Текст книги "Техники когнитивной психотерапии"

Глава 4
Оценка допущений и правил

Иногда негативные автоматические мысли отражают истину. Скажем, пациент, которому свойственно чтение мыслей, подумает: «Я не нравлюсь Сьюзан» – и окажется прав. Может сбыться и предсказание будущего, например: «Я провалю экзамен». Важно понимать, что когнитивная терапия не пропагандирует «силу позитивного мышления» или просто «оптимизм». Мы говорим скорее о силе реалистичного мышления, а значит, признаем, что в жизни случаются негативные события, люди совершают ошибки, – но можно взглянуть на проблемы шире и найти для них решения, по крайней мере, иногда.

Даже если автоматические мысли верны, полезно задать себе вопрос: «А почему, собственно, я считаю это проблемой?» С помощью техники вертикального спуска я предложил пациенту проверить обоснованность его страха быть отвергнутым: «Почему вам так важно всем нравиться?» Пациент ответил: «Потому что в противном случае я пойму, что я недостойный человек». Иными словами, негативная мысль может быть связана с общим, проявляющимся в самых разных сферах жизни, ригидным правилом: «Если тебе что-то не удается, ты недостойный человек».

Все время возвращающиеся депрессии, тревога и супружеские конфликты зачастую возникают именно из-за ригидных правил, допущений, долженствований, императивов и убеждений в духе «если – то». Исследования факторов, обусловливающих рецидивы депрессии, показывают, что в моменты плохого настроения и наступления неблагоприятных жизненных событий у пациентов активизируются основополагающие допущения о важности перфекционизма и потребности в одобрении (Dozois & Beck, 2008; Miranda & Persons, 1988; Miranda, Persons, & Byers, 1990; Segal & Ingram, 1994). Свой вклад в формирование депрессии также вносят негативный атрибутивный стиль и дисфункциональные отношения, выделяемые в соответствии со Шкалой дисфункциональных отношений (Haeffel et al., 2005).

Когда в жизни в целом все складывается хорошо, эти убеждения могут не доставлять неудобств: например, мужчина, ищущий подтверждения тому, что он достоин любви, может нормально себя чувствовать, пока состоит в романтических отношениях. Однако если они окажутся под угрозой, возрастет риск возникновения у этого человека депрессивного эпизода, потому что активируется его глубинное допущение (например: «Я не могу быть счастлив, если у меня нет пары») и негативная личностная схема (например: «Я недостоин любви»).

В относительно стабильные периоды подобные допущения далеко не всегда заметны. Однако терапевт может проанализировать прошлые депрессивные эпизоды или конфликтные ситуации: «Расскажите мне о других случаях, когда вы чувствовали себя так же плохо. В чем тогда была причина?» Такие вопросы помогают выявлять неприятные события (например, получение критического отзыва, разрыв отношений, неудачу в решении какой-либо задачи), провоцирующие автоматические мысли в духе «У меня никогда ничего не получается», в результате которых активируется более общее дезадаптивное допущение («Если у меня что-то не получается, я неудачник»).

Можно также предложить пациенту обращаться не к прошлому, а к будущему: представить, какие ситуации могли бы привести к разочарованию («Если я плохо сдам экзамен…»). Какие негативные мысли и допущения активировались бы в таком случае? Ответы могут быть, например, такие: «Если мы расстанемся, я подумаю, что никогда больше не смогу быть счастливым, ведь я буду одинок» или «Если я плохо сдам экзамен, значит, я недостаточно старался – то есть я неудачник». В этой главе мы узнаем, как помогать пациентам выявлять и проверять основополагающие допущения и правила, которыми они руководствуются даже в благополучных обстоятельствах.

ТЕХНИКА: Выявление основополагающих (промежуточных) допущений и правил

Описание

Выявить допущения обычно удается с помощью техники вертикального спуска. Как правило, такие допущения принимают форму утверждений «если – то», правил и долженствования – ригидных, императивных заявлений, связанных с уязвимостью перед депрессией, гневом и тревогой. Например, использование техники вертикального спуска позволяет определить следующие допущения и правила (или стандарты):

«Если я останусь в одиночестве, я буду несчастным [или недостойным любви]».

Или «Если я останусь в одиночестве сейчас, я останусь один навсегда».

Или «Одинокие люди просто неудачники».

Или «Чтобы быть счастливым, я должен найти себе пару».

Или «Я не способен сделать себя счастливым сам – только другие люди могут стать источником счастья».

Или «Если я с чем-то не справлюсь, я неудачник».

Или «Мне всегда и со всем нужно хорошо справляться».

Или «Я должен быть лучше других».

Или «Потерпеть неудачу в чем-либо – просто ужасно».

Или «Если я допущу ошибку, я должен себя покритиковать».

Депрессия, тревога и гнев могут быть связаны с разными допущениями и правилами; причем одна ситуация способна активировать сразу несколько подобных убеждений. Представьте женщину, которая за годы работы в компании так и не смогла заслужить благосклонность начальницы. Терапевту очевидно, что между ними существует обычная межличностная антипатия. Вследствие конфликта пациентка лишилась работы, но может найти другую. Тем не менее это одиночное событие повлекло активацию сразу нескольких допущений:

«Если меня уволят, это будет провал».

«Если я потерплю неудачу на работе, значит, я по жизни неудачница».

Или

«Если меня хоть раз уволят, никто не захочет нанимать меня после этого [данная мысль возникла перед первым собеседованием после увольнения]».

«Если я не нравлюсь начальнице, я наверняка и всех остальных отталкиваю».

«Если я не нравлюсь людям, я ничего не стою».

«Если я ничего не стою, я не могу быть счастливой».

«Если я ничего не стою, жизнь не имеет смысла».

В действительности после увольнения люди обычно получают существенные компенсации, возможность уйти из стрессогенной рабочей среды и найти новое место для труда или обучения. Безусловно, это может привести и к снижению дохода, возникновению стресса, связанного с неопределенностью, потере профессиональных бонусов. Однако описанные выше безусловные, ригидные и самообвинительные допущения, которые делала конкретная пациентка, только увеличивали риск появления у нее депрессии. Кроме того, их едва ли можно назвать проактивными и практичными.

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Давайте рассмотрим допущения и правила, которые вы только что выявили. Часто такие правила касаются нас самих или других людей. Они обычно звучат так: “Я должен добиться успеха” или “Мне обязательно нужно получить одобрение со стороны окружающих”. Иногда они принимают форму допущений: “Если случится А, то, значит, верно Б”. Например: “Если я не нравлюсь кому-то, значит, я недостоин любви”».

Для оценки подобных допущений терапевт может воспользоваться сокращенным вариантом Шкалы дисфункциональных отношений (Beevers, Wells, & Miller, 2007). Вайссман и Бек (Weissman & Beck, 1978) разработали более подробную версию этого опросника (где баллы рассчитываются сразу по нескольким параметрам), которую также можно использовать в работе. Затем необходимо обсудить с пациентом полученные результаты и их связь с уязвимостью к депрессии, тревоге и гневу в будущем, если по каким-то показателям он набрал много баллов.

Пример

ТЕРАПЕВТ: Итак, вы расстроились из-за потери работы. Мне хотелось бы знать, о чем вы думали в связи с этим событием. Пожалуйста, закончите следующее предложение: «Потеря работы так меня расстроила, потому что…»

ПАЦИЕНТ: Я буду похож на неудачника.

ТЕРАПЕВТ: А если я буду похож на неудачника, то…

ПАЦИЕНТ: То значит, я и есть неудачник.

Другой пациент пережил разрыв отношений; терапевт старался узнать, какой смысл тот вкладывал в это событие.

ТЕРАПЕВТ: Я знаю, как сильно вы расстроены из-за расставания с Эллен. Но мне хотелось бы понять, как мысли влияют на ваши переживания, усиливают ли они ваши страдания. Пожалуйста, закончите следующее предложение: «Когда я думаю о расставании с Эллен, я переживаю, потому что это значит…»

ПАЦИЕНТ: Что я никогда никого себе не найду.

ТЕРАПЕВТ: А если я никого не найду, это будет значить…

ПАЦИЕНТ: Что я останусь несчастным.

ТЕРАПЕВТ: То есть получается, вы убеждены, что для счастья в жизни необходимо иметь устойчивые отношения.

ПАЦИЕНТ: Пожалуй, да.

Домашнее задание

Конкретные правила и формулировки долженствования, которыми пациент руководствуется в жизни, удобно выявлять и отслеживать с помощью формы 4.1. Терапевт может сказать следующее: «Давайте проверим, удастся ли вам найти правила и допущения, которые лежат в основе ваших автоматических мыслей. Попробуйте сделать это на предстоящей неделе». Можно дать подсказку о том, что правила обычно выстроены по схеме «если – то» или подразумевают долженствование («Если кто-то меня отвергнет, значит, я неудачник» или «У меня должно получаться все, за что я берусь»). На рис. 4.1 представлен пример заполненной пациентом формы 4.1.

Возможные трудности

Я уже обращал внимание на то, что некоторые психотерапевты воспринимают автоматические мысли как достаточный повод для возникновения депрессии и тревоги. Иногда они пытаются убедить пациента в том, что его не отвергнут, выражая молчаливое согласие с тем, что «получить отказ – это ужасно». Однако специалисту следует сосредоточиться на более общих дезадаптивных допущениях: в реальной жизни люди терпят неудачи, их отвергают, к ним далеко не всегда относятся справедливо. Поэтому намного важнее выходить за рамки автоматических мыслей и работать с убеждениями, которые тесно связаны со всепоглощающим негативизмом. Можно быть отвергнутым, потерпеть неудачу, пережить увольнение – и это не повлечет сильнейшую депрессию.

Некоторые пациенты убеждены, что их правила, ожидания, допущения и суждения – это и есть факты («Человек, который не зарабатывает много денег, – неудачник» или «Непривлекательный человек уродлив»). Такие люди относятся к собственным ожиданиям, правилам и ценностям как к объективным данным. А если эти убеждения и установки свойственны в целом для окружающей культуры (вспомним распространенные представления о том, что каждый должен вступить в брак или каждый должен добиться успеха), доверие к таким «фактам» будет особенно сильно. На стадии выявления правил и допущений терапевту нужно обозначить, что речь пока не идет об их оспаривании – для начала мы их только записываем.

Связь с другими техниками

Среди других техник в данном случае подходят следующие: выявление автоматических мыслей, вертикальный спуск, образные техники, рациональная ролевая игра, оценка преимуществ и недостатков.

Формы

Форма 4.1. Отслеживание допущений, правил и стандартов.

Рис. 4.1. Отслеживание допущений, правил и стандартов

ТЕХНИКА: Оспаривание долженствования

Описание

Многие глобальные правила и стандарты принимают для пациентов форму моральных императивов: «Я всегда должен быть идеальным» или «Я всегда должен добиваться успеха». В результате эти убеждения нередко приобретают и осуждающий оттенок в отношении собственной ценности или ценности других людей. Например, если правило «Я всегда должен быть идеальным» не выполняется, оно предполагает прямо противоположное: «Я недостойный человек», «Я хуже других» или «Я не заслуживаю счастья». Самокритика, вина и стыд – распространенные побочные эффекты подобного морального долженствования. Эллис (1994) показал, что такое долженствование зачастую основывается на нелогичных, сверхобобщенных, дисфункциональных представлениях. Их логику можно проверять с помощью различных вопросов, например:

«Какие обоснования или доказательства есть у того, что вы должны делать Х?»

«Когда и как возникло это правило?»

«Применимо ли это правило для всех?»

«Можно ли сказать, что это правило скорее представляет собой предпочтение, а не догму?»

Когнитивная терапия и рационально-эмоциональная терапия стараются разрушать такое «долженствование» через выявление его нелогичной, несправедливой и уничижительной природы.

Какие задавать вопросы / Интервенция

Как уже говорилось выше, терапевт может задавать пациенту вопросы, оспаривающие выявленное долженствование. Например, для утверждения «Я должен быть идеальным» вопросы могут быть следующими:

«Какие есть доказательства того, что вы должны быть идеальным [и какие можно найти доказательства того, что вы не можете быть идеальным]?»

«Откуда возникло это правило? Какой человек или авторитетный орган постановил, что вы должны быть идеальным?»

«Все ли должны быть идеальными? Почему к себе и к другим людям вы применяете разные стандарты?»

«Что было бы реалистичнее: сказать, что вы предпочли бы лучше справляться с работой, или настаивать на продолжении бесплодных попыток быть идеальным?»

«Когда вы используете фразы, подразумевающие долженствование, вы придаете повседневным делам особое нравственное значение. Но имеет ли ситуация, о которой вы говорите, нравственный подтекст в реальности? Действительно ли какие-то ваши поступки в этом контексте могут быть неэтичными? Или же вы просто выражаете некоторое предпочтение: как вам хотелось бы поступить?» «Рассматривая повседневные события как моральные дилеммы – то есть через фразы “должен” и “нужно”, – вы обрекаете себя на самокритику и самоосуждение. Действительно ли это помогает вам в жизни?»

Пример

ТЕРАПЕВТ: Вы утверждаете, что должны были лучше справиться с экзаменом. Почему?

ПАЦИЕНТ: Потому что я умный и должен выкладываться по максимуму.

ТЕРАПЕВТ: И что самое лучшее вы могли бы сделать?

ПАЦИЕНТ: Я мог бы получать только пятерки, если бы действительно постарался.

ТЕРАПЕВТ: И раз вы не всегда получаете одни пятерки, вы, видимо, неидеальны. Иными словами, вам нужно делать то, что вам, возможно, не под силу?

ПАЦИЕНТ: Наверное, если бы я постарался еще сильнее, у меня бы получилось.

ТЕРАПЕВТ: А каковы преимущества и недостатки таких требований к себе?

ПАЦИЕНТ: Недостатки – это то, что я ощущаю напряжение и разочарование. Преимущества – это то, что я больше стараюсь.

ТЕРАПЕВТ: И как, получается?

ПАЦИЕНТ: Нет, я безнадежен.

ТЕРАПЕВТ: А если бы нужно было стремиться к стандарту в духе «Я постараюсь хорошо выполнить задачу»? Могло бы это оказаться для вас полезнее, чем стремление к недостижимому идеалу?

ПАЦИЕНТ: Может, мне бы тогда не казалось, что я не в состоянии справиться с этим.

ТЕРАПЕВТ: Все ли ваши друзья учатся на отлично?

ПАЦИЕНТ: Нет. Некоторые едва получают проходные оценки, некоторые просто учатся хорошо. Но круглых отличников лично я не знаю.

ТЕРАПЕВТ: И что вы думаете о достижениях своих друзей?

ПАЦИЕНТ: Они учатся нормально. Может, к себе я отношусь строже.

ТЕРАПЕВТ: А если бы вы попробовали ожидать от себя того же, чего и от остальных?

ПАЦИЕНТ: Я бы почувствовал себя намного лучше.

Домашнее задание

Выберите одно из своих убеждений, связанных с долженствованием. Запишите его в форму 4.2. Отметьте силу доверия к этому утверждению. Укажите, какие оно вызывает эмоции и до какой степени вас беспокоит. Определите его преимущества и недостатки. А затем оспорьте его, ответив на поставленные вопросы. На рис. 4.2 представлен пример этой формы, заполненной пациентом.

Возможные трудности

Некоторые люди уверены, что оспаривание долженствования приведет к тому, что они начнут совершать аморальные и безответственные поступки (Leahy, 2001b). Я разделяю хорошее и плохое «долженствование». Хорошее «долженствование» относится ко всем: например, «Никто не должен никого насиловать». Однако, как правило, «долженствование», которое озвучивают пациенты, не соответствует критериям истинного морального суждения, потому что оно применимо далеко не к каждому человеку. Людям, которые выступают против оспаривания долженствования, можно предложить сформулировать критерии для определения разумных моральных норм. В частности, такие нормы следует применять ко всем, и они не должны нарушать человеческого достоинства (см. Leahy, 2001b). Когда мы говорим, что человек может быть достойным, только будучи идеальным, мы, по сути, заявляем, что достойных людей не бывает, – ведь никто из нас не идеален. Большинство людей отказались бы следовать такому абсолютизированному и уничижительному правилу.

Иногда пациенты уверены, что долженствование мотивирует их. В таком случае полезно поинтересоваться, не приводили ли подобные ригидные правила к возникновению прокрастинации, избегания, неэффективных форм поведения и неспособности сосредоточиться. Ведь подобные установки, провоцирующие депрессию и тревогу, нередко ответственны и за снижение продуктивности.

Более того, представление о том, что отказ от деспотичных и унижающих правил станет причиной безответственного поведения, можно оспорить так: «Сформулированы ли у вас такие же перфекционистские стандарты в отношении всего, то есть всегда ли вы рассуждаете, ориентируясь на крайности?» Так как подобный перфекционизм вообще во всем маловероятен, скорее всего, удастся найти доказательства того, что разумные ожидания не способствуют возникновению у пациента безответственного поведения. Здесь также поможет техника двойных стандартов: «А если другие люди не проявляют перфекционизма, чем же тогда можно объяснить тот факт, что далеко не каждый ведет себя безответственно?»

Рис. 4.2. Анализ и оспаривание долженствования

Связь с другими техниками

Для оспаривания долженствования применяются разнообразные техники. Как было указано выше, это может быть анализ преимуществ и недостатков, техника двойных стандартов, проверка логики и поиск доказательств. Кроме того, терапевт может использовать техники вертикального спуска, проверки правил на континууме, ролевых игр и действий вопреки убеждению.

Формы

Форма 4.2. Анализ и оспаривание долженствования.

ТЕХНИКА: Выявление условных правил

Описание

Предположим, пациент использует следующее допущение: «Если я кому-то не нравлюсь, значит, я недостойный человек». Чтобы предотвратить возможное неприятие и негативную оценку со стороны других, он следует особым «условным правилам» – руководствам и стратегиям, – которые защищают его от отвержения. Например, «Если я буду давать всем то, чего они от меня хотят, меня не оттолкнут» или «Если я буду жертвовать своими потребностями ради других, меня не отвергнут». Условные правила также могут возникать в связи с перфекционизмом: например, «Если я буду посвящать все свое время работе, я смогу выполнять ее идеально» или «Если я буду браться за сложные задачи, я, скорее всего, потерплю неудачу, так что нужно избегать трудностей». Условные правила помогают пациентам справляться с мыслью о несоответствии стандартам и страхами посредством механизма компенсации. Так они пытаются преодолеть ощущение собственной неполноценности, прилагая дополнительные усилия или остерегаясь ситуаций, в которых есть риск отвержения и неудач. Они избегают общения, чтобы избежать неприятия; избегают трудностей, чтобы избежать поражения. Эти идеи изначально продвигал Альфред Адлер (Alfred Adler, 1964a, 1964b), а позже применяли в рамках когнитивной модели Гуидано и Лиотти (Guidano & Liotti, 1983), Бек, Дэвис и Фриман (Beck, Davis & Freeman, 2014).

С использованием условных правил связаны две проблемы. Во-первых, их практически невозможно соблюдать. Во-вторых, они не помогают опровергнуть основополагающее допущение. Так, правило «Если я буду уступать другим, то смогу им понравиться, а значит, не буду недостойным человеком» не позволяет проверить и оспорить основополагающее допущение или убеждение «Я недостойный человек, если кому-то не нравлюсь». Пациент с алкогольной зависимостью убежден: «Я не выживу без алкоголя». Однако он не сможет проверить это утверждение на истинность, так как, руководствуясь им, будет продолжать пить.

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Иногда мы пытаемся избегать пугающих нас событий, следуя определенным правилам. Мы выявили ваше допущение или глубинное убеждение: “Если меня кто-то отвергнет, я недостойный человек”. Теперь самое время разобраться, какой установкой вы руководствуетесь, чтобы избежать отвержения? Например, “Чтобы меня не отвергли, я стараюсь…” (Или “Если я сделаю А, то меня не отвергнут”, или “Если я сделаю Б, я не провалюсь”).

Аналогичным образом иногда мы руководствуемся правилами избегания, “чтобы не накликать беду”. Например, учитывая ваше глубинное убеждение о том, отвержение докажет вашу недостойность, вы можете формировать специальные правила и стратегии для избегания неприятия. Как бы вы закончили следующее утверждение: “Чтобы не столкнуться с отвержением, я избегаю… [каких действий и каких людей]”? (Или “Чтобы не столкнуться с неудачей, я избегаю… [каких форм поведения и задач]”.)».

Пример

Рассмотрим случай одной пациентки – очень умной, склонной к перфекционизму женщины, которая переживала, что застряла на государственной должности, потому что боялась уйти работать в частный сектор, где больше требований и выше риск неудачи.

ТЕРАПЕВТ: Текущая работа вас не устраивает, но вы не ищете ей замену в частной компании или в мэрии. Вам не хочется браться за более сложные задачи. Почему вы не хотите попробовать?

ПАЦИЕНТКА: Я боюсь потерпеть неудачу.

ТЕРАПЕВТ: И что это будет для вас значить?

ПАЦИЕНТКА: Что я бездарность.

ТЕРАПЕВТ: Случалось ли так, что вы избегали каких-то действий из-за страха потерпеть неудачу?

ПАЦИЕНТКА: Да. Я не пошла учиться на юриста, хотя поступила.

ТЕРАПЕВТ: То есть можно сказать, что у вас есть правило: избегать дел, в которых есть шанс потерпеть неудачу?

ПАЦИЕНТКА: Да, наверное, так и есть. Я не хочу оказаться бездарностью.

ТЕРАПЕВТ: Интересно, а можно ли еще как-то проверить, являетесь ли вы бездарностью? Например, как вы сдали экзамен при поступлении в колледж?

ПАЦИЕНТКА: Неплохо. Даже попала в число лучших.

ТЕРАПЕВТ: А как вы учились в колледже?

ПАЦИЕНТКА: Нормально. Но не так хорошо, как хотела. У меня были не только пятерки.

ТЕРАПЕВТ: И какие у вас были баллы?

ПАЦИЕНТКА: В основном пятерки, но бывали и четверки.

ТЕРАПЕВТ: Если рассмотреть все имеющиеся факты, как вы думаете, они указывают на то, что вы бездарность? Или скорее нет?

ПАЦИЕНТКА: Ну, не бездарность, наверное. Но и не самая умная.

ТЕРАПЕВТ: То есть вы считаете, что нужно быть самой умной, чтобы не быть бездарностью?

ПАЦИЕНТКА: Может быть.

ТЕРАПЕВТ: Любопытно, какие могут быть последствия у такого убеждения?

Домашнее задание

Терапевт объясняет пациенту суть обсуждаемых понятий и предлагает выполнить домашнее задание: «Часто, чтобы избежать плохих событий, мы полагаемся на определенные правила. Например, некоторые придерживаются такой установки: “Когда я волнуюсь, я готовлю себя к любым неожиданностям”. Мы называем подобные утверждения “условными убеждениями” – они нас защищают, готовят к худшему. Среди распространенных условных убеждений встречаются и такие: “ Если я сдам тест на 100 %, я не буду неудачником” или “Если я произведу впечатление на всех, меня примут”. Давайте разберемся с этими типами копинг-убеждений. Форма 4.3 поможет вам выявить условные правила, которые вы используете на регулярной основе».

Возможные трудности

Как и в случае с основополагающими допущениями (которые мы обсудили ранее), некоторые пациенты считают, что соблюдаемые ими условные правила объективно отражают реальность и в целом полезны. Терапевт вновь может подчеркнуть, что на данном этапе мы просто собираем информацию. А пользу условных убеждений мы сможем оценить позже.

Связь с другими техниками

К другим актуальным техникам относятся: выявление допущений, вертикальный спуск, анализ преимуществ и недостатков, проверка доказательств, техника двойных стандартов.

Формы

Форма 4.3. Выявление условных убеждений.

ТЕХНИКА: Оценка допущений второго уровня

Во многих случаях у пациентов обнаруживаются допущения второго уровня, которые влекут за собой еще большую уязвимость к депрессии и тревоге. Дезадаптивное допущение первого уровня может быть, например, следующим: «Если я потерплю в чем-то неудачу, я неудачник». Таким образом пациент присваивает ярлык личности в целом, основываясь на некоторой форме поведения. В то же время допущения второго уровня связаны с тем, как нужно действовать, если допущение первого уровня подтвердится. Вот несколько примеров:

«Если я неудачник, мне нужно себя критиковать».

«Если я неудачник, я не заслуживаю удовольствий и счастья».

«Если я скучный, у меня не получится построить отношения».

«Если я допущу ошибку, нужно сдаться».

Допущения второго уровня провоцируют самокритичность, избегание и глубокие самообвинения. Оценивая такие установки, терапевту следует продемонстрировать пациенту, что даже если тот пришел к заключению: «Я неудачник», на него не обязательно реагировать самообвинением. Можно говорить себе: «Даже если я окажусь неудачником, я все равно смогу найти в жизни счастье и любовь». Или «Даже если я считаю себя скучным, все равно могут найтись люди, которым будет интересно проводить время со мной». Или «Даже если я думаю, что я неудачник, я все равно могу проявлять по отношению к себе доброту и сочувствие».

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Вы можете иметь набор убеждений, которые являются результатом дезадаптивных допущений. Например, рассмотрим вашу автоматическую мысль “Я провалю экзамен” и допущение “Если я провалю экзамен, значит, я неудачник”. После этого могут появиться и другие убеждения: “Если я неудачник, нужно себя критиковать”. Или “Мне нельзя быть счастливым – я этого не заслуживаю”. Было бы полезно найти такие “допущения второго уровня” – мысли, которые возникают, когда вы судите о себе, пользуясь глобальными негативными утверждениями».

Пример

ТЕРАПЕВТ: Итак, вы говорите: «Я провалю экзамен», и сразу же всплывает допущение «Если я провалю экзамен, значит, я неудачник». Представим, что допущение о статусе неудачника, который вы получите, если не сдадите экзамен, – это первый уровень ваших дезадаптивных убеждений. А теперь попробуйте ответить на следующий вопрос: «Если я действительно неудачник, что мне нужно думать и делать?»

ПАЦИЕНТ: (думает) М-м… Наверное, мне нужно почувствовать себя плохо – потому что я буду себя ругать.

ТЕРАПЕВТ: Значит, в связи с убеждением в том, что вы неудачник, вы должны чувствовать себя подавленно и критиковать себя?

ПАЦИЕНТ: Да.

ТЕРАПЕВТ: Хорошо, давайте разберемся. Какие преимущества дает самокритика в случае, если вы окажетесь неудачником?

ПАЦИЕНТ: Не знаю… Может, она заставит меня в следующий раз больше стараться.

ТЕРАПЕВТ: И это то, что вы делаете, после того как критикуете себя и расстраиваетесь? Вы начинаете стараться еще сильнее?

ПАЦИЕНТ: Нет, я сдаюсь и отгораживаюсь от всех. Просто я действительно ничего не делаю.

ТЕРАПЕВТ: А можете ли вы представить, как бы вы ощущали себя, если бы руководствовались иными соображениями? Например, если бы вы сказали себе: «Раз я считаю себя неудачником, нужно как-то себе посочувствовать»?

ПАЦИЕНТ: Нет, не представляю.

ТЕРАПЕВТ: Тогда давайте подумаем о ком-то из присутствующих в вашей жизни людей, кого вы любите и о ком заботитесь. О ком-то особенном. Скажем, он потерпел неудачу и назвал себя неудачником. Вы проявили бы сочувствие по отношению к нему?

ПАЦИЕНТ: Да, конечно.

ТЕРАПЕВТ: А если бы вы смогли поступить так же по отношению к самому себе?

ПАЦИЕНТ: Наверное, я почувствовал бы себя намного лучше.

Домашнее задание

После того как пациент выявит несколько собственных долженствований и дезадаптивных допущений, он может перейти к допущениям второго уровня: «Что я должен делать и думать в случае, если первое утверждение окажется истинным?» Для оценки допущений второго уровня можно использовать форму 4.4.

На рис. 4.3 представлен пример заполнения этой формы одним из пациентов. После выявления допущений второго уровня их можно подвергнуть анализу на предмет преимуществ и недостатков. Кроме того, можно предложить человеку подумать, что случилось бы, если бы он руководствовался прямо противоположными допущениями. Например, говорил себе: «Если я подумаю, что я неудачник, вместо самокритики нужно посочувствовать себе и принять себя таким, какой я есть». Какие преимущества и недостатки были бы у такой реакции?

Возможные трудности

Некоторые пациенты уверены, что допущения второго уровня «логически» или «естественным образом» вытекают из допущений первого уровня. Иными словами, «неудачники должны себя критиковать», а «скучные люди не могут ни с кем иметь отношений». Однако в ходе эмпирического анализа можно задать себе следующие вопросы: «Существуют ли люди, которые потерпели много неудач или которые по своей природе довольно скучны, но которые тем не менее не особенно самокритичны и завели друзей? Бывают ли такие люди счастливыми? Улыбаются ли они?» Иногда пациенты говорят: «Такой уж у меня образ мыслей, ничего не могу с этим поделать». В этом случае стоит предложить человеку действовать от обратного и оценить: «Как изменится ваше состояние, когда вы проявите сочувствие по отношению к себе?» Можно провести с пациентом ролевую игру, в которой терапевт исполнит роль человека, считающего себя неудачником, а пациенту нужно будет выразить ему сочувствие и проявить по отношению к нему доброту.

Рис. 4.3. Оценка допущений второго уровня

Связь с другими техниками

В данном случае также могут применяться следующие техники: вертикальный спуск, определение вероятностей в последовательности, поиск несоответствий, техника проявления безразличия.

Формы

Форма 4.4. Оценка допущений второго уровня.

ТЕХНИКА: Анализ системы ценностей

Описание

Многие допущения связаны с каким-то одним «измерением»: например, допущение о необходимости добиться успеха на работе может на самом деле подразумевать исключительно финансовые выгоды. И если достижения в данной области заставляют пациента чувствовать тревогу или вызывают депрессию, это затмевает все остальные ценности. Анализ и прояснение системы ценностей помогут взглянуть на самоуничижительные суждения со стороны, с учетом других, обделенных вниманием ценностей. Так, пациенту, который слишком сосредоточен на доказательстве самоценности через достижения, стоит подумать и о других важных вещах: любви, умении прощать, доброте, любознательности, личностном росте, радости, свободном времени. Можно предложить ему сделать следующий выбор: «Если бы вам пришлось выбирать между возможностью достичь в жизни большего и возможностью дарить больше любви – что бы вы предпочли?» В качестве первого задания попросите человека составить список жизненных ценностей наподобие тех, что были перечислены выше. Этот перечень также могут дополнить, например, физическое здоровье, дружба и религиозные ценности. Затем пациенту следует сформировать собственную иерархию ценностей, определив, какое значение он придает каждой из них. В качестве альтернативы можно обсудить то, какие ценности должны быть важными для его партнера или ребенка (вариация техники двойных стандартов) или какие ценности, на его взгляд, полезно было бы прививать широкой публике.