Текст книги "Общая психопатология"

С особенным вниманием должны мы остановиться на аффектах неприятного, мучительного свойства, так как с ними очень часто приходится считаться у душевнобольных. Эти аффекты обусловливаются печальным чувством – горем, отчаянием и т. п. Иногда они являются под влиянием внешних впечатлений или тяжелых воспоминаний, иногда же совершенно самобытно, как невралгия, как самостоятельная душевная боль, о которой мы будем говорить при изложении качественных расстройств душевного чувства. Под влиянием такого рода душевной боли взрывы аффекта, вызываемые подчас совершенно неожиданно, сопровождаются дикими проявлениями отчаяния со стремлением к разрушению, нанесению себе тяжких повреждений и к самоубийству; они носят название raptus melancholicus.

2) Уменьшенная интенсивность эмоций. Болезненная апатия. Если у душевнобольных приходится часто наблюдать наклонность к появлению эмоций в чрезмерной степени, то точно так же весьма нередко приходится наблюдать случаи, в которых сильных эмоций совсем не развивается; в этих случаях мы говорим, что больные апатичны, а состояние их называем болезненным равнодушием или апатией. Апатия наблюдается при всех упомянутых выше случаях, в которых вообще душевная чувствительность понижена, следовательно, при состояниях ступора и некоторых формах глубокого слабоумия. Но иногда мы можем встретить больных, у которых нет потери душевной чувствительности, но все-таки существует апатия. В этих случаях мы наблюдаем, что окружающие события и воспоминания вызывают в больном и огорчение, и радость, и досаду, словом, сопровождаются реакцией душевного чувства, но интенсивность эмоциональных движений весьма невелика. То, что у нормального человека произвело бы сильное горе или вызвало бы глубокое чувство восхищения, радости, у таких людей вызывает лишь намек на соответствующие состояния, вследствие чего они являются безучастными среди обстоятельств, сильно волнующих людей другой категории. Такое состояние бывает или тогда, когда у больного внимание почти исключительно поглощено какими-нибудь одними мыслями, например, у некоторых больных, занимающихся всецело своими бредовыми идеями, или тогда, когда энергия душевной жизни данного больного невелика. Последнее мы замечаем при различных состояниях слабоумия, истощения мозговой деятельности, а также у некоторых из лиц, принадлежащих к категории вырождающихся (дегенератов).

Состояние апатии мы узнаем главным образом по отсутствию у больного тех двигательных проявлений, которыми выражаются сильные эмоции (изменения мимики, вазомоторные проявления, поступки). Однако нужно всегда помнить, что, руководствуясь только одними этими признаками, можно легко впасть в обман и счесть за апатичного такого больного, у которого есть глубокий аффект; так, есть больные, у которых внешнее проявление чрезвычайно заторможено, а между тем у них возникают глубокие эмоции, иногда разражающиеся вдруг совершенно неожиданно резкими, бурными взрывами двигательной реакции в крайне опасной форме как для самих больных, так и для окружающих.

Как было сказано выше, сюда относятся те расстройства, которые выражаются в болезненном преобладании того или другого чувственного тона: в одних случаях преобладание приятного чувства, в других, наоборот, неприятного. Из нашего психологического очерка уже стало известно, что и в нормальном состоянии иной раз мы более способны испытывать приятные чувствования, иной раз – неприятные. Это зависит, как было сказано, от состояния нашего самочувствия и от настроения, в котором мы находимся. У душевнобольных влияния состояния самочувствия и настроения выражаются чрезвычайно резко, а потому первые две группы качественных расстройств в душевной чувствительности будут составлять расстройства в самочувствии и в настроении.

1) Изменения самочувствия. Самочувствие человека, как известно, находится в большой зависимости от тех ощущений, которые он получает от своих внутренних органов. Мы знаем, что в нормальном состоянии человек испытывает от своих внутренних органов ощущения, хотя очень не интенсивные, но достаточные для того, чтобы у него являлось ощущение своего физического благосостояния или нормальное самочувствие. В болезненных состояниях ощущения эти могут изменяться и качественно и количественно, и в зависимости от этого будет изменяться и самочувствие. Вместо присущего нормальному самочувствию приятного тона оно может сопровождаться неприятным тоном в большей или меньшей степени; тогда будет ощущение немощности, слабости, болезненности – словом, болезненно пониженное самочувствие. Такого рода самочувствие бывает и при физическом нездоровье, когда болезненное состояние внутренних органов вызывает неприятные ощущения в них; но иногда оно бывает и без всякого соответствия с физическим состоянием внутренних органов, а лишь в связи с изменением восприимчивости в нервной системе, как, например, при депрессивных формах неврастении, при ипохондрии и некоторых меланхолических состояниях. В других случаях, наоборот, тон самочувствия будет слишком приятный; больной будет испытывать в себе необыкновенную силу и мощь, это будет болезненно повышенное самочувствие. Это бывает при мании и вообще при маниакальных состояниях. Иной раз действительное состояние физического здоровья далеко не соответствует тому возвышенному самочувствию, которое испытывает больной.

В большинстве случаев повышенное самочувствие вызывает и повышенное настроение, а, наоборот, пониженное самочувствие вызывает настроение подавленное.

2) Расстройства в настроении. Как я уже сказал, настроение человека определяется частью его самочувствием, частью внешними явлениями. Если человек окружен впечатлениями приятными, то он должен испытывать радостное настроение, если печальными – неприятное. В нормальных условиях настроение более или менее соответствует обстоятельствам, среди которых находится человек. В болезненном же состоянии часто является несоответствие, вследствие чего, например, неприятное настроение может быть и у человека, окруженного всеми благами жизни.

Изменения в настроении духа, встречающиеся у душевнобольных, бывают главным образом двух родов: или является болезненно подавленное, печальное настроение, или болезненно повышенное, приятное настроение.

Болезненно подавленное (депрессивное) настроение, или душевное угнетение (Dysthymia), наблюдается с особенной резкостью при меланхолии и вообще при меланхолических состояниях. В этом состоянии больной находится всецело под давлением тяжелого чувства. Он испытывает душевное страдание, грусть, тоску, отчаяние. Все ему кажется мрачным, и сам он дурен, и все окружающее говорит ему только о печали, о несчастии. В прошедшем он видит свои проступки, свои грехи, в будущем – все безотрадно и для него и для его близких. Он сам – недостойный, отверженный человек; его жена, его дети погибли из-за него. Все то, что в другое время могло доставить удовольствие, теперь вызывает грусть (так называемая психическая гипералгезия, о которой мы будем говорить ниже); радость других людей ему кажется неестественной, притворной; часто больные в таком состоянии говорят, что они не могут и понять, как могут люди радоваться; к своим прошедшим радостям они относятся как к грустным печальным заблуждениям.

Степень такого изменения настроения весьма различна. Иной раз это бывает в форме небольшой тоскливости, в других случаях изменение настроения доходит до величайшего отчаяния, до степени настоящей душевной боли (neuralgia psychica), которой больной не в состоянии выдержать и, чтобы избавиться от нее, решается на самоубийство. О состоянии, бывающем при душевной боли, мы, впрочем, будем говорить подробнее, когда будет речь об аффектах, являющихся на почве депрессивного настроения.

Соответственно болезненно-печальному настроению бывает и болезненно-веселое настроение, повышенное, экспансивное (Hyperthymia). Это состояние характеризуется тем, что у больного без достаточных внешних условий, иногда даже вопреки им, является очень веселое, радостное чувство довольства всем – и собой и окружающими. Больному вспоминаются только радостные вещи; окружающее представляется ему в розовом цвете. Иногда больной находится в состоянии всеблаженства (эйфория). В таком состоянии он испытывает радость от ничтожнейших впечатлений, которые не вызывают у здорового никакого чувства; больного же они приводят в постоянное восторженное состояние, в состояние необыкновенного блаженства: он не находит слов, как выразить свой восторг; его комната превосходна, воздух – великолепен, окружающие люди необыкновенно хороши, он сам на верху блаженства, он чувствует в себе столько сил, столько талантов, что и высказать нельзя; словом, он счастливейший человек среди всего прекрасного в этом лучшем из миров. Такое состояние бывает при некоторых формах мании и маниакальных состояниях прогрессивного паралича.

Кроме депрессивного и экспансивного настроения у душевнобольных нередко можно наблюдать смешанное настроение. Сюда относится настроение гневное, капризное. Настроение гневное выражается в сочетании возвышенного самочувствия или возвышенного представления о себе с наклонностью к раздражению, к испытыванию неприятных ощущений вследствие неудовлетворения желаний, иногда самых неисполнимых. Капризное настроение обусловливается большей частью изменчивостью и неустойчивостью приятного и неприятного настроения и несоответствием самочувствия и оценки отношений к себе окружающих.

Основой болезненно расстроенного настроения является, конечно, то, что настроение вызывается не психологическим путем, а чисто органическим. Для объяснения этого в настоящее время пользуются теорией Мейнерта, по которой чувство удовольствия обусловливается богатством кислорода в нервных элементах мозговой коры, а, наоборот, неприятное чувство – недостаточностью кислорода.

Если кора полушарий будет бедна кислородом, то, вследствие того что кислород необходим для деятельности нервных элементов, является ослабление проводимости возбуждения среди элементов коры – заторможение деятельности, застой в душевных процессах, что и вызывает неприятное чувство. Наоборот, при богатстве кислородом элементы коры работают живее и быстрее, возбуждение по элементам коры идет легче, и это облегчение воспринимается сознанием в форме приятного чувства. Этим объясняется, почему при неприятном (депрессивном) настроении мышление затруднено, представления сменяют друг друга медленно, речь и движения медленны, тогда как при настроении экспансивном бывает совершенно наоборот: быстрая смена мыслей, большое количество движений – таких, как смех, танцы и т. п.

Чем же обусловливается бедность или богатство кислородом коры полушарий? По мнению Мейнерта, это обусловливается прежде всего достаточным или недостаточным притоком артериальной крови к элементам коры. Мейнерт указывает, что в организации головного мозга существует очень целесообразная система регулирования кровообращения, т. е. притока крови к тем или другим отделам коры, смотря по надобности. При болезненных условиях правильность регулирования расстраивается, вследствие чего и является или бедность кислородом отдельных участков мозговой коры, или, наоборот, чрезмерное богатство им. Соответственно этому в первом случае будет болезненно-депрессивное, а во втором – болезненно-экспансивное душевное настроение.

Нужно, впрочем, заметить, что теория Мейнерта, хотя обработанная им очень подробно, далеко не может считаться доказанной.

К явлениям, относящимся к расстройствам в настроении, принадлежит также болезненная изменчивость (неустойчивость) настроения.

Есть целый ряд больных, у которых одно и то же болезненное настроение держится долгое время очень прочно. Особенно это бывает при печальном настроении меланхоликов; обыкновенно проходят месяцы и даже годы, а настроение все остается печальным. Сравнительно реже бывает такая продолжительная устойчивость по отношению к веселому настроению, но и у маниакальных больных приходится ее наблюдать иногда в течение нескольких недель и месяцев подряд.

С другой стороны, бывают обратные случаи, в которых настроение отличается чрезвычайной неустойчивостью: не только оно колеблется по дням – сегодня настроение печальное, а завтра оно веселое, – но и в течение дня множество колебаний: больной весел, доволен – и вдруг все изменяется, является недовольство, печаль, раздражение. Особенно часто это бывает при истерии, но также вообще у лиц неуравновешенных (дегенератов), алкоголиков, неврастеников. Иногда оно бывает и при тех формах помешательства, при которых бредовые идеи являются вдруг, совершенно неожиданно захватывая внимание больного; в таких случаях нередко можно видеть, как больной, до этого веселый, общительный, разговорчивый, вдруг меняется в лице, становится задумчив, злобен, уединяется.

3) К качественным расстройствам в сфере чувств относятся также особые состояния, выражающиеся в чрезмерном увеличении или ослаблении неприятного и приятного чувственного тона.

а) Со стороны неприятного чувственного тона мы имеем психическую гипералгезию и мучительное притупление душевной чувствительности. Оба эти состояния развиваются очень часто на почве печального настроения.

Первое из этих состояний, психическая гипералгезия (Hyperalgesia psychica), аналогично телесной гипералгезии. Подобно тому как в телесной области мы говорим об усилении болевой чувствительности, о hyperalgesia, можно также говорить об усилении болевой чувствительности и в сфере душевного чувства (Hyperalgesia psychica); при этом больной воспринимает все впечатления как болевые. Те впечатления, которые в нормальном состоянии вызывали даже приятное чувство, при этом состоянии начинают вызывать болевое чувство. Так бывает, например, у меланхоликов, у которых все воспоминания сопровождаются душевной болью: вспомнит меланхолик о жене, детях, и ему вместо радости – горе. Оттого таким больным часто вредно не только жить среди своей обстановки, а даже и видеться во время лечения со своими родными.

Второе состояние, мучительное притупление душевной чувствительности, аналогично тому, что в сфере физической чувствительности называется психической парестезией, или дизестезией. Как при некоторых расстройствах нервных стволов и спинного мозга бывает крайне неприятное чувство онемения, соединенное с мучительной болью в той или другой области тела, так и у душевнобольных бывают своеобразные тягостные душевные состояния, при которых в одно и то же время чувствуется, с одной стороны, какое-то притупление чувствительности, а с другой – ужасная мука. При этом состоянии, известном также под названием anaesthesia dolorosa psychica, больные чувствуют, по их словам, как бы онемение всего их существа, неспособность ничего чувствовать, неспособность испытывать не только чувства любви, радости, но даже и горе, печаль: «я, – говорит больной, – точно дерево или каменное чудовище». Это ощущение так мучительно, что нередко больные решаются из-за него на самоубийство.

Вот как описал один больной в письме к знаменитому французскому психиатру Эскиролю это мучительное состояние:

«Я все еще постоянно страдаю и не свободен от болезни ни на минуту, не имею никакого человеческого ощущения; окруженный всем, что делает жизнь счастливой и приятной, я не имею способности наслаждаться и ощущать: и то, и другое сделалось для меня физически невозможным. Во всем – в самых нежных ласках моих детей я нахожу только горечь; я покрываю их поцелуями, но между ними и моими губами есть всегда что-то, и это ужасное что-то находится постоянно между мной и всеми наслаждениями жизни. Мое существование неполно: отправления, акты обыкновенной жизни остались у меня, но в каждом из них недостает чего-то и именно ощущения, принадлежащего ему, и радости, следующей за ним. Каждое мое чувство, каждая часть самого меня как будто отделена от меня и не может доставлять мне ощущений; эта невозможность зависит, по-видимому, от пустоты, которую я чувствую спереди в голове, и от уменьшения ощущений на поверхности всего тела, потому что мне кажется, что я никогда не достигаю вполне предмета, который я трогаю… я чувствую на коже изменение температуры, но внутреннего ощущения воздуха при дыхании у меня нет более… Глаза мои видят, ум мой воспринимает, но ощущения того, что я вижу, у меня совершенно нет…».

Из этого описания, выраженного, впрочем, еще не так мучительно, как бывает оно в некоторых других случаях, видно, что рядом с изменением психической чувствительности, существует своеобразное изменение и физической чувствительности в области ощущений, связанных с процессом восприятия и сознания, своеобразная парестезия общего чувства.

б) Со стороны приятного чувственного тона мы также имеем в некоторых случаях увеличение, в других – уменьшение его. Первое состояние носит название гипередонии, второе – гифедонии. Гифедония (Hyphedonia), т. е. ослабление или полное уничтожение приятного чувственного тона, бывает иногда общая и выражается в том, что больной решительно не может испытывать приятных чувствований. Это особенно часто бывает у меланхоликов, для которых часто приятные чувствования кажутся чем-то невозможным. Часто бывает также понижение приятного чувственного тона в области одного какого-нибудь чувства; так, особенно часто это наблюдается относительно полового чувства и выражается в полном отсутствии сладострастия или в отсутствии удовлетворения при половых сношениях. Это бывает у истеричных, неврастеников и многих больных с органическими расстройствами нервной системы. Иногда ослабление приятного чувства бывает и в области чувства голода (anorexia) и в отсутствии удовлетворения от приема пищи.

Гипередония выражается в увеличении приятного чувства. Она бывает в некоторых формах экспансивного настроения, когда все мало-мальски приятное кажется необыкновенно хорошим, вызывает необыкновенное чувство удовольствия. Частичная гипередония бывает также в области отдельных чувствований, почти исключительно, впрочем, в области полового чувства и выражается в усиленном сладострастии и в том, что непосредственно после полового удовлетворения половое чувство возбуждается вновь и иногда еще в большей степени.

4) Как было выше сказано, при состояниях, соединенных с расстройством настроения, является особенно благоприятная почва для появления аффектов. Аффект в этих случаях по своему характеру соответствует чувственному тону настроения; при печальном настроении бывают аффекты отчаяния, ужаса; при веселом – аффекты восторга, восхищения.

С аффектами мучительного свойства очень часто приходится встречаться у душевнобольных, и мы должны остановиться на них с особенным вниманием, потому что они нередко ведут к чрезвычайно важным последствиям – самоубийству, самоувечью и обязывают врача к самому внимательному наблюдению за больным.

Аффекты мучительного свойства связаны всегда с печальным чувством душевного страдания. Они являются или под влиянием внешних впечатлений, иногда и сравнительно незначительных, но падающих на подготовленную почву, или под влиянием тяжелых воспоминаний, или совершенно самобытно, как физическая невралгия, почему и носят название психической невралгии (Neuralgia psychica), самостоятельной душевной боли.

Самый частый вид, в котором проявляются эти аффекты, есть тоска. Проявления аффекта тоски в психической сфере состоят, во-первых, в крайней односторонности мышления; кроме того что окрашено в крайне мрачный, печальный цвет, ничто не входит в сознание; человеку до очевидности ясно, что ему нет выхода, предстоит одна гибель; никакие соображения противоположные недоступны больному, никакие чувства приятные не могут корригировать делаемый вывод. Одни только представления мрачные с поразительной настойчивостью преследуют сознание.

Рядом с этим существуют и физические явления: во-первых, чувствуется боль в предсердии – так называемая anxietas praecordialis; грудь точно в тисках, какое-то необыкновенно мучительное сосание в подложечной области или ощущение чего-то болезненно ноющего, какого-то постороннего тела, которое хотелось бы вырвать из груди. В то же время дыхание затруднено, является наклонность к порывистым вздохам, что выражается в причитаниях, стонах. Нередко при этом бывает потребность к разрушительным действиям – человек рвет волосы, разрывает платье, иногда стремится лишить себя жизни с едва преодолимой силой. Иногда такой приступ тоски является неожиданно, вдруг, быстро достигает чрезвычайной силы; в таком случае он называется raptus melancholicus. Подобные приступы нередки у меланхоликов. Но у них же, а также и при других формах болезни могут быть приступы других аффектов, например аффекта страха, ужаса и мучительного недоумения.

Аффект ужаса и страха является тоже на почве депрессивного настроения, особенно при меланхолии и меланхолическом состоянии. Но этот аффект приходится нередко наблюдать у душевнобольных и помимо меланхолии. Так, он встречается у больных с расстройством сознания, особенно в начале той формы, которую Мейнерт описал под названием Amentia и которую называют также острым бессмыслием или галлюцинаторным помешательством. При этом очень часто под влиянием неспособности ориентироваться в окружающих явлениях больной всего пугается, от всего отстраняется. Страх при этом достигает иногда крайней степени, является панфобия: больному все кажется совершенно неожиданным, крайне неясным, странным, грозящим опасностью, вследствие чего он не находит себе места, мечется в ужасе по комнате, выбрасывается из окна, убегает из дома…

В высокой степени мучительный аффект недоумения тоже очень часто встречается при депрессивных формах остро развивающегося бессмыслия и вообще при формах, соединенных со спутанностью сознания. Иногда больные страшно страдают от непонимания своего состояния, от невозможности отдать отчет и в окружающем, а главное – в своих собственных ощущениях. «Что это такое? Что это такое?.. Я не понимаю… Я ничего не понимаю… Это не то, что вы говорите… Нет, нет… Я не могу понять…» – твердят такие больные беспрерывно. Мне думается, что в этих случаях мы имеем резко выраженное изменение самочувствия вследствие глубокого расстройства интеллектуального чувства – чувства, которое при своем удовлетворении дает удовольствие от ясного сознания правильности выводов и последовательности мышления. Аффект этот бывает почти всегда соединен с нарушением правильности хода мыслей. Правда, иногда аффективное состояние недоумения кажется более выраженным, чем действительное расстройство понимания; больной в действительности (как ясно видно из его слов и действий) гораздо правильнее понимает окружающее и свое состояние, чем можно думать по его постоянным жалобам на непонимание; в этих случаях, по всей вероятности, несоответствие в ощущении расстройства мышления с действительным состоянием его обусловливается своеобразной иллюзией общего чувства, именно по отношению к ощущениям, сопровождающим процессы мышления и в нормальном состоянии имеющим приятный чувственный тон при правильном ходе мышления. Здесь же даже и правильное мышление может сопровождаться неприятным чувственным тоном, т. е. интеллектуальным чувствованием неприятным, тягостным.

Из других аффектов имеют довольно большое значение аффекты гнева. У некоторых больных – маниакальных, галлюцинантов, параличных, алкоголиков – они иногда достигают очень большой степени и вызывают проявления дикого насилия, против которых нужно принимать большие меры предосторожности. Они бывают и на почве печального настроения, и на почве настроения экспансивного.

Кроме аффектов гнева на почве экспансивного настроения бывают аффекты восторга и восхищения. Они являются у больных маниакальных, а также у страдающих некоторыми формами помешательства и большей частью находятся в сочетании с религиозной экзальтацией или бредовыми идеями и галлюцинациями религиозного или эротического содержания. В очень сильной степени эти аффекты вызывают состояние экстаза, при котором вместе с чувством восхищения существует напряжение сознания в одну сторону, часто с полной невосприимчивостью к впечатлениям из окружающей действительности, остановкой мышления.

Иногда описанные аффекты являются у душевнобольных эпизодически. В других же случаях состояние аффекта затягивается надолго – является длительное аффективное состояние.

Длительные аффективные состояния носят различный характер, смотря по тому, какое чувство лежит в основе аффектов. Так, есть длительное тоскливое состояние, есть состояние длительного мучительного недоумения или страха, ужаса, есть состояние длительного восторга, длительного гнева. При этих состояниях замечаются те же явления, которые замечаются при аффектах недлительных, т. е. тот же эффект на сознание, такие же проявления в двигательной сфере, только все это длится не часы, а недели и месяцы. Понятное дело, что в течение всего этого времени степень аффекта не всегда бывает одинакова: бывают временные понижения и временные экзацербации.

Присутствие аффективного состояния в той или другой степени и форме чрезвычайно характерно для диагностики отдельных видов душевных расстройств. Поэтому при исследовании душевнобольных на него должно быть обращено большое внимание.

5) К качественным расстройствам в эмоциональной сфере нужно отнести также замечающиеся у нервных субъектов, а также и у некоторых душевнобольных, особенно у дегенератов, психические идиосинкразии, т. е. появление крайне неприятного чувства, называемого какими-нибудь определенными предметами и явлениями. Так, некоторые испытывают невыносимое чувство при виде пауков, тараканов, мышей, другие не могут слышать какого-нибудь слова, у некоторых бывает чрезмерный страх ходить по площадям (агорафобия); у других является страх, что они упадут с высоты; у третьих – боязнь умереть среди толпы или, если они останутся одни, вообще чрезмерный страх смерти, боязнь темноты; у четвертых – крайне неприятное ощущение, когда им кажется, что они обращают на себя внимание. Об этих явлениях мы отчасти уже говорили, когда говорили о навязчивых идеях. Такого рода явления, в которых характерным симптомом является присоединение аффекта (иногда) непобедимого страха к предметам и положениям, вообще не долженствующим вызывать боязни, называются явлениями патологического страха, фобиями.