Текст книги "Техники когнитивной психотерапии"

ПАЦИЕНТКА: Наверное, на большинство. Но я все испортила из-за примерно пяти вопросов.

ТЕРАПЕВТ: В таком случае, может, было бы справедливо сказать, что на большинство вопросов вы ответили и не справились лишь с некоторыми?

ПАЦИЕНТКА: Да, так было бы точнее.

ТЕРАПЕВТ: Следовательно, можно ли считать, что неспособность ответить на несколько тестовых вопросов соответствует статусу неудачницы по жизни? Или лучше сказать, что вы просто допустили некоторые ошибки?

ПАЦИЕНТКА: Что я допустила ошибки.

Домашнее задание

Домашнее задание нацелено на формирование умения различать обобщенные ярлыки и определенные формы поведения. Пациентам предлагается воспользоваться формой 3.10, в которой они называют негативные личностные ярлыки (например, «неудачник», «лузер» или «бесполезный человек»), оценивают степень доверия к ним, а затем перечисляют неэффективные формы поведения, иллюстрирующие наличие у них этой отрицательной черты. Следующий шаг – назвать рациональные формы поведения, которые подтверждают обратное. Кроме того, пациентам нужно перечислить негативные и позитивные формы поведения, которые, по их прогнозам, могут быть реализованы в будущем, – что тоже помогает справиться с навешиванием глобальных ярлыков. Затем им необходимо сформулировать заключения и переоценить свою веру в негативный ярлык по результатам оценки собранных доказательств. Возможно ли относиться к себе и ситуации более сбалансированно?

Возможные трудности

Некоторые люди склонны связывать моральные суждения с собственным поведением и поведением других людей. Такие убеждения представляются им справедливыми, этичными и нравственными. Я называю эту модель «моральным сопротивлением» и выделяю ряд вопросов, которые необходимо задать пациенту с подобным образом мыслей (Leahy, 2001b). Например, человека, который говорит: «Если я сделал что-то плохое, значит, я плохой», можно спросить, применимо ли это правило к любому? Каждый ли, кто когда-либо совершал плохой поступок, является плохим? Также полезно поинтересоваться, соблюдается ли в этом правиле принцип уважения человеческого достоинства (важный вопрос, поставленный еще Иммануилом Кантом)? Еще одна типичная проблема пациентов связана с категоричными утверждениями в духе «Плохие люди совершают плохие поступки». На это можно ответить, что все люди так или иначе совершают как плохие, так и хорошие поступки.

Наконец, можно обратить внимание пациента на тот факт, что термины вроде «хороший человек» и «бесполезный человек» по сути бессмысленны. Эффективнее было бы заменить эти глобальные, перегруженные оценочными характеристиками ярлыки более эмпирически ориентированными вопросами, например: «Что я могу сказать о том, как этот человек поведет себя в будущем?» Так, сотрудник, называющий начальника «ублюдком», может заключить, что все поступки этого человека будут носить негативный характер. Однако если заменить глобальный ярлык прагматическими, практико-ориентированными предсказаниями, пациенту будет проще заметить, что его босс делает и немало хорошего. А это важное наблюдение. В результате полезно спросить пациента, как он сможет воспользоваться положительными аспектами взаимодействия с этим человеком и избежать отрицательных.

Связь с другими техниками

К другим актуальным приемам относятся: категоризация негативных мыслей, техника падающей стрелы, оценка преимуществ и недостатков и проверка доказательств.

Формы

Форма 3.10. Оценка негативных ярлыков.

ТЕХНИКА: Исследование вариаций поведения в различных ситуациях

Описание

Одна из распространенных мыслительных ошибок – склонность выбирать одно поведенческое проявление и на его основании оценивать личность человека. Многие из наших языковых описаний уже подразумевают особенности характера, личностные черты и темперамент. Например, мы скорее скажем «Он был недружелюбен», чем «Я наблюдал за его поведением в 50 разных ситуациях, и в данном случае он продемонстрировал недружелюбие на 20 %, о чем свидетельствовало использование им критических выражений». Более того, когда мы говорим «Он был недружелюбен», мы подразумеваем скорее качество характера, а не ситуационные факторы. Если же научиться сосредоточиваться на особенностях ситуации (на том, что привело к такому поведению или спровоцировало его, что случилось после) и истории отношений с участниками взаимодействия, – у нас появится возможность понять их поступки в контексте. Проанализировав поведение в динамике, мы увидим, как меняется частота и интенсивность его проявлений, а также в каких обстоятельствах оно возникает. Такой широкий взгляд снижает потребность в навешивании на человека одномерных ярлыков и улучшает способность к осознанию провоцирующих факторов и возможных последствий, что влияет на восприятие поведения, о котором идет речь.

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Когда мы навешиваем на кого-то ярлык, на самом деле мы рассуждаем в стиле “все или ничего”. Если вы называете себя “неудачником” или “глупцом” (либо присваиваете любой другой негативный ярлык), вы наверняка попросту игнорируете многие доступные факты. Выберите негативный ярлык, который вы используете в отношении себя или других людей. Давайте подумаем, как связанное с ним поведение меняется в зависимости от ситуации, в которую вы попадаете. Попробуйте определить степень поведенческих проявлений. Например, если вы называете себя “ленивым”, рассмотрите разные обстоятельства и оцените, насколько вы были в них ленивы – от 0 % до 100 %. Бывают ли условия, в которых вы ленитесь меньше? А условия, в которых вы полны энергии и сил? Какие факторы влияют на это? Насколько эти вариации поведения соответствуют ярлыку “ленивый человек”?»

Пример

ТЕРАПЕВТ: Вы утверждаете, что не занимаетесь спортом, потому что ленивы. Как вы думаете, насколько вы ленивы в процентах, если за 100 % принять полное отсутствие каких-либо движений?

ПАЦИЕНТ: Думаю, если говорить в отношении спорта, то где-то на 95 %.

ТЕРАПЕВТ: А бывало ли, что вы все же тренировались?

ПАЦИЕНТ: Да, на прошлой неделе я ходил в спортзал, но до этого пропускал тренировки две недели подряд.

ТЕРАПЕВТ: Насколько вы были ленивы, когда все же дошли до зала?

ПАЦИЕНТ: Наверное, на 0 %.

ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Вы работаете на ответственной должности, полный день. Когда вы начинаете и заканчиваете работать?

ПАЦИЕНТ: Я на месте с восьми утра, а заканчиваю где-то в восемь вечера, еду домой, что занимает еще около часа. И утром, соответственно, на дорогу уходит столько же.

ТЕРАПЕВТ: Насколько вы ленивы в отношении соблюдения этого расписания?

ПАЦИЕНТ: Вообще не ленив, я все время работаю, как надо.

ТЕРАПЕВТ: А еще вы помогаете жене воспитывать детей и ухаживать за ними. Возите сына на бейсбол. Насколько вы ленивы, когда делаете это?

ПАЦИЕНТ: Вообще не ленив.

ТЕРАПЕВТ: Получается, во всех этих сферах вы не ленитесь. Почему вы говорите, что не занимаетесь спортом из-за лени?

ПАЦИЕНТ: Может, я просто устал.

ТЕРАПЕВТ: И чем такое объяснение отличается от утверждения «Я ленивый»?

ПАЦИЕНТ: Оно не так самокритично.

Домашнее задание

Пациентам предлагается заполнить форму 3.11, ежедневно разбирая один негативный ярлык, которым они наделяют себя или окружающих. Затем нужно оценить, насколько упомянутое поведение или качество меняется в разные периоды времени и в разных ситуациях. Терапевт просит определить вариации поведения в тех или иных обстоятельствах, а также сделать вывод о том, какие последствия эти изменения имеют для присвоенного ранее ярлыка в стиле «все или ничего». Может, было бы правильнее рассматривать поведение людей как гибкое и вариативное? Если действия меняются в зависимости от ситуации, что можно сказать в отношении использования обобщающих ярлыков?

Возможные трудности

Некоторые люди привыкают использовать негативные ярлыки, поскольку считают, что критиковать себя полезно: это мотивирует и помогает реалистично оценивать происходящее. Они уверены: чтобы не зазнаваться, нужно постоянно напоминать себе о собственной глупости и «знать свое место». Таким пациентам можно предложить найти преимущества и недостатки навешивания ярлыков и критического отношения, а также подумать о возможной ценности самопоощрения за желательное поведение. Иногда пациенты рассчитывают на то, что это упражнение позволит им сразу же «слезть с крючка», в то время как сами они не прилагают для этого достаточных усилий. Им нужно объяснить, что изучение поведенческих вариаций позволит им понять, какие факторы способствуют позитивному поведению. Таким образом, они смогут демонстрировать его чаще. Можно провести следующий поведенческий эксперимент: пациенты в течение двух недель оценивают преимущества и недостатки самопоощрения, проверяя, усилятся ли вследствие этого их негативные качества. Данное упражнение особенно полезно при работе с парами, когда люди уверены, что сохранение негативных ярлыков в отношении партнера помогает контролировать его поведение.

Связь с другими техниками

В дополнение можно использовать следующие техники: категоризацию когнитивных искажений, континуум, технику двойных стандартов, вертикальный спуск, анализ преимуществ и недостатков, проверку доказательств.

Формы

Форма 3.11. Поиск вариаций.

ТЕХНИКА: Изменение автоматических мыслей через поведение

Описание

Нередко оказывается, что автоматическая мысль описывает реальность адекватно, не искажая ее. В таком случае оспаривания будет недостаточно, чтобы помочь пациенту почувствовать надежду. Однако сами по себе автоматические мысли без искажений могут сделать ситуацию более обнадеживающей, а пациента менее беспомощным, поскольку они переключают внимание на решение или принятие проблемы. Такое смещение фокуса позволяет пациенту перейти к действиям, направленным на преобразования: наработке социальных, коммуникативных, профессиональных и других необходимых навыков. Если проблема заключается в негативном поведении, пациент может сосредоточиться на его изменении.

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Спросите себя: “Если это [негативная мысль] действительно отражает реальность, что я могу сделать для улучшения ситуации? Как я могу развить свои навыки, решить проблему, изменить обстоятельства?”»

Пример

ТЕРАПЕВТ: Последнее собеседование, судя по всему, вас очень расстроило.

ПАЦИЕНТ: Да. Я же говорю: никто не хочет меня нанимать. Я проваливаю собеседования одно за другим.

ТЕРАПЕВТ: Понимаю. Давайте попробуем проиграть ситуацию по ролям. Я изображу потенциального работодателя, а вы – себя в роли соискателя. (В ходе ролевого взаимодействия пациент демонстрирует претенциозное поведение и склонность обвинять прошлых работодателей.)

ПАЦИЕНТ: Ну, и что вы можете сказать?

ТЕРАПЕВТ: Вы были правы. Ваши мысли верно описывали реальность: вы действительно неудачно показали себя на собеседовании.

ПАЦИЕНТ: О, прекрасно. Теперь точно надежды нет.

ТЕРАПЕВТ: Как раз наоборот. Эта информация для нас очень полезна: она указала нам на необходимость отработать навыки поведения на собеседовании. Давайте для начала подумаем, чего ждет от потенциальных сотрудников работодатель.

ПАЦИЕНТ: Получается, вы говорите, что мои негативные мысли верны?

ТЕРАПЕВТ: В данном случае да. И это помогло нам понять, какой проблеме нужно уделить внимание в первую очередь – развитию навыков, связанных с прохождением собеседования. Представьте, что вы занимаетесь теннисом: тренер заметил, что вы снова и снова попадаете мячом в сетку, потому что неправильно держите ракетку. И затем он показывает, как это следует делать. Ваша мысль «Я попадаю мячом в сетку» верна, и благодаря ей вы можете изменить поведение и научиться играть лучше.

Затем пациент и терапевт прорабатывают необходимые навыки, составляют список того, что стоит и чего не стоит говорить на собеседовании, снова разыгрывают ситуацию по ролям и записывают диалог на диктофон. Впоследствии пациент получил предложение о работе.

Домашнее задание

Терапевт может пояснить: «Иногда наши негативные мысли оказываются правильными. Мы ведь действительно можем кому-то не нравиться или у нас и правда может что-то не получаться. Однако такое осознание реальности позволяет задать себе конструктивные вопросы, например: “Что я могу сделать для решения проблемы?” и “Какие у меня есть варианты?” Если ваша негативная мысль верна, вы можете спросить себя: “Как я мог бы изменить поведение, чтобы улучшить свое положение?”

Запишите вопросы, которые вас беспокоят, в форму 3.12, а затем составьте список того, что можно сделать для исправления ситуации».

Возможные трудности

Некоторые пациенты убеждены: если автоматические мысли оказываются верными, все действительно безнадежно. Следовательно, важно отметить, что когнитивная терапия является формой тестирования реальности или терапия реальностью в том, что мы исследуем или проверяем негативные мысли, – допуская при этом, что в результате их истинность может подтвердиться. Иногда люди думают, что, соглашаясь с достоверностью негативной мысли, терапевт их критикует. В этом случае нужно объяснить, что признание истинности негативной мысли открывает перед ними новые пути к достижению желаемых преобразований. Однако пациенты бывают настолько самокритичны, что они уверены в своей неспособности что-либо изменить. Подобные негативные утверждения о себе необходимо проверять с помощью поведенческих заданий: «Давайте составим список простых полезных действий, а потом вы скажете, какие из них вы можете или не можете совершить. И мы оценим преимущества и недостатки каждого из них».

Связь с другими техниками

В данной ситуации можно использовать и другие техники: постановку задач разных уровней сложности, тренинг ассертивности, решение проблем, вертикальный спуск, анализ преимуществ и недостатков и проверку доказательств.

Формы

Формы 3.12. Изменение негативных мыслей через изменение поведения.

Форма 3.1. Формулирование определений*

Иногда мы пользуемся весьма размытыми понятиями. Возможно, другие люди даже не догадались бы, что именно мы имеем в виду, или поняли бы это слово по-другому. В верхней строке приведенной ниже формы запишите свою негативную мысль. В левой колонке перечислите все используемые вами понятия. В средней колонке укажите собственные определения этих понятий. В правой колонке обозначьте, какие трудности могут возникнуть с этими понятиями и вашими определениями.

Форма 3.2. Формулирование понятных определений*

Хорошим определением считается такое определение, с которым все согласятся и истинность которого легко доказать. Так, большинству людей будет ясно, что подразумевает фраза: «На улице идет дождь». В то же время не каждый поймет, что имеется в виду, когда мы говорим: «Это ужасно» и «Он просто идиот». Можно ли считать, что понятия, которые вы используете, ясны и точно передают суть? Если нет, не расстраиваетесь ли вы по поводу размытых, сложно определяемых, а то и вовсе бессмысленных идей? В левой колонке приведенной ниже формы запишите выражение, которое вы употребляете для описания расстраивающих вас событий. В средней колонке укажите, как вы определяете это понятие в данный момент. В правой колонке отметьте, как, на ваш взгляд, это выражение могли бы интерпретировать другие люди и будет ли им просто понять, что вы имеете в виду.

Форма 3.3. Анализ преимуществ и недостатков мысли (затрат и выгод)*

Иногда у нас возникают мысли, из-за которых мы чувствуем себя хуже. Тем не менее мы уверены, что они нам чем-то полезны: например, мотивируют или помогают сохранять реалистичность. Запишите беспокоящие вас негативные мысли, затем в левой колонке перечислите их преимущества, а в правой – недостатки.

После того как вы запишете все преимущества и недостатки мысли, выделите самые важные из них. Почему именно они играют особую роль? Можно ли каким-то образом оспорить вашу уверенность в том, что они имеют такое значение? Какое более адаптивное убеждение можно было бы использовать в качестве альтернативы? Каким был бы результат анализа его преимуществ и недостатков?

Форма 3.4. Проверка обоснованности оценки краткосрочных и долгосрочных преимуществ и недостатков (затрат и выгод)*

Мысли и предсказания, которые возникают у нас в голове, часто кажутся нам реальными, почти непреложными. Однако по мере проверки доказательств любая мысль и любое предсказание могут оказаться преувеличенными или неточными. Например, следующие несколько часов вы можете провести в размышлениях о бесполезности занятий спортом. Однако если бы вы подумали об их долгосрочных преимуществах – и возможности регулярных тренировок, – вы могли бы найти пользу, которую не замечали раньше. Поэтому проанализируйте свои мысли, решения и предсказания: какие у них могут быть долгосрочные и краткосрочные последствия?

Форма 3.5. Проверка доказательств*

Часто у нас возникают негативные мысли, для подтверждения которых у нас не хватает веских доводов. В приведенной ниже форме запишите все аргументы за и против негативной мысли. А затем ответьте на поставленные вопросы, чтобы оценить, насколько на самом деле сильны доказательства в пользу вашей мысли.

Форма 3.6. Проверка качества доказательств*

Сформулируйте автоматическую мысль, которую вы хотите проверить. Перечислите аргументы в ее пользу. Затем оцените каждое доказательство на предмет когнитивных искажений: эмоционального обоснования, персонализации, сверхобобщения, перфекционизма, обесценивания положительного, отфильтровывания информации, чтения мыслей, поспешных выводов о будущем, опоры на несущественные доводы или нелогичности. Присвойте каждому из доказательств оценку от 5 баллов (самое лучшее) до 1 (самое худшее). Наконец, сделайте выводы по результатам анализа.

Форма 3.7. Исполнение роли собственного адвоката

Часто мы снова и снова критикуем себя и даже не пытаемся защититься от воздействия негативных мыслей. В этом упражнении вам предстоит сыграть роль адвоката, защищающего вас же от негативных «обвинений» или критики. Ответьте на каждый вопрос из этой формы и проверьте, не слишком ли вы к себе жестоки?

Форма 3.8. Соответствуют ли мои аргументы негативным мыслям?*

Обычно нам удается определить беспокоящую негативную мысль, после чего мы можем сформулировать позитивную мысль, которая на какое-то время позволит почувствовать себя лучше. Однако намного полезнее находить альтернативные мысли, доказывающие ложность негативных мыслей или хотя бы демонстрирующие более реалистичное видение вопроса. Запишите свои негативные мысли в левой колонке, помогающие мысли – в средней колонке, а затем в правой колонке отметьте, насколько такой ответ соответствует исходной мысли. Ваша задача – найти аргументы и доказательства, которые на самом деле показывают нереалистичность, нелогичность и безосновательность ваших негативных мыслей.

Форма 3.9. Ролевая игра обеих сторон мысли*

Заполните обе части этой формы. Начните с негативной мысли – запишите ее, а затем придумайте позитивный ответ на нее. После этого сформулируйте негативный ответ на позитивную мысль. Оцените всю цепочку получившихся ответов и выделите позитивные доводы, которые оказались бесполезными, а также негативные мысли, влияние которых осталось сильным.

Форма 3.10. Оценка негативных ярлыков*

Характеризуя себя и других людей, мы часто используем очень обобщенные понятия. Например, если мы настроены негативно, мы называем себя неудачниками, растяпами, непривлекательными и скучными. Из-за таких негативных ярлыков у нас опускаются руки, мы перестаем замечать, что на самом деле способны вести себя по-разному. В верхней части формы запишите негативное убеждение, характеризующее вас или других людей, а затем оцените степень доверия к нему. После этого укажите формы нерационального поведения, которые подтверждают наличие у вас этой негативной черты, а также позитивные формы поведения, которые свидетельствуют о том, что вы можете поступать иначе. После этого перечислите негативные и позитивные поведенческие проявления, которые, как вам кажется, описываемый человек продемонстрирует в будущем. Какие выводы можно сделать на основе собранной информации? Изменилась ли степень доверия к исходному негативному убеждению?

Форма 3.11. Поиск вариаций*

Иногда мы характеризуем себя и других людей, используя понятия, сформулированные по принципу «все или ничего», например: ленивый, скучный, жестокий и т. п. Как будто можно раз и навсегда описать чью-либо личность одним словом. Запишите негативный ярлык, который вы присваиваете себе или другому человеку. Теперь представьте график, на котором были бы изображены проявления этого качества в зависимости от их силы. Укажите самое негативное проявление этого качества (например, жестокий) и самое позитивное (например, добрый) в верхней правой части таблицы. Затем ниже слева опишите разные вариации такого поведения, а справа – ситуации, в которых эти формы поведения могут возникать. Например, если вы называете себя «ленивым», на противоположной стороне графика могли бы оказаться такие характеристики, как «мотивированный» или «энергичный». Вспомните примеры собственного «ленивого» и «мотивированного или энергичного» поведения. Опишите соответствующие им ситуации. Какие выводы можно было бы сделать по итогам?

Форма 3.12. Изменение негативных мыслей через изменение поведения*

Нередко оказывается, что наши негативные мысли адекватно описывают происходящее – по крайней мере, в некоторой степени. Подобные ситуации открывают нам новые горизонты понимания того, как можно изменить свое поведение, чтобы улучшить жизнь или найти более подходящие для себя альтернативы. Например, человек, полагающий, что он выбирает неэффективные стратегии поведения на собеседованиях, вполне может оказаться прав. В таком случае наработка навыков прохождения интервью и станет тем поведенческим изменением, которое поспособствует улучшению ситуации. Женщина, сокрушающаяся о своем одиночестве, может действительно большую часть времени проводить одна. Однако она способна освоить навыки ассертивности, заняться новыми видами деятельности и тем, что приносит ей удовольствие, когда она находится в одиночестве. В левой колонке приведенной ниже таблицы перечислите свои негативные мысли, а затем обдумайте и запишите формы поведения и виды активности, с помощью которых вы могли бы изменить ситуацию к лучшему.