Текст книги "Техники когнитивной психотерапии"

Некоторые люди отвечают на это следующим образом: на их взгляд, проверка фактов обесценивает их чувства и положение, в котором они оказались. Я подробно описал эту проблему в книге «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии» (Overcoming Resistance in Cognitive Therapy, 2001b). Проверить, возникает ли такое ощущение у пациента, можно, задав прямой вопрос, не кажется ли ему, что поиск фактов каким-то образом его «унижает» или «обесценивает». Терапевт может попросить человека, чтобы тот сообщал ему, если предлагаемые техники заставляют его чувствовать себя таким образом. Бывает полезно указать человеку на то, что некоторые техники могут быть болезненными, но это не означает, что терапевт не уважает его чувств или не беспокоится о них. Вы вместе работаете над тем, чтобы пациент почувствовал себя лучше. Представьте, что вы обратились к лечащему врачу с подозрением на заболевание сердца, но доктор после осмотра не нашел достаточных оснований для подтверждения диагноза. Разве вы посчитали бы, что врач тем самым унизил вас или обесценил ваш опыт? Важно подчеркнуть, что процесс изучения фактов не подразумевает необходимости обязательно доказать, что пациент не прав. И, конечно, если он окажется прав («Я получу низкую оценку за экзамен»), терапевт может помочь ему разобраться, что именно привело к такому результату (например, выбор курса, к которому человек на самом деле был не готов, неправильный подход к учебе, прогулы) и с какой стороны можно подойти к практическому решению возникших проблем. Факты, подтверждающие негативные прогнозы, могут помочь обозначить траекторию желаемых позитивных изменений и подобрать актуальные стратегии для исправления ситуации.

Связь с другими техниками

Среди других актуальных в этом случае техник можно выделить оценку доказательств за и против правильности мысли; разделение мыслей и чувств; категоризацию когнитивных искажений и изучение вариаций степени доверия к мысли. Например, пациента с мыслью «Я неудачник» можно спросить, зависит ли его доверие к этой мысли от фактов, на которых он основывается.

Формы

Форма 2.3. Техника A-B-C.

Форма 2.4. Другие возможные факты.

ТЕХНИКА: Рейтинг силы эмоции и степени доверия к мысли

Описание

Одно событие может вызывать у нас разные эмоции и мысли. Особенно важно отдавать себе отчет, насколько эти чувства сильны и насколько сильно мы придерживаемся убеждений, активировавших их. Сила эмоций может меняться – это очевидно. Мне бывает немного грустно, просто грустно, очень грустно, невыносимо грустно. Многие из нас грустят, тревожатся или злятся, не обращая внимания на силу собственных эмоций; однако этот навык на самом деле имеет значение. Более того, поскольку преобразования в процессе психотерапии зачастую происходят постепенно, следует научить пациентов замечать в их эмоциональной сфере изменения разной степени. Так, для человека, который большую часть времени чувствовал себя «невыносимо грустно» и в процессе терапии стал в основном характеризовать свое состояние как «немного грустно», это станет существенным прогрессом. Терапевт учит пациента не делить реальность на черное и белое («Мне либо грустно, либо не грустно»), а также замечать более тонкие градации («Мне на 60 % грустно, и я уверен что у меня ничего не получится, даже если это будет 50 % грусти»). В дальнейшем терапевт поможет человеку еще больше расширить спектр актуальных фактов, собрать негативную, нейтральную и позитивную информацию и проанализировать, как факты изменяются в зависимости от времени и ситуации. «Текучесть», «гибкость» и «разграничение» в процессе мышления дают пациенту возможность рассмотреть происходящее в большей перспективе и понять, каким образом можно внести изменения.

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Насколько вы сейчас расстроены и насколько доверяете своему убеждению? Оцените ваше чувство [эмоцию] по шкале от 0 % до 100 %, где 0 % будет соответствовать отсутствию чувства, а 100 % – наиболее сильному его переживанию. Проделайте то же самое с вашими убеждениями: 0 % будет означать отсутствие у вас такого убеждения, а 100 % – полное доверие к нему. Могут ли ваши чувства и мысли меняться? Насколько сильно? Чем объяснить тот факт, что иногда вы чувствуете себя лучше, а иногда – хуже? Ведете ли вы себя иначе, когда находитесь в плохом настроении? А в хорошем? Рассуждаете ли вы по-разному, когда настроены негативно и позитивно?»

Пример

ТЕРАПЕВТ: Вы сказали, что были грустной со дня, когда расстались с Джоном. Можете ли подробнее описать свою грусть?

ПАЦИЕНТКА: О, мне было ужасно грустно. Иногда я плачу от мысли, что он меня бросил.

ТЕРАПЕВТ: Ваши чувства действительно важны, поэтому я хочу разобраться, что именно вы переживаете, когда думаете о расставании. Если бы вам нужно было оценить свою грусть по шкале от 0 % до 100 %, где 0 % соответствует ее полному отсутствию, а 100 % – максимально сильной печали, сколько процентов вы присвоили бы своему состоянию?

ПАЦИЕНТКА: Хм, я никогда не думала о том, чтобы так оценивать чувства… Пожалуй, 90 %.

Аналогично пациентка может иметь сформулированное в категорической форме убеждение: например, «Без Джона мне никогда не стать счастливой». Однако степень доверия к нему (его правдоподобность или сила) может быть ниже 100 %. И важнейшим первым шагом к отстранению от причиняющего боль убеждения станет признание того, что степень доверия к нему может варьироваться. Если я доверяю убеждению меньше чем на 100 %, значит, я начал в нем сомневаться. Таким образом, степень доверия может изменяться, в том числе и уменьшаться. Осознавая это, мне проще представить, что когда-нибудь может измениться и само убеждение. В некотором смысле когнитивная терапия работает за счет «силы сомнения»: если я смогу усомниться в негативном убеждении, я сделаю первый шаг на пути к его изменению.

ТЕРАПЕВТ: Вы сказали, что ощущаете сильную грусть, когда думаете об уходе Джона. Сейчас, пожалуйста, закончите предложение – говорите первое, что придет вам в голову. «Мне очень грустно, когда я думаю о расставании с Джоном, так как я думаю, что…»

ПАЦИЕНТКА: …Что без него мне никогда не быть счастливой.

ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Получается, автоматическая мысль в данном случае: «Без него мне никогда не быть счастливой». Давайте запишем ее. [Терапевт выдает пациентке планшет с закрепленным на нем листом бумаги и ручкой, чтобы та могла делать пометки в ходе сессии.] Давайте по смотрим, насколько вы доверяете этой мысли: «Без него мне никогда не быть счастливой». Как бы вы оценили степень доверия к ней по шкале от 0 % до 100 %, где 0 % предполагал бы полное недоверие, а 100 % – полную уверенность в ее истинности?

ПАЦИЕНТКА: Наверное, довольно высоко. Большую часть времени я действительно так считаю. Поэтому где-то 90 %.

Некоторым людям сложно применять такую шкалу: им кажется странным приписывать своим эмоциям и чувствам числовые значения. В таком случае терапевту необходимо использовать вспомогательные материалы для визуализации.

Рис. 2.4. Оценка эмоций по шкале от 0 % до 100 %

ТЕРАПЕВТ: Итак, вы говорите, что ощущаете грусть, но вам сложно оценить ее силу. Давайте попробуем нарисовать шкалу. (Рисует шкалу, изображенную на рис. 2.4.) Скажем, 0 % – это полное отсутствие грусти, а 100 % – самая сильная грусть, которую в принципе способен испытать человек: невыносимая, переполняющая, не дающая думать о чем-либо еще. 50 % – это средняя степень грусти, а 90 % – это очень сильная грусть, которая уже вызывает беспокойство, но все еще оставляет возможность действовать. Как бы вы оценили по этой шкале силу грусти, которую испытываете при мысли о расставании с Джоном?

ПАЦИЕНТКА: Я бы сказала, где-то около 90 %. Мне ужасно грустно, но я все равно могу что-то делать.

Домашнее задание

Терапевт может предложить пациентам отслеживать, как в течение недели изменяется степень доверия к убеждениям, отражающимся в мыслях. Можно порекомендовать им использовать форму 2.5, отмечая события, предшествовавшие возникновению мыслей и чувств, и оценивая силу связанных с ними эмоций и степень доверия к убеждениям. По завершении упражнения можно попросить пациентов поразмышлять над тем, с чем могут быть связаны различия в негативных мыслях и чувствах, которые они переживают.

Возможные трудности

Сложности с выполнением этого упражнения обычно обусловлены недостаточной мотивацией к неоднократному анализу одного и того же убеждения в течение недели. Пациенты думают: «Я это уже делал». Однако цель данного упражнения – подробное изучение всевозможных вариаций убеждения и связанных с ним чувств, а также анализ причин возникающих изменений. Кроме того, это помогает прогнозировать наступление «трудных времен»: периодов, в которые депрессия или тревога могут особенно обостряться. Такая информация позволяет специалисту сосредоточить психотерапевтический процесс вокруг этих сложных моментов.

Связь с другими техниками

Перечень других подходящих в данной ситуации техник включает: изучение того, как мысли определяют эмоции; разделение мыслей и фактов; вертикальный спуск; категоризацию негативных мыслей; поиск вариаций одной мысли.

Формы

Форма 2.5. Оценка эмоций и убеждений.

ТЕХНИКА: Поиск вариаций одного убеждения

Описание

Мысли, чувства, поведение и факты постоянно изменяются. Пациенты, страдающие от тревоги и депрессии, зачастую находятся в слиянии со свойственными настоящему моменту мыслями или чувствами, зацикливаются на них и не понимают, насколько сильно эти переживания могут модифицироваться со временем. Как уже было отмечено, факты меняются по мере того, как мы получаем дополнительную информацию, которая может противоречить исходной мысли (или имевшимся ранее фактам) или смягчать их воздействие на человека. Чтобы взглянуть на убеждение со стороны, бывает полезно признать, что даже в текущих обстоятельствах сила и достоверность наших убеждений может меняться. Следовательно, терапевту необходимо напрямую оценивать вариабельность убеждений. Эта техника тесно связана с техникой оценки силы эмоции и степени доверия к убеждению, которую мы рассматривали выше. Однако в данном упражнении упор делается на изучение того, как убеждение может видоизменяться в разные периоды времени и в разных ситуациях.

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Бывает ли так, что в какие-то моменты вы доверяете этому убеждению меньше, чем раньше? Что в таком случае меняется? Как вы думаете, если бы ваша мысль была бесспорно правдивой, возможны ли были бы такие колебания доверия к ней?»

Пример

ТЕРАПЕВТ: Итак, вы думаете, что без Джона вам никогда не быть счастливой. И доверяете этой мысли на 90 %.

ПАЦИЕНТКА: Все верно. Я действительно так считаю. Поэтому мне так грустно.

ТЕРАПЕВТ: Поправьте, если я ошибаюсь, но ваше настроение наверняка меняется в течение дня: в какие-то моменты вам особенно грустно, в какие-то – становится легче.

ПАЦИЕНТКА: Да, я не все время плачу и не всегда думаю о Джоне.

ТЕРАПЕВТ: И о чем вы думаете, когда не думаете о нем?

ПАЦИЕНТКА: Хочу что-то изменить в своей квартире – может, купить новую мебель. Или думаю, что надо бы сходить пообедать с друзьями. Ну и о всяком таком.

ТЕРАПЕВТ: По-моему, очевидно, что, когда вы не думаете о Джоне, сила вашего убеждения равна 0 % – ведь в такие моменты вы не чувствуете себя несчастной, даже несмотря на то, что его рядом нет.

ПАЦИЕНТКА: Хм, я об этом не думала. Но, наверное, вы правы.

ТЕРАПЕВТ: А случается ли так, что, думая о Джоне в течение дня, вы ощущаете не такую острую грусть, не на 90 %?

ПАЦИЕНТКА: Да. Иногда я думаю, что, может, мне без него будет только лучше.

ТЕРАПЕВТ: То есть, если бы можно было задать вам вопрос: «Насколько вы прямо сейчас верите в то, что никогда не будете счастливой без Джона?», – что бы вы ответили?

ПАЦИЕНТКА: Ну, в такие моменты я верю в это очень слабо, может, даже процентов на 10.

ТЕРАПЕВТ: Иными словами, убеждение, которое есть у вас сейчас, может изменяться даже за считанные часы. Как вам такое наблюдение?

ПАЦИЕНТКА: Хм, действительно, мои мысли о расставании тоже могут изменяться.

ТЕРАПЕВТ: Когда люди переживают разрыв отношений, у них часто активируются сильные негативные убеждения. Наверняка вы вспомните, как что-то подобное переживал кто-то из ваших друзей.

ПАЦИЕНТКА: Да, моя подруга Элис развелась пять лет назад.

ТЕРАПЕВТ: Вполне вероятно, что в тот период у нее было точно такое же убеждение, как у вас сейчас. Как думаете, изменилось ли оно с годами?

ПАЦИЕНТКА: Конечно! Теперь она терпеть не может своего бывшего и старается не оказываться с ним наедине.

ТЕРАПЕВТ: Отлично, тогда давайте это запомним: ваши убеждения могут меняться, и убеждения других людей – тоже.

Домашнее задание

Пациентам предлагается в течение нескольких дней использовать форму 2.6 для отслеживания изменения степени доверия к убеждению, выражающемуся в определенной мысли. Скорее всего, сила их сосредоточенности на убеждении и погружения в него будет варьироваться в разное время дня, в разных ситуациях и под воздействием разных мыслей. Наблюдение за этими преобразованиями укрепит пациентов в мысли о том, что и самые сильные убеждения способны меняться.

Более того, степень доверия к убеждениям бывает разной даже в течение одной сессии. Терапевт может попросить пациента оценивать силу доверия к болезненным убеждениям прямо в процессе их обсуждения и планирования вариантов поведения. Нередко в начале сессии пациенты оценивают силу доверия на 90 %, а к концу сессии – на 40 %.

Изменение степени доверия к убеждению связано с изменением эмоционального фона – например, грусть снижается по мере снижения доверия к убеждению, ее вызвавшего, – это лишь подтверждает тот факт, что глубинные убеждения и неприятные эмоции реально преобразовать с помощью когнитивно-поведенческой терапии. Терапевт может отметить: «Если степень доверия к убеждению меняется за 20 минут сессии, только представьте себе, как она может измениться в будущем».

ТЕРАПЕВТ: За полчаса нашего общения сила вашей веры в это убеждение снизилась с 90 % до 40 % и чувство грусти перестало быть таким острым. Как думаете, о чем это говорит?

ПАЦИЕНТКА: Наверное, что мои мысли и чувства могут измениться в процессе терапии.

ТЕРАПЕВТ: Если вам удалось добиться таких перемен всего за 30 минут, как думаете, что случится, если вы научитесь применять все эти техники самостоятельно?

ПАЦИЕНТКА: Я почувствую себя лучше.

ТЕРАПЕВТ: Может, тогда это и проверим?

Возможные трудности

Как и в случае с описанными выше техниками, пациенту может не хватать мотивации для записи негативных убеждений после того, как он почувствует себя лучше. Терапевту нужно четко обозначить этот момент, указав, что улучшение состояния также позволяет собрать много полезной информации. Например, если человек уверен, что ему «нечего предложить людям», потому что он «неудачник», но в то же время он обратит внимание на снижение уровня доверия к этой мысли во время общения с друзьями, тем самым он соберет полезную информацию. Тогда можно будет предложить ему сделать следующее: «Итак, ваши убеждения меняются в зависимости от того, чем вы занимаетесь. Значит, вы можете специально ставить для себя задачи, которые связаны с активацией позитивных убеждений. Ведь если ваше убеждение способно меняться – возможно, оно не такое уж бесспорно верное. Так на какой информации вы сосредоточены, когда чувствуете себя лучше?»

Связь с другими техниками

Специалист может использовать и другие техники, такие как: постановка задач разных категорий; проверка всей информации или отдельных фактов; оспаривание убеждений через оценку доказательств за и против их правильности; разделение фактов и мыслей; разделение мыслей и чувств.

Формы

Форма 2.6. Отслеживание изменения степени доверия к мысли.

ТЕХНИКА: Категоризация мыслительных искажений

Описание

Людям с депрессией и тревогой свойственно постоянное искажение мыслей определенным образом – например, вынесение необоснованных заключений, персонализация негативных событий или навешивание на себя ярлыка неудачника. Согласно когнитивной модели, испытываемые ими неприятные эмоции зачастую связаны с предвзятым мышлением и когнитивными искажениями. Автоматические (то есть возникающие спонтанно) мысли, которые кажутся человеку достоверными, соотносятся с негативным аффектом или дисфункциональным поведением. Вот несколько примеров таких мыслей: «Я никогда не буду счастливым», «Я глупый», «Я никому не нравлюсь», «Я во всем виноват» и «Она считает меня скучным». Автоматические мысли могут быть истинными, ложными или отражать реальное положение вещей с разной степенью достоверности. В одной мысли могут содержаться одновременно несколько искажений. Например, мысль «Когда я пойду на вечеринку, она подумает, что я скучный» содержит в себе как предсказание будущего, так и чтение мыслей. Бек (1976; Beck et al., 1979) и другие авторы (Leahy et al., 2012) выделяют разнообразные типы характерных для автоматических мыслей искажений. В форме 2.7 собраны самые распространенные искажения, нередко присущие людям с депрессией, тревогой или гневом.

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Можно ли сказать, что в ваших мыслях постоянно появляются одни и те же искажения? Изучите список типичных мыслительных ошибок. Может, какие-то из них особенно свойственны вам? Какие?»

Пример

Терапевт помогает пациенту выявлять автоматические мысли с помощью вопросов наподобие «О чем вы думали, когда почувствовали грусть?» или предлагая закончить предложение, например: «Я почувствовал тревогу, потому что подумал…» Затем определяется тип автоматической мысли. Психотерапевт просит: «Выпишите негативную или расстраивающую вас мысль в левую колонку, а в правой отметьте тип мыслительного искажения, который она иллюстрирует». Пример представлен на рис. 2.5.

Рис. 2.5. Примеры искажений в автоматических мыслях

Домашнее задание

Можно попросить пациента на протяжении недели отслеживать негативные автоматические мысли и распределять их по категориям (в качестве опорных материалов используя формы 2.7 и 2.8). Это упражнение особенно ценно тем, что оно помогает людям заметить повторяющиеся типы автоматических мыслей, например предсказание будущего: «Я никогда не стану счастливым», «Ничего не получится», «Меня никто не захочет», «Я всегда буду один». Если мысли, относящиеся к определенной категории, воспроизводятся постоянно, терапевт совместно с пациентом может составить специальный список ответов, которые нужно будет регулярно проговаривать для снижения воздействия негативных убеждений. Так, человеку, который все время занимается чтением мыслей («Он подумал, что я неудачник», «Я им не понравился», «Я, наверное, очень глупо выглядел»), можно предложить составить список ответов в духе «У меня нет этому доказательств», «Я делаю поспешные выводы», «Из-за чего им испытывать ко мне антипатию, они же ничего обо мне не знают?», «Я ничем не хуже остальных», «Их одобрение мне не нужно», «Я не должен производить впечатление на всех окружающих» и «Возможно, они сами думают о том, понравились ли они мне».

Возможные трудности

Выше мы уже говорили, что, выполняя задания на выявление когнитивных искажений, некоторые пациенты начинают думать, что их мысли глупы или ненормальны. Поэтому важно подчеркнуть, что не все негативные мысли обязательно неправильные. Например, фразу «Я ей не понравился» мы отнесем к чтению мыслей, однако она вполне может отражать реальную ситуацию. Я действительно мог ей не понравиться. В беседе с пациентами я всегда подчеркиваю, что мы используем классификацию «когнитивных искажений», потому что это удобно для определения типов мыслей – однако негативные мысли тоже могут сообщать нам правду. После того как мы найдем определенные мыслительные паттерны (скажем, человек имеет привычку «читать мысли» окружающих), связанные с ухудшением настроения, мы сможем подобрать интервенции для работы непосредственно с ними. Категоризацию негативных мыслей не стоит приравнивать к их опровержению или оспариванию. Для этого нужно изучать факты. В работе с теми пациентами, для которых термины «когнитивные искажения» и «мыслительные ошибки» звучат чрезмерно критически, имеет смысл использовать такие словосочетания, как «когнитивные или мыслительные привычки», «предвзятые суждения» либо «паттерны».

Связь с другими техниками

Среди других рекомендуемых для использования техник можно назвать описанную выше технику наблюдения за мыслью, которая позволяет пациенту отмечать мысли, факты, чувства и вариации степени доверия к убеждению. Кроме того, форма 2.7 со списком когнитивных искажений может помочь терапевту в процессе планирования интервенций и вопросов, в том числе в ходе применения техник вертикального спуска; выявления скрытых предположений и схем; оценки пугающих фантазий; оценки преимуществ и недостатков; а также оценки доказательств за и против правильности отдельных мыслей.

Формы

Форма 2.7. Список когнитивных искажений.

Форма 2.8. Категоризация ваших мыслительных искажений.

ТЕХНИКА: Вертикальный спуск

Описание

Иногда негативные мысли оказываются верными. Скажем, когда пациент думает, что на вечеринке его будут игнорировать или отвергать. Да, это классическое предсказание будущего, но оно может быть верным. Однако если изучить, какие убеждения лежат в основе опасения за такой исход, можно снизить влияние мысли на пациента. В рамках данной техники специалисту нужно задавать следующие вопросы: «Предположим, это окажется правдой – и что тогда?» или «Если это действительно произойдет, что это будет значить для вас?» Техника получила название вертикального спуска, потому что мы пытаемся добраться до самых глубинных убеждений человека. Соответственно, вверху страницы терапевт записывает исходную мысль пациента, а затем рисует направленную вниз стрелку, указывающую на мысли и события, которые подразумеваются (см. рис. 2.6).

Рис. 2.6. Применение техники вертикального спуска для выявления подразумеваемых убеждений

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Даже если ваша мысль верно отражает реальность, почему вас это так беспокоит? На какие еще мысли наводит? Что, как вам кажется, произойдет дальше?» Терапевту нужно продолжать копать глубже, раскрывая мысли и события, которые возникнут, если эта мысль окажется верной или предсказываемое событие случится. Цель – найти главные подразумеваемые смыслы и последствия негативной мысли или события.

Пример

Техника вертикального спуска помогает подобраться к глубинным страхам, которых пациент может не осознавать. Я часто ее использую, потому что на практике предугадать реальные глубинные убеждения и страхи пациента невозможно. Например, многие из нас боятся умереть – но что именно этот страх значит для каждого из нас? Сравните диалоги с пациентами, каждый из которых рассказывал о своем страхе смерти.

ТЕРАПЕВТ: Итак, иногда вы ловите себя на пугающей мысли о том, что у вас найдут рак. Даже несмотря на заверения докторов, что с вами все в порядке. Но если бы у вас действительно обнаружили рак, что бы это значило для вас?

ПАЦИЕНТКА: Я бы очень боялась умереть.

ТЕРАПЕВТ: Смерти боится почти каждый из нас. Но давайте попробуем понять, что именно пугает в этом лично вас. Завершите это предложение: «Я боюсь умереть, потому что…»

ПАЦИЕНТКА: Потому что, может быть, я на самом деле не умру, а впаду в кому – и очнусь в гробу, погребенной заживо!

Страх быть погребенной заживо, мучивший пациентку, был довольно символичен (хотя это и некогнитивный термин). Другие проблемы в ее жизни также были сосредоточены вокруг темы сдерживания поведения: ограничения в еде, ограничения со стороны начальника, финансовые ограничения. Бывает полезно записать на листе бумаги или на настенной доске всю цепочку мыслей пациента, ведущих к его глубинному страху. Пример рассуждений упомянутой выше пациентки представлен на рис. 2.7.

Другой пациент, которого я бы назвал компульсивным спасателем, потому что он пытался позаботиться обо всех и каждом, также боялся умереть. Однако его страх был сосредоточен вокруг последствий его смерти для жены и дочери.

ТЕРАПЕВТ: Что больше всего пугает вас в мыслях о возможной смерти?

ПАЦИЕНТ: Точно не физическая боль. Это меня вообще не волнует. Я уже столько всего пережил, что на пять жизней хватит. Но я ужасно переживаю о том, что, если я умру, то не смогу обо всех достаточно позаботиться. ТЕРАПЕВТ: Обо всех? О ком, например?

ПАЦИЕНТ: О моей жене и дочери. Я мог бы спокойно умереть, если бы знал, что с ними все будет в порядке.

ТЕРАПЕВТ: То есть правильно ли я понимаю: вы готовы были бы принять смерть, если бы знали, что кто-то позаботится о дорогих вам людях?

ПАЦИЕНТ: Все верно.

ТЕРАПЕВТ: Получается, вы предполагаете, что без вас они беспомощны?

ПАЦИЕНТ: Думаю, да.

Рис. 2.7. Применение техники вертикального спуска для выявления подразумеваемых убеждений

Терапевт может по-разному формулировать наводящие вопросы. Например:

«Почему вы считаете это проблемой?»

«И что случится в результате?»

«Почему это вас беспокоит?»

«И что потом?»

«Что бы это значило лично для вас?»

«И что бы вы тогда подумали?»

«Что самое ужасное могло бы случиться в результате, если бы это событие произошло?»

Домашнее задание

Пациенту предлагают использовать технику вертикального спуска для описания возможных последствий события, отраженного в негативной мысли (форма 2.9). Для этого ему необходимо записать цепочку подразумеваемых убеждений. Терапевт может пояснить: «Ваши негативные мысли наверняка связаны с другими негативными мыслями. Было бы полезно узнать, какое значение каждая из них имеет лично для вас. Например, кто-то может рассуждать так: “Я не готов к экзамену” и, как следствие, “Я провалю экзамен”, а затем и “Меня отчислят”. Сформулируйте свою негативную мысль, а затем постройте цепочку взаимосвязанных мыслей, снова и снова задавая себе вопрос: “Если все окажется действительно так, это будет сильно меня беспокоить, потому что…”»

Возможные трудности

Некоторые пациенты прерывают процесс на середине. Например, кто-то остановится на мысли «Я провалю экзамен», объясняя это тем, что «Уже и так достаточно страшно» или что «На самом деле я не верю, что провалю его». Тем не менее полезно продолжать, погружаясь глубже, рассматривая самые плохие сценарии, всплывающие после первых автоматических мыслей. Зачастую обнаруживается, что мысли пациента о любых неудачах и отвержении на самом деле связаны с фантазиями об ужасных, катастрофических последствиях. Эти скрытые «худшие страхи» и подпитывают тревогу по поводу исходных мыслей.

Связь с другими техниками

С техникой вертикального спуска связаны такие приемы, как определение мыслей и чувств; проверка доказательств за и против правильности мысли; оценка за и против достоверности мысли; оценка логических ошибок, лежащих в основе мысли; расчет вероятности последствий и оспаривание мысли.

Формы

Форма 2.9. Использование техники вертикального спуска.

ТЕХНИКА: Определение вероятностей в последовательности

Описание

Людям, склонным к тревоге и депрессии, нередко свойственны дихотомическое мышление («все или ничего») и чрезмерные обобщения. Такой образ мыслей зачастую приводит к тому, что человек выносит некоторое суждение (например, «Ничего не получится») без точного указания, что именно произойдет. При этом сложно оценить вероятность события, которое описывается слишком обобщенно и расплывчато, а значит, сложно и «посеять сомнения» в нем. Оценка вероятностей – отличная техника для проверки возможности того, что пугающее событие не случится, а также определения того, насколько пациент преувеличивает реальные риски.

Человек может составить схему своих страхов с помощью описанной выше техники вертикального спуска, а затем оценить вероятность того, что произойдет каждое из перечисленных событий – в случае, если произойдет предыдущее. В терапевтическом смысле интерес представляют не только подразумеваемые страхи, но и субъективная оценка вероятности их реализации. Обычно по результатам анализа доступной информации оказывается, что пациенты существенно преувеличивают объективно существующие риски.

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Какова вероятность того, что случится Х? Оцените ее по шкале от 0 % до 100 %».

Пример

Терапевт может ввести в обсуждение понятие вероятности следующим образом:

ТЕРАПЕВТ: Когда мы оцениваем шансы на то, что случится какое-то событие, – это и есть его вероятность. Она может варьироваться от 0 % до 100 %. Причем событий, вероятность которых составляет 0 % и 100 %, не так уж много. Например, вероятность того, что подкинутая монета упадет решкой вверх, составляет 50 %. Давайте попробуем разобраться, какова вероятность того, что ваши мысли верно отражают реальность. Начнем с первой мысли: «Я не готов к экзамену». Какова вероятность того, что это правда?

ПАЦИЕНТ: Я бы сказал, где-то 90 %.

ТЕРАПЕВТ: А как насчет следующей мысли о том, что вы провалите экзамен? Какова вероятность его не сдать, учитывая, что вы не готовы?

ПАЦИЕНТ: О, наверное, 30 %. Потому что, вообще-то, я знаю ответы на какие-то вопросы, которые будут в тесте.

ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Но если вы все же провалите экзамен, какова вероятность того, что в результате вас исключат?

ПАЦИЕНТ: Какие-нибудь 2 %. Я же уже окончил много курсов и сдал по ним экзамены.

ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Но если вдруг вас все же исключат, какова вероятность того, что вы никогда не найдете работу?

ПАЦИЕНТ: Ниже 1 %.

ТЕРАПЕВТ: Итак, у нас получилась последовательность событий, вероятность каждого из которых ниже предыдущего: провалить экзамен – 30 %, быть исключенным – 2 %, не найти работу – 1 %. Причем все они должны произойти последовательно.

ПАЦИЕНТ: Да, судя по всему, это все же вряд ли произойдет.

Домашнее задание

Терапевт может предложить пациенту воспользоваться формой 2.10 для оценки вероятности разных тревожащих событий. Цель – определить вероятность, которую пациент приписывает негативным событиям. В некоторых случаях полезно предложить пациентам оценивать вероятность позитивных, а не негативных событий.

Возможные трудности

Как и в случае с рассмотренной выше техникой вертикального спуска, пациент может преждевременно завершить выполнение упражнения, мотивируя это тем, что он совсем не верит в события, продолжающие последовательность. В такой ситуации следует подчеркнуть: даже если эти мысли не кажутся достойными доверия, их необходимо обсудить, потому что они помогают выявлять глубинные страхи, которые тоже нужно проверить.

Кроме того, человеку могут мешать рассуждения наподобие: «Я знаю, что вероятность невелика; но что, если именно я окажусь в числе тех немногих, с кем это произойдет? Ведь вы не докажете, что это в принципе невозможно». Пациентов, которые требуют такой определенности, стоит спросить: «Какие преимущества и недостатки есть у вашей потребности в полной определенности?», «Есть ли в вашей жизни сферы, в которых такой определенности нет?», «Почему вы, тем не менее, переносите эту неопределенность?»