализ преимуществ и недостатков.

Формы

Форма 4.6. Опросник перфекционизма.

Форма 4.7А. Разделение прогресса и совершенства.

Форма 4.7Б. Стремление к прогрессу вместо попыток достичь совершенства.

ТЕХНИКА: Рецидив как источник обучающего опыта

Описание

Один из способов оспаривания перфекционистских допущений связан с переосмыслением рецидива и формированием отношения к нему как к обучающему эксперименту. Пациенты, склонные к мышлению по типу «все или ничего» в том, что касается неудач и принятия (или любых других стандартов и ценностей), обычно рассматривают рецидив как проблему и доказательство того, что ситуация безвыходна. Например, зависимая пациентка снизила потребление алкоголя до одного бокала за вечер, но затем случился рецидив, в ходе которого она выпила пять бокалов. Женщина подвергла себя жесткой критике и начала думать, что ее случай безнадежен. Но я предложил ей рассмотреть случившееся как обучающий эксперимент (или «эксперимент в реальных условиях»), который предоставил возможность оценить последствия отказа от следования руководству по самопомощи (Leahy & Beck, 1988). Этот рецидив показал ей, что:

1) на следующий день она почувствовала себя хуже;

2) попытка угодить собутыльникам, составив им компанию, на самом деле не была в ее интересах;

3) в целом употребление более чем одного бокала алкогольного напитка за вечер просто не стоит того.

Еще один способ иного восприятия рецидива – отношение к нему как к боли, которая приносит пользу: «Сделайте боль своим другом путем осознания того, что она иногда является важным аспектом обучения. Боль показывает вам то, что на самом деле не в ваших интересах».

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Вам плохо из-за того, что ваша проблема вернулась. Однако такой временный регресс можно использовать как источник знаний на будущее. Во-первых, важно помнить, что рецидив отчетливо демонстрирует, каких улучшений вы уже смогли добиться. Считайте, что это шаг назад после того, как вы сделали два шага вперед. Во-вторых, теперь мы сможем определить возможные причины рецидивов – и на перспективу подумать, какие техники и навыки следует использовать в подобных случаях. Что нового вы поняли о себе? Какие из опробованных методов оказались эффективными, а какие – нет? Как память о боли и разочаровании способна направлять вас в будущем?» Терапевт также может «по цепочке» проанализировать мысли, эмоции и ощущения, возникшие в ситуации, предшествовавшей рецидиву.

Пример

Пациентка добилась прогресса в отношении компульсивного переедания, однако на очередной встрече сообщила, что прошлой ночью снова переела. Она также сказала, что теперь сильно ругает себя за это и думает, что ее случай безнадежен.

ТЕРАПЕВТ: Итак, я вижу, что произошедшее очень вас расстроило. Вы говорите, что теперь вам хочется просто сдаться.

ПАЦИЕНТКА: Да. Мне ведь ничего не помогает.

ТЕРАПЕВТ: Это очень категоричная формулировка, из-за которой вы наверняка чувствуете себя только хуже. Однако давайте не будем забывать, что прежде чем случился этот рецидив, вы добились серьезных улучшений. Представьте, что вы проехали 10 километров, а потом вам пришлось немного вернуться назад. Но ведь вы все равно сдвинулись с исходной точки. Давайте подытожим: каких результатов вы достигли за последние три месяца?

ПАЦИЕНТКА: Ну, наверное, я стала намного реже переедать. И у меня появились навыки, которые помогают справиться с эмоциями, чтобы в переедании не было необходимости.

ТЕРАПЕВТ: То есть вы добились улучшений по разным направлениям, хотя и не дошли до идеала. А рецидив заставляет вас обесценивать все эти реальные достижения.

ПАЦИЕНТКА: Да, я вообще часто так делаю. Когда что-то не получается, я не справляюсь и просто сдаюсь.

ТЕРАПЕВТ: Это, наверное, очень сложно – не получать от самой себя никаких поощрений за прогресс! Но сейчас давайте разберемся, о чем вы думали и что чувствовали, прежде чем переели?

ПАЦИЕНТКА: Я была одна дома и ощущала грусть и пустоту. Я думала о том, что всегда буду одна. Меня как будто захлестнула волна печали и тревоги. Я сказала себе: «А почему бы и нет?» и объелась мороженым. И на какое-то время просто отключилась.

ТЕРАПЕВТ: Посмотрите: ведь каждый описанный вами этап можно превратить в возможность сделать полезные выводы на будущее. Например, вы подумали, что всегда будете одна. Как можно оспорить эту мысль?

ПАЦИЕНТКА: У меня есть друзья. И раньше были отношения. Я не могу предсказывать будущее, но мне есть что предложить мужчинам.

ТЕРАПЕВТ: Отлично. Постарайтесь вспомнить это в следующий раз, когда почувствуете себя подобным образом. Вы можете оспорить негативные мысли. И как насчет осознанности? Могли бы вы как-то использовать ее, оказавшись в аналогичной ситуации?

ПАЦИЕНТКА: Я могла бы отстраниться от происходящего и наблюдать за мыслями и чувствами, принимая их как что-то временное.

ТЕРАПЕВТ: Действительно, мысли приходят и уходят. Значит, осознанность тоже можно применить в будущем. А что вы скажете по поводу улучшения конкретного момента? Что вы могли бы сделать в следующий раз?

ПАЦИЕНТКА: Я могла бы набрать теплую ванну, зажечь свечи и включить приятную музыку. Просто расслабиться. И, знаете, я могла бы заняться йогой.

ТЕРАПЕВТ: Получается, этот рецидив дал нам отличную возможность понять, какие инструменты можно использовать в будущем, если вы почувствуете такую же грусть и потребность ее заесть.

ПАЦИЕНТКА: Да, можно сделать выводы.

ТЕРАПЕВТ: А ведь сделать выводы – это далеко не то же самое, что сдаться и критиковать себя.

ПАЦИЕНТКА: Да, я понимаю.

Домашнее задание

«Иногда достигнутые в процессе терапии результаты сопровождаются некоторым регрессом. Тем не менее он является источником обучающего опыта. Например, если вы придерживаетесь диеты, но вдруг переедаете и ощущаете неприятное вздутие живота, – возможно, вы начнете ругать себя за срыв. Однако полезнее учиться на своих просчетах, стараясь понять, что идет, а что не идет вам во благо. Используя эту таблицу [форма 4.8; на рис. 4.5 приведен пример заполнения этой формы пациентом], подумайте о тех вещах, которые работали на вас (например, диета, физические упражнения, развитие навыков общения, самодисциплина), а затем о том, что сбивало вас с пути. Вместо того чтобы критиковать себя, попытайтесь определить, что вам помогает, а что нет».

Рис. 4.5. Обучение в результате рецидива

Возможные трудности

Рецидив может активизировать ощущение безнадежности и самокритику. В результате возникают мысли наподобие «Это все равно не помогло, так что можно сдаться» и «Я неудачник». Такая критическая реакция особенно характерна для людей, испытывающих трудности, связанные с употреблением психоактивных веществ (алкоголя, табака) и компульсивным перееданием. Полезно обращать их внимание на то, что срыв невозможен без прогресса. Перфекционистские допущения в отношении того, какими должны быть результаты, зачастую сопровождаются обесцениванием положительных достижений и сверхобобщением негативного опыта, полученного в ходе рецидива. Поэтому важно донести до пациента, что регресс – это временное явление. Интервенции включают в себя рассмотрение рецидива во временном контексте, в частности, с помощью визуализации: можно зарисовать континуум или круговую диаграмму и спросить пациента: «Какую часть времени за последний месяц вы демонстрировали улучшения?» или «Как бы вы оценили свои результаты за последний месяц по сравнению с тем, что было в прошлом году?»

Связь с другими техниками

К другим актуальным техникам относятся следующие: выявление когнитивных искажений (мышление по типу «все или ничего», предсказание будущего, обесценивание положительного, сверхобобщение, навешивание негативных ярлыков), разделение прогресса и совершенства, выявление преимуществ и недостатков модификации допущений, двойные стандарты, установление точки отсчета для сравнения и рациональная ролевая игра.

Формы

Форма 4.8. Обучение в результате рецидива.

ТЕХНИКА: Концептуализация случая

Описание

Выявление глубинных допущений и условных правил помогает в разработке концептуализации случая конкретного пациента (см. Beck, 1995; Kuyken et al., 2009; Needleman, 1999; Persons & Miranda, 1992; Tompkins, 1996). В ней мы связываем текущую когнитивную оценку автоматических мыслей, глубинных и условных убеждений, а также личностных схем с проблемами развития и актуальными копинг-стратегиями, используемыми в настоящем и прошлом. Например, клиент, личностная схема которого подразумевает уверенность в том, что он недостоин любви и что другие будут критиковать и отвергать его, может озвучивать следующие автоматические мысли:

«Она считает меня неудачником».

«Я неудачник».

«Если я предложу ей пойти со мной на свидание, она откажет».

«Получить отказ ужасно».

«У меня никогда ничего не получается».

«В конце концов я буду одинок».

Кроме того, у него могут обнаружиться дезадаптивные допущения, например:

«Никогда и никому нельзя давать понять, о чем ты думаешь на самом деле».

«Нельзя ни на кого рассчитывать; все в конце концов тебя бросят».

«Если бы люди знали, какой я на самом деле, я бы им не нравился».

«Чтобы быть счастливым, мне нужно получить одобрение от других». Его условные правила могут быть такими:

«Если я буду очень приятным в общении и буду на все соглашаться, я буду нравиться людям».

«Если я буду действовать в интересах окружающих, меня не бросят».

Чтобы справиться со страхом отвержения, пациент может прибегнуть к избеганию (например, не знакомиться с людьми, не открываться им, не приглашать на свидания) или компенсации (улыбаться всему сказанному кем-то, не стремиться к соблюдению собственных интересов или жертвовать собой). Его глубинным убеждением о себе будет уверенность в собственном несовершенстве и в том, что он недостоин любви. В ходе обсуждения истории жизни такого пациента может обнаружиться, что отец постоянно его критиковал, а мать угрожала уйти из семьи. Кроме того, сверстники дразнили его за маленький рост. Концептуализацию можно представить схематически с помощью формы 4.9.

Какие задавать вопросы / Интервенция

Терапевт предлагает пациенту рассмотреть концептуализацию на сессии: «Будет полезно понять, как соотносятся ваши мысли и допущения. Я помогу вам схематически изобразить взаимосвязи между вашими мыслями, чувствами и поведением».

Пример

ТЕРАПЕВТ: Итак, вы подумали, что вы неудачник, потому что женщина на вечеринке не проявила к вам интереса. Получается, автоматическая мысль звучит так: «Я неудачник». Затем вы решили, что никогда не найдете себе пару, поскольку вам нечего предложить женщинам. Давайте представим эту информацию схематически [с помощью схемы на рис. 4.6].

ПАЦИЕНТ: Да, именно это я себе и говорю.

ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Но это еще не все. Что для вас означает ваша мысль «Я ей не понравился»?

ПАЦИЕНТ: Наверное, что меня невозможно полюбить.

ТЕРАПЕВТ: Возникали ли у вас подобные мысли раньше? Если вам сложно ответить на этот вопрос, спросите себя: «Если я позволю людям узнать меня поближе, что может произойти? Чего я боюсь?»

ПАЦИЕНТ: Чем лучше они будут узнавать меня, тем меньше я им буду нравиться. Они просто уйдут. Они узнают, какой я на самом деле.

ТЕРАПЕВТ: Судя по всему, вам кажется, что люди по определению относятся к вам критически, настроены на то, чтобы вас отвергнуть и бросить.

ПАЦИЕНТ: Это так.

ТЕРАПЕВТ: Понятно. Тогда давайте запишем это в нашу схему. А пытаетесь ли вы делать что-то, чтобы люди вас не критиковали?

ПАЦИЕНТ: Да. Я редко выражаю несогласие. Я ставлю интересы других выше своих потребностей.

ТЕРАПЕВТ: Избегаете ли вы чего-то?

ПАЦИЕНТ: О да! Обычно я ни с кем не знакомлюсь первым, не завожу разговоров с незнакомыми людьми. И стараюсь не рассказывать о себе лишнего.

ТЕРАПЕВТ: А как вы думаете, откуда возникли эти мысли о том, что вы недостойны любви и что вас обязательно будут критиковать?

ПАЦИЕНТ: Мой отец сильно критиковал меня и был ко мне холоден.

ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Давайте запишем это в графу «История развития». А ваша мать?

ПАЦИЕНТ: Она говорила отцу, что жалеет о том, что вышла за него замуж. Как-то она сказала: «Я просто мечтаю уехать от вас, чтобы вы сами здесь со всем разбирались! Вот тогда-то вы и научитесь меня ценить!»

ТЕРАПЕВТ: Ясно. Значит, ваша мама угрожала, что бросит вас. А как вели себя по отношению к вам другие дети в школе?

ПАЦИЕНТ: Они надо мной смеялись, потому что я был маленького роста. Я думаю, им нравилось выводить меня из себя. А я очень расстраивался.

ТЕРАПЕВТ: Понятно. Итак, посмотрим на получившуюся схему. Мы видим, что у вас был склонный к критике отец, мать угрожала вас бросить, а дети в школе дразнили. Из-за этого вы стали думать, что вы неудачник, одинокий и, возможно, недостойный любви человек. Это провоцировало возникновение автоматических мыслей о неудачах, отвержении и одиночестве. Теперь у вас есть допущение: если люди вас не принимают, значит, вы действительно не заслуживаете любви. И вы пытаетесь компенсировать это, стараясь всем угодить и избегая тех, кто мог бы вас отвергнуть.

ПАЦИЕНТ: Да, такой я и есть.

Рис. 4.6. Диаграмма концептуализации случая

Домашнее задание

Дословно: передает пациенту концептуализацию случая, разработанную на сессии, и просит его записать свои мысли и чувства о ней. В том числе это могут быть дополнительные воспоминания, примеры из жизни или непосредственные эмоциональные реакции на концептуализацию. С помощью формы 4.9 ее можно дополнить размышлениями, ощущениями, копинг-стратегиями, допущениями, поведенческими стратегиями и важной информацией о детском опыте, которая не была упомянута ранее. Каждая «ячейка» формы концептуализации может быть использована для различных стратегий и интервенций. В частности, позже у терапевта будет возможность проанализировать, какое влияние на пациента оказывают история развития, схемы, допущения и убеждения. Подробнее мы обсудим эти вопросы в главе 10, посвященной техникам схема-терапии.

Возможные трудности

Хотя обычно уже сам процесс составления концептуализации оказывает на пациентов сильное воздействие и помогает разобраться в причинах их текущих трудностей, у некоторых он вызывает неприятное беспокойство. Иногда пациенты приходят к заключению, что их случай безнадежен, поскольку полученный в детстве опыт их «разрушил». Подобные переживания о «фундаментальных» недостатках личности можно оспорить, спросив пациента о том, были ли у него ранее убеждения, которые в дальнейшем изменялись, или осваивал ли он когда-либо новые формы поведения. Мы учимся чему-то и меняемся каждый день, и осознание того, что старые привычки и убеждения зародились и были актуальны на других жизненных этапах, может стать первым шагом на пути к их изменению сегодня. Полезно задать человеку такой вопрос: «Итак, мы выяснили, что некоторые убеждения, которые мешают вам сейчас, возникли, когда вам было всего шесть лет. Хотите ли вы продолжать жить, руководствуясь ими?» Можно также добавить: «Усваивая это убеждение в детстве, вы не умели рассуждать как взрослый человек. Но теперь вы стали старше и мудрее и сможете оспорить эти идеи».

Связь с другими техниками

В данном контексте полезны все техники, описанные в книге. Я начинаю заполнять концептуализацию уже после первой встречи с клиентом и продолжаю дорабатывать ее вместе с ним на протяжении лечения. Этот процесс снимает завесу тайны с психотерапевтического процесса и помогает пациентам понять, что их трудности объяснимы и, скорее всего, преодолимы.

Формы

Форма 4.9. Диаграмма концептуализации случая.

ТЕХНИКА: Оценка последствий перфекционизма

Описание

Многие люди, привыкшие оценивать себя в соответствии с ригидными перфекционистскими стандартами, предполагают, что достижение идеала гарантирует долгосрочные положительные результаты. Выше мы уже обсуждали технику вертикального спуска, которая позволяет проверить к чему приводит отсутствие успеха: например, «Если я не достигну идеала – я неудачник. Если я неудачник – мне вообще не стоит жить». Аналогичным образом можно проанализировать и предполагаемые последствия достижения идеала или любой другой цели (например, получения одобрения от всех).

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Вы считаете, что важно делать все идеально [получать одобрение от всех / добиваться полной определенности и т. п.]. Но давайте проанализируем, что на самом деле будет значить для вас достижение этой цели. Пожалуйста, завершите следующее предложение: “Если я достигну совершенства, значит…” или “Когда я сделаю все идеально, произойдет…”»

Пример

ТЕРАПЕВТ: Итак, мы подробно исследовали ваш страх перед неудачей на работе и узнали, какие последствия, на ваш взгляд, могли бы быть у этого сценария. Вы думаете, что неуспех в какой-то области докажет, что вы сами – неудачник. А если вы неудачник, вы по определению не можете быть счастливым – скорее наоборот, обречены на несчастье. Теперь давайте посмотрим, что для вас значит успех и достижение желаемого идеала. Дополните предложение: «Если я добьюсь успеха и, наконец, достигну идеала, то…»

ПАЦИЕНТ: Но ведь идеальным быть невозможно.

ТЕРАПЕВТ: Вероятно, но все же давайте попробуем это вообразить. Что, если бы вам это все-таки удалось?

ПАЦИЕНТ: Наверное, я был бы счастлив.

ТЕРАПЕВТ: Давайте представим день, после того как это произошло. Вы достигли совершенства. Что случится дальше?

ПАЦИЕНТ: Наверное, я буду переживать, как бы не упустить достигнутое, не вернуться назад.

ТЕРАПЕВТ: И как долго длилось бы ваше счастье после достижения идеала?

ПАЦИЕНТ: Никогда не думал об этом. Не знаю.

ТЕРАПЕВТ: Достигнув идеала в работе, стали бы вы счастливым в принципе, были бы вы довольны всем, что происходит в вашей жизни?

ПАЦИЕНТ: Трудно представить это. Ведь жизнь такая сложная.

ТЕРАПЕВТ: Да, жизнь сложна, и достижение идеала в какой-то сфере может принести некоторое удовольствие, но оно тоже не будет вечным. Представьте себе кого-нибудь из своих наиболее успешных знакомых. Как вы думаете, эти люди полностью счастливы и довольны?

ПАЦИЕНТ: Нет, у всех жизнь иногда бывает тяжелой. Любое удовлетворение временно.

ТЕРАПЕВТ: Получается, стремление к идеалу на самом деле является стремлением к чему-то краткосрочному, что потом вы будете бояться потерять и что в результате не затронет все сферы жизни. То есть идеал – это что-то мимолетное, преходящее.

ПАЦИЕНТ: Я никогда не задумывался об этом.

Домашнее задание

Заполнив форму 4.10, пациент может проанализировать, что на самом деле подразумевает достижение его ригидной цели, требующее серьезных затрат сил. Полезно задать человеку следующие вопросы: «Когда вы получите одобрение от всех – что произойдет дальше?», «Когда вы достигните идеала – что произойдет дальше?» или «Когда вы будете знать все наверняка – что произойдет дальше?» Пациент может поразмышлять о том, надолго ли сохранится удовольствие или удовлетворение от достижения этой цели. Затронет ли оно все аспекты его жизни – или же эффект будет краткосрочным, ограниченным, преходящим? Нужно спросить человека: «Стоит ли жертвовать счастьем ради достижения чего-то столь непостоянного?» На рис. 4.7 представлена заполненная пациентом форма.

Возможные трудности

Некоторые пациенты уверены, что отказ от перфекционизма приведет к потере мотивации, снижению планки, посредственности и, наконец, провалу. Такие люди убеждены, что именно стремление к идеалу заставляет их действовать, и если они не будут себя запугивать, то и поддерживать свою продуктивность на оптимальном уровне не смогут. В таком случае терапевту нужно признать, что наличие у человека здоровых высоких стандартов действительно помогает двигаться вперед, однако перфекционизм, в отличие от них, приводит скорее к прокрастинации и ощущению беспомощности, ведь искомого идеала достичь невозможно. Спросите пациента, может ли он вспомнить успехи, которыми гордится, даже несмотря на их «неидеальность»? И есть ли доказательства того, что максимальная продуктивность позволит почувствовать долгосрочное удовлетворение?

Связь с другими техниками

В данном случае будут полезны и некоторые другие техники: вертикальный спуск, анализ преимуществ и недостатков, проверка доказательств, противоположные действия, принятие, подходы, сфокусированные на сострадании, и универсальное применение правила.

Формы

Форма 4.10. Оценка последствий перфекционизма.

Рис. 4.7. Оценка последствий перфекционизма

ТЕХНИКА: Подкрепление любознательности, формирование позитивного опыта решения сложных задач и стремление к развитию вместо перфекционизма

Описание

Многие пациенты слишком требовательны и бескомпромиссны в своих допущениях. Они верят, что их все должны принимать или все должны им симпатизировать. Все, за что они берутся, должно быть выполнено превосходно. В результате любое неидеальное событие заставляет их критиковать себя и погружаться в ощущение безнадежности. Двек и коллеги (Dweck, Davidson, Nelson, & Enna, 1978; Dweck, 2000, 2006) обнаружили, что люди, которые рассматривают сложные задачи как поучительный опыт или проявляют любознательность, лучше справляются с трудностями – в то время как отношение к задаче как к проверке или тесту оказывается намного менее эффективным. Исследования Двек показали, что представления людей о способностях и разуме различны: одни считают, что способности – это нечто зафиксированное; другие же уверены, что способности могут меняться. И эта специфика умонастроений отражает разницу между теми, кто сдается перед лицом трудностей (теория неизменности способностей), и теми, кто прилагает больше усилий и проявляет упорство (теория развития). Перфекционизм разрушает такое качество, как настойчивость: человек испытывает разочарование от первой же неудачи и воспринимает неспособность что-либо сделать как то, что изменить нельзя.