Текст книги "Техники когнитивной психотерапии"

Связь с другими техниками

С формулированием определений связаны такие техники, как выявление автоматических мыслей; категоризация мыслей в зависимости от когнитивных искажений; поиск доказательств за и против правильности мыслей и проверка качества доказательств.

Формы

Форма 3.1. Формулирование определений.

ТЕХНИКА: Формулирование понятных и справедливых определений

Описание

Как уже было отмечено выше, люди нередко дают весьма размытые и необъективные определения понятиям. В результате их использование приводит к возникновению депрессии, тревоги и гнева. Исследуя этот вопрос и вовлекая пациента в обсуждение, мы стремимся прийти к общему знаменателю, чтобы в дальнейшем общаться на одном языке. Многие люди, склонные к депрессии, нередко используют сверхобобщения, не проясняя отдельные детали (Williams, Teasdale, Segal, & Soulsby, 2000). Например, человек, который говорит, что «неудача» – это «когда что-то не так», по сути, руководствуется размытыми, слишком обобщенными определениями. Например, как можно понять, что «что-то не так»? Кроме того, часто оказывается, что некоторые термины в отношении людей крайне несправедливы: например, когда мы утверждаем, что «неудачник» – это «человек, у которого не получается то, чего он хочет». Это идиосинкразическое определение по своей природе необъективно, потому что почти каждый из нас в какой-то момент времени не сумел сделать то, что хотел. «Несправедливым» мы называем определение, которое при его массовом применении предполагает негативный результат для большинства людей. Для выявления таких определений применяется техника оценки понятности и справедливости определения.

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Итак, вы сформулировали определение. Но прежде всего давайте оценим, насколько оно получилось понятным. Например, сможет ли любой человек, услышав его, точно понять, что вы имеете в виду? Смогут ли другие люди определить, что сейчас наблюдается именно то явление, которое вы описали? Приведу пример понятного и легко применимого в жизни определения: стул – это предмет мебели с ножками и сидением, на которое можно сесть. Руководствуясь таким определением, сложно перепутать стул с собакой – разница очевидна. Однако нам не всегда удается сформулировать такие удачные определения, иногда получается расплывчато и непонятно. Например, если сказать, что неудача предполагает неполучение желаемого, все ли точно поймут, что именно вы подразумеваете?»

Кроме того, терапевту нужно предложить пациенту оценить справедливость данного определения: «Если под неудачей мы понимаем невозможность получить желаемое, значит, все люди, которые не всегда получают то, что хотят, – неудачники? Если нет, то вы, используя такое определение, несправедливы к себе. Наша цель – сформулировать понятные и объективные определения».

Пример

ТЕРАПЕВТ: Важно прояснить, что именно вы подразумеваете под словами, которые вас так сильно расстраивают. В некотором роде можно сказать, что мысль одновременно является инструментом и целью деятельности. Мысль – это инструмент, потому что с ее помощью можно добиться определенных целей. Например, с помощью мысли «Я неудачник» можно себя покритиковать. Но одновременно это является и целью нашей оценки. Для начала можно проверить, насколько удачно подобрано определение для данной мысли. Понятно ли оно? Справедливо ли оно?

ПАЦИЕНТ: Не очень понимаю, в каком смысле «понятно».

ТЕРАПЕВТ: В самом прямом. Можно ли оценить идеи, которые настолько неясны, что ни я, ни вы толком не будем представлять, что мы, собственно, обсуждаем? Я предлагаю взять мысль «Я неудачник» и разобраться с определением используемого вами термина: «Неудачник не получает того, чего хочет». На основании чего человек со стороны, наблюдающий за вашим поведением, смог бы заключить, что вы «не получаете того, чего хотите»? Предположим, он наблюдал за вами весь день, с утра до вечера? Сумел бы он однозначно сделать вывод, что вы неудачник?

ПАЦИЕНТ: (делает паузу) Я никогда не думал об этом. Наверное, для меня важнее всего то, что я сам чувствую, когда думаю, что я неудачник.

ТЕРАПЕВТ: Какое интересное наблюдение: «…То, что я сам чувствую». Выходит, ваша мысль «Я неудачник» – это чувство, то есть скорее эмоциональное, а не фактическое явление. Часто оказывается, что мысли, вызывающие у нас сильные эмоции, на самом деле довольно размыты. Например, мысль «это стул» ясна и понятна: мы можем согласиться или не согласиться с тем, что это стул. Но вот «я неудачник» – формулировка далеко не такая четкая, согласны?

ПАЦИЕНТ: Да. Ощущение сильное, но уловить его сложно.

ТЕРАПЕВТ: Посмотрите, как интересно получается. Если уловить его сложно, если другие не знают, что я под ним подразумеваю, – получается, я чувствую себя плохо из-за чего-то настолько размытого, настолько неопределимого, что я как бы наказываю себя этой размытостью и неточностью?

ПАЦИЕНТ: Наверное.

ТЕРАПЕВТ: И это понятие настолько размытое, что вам сложно понять, правы вы или нет, из-за чего и возникает ощущение беспомощности и безнадежности.

ПАЦИЕНТ: Да, именно это я и чувствую.

ТЕРАПЕВТ: Значит, вам нужно подобрать более понятное, более точное определение для терминов, которые вы используете, – и тогда мы сможем разобраться, как обстоят дела на самом деле. Сформулировать такое определение можно, в частности, ориентируясь на поведение или критерии, которые можно наблюдать. Как, например, мы все можем видеть стул или часы. Мы заметим, если я подниму и опущу свою правую руку. Хорошие определения, по сути, сводятся к описанию того, что можно увидеть в реальности. Как вы думаете, любой ли наблюдающий за вашим поведением сделал бы вывод, что вы неудачник?

ПАЦИЕНТ: Нет, потому что люди не относятся ко мне так, как я сам к себе отношусь.

ТЕРАПЕВТ: А что, если мы переключимся на поиск форм поведения и каких-то очевидных проявлений, а не размытых терминов вроде «неудачник» или «достойный»? Вообразите, что вам нужно обучить кого-то вашему пониманию термина «неудачник». И представьте, что этот человек поинтересовался бы, одинаковые ли критерии в определении «неудачи» вы применяете для себя и всех остальных?

Домашнее задание

Терапевт может предложить пациенту перечислить ряд терминов, из-за которых у него портится настроение: например, «неудачник», «лузер» и «скучный». Затем пациенту нужно будет сформулировать свое определение и ответить на следующие вопросы:

1) «Понятно ли получившееся определение настолько, что любой человек, услышав его, будет точно знать, что я имею в виду?»

2) «Если бы я использовал это определение для оценки других людей, посчитал бы я его справедливым?»

3) «Какие формы поведения могли бы иллюстрировать это определение?»

Например, если человек определяет неудачника как того, «кто не получает желаемого», другие люди вряд ли смогут увидеть это в окружающих. Кроме того, если применить это определение к остальным, придется заключить, что каждый из нас является неудачником; а это бессмысленно. Наконец, мы можем понаблюдать, какие формы поведения не привели к желаемым результатам, – и затем перечислить их. Так мы соберем примеры действий, не оправдавших ожиданий в «конкретной ситуации» и в итоге попавших в размытую категорию «неудач». Для анализа определений пациент может использовать форму 3.2. На рис. 3.2. приведен пример ее заполнения.

Рис. 3.2. Формулирование понятных определений

Возможные трудности

Для многих пациентов задача сузить и прояснить определения оказывается сложной, потому что они привыкли использовать «собственный язык» и не отдают себе отчет в том, что он может быть кому-то непонятен. Тем не менее переход от употребления размытых, недоступных наблюдению, непроверяемых терминов к применению ясных, конкретных, поведенческих и наблюдаемых в реальной жизни понятий может произвести настоящую «революцию» в представлениях человека. Пациенты, которые настаивают «Но я же чувствую себя неудачником!», путают утверждение об эмоции (например, ощущении безнадежности и поражения, упадка сил) с утверждением об общей для всех реальности (например, «Он неудачник, и все с этим согласны»). Терапевт может предложить в качестве эксперимента заменить размытые и слишком обобщенные понятия описанием конкретных форм поведения: «Что изменится, если вы откажетесь от этих размытых, обоб щенных определений и попробуете строить описание, ориентируясь на поведение? Например, что будет, если вы замените самокритичное заявление “Я неудачник” более конкретным утверждением: “В данной ситуации поведение Х оказалось неэффективным”?» Обычно пациенты понимают, что конкретные поведенческие определения воспринимаются легче и не так унизительны для думающего. Кроме того, они не связаны с эмоциональным багажом и их легче подтвердить на практике или объяснить себе и другим. Наконец, поведенческие определения открывают дорогу изменениям в поведении.

Связь с другими техниками

В данном случае могут быть актуальны и другие приемы: семантические техники, анализ доводов за и против, техника двойных стандартов, анализ когнитивных искажений (в том числе эмоционального обоснования, сверхобобщения и дихотомического мышления).

Формы

Форма 3.2. Формулирование понятных определений.

ТЕХНИКА: Анализ преимуществ и недостатков мысли (затрат и выгод)

Описание

После того как пациент определит, какие мысли приводят к неприятным чувствам, важно понять, достаточно ли он мотивирован для изменения ситуации. Нам нужно ориентировать человека на оценку возможных последствий (как положительных, так и отрицательных) сохранения определенного убеждения. Прояснив их, пациент сможет сделать выбор: придерживаться старого убеждения или заменить его новым. Оценив краткосрочные и долгосрочные преимущества и недостатки текущего образа мыслей, он будет способен решить, насколько это отвечает его долгосрочным целям и ценностям. Например, студент может думать, что подготовка к занятиям дома вместо прогулки с друзьями в краткосрочной перспективе имеет меньше преимуществ, чем недостатков. Однако если он стремится быть хорошим студентом и настроен на продолжение обучения, в долгосрочной перспективе преимущества такого решения все же перевесят недостатки. Оценивать плюсы и минусы мысли нужно с точки зрения ценностей и целей, которые действительно важны для человека.

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Какие преимущества и недостатки есть у вашего убеждения? А у этой конкретной мысли? Перечислите их. Что изменилось бы, если бы вы меньше в них верили? А если бы больше? Если бы нужно было указать соотношение в процентах от 100 %, сколько в этом решении было бы преимуществ и недостатков? 50/50? Или было бы иное соотношение? 60/40? 40/60? А теперь давайте проанализируем другую мысль – более позитивную, менее критичную. Какие у нее есть преимущества и недостатки? Как они соотносятся между собой? Как это соотношение отличается от результатов первой мысли?» На рис. 3.3 изображен такой анализ, проведенный пациентом, который решал, пойти на вечеринку или остаться дома. Для записи и анализа преимуществ и недостатков мыслей и убеждений терапевт может предложить пациенту использовать форму 3.3.

Пример

ТЕРАПЕВТ: Давайте проанализируем вашу мысль «Меня отвергнут, если я пойду на вечеринку». Пожалуйста, запишите эту мысль, а затем разделите страницу пополам вертикальной линией. Слева сверху напишите «Преимущества», а справа – «Недостатки» [см. рис. 3.3]. Отлично. Теперь давайте заполним первую колонку: нам надо определить, какие есть преимущества у веры в это убеждение.

ПАЦИЕНТКА: Не знаю, не могу придумать.

ТЕРАПЕВТ: У любого убеждения всегда есть какие-то причины или преимущества. Может, эта мысль от чего-то вас защищает?

ПАЦИЕНТКА: Наверное, она защитит меня от неожиданности: я буду готова к тому, что меня отвергнут.

ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Может, что-то еще?

ПАЦИЕНТКА: Я смогу избежать отвержения, если не пойду на вечеринку. (Далее терапевт и пациентка обсуждают недостатки такого образа мыслей.) Если я буду думать, что меня отвергнут, я буду тревожиться и моя самооценка упадет. Я буду избегать людей и общения. (Терапевт с пациенткой продолжают поиск преимуществ и недостатков, заполняя форму 3.3. Затем они определяют, сколько из 100 баллов можно присвоить преимуществам, а сколько – недостаткам.) Недостатков больше, чем преимуществ. Если бы нужно было распределить между ними 100 %, пожалуй, 10 % я отдала бы преимуществам и 90 % – недостаткам.

ТЕРАПЕВТ: Получается, недостатков на 80 % больше, чем преимуществ.

Но на этом работа не заканчивается. Исследуется альтернативное убеждение или мысль: «Мне нужно меньше думать о том, что думают обо мне другие». Терапевт и пациентка проводят анализ преимуществ и недостатков и взвешивают все за и против этой новой мысли (с помощью все той же формы 3.3). По итогам пациентка оценивает ее преимущества в 90 %, а недостатки – в 5 %. Становится очевидно, что пациентке было бы полезнее меньше размышлять о том, что о ней думают другие.

Рис. 3.3. Оценка преимуществ и недостатков

Однако что, если окажется, что преимуществ у дезадаптивного допущения больше, чем недостатков? Что тогда? Давайте рассмотрим следующий пример. Билл убежден: «Я всегда должен отвечать ожиданиям босса, какими бы неразумными ни были его требования». Билл утверждает, что это убеждение помогает ему настроиться на работу и активно «включиться в процесс» и что все его коллеги «такие же» и он не хочет выделяться. К недостаткам он относит чувство тревоги, самокритичность, переработки и подобострастное подчинение необоснованным требованиям босса. Взвешивая преимущества и недостатки такого образа мыслей, он присвоил им 70 % и 30 % соответственно. Иными словами он был уверен, что преимуществ у негативной мысли больше, то есть она работает на него. Даже после того как терапевт обратил внимание Билла на то, что он мотивировал себя необходимостью соблюдать все иррациональные требования босса, пациент ответил, что ему, тем не менее, необходима эта мысль, чтобы быть продуктивным.

ТЕРАПЕВТ: Таким образом, вы делаете вывод, что мысль вам помогает?

ПАЦИЕНТ: Да. Если бы я так не думал, я бы там не работал уже давно.

ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Вы сами вольны выбирать свои убеждения. Если вы хотите придерживаться этой мысли и верить ей, полагаю, вы готовы принять и все ее последствия, верно?

ПАЦИЕНТ: Что вы имеете в виду?

ТЕРАПЕВТ: Вы готовы заплатить тревожностью, переработками, самокритикой и зависимостью вашего настроения от прихотей босса, правильно?

ПАЦИЕНТ: Ну, я не хочу чувствовать тревогу и самокритичным тоже быть не хочу.

ТЕРАПЕВТ: То есть побочные эффекты этого допущения вас не устраивают. Но если вы уверены, что такая мысль вам тем не менее необходима, эти последствия придется принять. Такова цена этой мысли.

Этот диалог иллюстрирует, что пациентам нужно сделать осознанный выбор: изменить проблематичную мысль или придется заплатить за нее побочными эффектами. На той сессии Билл решил остаться со своим убеждением. Эта техника позволяет пациентам свободно изучать возможные последствия убеждений и выбирать, сохранять ли их после того, как они поймут, чем за это придется расплачиваться.

Стоит также обратить внимание человека на то, что выбор в пользу старого убеждения может принести ему краткосрочные плоды, но в долгосрочной перспективе поставить под удар его истинные цели. Так, когда пациент, желающий похудеть на 10 килограммов, решает, что «лучше» подольше поваляться утром в постели, чем сделать зарядку, – в тот же день он действительно ощутит минимальные преимущества выполнения зарядки. Поэтому следует спросить человека: «Что для вас важнее: краткосрочная выгода или долгосрочные ценности? Каковы преимущества и недостатки этого образа мыслей в перспективе?»

Домашнее задание

Анализ преимуществ и недостатков – техника, которая помогает людям встретиться лицом к лицу со своими подспудными допущениями, прокрастинацией и избеганием. Давайте представим пациента, который раздумывает, не заняться ли ему спортом. Его спрашивают, какие преимущества и недостатки можно найти в нахождении дома перед телевизором и какие – в походе в спортзал (все ответы заносятся в форму 3.3). При участии терапевта человек может выявить скрытое убеждение в том, что «Нужно быть уверенным, прежде чем начинать что-либо делать». Преимущества и недостатки этого убеждения тоже можно проанализировать, сравнив его с альтернативным убеждением: «Можно идти на разумные риски». Цель такого анализа – помочь пациенту осознанно сделать выбор и сосредоточиться на мотивации к изменению.

Домашнее задание может состоять из заполнения формы 3.3 с разбором мыслей, выбором альтернатив и анализом вероятных последствий: «Итак, мы обнаружили несколько мыслей [или форм поведения], которые представляют для вас проблему. Перечислите их, а потом разберите каждую: оцените ее преимущества и недостатки, чтобы понять, чего в ней для вас больше».

Возможные трудности

Многим пациентам сложно найти преимущества негативных мыслей: «Да, я понимаю, что это нерационально. У этих действий нет никаких преимуществ. Не знаю, почему я не могу просто взять и прекратить это». В таком случае следует настоять на поиске скрытой пользы: «Мы очень редко совершаем поступки, которые действительно не дают нам никакой пользы. Например, хотя многие утверждают, что курение наносит большой вред и едва ли предлагает какие-то преимущества, на самом деле курящие люди находят в этом процессе существенные краткосрочные выгоды. Курение помогает им почувствовать себя лучше и позволяет удовлетворить саму потребность курить». Терапевт может попросить пациента побыть нерациональным: «Попробуйте порассуждать как типичный невротик: какие выгоды он нашел бы в вашей негативной мысли?» Среди возможных преимуществ негативных мыслей часто называют избегание разочарований, провалов, риска и дискомфорта. К вероятным плюсам волнения относят подготовленность, избегание неожиданностей и самомотивацию. Иногда полезно предложить человеку закрыть глаза, представить ситуацию, в которой ему нужно сделать обсуждаемый выбор (например, пойти в спортзал или остаться дома смотреть телевизор), и уже после этого назвать доводы и чувства, заставляющие принять именно это решение.

Еще одна распространенная проблема – хотя и краткосрочное, но сильное немедленное положительное подкрепление негативных мыслей и нежелательного поведения. Курение и употребление алкоголя, переедание и пассивность позволяют безотлагательно испытать интенсивные позитивные переживания. Поэтому пациентам особенно важно изучать долгосрочные негативные последствия этих мыслей или действий. Можно провести аналогию с инвестициями. Затраты на изменения являются авансом, а прибыль они начнут приносить со временем (см. Leahy, 2001a). Ведь преимущества адаптивного поведения накапливаются поступательно: чтобы почувствовать эффект, например, от физических тренировок, нужно заниматься какое-то время.

Связь с другими техниками

С данной техникой связаны следующие приемы: выявление автоматических мыслей, вертикальный спуск, оспаривание мыслей по ролям, угадывание мыслей. В определении причин отказа от позитивного поведения или мыслей также помогут образные техники.

Формы

Форма 3.3. Анализ преимуществ и недостатков мысли (затрат и выгод).

ТЕХНИКА: Проверка обоснованности краткосрочных и долгосрочных преимуществ и недостатков (затрат и выгод)

Описание

Люди, которые считают, что цена каких-либо действий или мыслей будет непомерно высокой, по сути, формулируют предсказания о том, что произойдет и что они в результате почувствуют. Например, мысль «Если я выйду на долгую прогулку, я жутко устану и у меня будут болеть мышцы» – это предсказание «цены» поступка на уровне физических ощущений. Мысль «Я не почувствую особого удовольствия или гордости от занятий спортом» – тоже предсказание ощущений. Исследования показывают, что подобные предсказания поразительно часто не подтверждаются (Wilson & Gilbert, 2003, 2005). Обычно люди считают, что негативные события приведут к возникновению сильных негативных чувств на длительное время, – и недооценивают при этом гармонизирующий и смягчающий эффект возможных позитивных событий. Люди, страдающие от депрессии и тревоги, зачастую чрезмерно отрицательно оценивают возможные последствия своих действий и недооценивают положительные аспекты того, что может произойти. Таким образом, существенно преувеличивается значение ожидаемых негативных событий.

Кроме того, многие преимущества имеют кумулятивный эффект – и чтобы ощутить его, требуется время. Это актуально, например, для тех, кто хочет снизить вес с помощью физических тренировок: нередко на достижение цели уходят месяцы работы над собой. Терапевт помогает пациенту разобраться, является ли «финальная цель» единственным значимым преимуществом желаемого поведения, а также научиться воспринимать «развитие в процессе» и «заботу о себе» как позитивные промежуточные (и повседневные) цели. Изначально «выборка возможных преимуществ» в представлении пациента может быть весьма ограниченной, а значит, ему будет казаться, что недостатков больше и они ощутимее.

Наконец, многие люди в состоянии депрессии и тревоги ограничивают пространство поиска доводов за и против: сдаются и прекращают его сразу после того, как находят несколько недостатков. Я подробнее рассмотрю такое поведение позже, в главе 5; а пока важно помнить: чем больше пунктов удастся собрать в мотивационной части схемы, тем выше вероятность того, что пациенты проявят гибкость в стремлении к освоению адаптивного поведения.

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Итак, вы определили преимущества и недостатки вашей мысли. Но теперь мне хотелось бы понять, не получается ли так, что вы уделяете больше внимания краткосрочным результатам, упуская из виду долгосрочные. Если мыслить в перспективе, каким было бы соотношение за и против? Иногда преимущество действий раскрывается только в том случае, если выполнять их систематически, пока не накопится необходимый эффект. То есть не всегда можно получить все и сразу. Как вы думаете, если вы снова и снова будете выбирать полезные формы поведения, позволит ли это как-то переоценить преимущества?

Кроме того, нам редко удается точно предугадать, как мы будем чувствовать себя в процессе какой-либо деятельности. Скажите, когда вы составляли список преимуществ и недостатков, учитывали ли вы тот факт, что обычно мы предсказываем негативный исход ситуаций, которые на самом деле разрешаются нейтрально или позитивно? Возможно ли, что и у вас присутствует такое искаженное, негативное восприятие своих чувств в будущем?»

Пример

ТЕРАПЕВТ: Описывая преимущества и недостатки встречи с друзьями, вы уделяете очень много внимания дискомфорту, который возникает, когда вы думаете о ней и о том, как вам будет неловко. То есть вы склоняетесь к тому, что лучше бы на встречу не ходить. Но мне интересно: не получается ли, что вы сосредоточиваетесь на краткосрочном эффекте, упуская из виду долгосрочные преимущества? Скажем, если бы вы стали вести себя активнее – чаще общались бы с друзьями, занимались бы спортом, выбирались бы из дома и т. п., – могли бы преимущества такого образа жизни накопиться со временем?

ПАЦИЕНТКА: Ну, наверное, я больше думаю о том, как странно будет видеться с друзьями в таком подавленном состоянии.

ТЕРАПЕВТ: Понимаю, это может быть неприятно. Но иногда, представляя себе «цену» каких-либо действий, мы фокусируемся на результате «здесь и сейчас». Например, бывало ли, что вы ловили себя на мысли «Если я пойду в спортзал, я слишком устану», но все равно шли заниматься и после тренировки, как ни странно, чувствовали себя лучше?

ПАЦИЕНТКА: Да, такое бывает. Мне сложно себя мотивировать.

ТЕРАПЕВТ: Возможно, когда вы стараетесь взвесить за и против какого-либо действия, вы автоматически концентрируетесь на негативе – и, находя буквально один довод против, начинаете думать, что это важнее всего. В итоге вы решаете: этот поступок совершать не нужно. Да, если вы встретитесь с друзьями, поначалу вы можете почувствовать себя неловко. Но позже могут проявиться более существенные преимущества. Замечали ли вы такое?

ПАЦИЕНТКА: Может, вы и правы. Не знаю. Наверное, когда я общаюсь с друзьями, это помогает отвлечься от депрессии.

ТЕРАПЕВТ: То есть преимущества действительно могут проявляться со временем. Как, например, с похудением: одна тренировка сама по себе не поможет снизить вес. Однако если заниматься пять раз в неделю в течение года, скорее всего, это позволит добиться значительных изменений. Может, и в вашем случае польза имеет кумулятивный характер?

ПАЦИЕНТКА: Может быть. Кстати, два года назад я целенаправленно занялась спортом и серьезно сбросила вес – но далеко не сразу.

ТЕРАПЕВТ: И как вам удавалось поддерживать самодисциплину?

ПАЦИЕНТКА: Я думала, что хочу активнее вести социальную жизнь и что нужно просто усердно в это вкладываться. Каждый раз после похода в спортзал мне было хорошо, потому что я знала, что забочусь о себе.

ТЕРАПЕВТ: Возможно, эффективнее было бы воспринимать преимущества как нечто долговременное, хвалить себя за постепенное развитие и старания ради долгосрочной цели.

ПАЦИЕНТКА: Да, пожалуй, я обычно сосредоточиваюсь на краткосрочной перспективе, когда представляю, как плохо буду себя чувствовать.

ТЕРАПЕВТ: Поэтому важно мыслить шире: не забывать и про долгосрочные, постепенно нарабатываемые результаты, меньше внимания уделять сиюминутным неудобствам, гордиться тем, что вы стараетесь двигаться вперед. Иногда мы сдаемся просто потому, что ничего хорошего не ждем от своих попыток и при этом предполагаем, что нам придется за них дорого заплатить. Однако наши предсказания далеко не всегда оказываются верны.

Домашнее задание

Предложите пациенту вспомнить его актуальные предсказания и мысли. Пусть постарается представить весь спектр возможных последствий: позитивных, негативных и нейтральных. Затем можно проанализировать прошлые предсказания человека, задав один или несколько вопросов из списка: «Случалось ли так, что ваши предсказания не сбывались?», «Склонны ли вы предугадывать возникновение очень сильных негативных эмоций или думать, что текущие неприятные ощущения никогда не изменятся?», «Какими могут быть последствия таких искаженных предсказаний? Не провоцируют ли они появление чувства беспомощности, безнадежности, подавленности и тревоги?»

Терапевт также может попросить пациента проанализировать краткосрочные и долгосрочные преимущества и недостатки мыслей и моделей поведения. Заполнив форму 3.4, пациент увидит, не зациклен ли он в данный момент на краткосрочных результатах, которые мешают получить пользу в долгосрочной перспективе. Пример заполнения формы представлен на рис. 3.4.

Рис. 3.4. Проверка обоснованности оценки краткосрочных и долгосрочных преимуществ и недостатков

Возможные трудности

Многие пациенты, склонные предсказывать негативные события, воспринимают любые сомнения в обоснованности этих прогнозов как обесценивающие и уничижительные. В таком случае терапевту необходимо подчеркнуть, что это естественная и распространенная реакция. И если их убеждение действительно состоятельно, это несложно будет доказать в ходе выполнения упражнения. В то же время исследование альтернативных интерпретаций и возможных предсказаний в любом случае не навредит.

Некоторые пациенты уверяют, что они точно знают, чем все закончится, – а доказательства этому появятся в будущем, когда наступят предсказываемые последствия. На это можно ответить следующее: «Я вижу, что вы твердо уверены в истинности этого убеждения, поэтому предлагаю записать его и отложить обсуждение до момента, когда в нашем распоряжении окажется дополнительная информация».

Связь с другими техниками

К другим актуальным техникам в данном случае относятся проверка доказательств, оценка прошлых предсказаний, поведенческие эксперименты, изучение «эвристики» и «универсальных правил» пациента, формулирование аргументов-контраргументов.

Формы

Форма 3.4. Проверка обоснованности оценки краткосрочных и долгосрочных преимуществ и недостатков (затрат и выгод).

ТЕХНИКА: Проверка доказательств

Описание

Представить эту технику пациенту можно следующим образом: «Итак, вы дали определения терминам, которые используете; придумали, как ваши мысли можно было бы проверить; сформулировали предсказания, которые основываете на этих мыслях. Пришло время собрать доказательства за и против достоверности ваших негативных убеждений. Давайте разберем негативную мысль “Я неудачник”. Вы определили неудачу как “неспособность достичь поставленных целей”, а успех – соответственно, как “достижение целей”. Возьмите чистый лист бумаги и напишите сверху “Я неудачник”. Затем разделите страницу на две равные части. В левой колонке перечислите доводы в пользу того, что это утверждение верно; в правой – в пользу того, что оно не верно (см. рис. 3.5).

Причем вы должны не просто сравнить количество аргументов, но и “взвесить” их психологическое значение для вас – то есть выяснить, насколько сильно вы доверяете каждому из них. Собирая таким образом аргументы, вы наверняка заметите, что в большинстве случаев можно найти доказательства в пользу существующего убеждения – однако крайне важно заполнить доводами графы по обе стороны разделительной линии.

Проверяя то или иное убеждение, нужно формулировать его в форме утверждения о фактах: как декларацию того, что вы считаете истинным. Старайтесь не использовать утверждения, связанные с чувствами, – такие как “Мне грустно, тоскливо, я злюсь” и т. п., – потому что проверить такие мысли невозможно и делать это бессмысленно. Зачем спорить с тем, что вам грустно, если вы утверждаете, что грустите? Аналогично не стоит анализировать и риторические высказывания вроде “Ну не ужасно ли” или “Не могу поверить, что это происходит на самом деле”. Такие мысли никак не проверишь. Попробуйте перефразировать их в утверждения о фактах: “Жизнь ужасна” или “Очень плохо, что это происходит”. В таком случае мы сможем собрать доказательства за и против достоверности мысли.

Проверять утверждения необходимо в том числе для того, чтобы понять, не бессмысленны ли они, например, потому что так мог бы сказать о себе почти любой: “Возможно, у меня начнется паническая атака”. Действительно, подобное может случиться со всеми, и проверить это не получится. Но на самом деле вы переживаете из-за убеждений, которые при этом подразумеваете: “У меня наверняка случится паническая атака” и “Будет просто ужасно, если начнется паническая атака”. А их мы как раз и сможем проверить, сопоставив с фактами.