Текст книги "Техники когнитивной психотерапии"

Какие задавать вопросы / Интервенция

Терапевт может задать пациенту любой из следующих вопросов: «Чему эта ситуация вас научила?», «Чем этот опыт мог бы быть полезен?», «Почему этот опыт можно рассматривать как вызов самому себе?» или «Что бы вы почувствовали, если бы в следующий раз у вас получилось лучше?» Полезными будут и более конкретные вопросы: «Если вы плохо сдадите экзамен, подумайте, как можно проявить любознательность по отношению к предмету? Какой вызов себе бросить, чтобы лучше справиться в будущем и не рассматривать текущий результат как итоговый показатель вашей ценности как личности?»; «Почему было бы полезнее воспринимать этот опыт как стимул приложить больше усилий в дальнейшем? Что изменилось бы, если бы вы относились к своим способностям как к тому, что меняется по мере обучения и получения опыта?»; «Как вы думаете, могут ли ваши способности меняться, развиваться? Или же это что-то устойчивое, неизменное? Какие навыки и способности, которые у вас есть сегодня, появились не сразу, а развивались со временем? Как вам удалось их освоить? Какие полезные выводы на будущее можно сделать из неудач, ошибок и провалов?»

Пример

ТЕРАПЕВТ: Судя по всему, вы очень разочарованы тем, что сдали экзамен хуже, чем рассчитывали.

ПАЦИЕНТ: Да, я надеялся на пятерку, а получил четверку с минусом.

ТЕРАПЕВТ: На какие вопросы этого теста по истории вы ответили правильно, а в каких – ошиблись?

ПАЦИЕНТ: Я хорошо справился с эссе, они вообще мне легко даются. Но в той части, которая касалась дат и имен, я просто ничего не знал.

ТЕРАПЕВТ: Хорошо, давайте теперь попробуем проявить любознательность. Как вы думаете, почему вообще для знания истории важно помнить даты?

ПАЦИЕНТ: Я как-то не задумывался об этом. Очевидно, чтобы знать, что и после чего происходило.

ТЕРАПЕВТ: А как можно превратить задачу запоминания дат и имен в вызов самому себе?

ПАЦИЕНТ: Ну, я мог бы сделать карточки для запоминания и попробовать несколько из них заучить.

ТЕРАПЕВТ: А если бы в следующий раз вам удалось лучше справиться с подобным заданием, что бы вы почувствовали?

ПАЦИЕНТ: Что я выучил то, что мне следовало.

ТЕРАПЕВТ: Тогда давайте подумаем, какой следующий шаг сделать, чтобы начать движение по этому пути и превратить случившееся в действительно полезный опыт.

Терапевт может задать и такие вопросы: «Какова ваша цель в данной ситуации? Преуспеть во всем? Быть принятым всеми? Можно ли переформулировать ее таким образом: “посмотреть, насколько мне удастся с этим справиться” или “познакомиться с новыми людьми”?» Зачастую устремления пациентов основываются на нереалистичных стандартах. Поставив перед собой новые цели, человек сможет рассмотреть и использовать больше подходов к решению проблемы.

Форма 4.11 «Превращение работы в игру» поможет переключиться с критических мыслей на восприятие трудностей с точки зрения вызова и любознательности.

Домашнее задание

Предложите пациенту воспользоваться формой 4.11 для анализа опыта, который его разочаровал и заставил почувствовать себя неудачником. В форме необходимо коротко описать произошедшие события и возникшие в результате негативные мысли и нежелательные формы поведения. Затем нужно указать, чему научила эта ситуация, что в будущем стоит сделать иначе и как можно проявить любознательность, столкнувшись с подобной проблемой. На рис. 4.8 приведен пример заполнения пациентом этой формы.

Рис. 4.8. Превращение работы в игру: переключаемся с самокритики и разочарования на любознательность

Возможные трудности

Как и в случае с техникой разделения прогресса и совершенства, некоторые пациенты могут возразить, что высокие стандарты и самокритика жизненно важны для достижения их целей. Предложите им отдельно оценить подобные перфекционистские допущения. Например, «Каковы преимущества и недостатки перфекционизма по сравнению с любознательностью?» или «Бывало ли, что вы проявляли любознательность в других сферах?» Можно также оценить опыт достижения успеха в прошлом: удавалось ли человеку добиться положительных результатов благодаря упорству, готовности приложить еще больше усилий, азарту?

Какие можно найти доказательства за и против того, что любознательность мотивирует? Пусть пациенты вспомнят, что они делают просто потому, что это интересно и вызывает радость. Чрезмерная самокритичность препятствует проявлению любознательности, заставляет относиться к любым задачам как к обязанности или требованию. Например, «История мне неинтересна – я взял этот курс только потому, что он обязательный». В таком случае терапевту стоит стимулировать проявление пациентом любознательности: можно спросить его, почему изучение истории в принципе может кого-то интересовать? Или же предложите ему подумать, какие действия увлекали его сами по себе, но перестали быть интересными, после того как подверглись критической оценке?

Связь с другими техниками

В данной ситуации уместно использовать и другие техники: анализ преимуществ и недостатков, проверку доказательств, технику двойных стандартов, вертикальный спуск, поиск негативного фильтра, ролевую игру.

Формы

Форма 4.11. Превращение работы в игру: переключаемся с самокритики и разочарования на любознательность.

ТЕХНИКА: Формулирование новых адаптивных правил, стандартов и допущений

Описание

Зачастую нам бывает сложно отказаться от старых убеждений, особенно если предварительно не определена подходящая альтернативная точка зрения. Пациент сможет оспорить дезадаптивные стандарты, ценности и допущения и отказаться от них благодаря формулированию новых, более гибких и реалистичных убеждений – причем обычно в форме предпочтений, а не жестких правил. Например, стандарт «Я должен идеально справляться со всем» можно изложить в более адаптивной форме: «Хорошо иметь высокие стандарты, но принимать себя вне зависимости от результатов деятельности ничуть не менее важно. Или «Мне хотелось бы стать лучшим, но это не всегда возможно, так что я удовлетворен любыми результатами, которых я добиваюсь». Дезадаптивные стандарты обычно подразумевают последствия в духе «все или ничего». Так, убеждение «Я всегда должен добиваться успеха» обычно связано с самокритикой или осуждением других людей. (Слова «всегда» и «никогда» – типичные индикаторы подобных утверждений.) Новые правила/стандарты, ценности и допущения могут быть гибкими, дифференцированными и ориентированными на действия: обучение, рост и принятие вместо осуждения, отвержения и отказа («Встречаясь с препятствиями, я могу находить продуктивные формы поведения для их преодоления»). Новые убеждения также стоит анализировать на предмет их преимуществ и недостатков, наличия доказательств их полезности и применимости к остальным (например, «Применимо ли это правило [а не старое ригидное допущение] по отношению к другим людям?»).

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Мы часто придерживаемся допущений и правил, соответствовать которым невозможно физически: например, “Я всегда должен добиваться успеха” или “Я должен получать одобрение от всех”. Мы уже разобрались с тем, почему подобные правила только усложняют вашу жизнь. Теперь давайте попробуем на основе ваших старых правил и допущений сформулировать новые – более реалистичные, более гибкие и ориентированные на развитие. Например, ваше правило “Я всегда должен добиваться максимально хороших результатов” можно изложить в таком виде: “Мне нравится добиваться хороших результатов, но еще я могу учиться на ошибках и ценить все свои реальные достижения, не сравнивая их с нереалистичными стандартами”».

Пример

ТЕРАПЕВТ: После экзамена по истории вы сильно расстроились, не получив хорошей оценки. Тогда вы руководствовались правилом «Я должен всегда получать высокие баллы». Давайте сформулируем новое правило, которое будет придавать вам сил, поощрять любознательность, стремление к развитию и принятие себя.

ПАЦИЕНТ: Наверное, можно было бы сказать, что на ошибках учатся. И еще, что нужно похвалить себя за ответы, с которыми я справился.

ТЕРАПЕВТ: Отлично. А как вы думаете, какие могут быть преимущества и недостатки у такого обучения на своих ошибках?

ПАЦИЕНТ: Недостатки, видимо, заключаются в том, что я могу стать самодовольным и из-за лени даже не пытаться получить высокие баллы. А преимущество состоит в том, что у меня сохранится мотивация, даже если я не достигну идеальных результатов. Я не буду таким самокритичным.

ТЕРАПЕВТ: И что вы думаете об этом?

ПАЦИЕНТ: Думаю, мне будет лучше, если я буду сам бросать себе вызов и учиться на ошибках.

ТЕРАПЕВТ: И что вы могли бы сделать благодаря такому образу мыслей? Прямо на следующей неделе – как вы могли бы воплотить эту новую ценность в жизнь?

ПАЦИЕНТ: Я мог бы думать о том, с чем справился хорошо и что еще нужно доработать. Мог бы планировать дальнейшее обучение. Мог бы расценить случившееся как вызов и наконец-то выучить некоторые даты и имена.

ТЕРАПЕВТ: Иными словами, вы могли бы попробовать добиться улучшений, а не требовать от себя идеального результата?

ПАЦИЕНТ: Верно.

В ходе работы с другим пациентом, для которого было крайне важно получать одобрение от каждого человека, терапевт предложил ему взвесить все преимущества и недостатки нового убеждения. Пациент составил следующий список:

Новое допущение: «Я достойный человек вне зависимости от того, что обо мне думают другие».

Недостатки: Тщеславие, склонность избегать общения.

Преимущества: Уверенность в себе, способность идти на риск, смелость, независимость от других, умение постоять за себя.

Недостатки: 5 %. Преимущества: 95 %.

Недостатки – преимущества = –90 %.

Вывод: Это допущение лучше допущения о том, что мне нужно нравиться другим, чтобы нравиться себе.

Кроме того, в процессе оценки допущений важно обсудить с пациентом следующее: «Чтобы не попасть в ловушку собственных привычных реакций, вспомните кого-либо, кто, на ваш, взгляд отлично адаптируется. Как бы этот человек рассуждал и действовал в таких обстоятельствах?» Зачастую примеры других людей полезно использовать для освоения более адаптивного образа мыслей. Например, одинокий пациент переживал из-за того, что может получить очередной отказ от женщины, которую он хотел пригласить на свидание. Терапевт попросил его назвать человека, который уверенно общался с женщинами, и подумать, как бы тот воспринял подобную ситуацию. Это помогло мужчине сформулировать более адаптивное допущение: «Иногда лучше рискнуть, чем отсиживаться в стороне».

Наконец, можно предложить пациентам оценить преимущества адаптивной гибкости: «Подумайте, почему было бы полезно развивать гибкость в отношении стандартов и поведения. Что бы случилось, если бы вы позволили себе время от времени допускать ошибки?»

Домашнее задание

Попросите пациентов назвать дезадаптивные правила и допущения, а затем сформулировать более разумные альтернативы, используя форму 4.12. Дайте им следующую инструкцию: «Новое правило или допущение должны быть более адаптивными, гибкими, честными, реалистичными и позитивными. В первую очередь с их помощью нужно подкреплять справедливое отношение к себе, стремление к саморазвитию, принятию себя и достижению позитивных целей. Попробуйте сформулировать такое правило, которое подошло бы в том числе и людям, которых вы любите и о которых заботитесь». Кроме того, предложите пациентам оценить новое правило или допущение, а затем обозначить соответствующие формы поведения. На рис. 4.9 представлен пример заполнения пациентом части этой формы.

Возможные трудности

Как и при выполнении любых других упражнений по преодолению перфекционизма, пациенты могут расценить эти новые разумные правила как более мягкие, повышающие риск проявления слабости, лени и безответственности. Выше уже говорилось, что такие перфекционистские идеи можно оспорить с помощью поиска доказательств за и против них, техники двойных стандартов, а также проведения эксперимента для проверки нового правила.

Рис. 4.9. Формулирование новых правил/допущений

Связь с другими техниками

К другим актуальным техникам относятся следующие: анализ преимуществ и недостатков, вертикальный спуск, оценка доказательств за и против, техника двойных стандартов и поведенческий эксперимент.

Формы

Форма 4.12. Формулирование новых правил/допущений.

ТЕХНИКА: Билль о правах

Описание

Можно предложить пациентам прочитать Декларацию независимости, обращая особое внимание на разделы, касающиеся права на жизнь, свободу и стремление к счастью. Все новые и старые допущения можно оценивать, ориентируясь на эти основополагающие права личности. Бывает полезно обсудить главный критерий хорошего правила: это такое правило, которое укрепляет человеческое достоинство. Под ним понимаются качества, включающие в себя уважение, сострадание, заботу и ответственность за тех, кто находится в худших условиях. Мы проявляем человеческое достоинство в том числе и тогда, когда с состраданием и уважением относимся к тем, кого мы любим.

Терапевт может дать следующее пояснение: «Составьте список прав личности и подумайте, в каких сферах вы могли бы их реализовать. Формулируя новые, более адаптивные правила и допущения, постарайтесь отразить в них эти права: например, право жить без депрессии, тревоги и гнева; право принимать себя; право развиваться, проявлять любопытство и бросать себе вызов; право учиться на собственных ошибках; право признать то, что вы кому-то не нравитесь».

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Думаю, вы согласитесь с тем, что у каждого человека есть определенные права. Согласно Декларации независимости, у любого из нас есть право на жизнь, свободу и стремление к счастью. Давайте попробуем составить ваш личный Билль о правах – так, чтобы этими правами можно было наделить каждого ребенка, которому предстоит родиться в этом году. То есть мы говорим о правах личности».

Пример

ТЕРАПЕВТ: Вы расстроились, потому что ваш муж, как обычно, выпив, критиковал вас и называл глупой. Как вы себя из-за этого чувствуете?

ПАЦИЕНТКА: Как будто я в ловушке. И сейчас просто взорвусь.

ТЕРАПЕВТ: Представьте, что вам нужно было бы составить собственный Билль о правах. Причем эти права распространялись бы не только на вас, но и на каждого ребенка, родившегося в этом году. То есть это были бы права любого человека. Итак, какими правами вы бы себя наделили?

ПАЦИЕНТКА: Я бы сразу включила туда право не подвергаться грубому обращению, критике, не жить с алкоголиками. У меня есть право быть счастливой.

ТЕРАПЕВТ: А если бы все стало настолько плохо, что вы не могли бы больше терпеть?

ПАЦИЕНТКА: У меня было бы право уйти.

ТЕРАПЕВТ: Знаю, что у вас есть племянница, которой два года. Вы бы дали ей такие же права?

ПАЦИЕНТКА: Безусловно!

Домашнее задание

Пациенты могут оценить собственные проблемы, правила и допущения, из-за которых они испытывали стресс, а затем составить список основных прав личности. При этом каждое предложение о правах следует начинать словами «У меня есть право…» (см. форму 4.13). Нужно делать упор на права, которые логическим образом вытекают из стремления сохранить человеческое достоинство. Причем они должны распространяться и на людей, которых пациенты любят и уважают. Например: «Вы вряд ли не согласились бы с тем, что люди, которых вы любите, заслуживают сочувствия, принятия, щедрости и доброты; и в то же время вас бы не обрадовало, если бы их критиковали, отвергали, ненавидели или чего-то лишали». На рис. 4.10 представлен пример заполненной формы 4.13.

Возможные трудности

Люди с высокими, требовательными стандартами или схемами, предполагающими самопожертвование, могут быть уверены в том, что нравственное поведение подразумевает необходимость терпеть лишения. Полезно указать им на то, что они используют двойные стандарты. Например, предложите им представить, что ждало бы новорожденного ребенка в мире, где все руководствовались бы подобными правилами. Также пациентам стоит оценить последствия неспособности потребовать соблюдения собственных прав или действовать, руководствуясь ими.

Связь с другими техниками

Среди других подходящих в данном случае приемов следует выделить технику двойных стандартов, изучение представлений других людей о правах человека (проведение опроса), анализ преимуществ и недостатков, вертикальный спуск, рациональные ролевые игры.

Формы

Форма 4.13. Мой новый Билль о правах.

Рис. 4.10. Мой новый Билль о правах

Форма 4.1. Отслеживание допущений, правил и стандартов*

Проанализируйте типичные для вас допущения, правила и стандарты. Отслеживая негативные мысли на протяжении следующей недели, обращайте особое внимание на утверждения, содержащие долженствование, построенные по схеме «если – то», и любые другие правила. Запишите их в приведенную ниже форму и оцените, насколько вы им доверяете (100 % – полная уверенность в их истинности). Какое долженствование скрывается под вашими исходными мыслями? Руководствуетесь ли вы допущениями вроде «Если случится А, то подтвердится Б»? В нижней части страницы перечислите всевозможные трудности, связанные с этими допущениями.

Форма 4.2. Анализ и оспаривание долженствования*

Вспомните связанное с долженствованием высказывание, которое вы часто используете: например, «Я должен был сделать лучше», «Я должен быть идеальным» или «Я должна быть красивой». Ответьте на каждый вопрос из этой формы. Подумайте, как можно превратить долженствование в предпочтение: например, «Я предпочел бы сделать лучше» вместо «Я должен сделать лучше».

Форма 4.3. Выявление условных правил*

Примеры условных убеждений:

Чтобы доказать свою компетентность, мне нужно быть лучше всех.

Чтобы быть привлекательной, мне нужно выглядеть идеально.

Мне нужно контролировать все свои эмоции, иначе я потеряю контроль над собой.

Если соблюдать осторожность, можно избежать отвержения.

Если действовать в интересах других людей, я буду им нравиться.

Форма 4.4. Оценка допущений второго уровня*

Иногда наши допущения или убеждения вытекают из других допущений. Например, человек может думать: «Я не должен ошибаться», а затем продолжать: «Если я все же ошибусь, нужно себя критиковать». Или: «Мне нужно волноваться заранее на случай, если произойдет что-то плохое», следовательно: «Нужно думать об этом все время и ни в коем случае не расслабляться». Воспользуйтесь данной формой, чтобы определить, какие допущения или правила следуют за другими имеющимися у вас убеждениями.

Форма 4.5. Анализ системы ценностей*

Выберите ценность, которая на данный момент вызывает у вас неприятные эмоции, – например, финансовый успех. Сравните ее со всеми ценностями в левой колонке. В средней колонке укажите ранг от 1 до 17, который вы присваиваете каждой из них; цифра 1 соответствует самой важной ценности. В правой колонке перечислите несколько способов для реализации этих ценностей в своей жизни.

Форма 4.6. Опросник перфекционизма**

Интерпретация:

Нормативы можно найти по ссылке: www1.appstate.edu/~hillrw/ Perfection.Inventory.JPA.pdf. В большинстве случаев высокими считаются показатели на одно стандартное отклонение (СО) выше среднего значения, а низкими – на одно СО ниже среднего значения. Средние значения ответов студентов на данный опросник (N = 366):

Форма 4.7А. Преимущества и недостатки прогресса и совершенства*

Иногда мы сами осложняем собственную жизнь, требуя идеальных результатов от себя и других людей. Подумайте, в какой сфере вам свойственно проявлять перфекционизм? Сравните преимущества и недостатки принятия прогресса и требования совершенства в этой области.

Форма 4.7Б. Разделение прогресса и совершенства*

Подумайте, за что вы себя часто критикуете (например, это могут быть результаты работы или учебы). Затем перечислите действия, которые вы могли бы предпринять, чтобы достичь в этой области улучшений: усерднее учиться и готовиться, больше работать, освоить какие-либо навыки. Укажите сферы, в которых вы критикуете себя, и конкретные действия, которые позволят добиться прогресса.

Форма 4.8. Обучение в результате рецидива*

Подумайте о той форме поведения, в которой вы достигли прогресса: например, физическая активность, диета, снижении потребления алкоголя или сигарет и т. п. Запишите ее в первую колонку (например, «Занимаюсь спортом три раза в неделю»). В средней колонке отметьте, что заставляет вас делать шаги назад и отказываться от желаемого поведения (например, «Слишком устал, чтобы заниматься»). В правой колонке укажите, чему вы научились в результате рецидива и что могли бы теперь делать лучше (например, «Я могу заниматься, даже когда устал» или «Я могу перенести занятие на следующий день»). Рецидивы и срывы – нормальные составляющие любого обучения.

Форма 4.9. Диаграмма концептуализации случая*

Форма 4.10. Оценка последствий перфекционизма*

Иногда кажется, что достижение совершенства в какой-то области сулит нам ощутимые выгоды. Например, нами будут восхищаться, нас будут любить, мы ощутим удовлетворение и уверенность, поднимется самооценка. Давайте разберемся, каких результатов вы ожидаете в ситуации, если удастся соответствовать высоким стандартам.

Форма 4.11. Превращение работы в игру: переключаемся с самокритики и разочарования на любознательность*

В левой колонке запишите примеры негативных и критических суждений о себе и других людях. В правой колонке отметьте, как можно проявить в отношении перечисленных вопросов любознательность. Например, «Моя начальница – жестокий человек. Она вообще не умеет быть дружелюбной» – это оценочное суждение. Мысли, отражающие любознательность, могли бы быть такими: «Интересно, почему меня это так задевает?» и «Интересно, бывает ли она вообще когда-нибудь приветливее? В каких ситуациях?»

Форма 4.12. Формулирование новых правил/ допущений

Иногда правила, которыми мы привыкли пользоваться в жизни, не являются гибкими, справедливыми и реалистичными – или же им просто невозможно следовать. В первой колонке этой таблицы собраны критерии, по которым вы можете оценить любое свое правило. Достаточно ли оно гибкое? Справедливое? Во второй колонке перечислите старые допущения. В третьей – оцените каждое из них по шкале от 0 до 10, где 10 будет самой лучшей оценкой. В четвертой колонке сформулируйте и запишите новое убеждение. И, наконец, в пятой колонке оцените его по той же системе. Заполнив таблицу, ответьте на следующий вопрос: что изменилось бы, если бы вы руководствовались новым, более адаптивным допущением?

Форма 4.13. Мой новый Билль о правах*

Важно знать свои права и следить за их соблюдением. В левой колонке перечислите права, которые, на ваш взгляд, должны быть у вас. В правой – сформулируйте, какие действия с вашей стороны могли бы способствовать их реализации. Продумайте «план действий»: как вы могли бы поступать в будущем, чтобы отстоять то, на что имеете полное право.