Текст книги "Общая психопатология"

Общая психопатология

Как всякий другой организм, так и организм, проявляющий свою жизнь в психических отправлениях, может подвергаться болезни. Эти болезни и составляют предмет психиатрии.

Так как мы знаем, что организм, проявляющий свою жизнь в психической деятельности, представляет собою анатомо-физиологический субстрат того, что мы называем личностью, то отсюда следует, что болезненные расстройства психической деятельности составляют болезненные расстройства личности, болезни личности. С другой стороны, так как орган, имеющий наиболее тесное отношение к психической деятельности, есть головной мозг, не подлежит сомнению, что психические болезни суть в то же время болезни головного мозга.

Разбирая разнообразные случаи, в которых приходится наблюдать психические расстройства, можно убедиться, что иногда болезненные расстройства психической деятельности представляют собой только один и даже не самый важный симптом общей болезни организма, как, например, бред при тифе и т. п. В таком случае эти расстройства и лежащие в основе их изменения мозговой деятельности имеют значение только побочных явлений, не составляя особой болезни. Но иногда вся болезнь выражается в расстройстве психических отправлений, и изменения, определяющие болезнь, локализируются именно в нервных аппаратах, служащих центрами психической деятельности. В таком случае мы будем иметь душевную, или психическую, болезнь в тесном смысле слова.

О проявлениях отдельных форм душевных болезней мы будем говорить в частной психиатрии, теперь же должны говорить об общих признаках, которыми выражаются душевные заболевания вообще, об общих условиях их развития и об общих мерах к их определению и разумному отношению к ним. Прежде всего нам придется остановиться на тех симптомах, которыми выражаются душевные болезни, и на попытках их группировки; затем мы перейдем к патологической анатомии душевных болезней, их этиологии, к изложению общих правил для диагностики, прогностики и лечения их и закончим рассмотрением отношения к душевнобольным законодательства.

Общая симптоматология

Симптомы, которыми проявляются болезни, составляющие предмет психиатрии, могут быть или психические, или чисто физические. То обстоятельство, что душевные болезни выражаются не только расстройством психической деятельности, но также и признаками соматическими, нужно всегда помнить, чтобы не упускать из виду исследовать подробно весь организм, а не ограничиваться только констатированием расстройств со стороны одной только психики. Соотношение между психическими функциями и физическими отправлениями организма настолько тесное, что, как показывают наблюдения, чрезвычайно часто под влиянием чисто психических причин являются резкие расстройства в телесной жизни, и почти нет ни одного душевнобольного, у которого не было бы в большей или меньшей степени расстройств чисто телесных.

Симптомы душевных заболеваний очень разнообразны – в зависимости частью от формы болезни, частью от индивидуальных свойств больного. В громадном большинстве случаев у одного и того же больного мы наблюдаем не один какой-нибудь симптом душевного заболевания, а целую совокупность симптомов, находящихся в более или менее тесной связи между собой и слагающихся в более или менее определенную картину психопатического состояния, различную в различных случаях. Таких психопатических состояний, в которых представляются нашему наблюдению душевнобольные, довольно много; но некоторые из них имеют настолько определенные черты, настолько резко отличаются друг от друга, что заслуживают название типичных и носят определенное название; таковы, например, состояния меланхолическое, маниакальное.

Приступая к описанию проявления душевных болезней, мы прежде всего и должны познакомиться с этими типическими состояниями, потому что, какова бы ни была форма душевной болезни, все-таки клиническое проявление существующих при ней психических уклонений по большей части укладывается в рамки того или другого из этих типичных состояний или представляет собою их сочетание.

Названия описываемых типов психопатических состояний соответствуют тем формам душевных болезней, в которых они наблюдаются в наиболее чистом виде: так, например, меланхолическое состояние наблюдается чаще всего и в наиболее чистой картине в той форме болезни, которая называется меланхолией, маниакальное состояние – в той форме болезни, которая называется манией, и т. д. Но из этого не следует, что эти состояния бывают только в этих формах болезни; они бывают и при других формах болезни, самых разнообразных. Так, например, меланхолическое состояние бывает не только при меланхолии, но и при очень многих других болезненных формах; например, при прогрессивном параличе помешанных, при старческом слабоумии. Точно то же можно сказать и о состоянии маниакальном, ступорозном и других.

Само собою разумеется, что, познакомившись в частной психиатрии с меланхолией, можно будет иметь более определенное представление о том, что такое меланхолическое состояние; познакомившись с манией, можно иметь более точное представление о том, что такое маниакальное состояние; словом, для того чтобы составить себе точное представление о состояниях, в которых нам приходится наблюдать душевнобольных, нужно знать те болезненные формы, от которых эти состояния получили свое название. Тем не менее и в начале знакомства с проявлениями психических болезней следует составить себе хотя бы довольно общее представление о главных типических состояниях, с которыми мы будем иметь дело в клинике; вот почему я и начинаю изложение симптоматологии душевных расстройств с краткого описания наиболее часто встречающихся состояний у душевнобольных.

Вот эти состояния:

1. Меланхолическое состояние (Status melancholicus). При этом состоянии наиболее бросается в глаза мрачное настроение больного, господство над всем душевным содержанием печального, неприятного чувства. Больные или испытывают страшную тоску, отчаяние, или мучаются от чувства страха, ужаса. Обыкновенно при этом существует подавление энергии, связанность мысли, заторможение процессов мышления, душевной жизни, иногда полная неподвижность (пассивное меланхолическое состояние) или, наоборот, бурное двигательное проявление как результат накопившегося и разразившегося душевного страдания (активное меланхолическое состояние). Иногда это бурное двигательное проявление наступает неожиданно, вдруг и тогда носит название меланхолического порыва – raptus melancholicus.

Само собою разумеется, что степени меланхолического состояния могут быть очень различны. Иногда мы имеем только слабое печальное настроение, небольшую тоскливость, уменьшение обычного чувства довольства в соединении с вялостью, апатией, отсутствием интенсивных влечений; в других же случаях мы имеем чрезвычайно резкую картину невыносимого душевного страдания, в сравнении с которым все испытываемые нормальным человеком страдания – ничто.

В чистой форме это состояние бывает при меланхолии, но оно наблюдается в более или менее резкой степени и при других душевных болезнях.

2. Маниакальное состояние (Status maniacalis). Оно до некоторой степени противоположно предыдущему. При этом состоянии преобладает возвышенное самочувствие и веселое или по крайней мере смешанное (гневливое, капризное) настроение. Больные в маниакальном состоянии обыкновенно очень подвижны. Они постоянно суетятся, имеют очень много желаний, постоянно чего-нибудь требуют, к чему-нибудь стремятся; влечения их, однако, нестойки, неглубоки, быстро сменяют одно другое. Мысли также бегут у них быстро; они почти не могут останавливать своего внимания, поддаваясь напору быстро сменяющихся идей. В связи с этим разговор у них поспешный, часто непоследовательный, вследствие быстроты смены одной мысли другою. Сдержанности у таких больных очень мало; чего больной пожелал, сейчас он и требует, и при неудовлетворении своего требования раздражается, выражает нетерпение, недовольство или гнев.

И здесь также мы имеем самые разнообразные степени: так, в некоторых случаях маниакальное состояние проявляется только в несколько усиленной предприимчивости, суетливости, говорливости, в поверхностности мышления и в не совсем сдержанных, легкомысленных поступках; в этой степени маниакальное состояние называется маниакальной экзальтацией (exaltatio maniacalis). В других случаях мы имеем картину чрезвычайно резкого возбуждения, при котором поток мыслей так быстр, что речь больного совершенно бессвязна, и душевное содержание выражается в массе беспорядочных и разнузданных движений, в неумолкаемых криках, в самых разнообразных проявлениях буйства. Маниакальное состояние в такой степени носит название неистовства (furor).

Маниакальное состояние в наиболее чистой форме встречается при мании; но оно бывает и при остром галлюцинаторном помешательстве, при прогрессивном параличе, при старческом слабоумии и других душевных болезнях.

3. Состояние спутанности (Verwirrtheit, Confusio mentalis, Amentia). При этом состоянии у больных на первом плане является более или менее резко выраженная неясность сознания, неспособность правильно отдавать отчет в восприятиях, неспособность ориентироваться и расстройство в сочетании идей. Больные находятся как бы во сне. Впечатления, которые действуют на них, вызывают в них большею частью ощущение недостаточной определенности, неясности восприятия, иногда же воспринимаются совершенно неверно, иллюзорно. Часто больные в таком состоянии совершенно не понимают, где они находятся, кто их окружает, а живут в мире грез, подобных сонным грезам. То им кажется, что они уже умерли и находятся на том свете; то кажется, что их окружают нечистые духи или небесные силы. Многие принимают окружающих людей за лиц, давно умерших, за ангелов, святых; не узнают окружающих лиц, принимают незнакомых за знакомых, за близких родственников. Во всех случаях этого рода замечается чрезвычайно резкое расстройство сочетания идей, замечается выпадение целых звеньев в ассоциационной цепи, вследствие чего делается возможным существование в сознании самых абсурдных, противоречащих друг другу выводов, являющихся без всякой логической последовательности. Так, больной в одно время может назвать себя и своим именем, и именем какой-нибудь исторической личности, одновременно считать себя и на Кавказе, и на Севере, живым и мертвым и т. п. Очень часто при этом бывает, кроме того, много так называемых обманов чувств (галлюцинаций), причем человек видит и слышит и вообще воспринимает то, чего на самом деле нет; в таком случае спутанность называется галлюцинаторной. Под влиянием спутанного состояния сознания, конечно, и внешнее проявление душевной жизни будет совершенно неправильное. Больной то прячется от всех, чувствуя необъяснимый страх как результат растерянности, то, напротив, буйствует, кричит, исступленно борется с окружающими (…,), то, наконец, находится в полной неподвижности, оцепенелости. Смотря по внешнему проявлению, состояние спутанности подразделяется на несколько видов. Так различают:..

a) Состояние сумеречное (Dammerzustand). При этом состоянии больной находится как бы в полусне; он воспринимает окружающее частью довольно правильно, частью же обманчиво; некоторые же впечатления из окружающего как будто вовсе не доходят до его сознания. Вследствие этого поведение больного поражает странным сочетанием некоторых как бы целесообразных актов с совершенно бессмысленной реакцией на многое, действующее на него извне.

Очень близко стоит к этому состояние так называемого психического автоматизма, или транса, во время которого действия больного хотя целесообразны, но неотчетливы, несознательны. Примеры таких состояний будут представлены в дальнейшем изложении.

b) Состояние общего бреда (Delirium commune). При этом состоянии вместе с глубокою спутанностью заметно более или менее сильное возбуждение всех сфер душевной жизни: больной неправильно воспринимает окружающее; то, что он видит и слышит, вызывает у него представления и воспоминания, не соответствующие действительности, вследствие чего сознание его заполонено массой фантастических образов, иллюзий и галлюцинаций. Воспоминания и фантастические образы сменяют друг друга быстро, беспорядочно; больной не имеет возможности остановить наплыва образов, возникающих в его сознании вследствие чрезмерного возбуждения мозговой коры, и пассивно подчиняется самым противоречивым, странным, бессмысленным представлениям, овладевающим его вниманием. Рядом с этим – постоянная смена аффектов: больной то становится дико весел, то гневлив, буен, то испытывает крайний ужас, страх. Соответственно этому являются более или менее сильные побуждения, влекущие те или другие действия, большею частью дикие, бурные, в форме разнузданных движений с разрушительным и враждебным по отношению к окружающим характером.

Это состояние общего бреда имеет иногда внешнее сходство с маниакальным состоянием, но отличается от него тем, что при маниакальном состоянии на первом плане стоит простое увеличение влечений и ускорение хода представлений, здесь же на первом плане – спутанность сознания, глубокие дефекты в сочетании идей.

Состояние общего бреда может обусловливаться очень разнообразными расстройствами головного мозга и встречается не только при чисто душевных болезнях, но и при других страданиях, как, например, при тифе и других инфекционных формах, при отравлениях, менингитах, остром энцефалите.

По степени двигательного проявления общего бреда различают буйную форму его (Delirium furibundum) и тихую (Delirium placidum). При тихой форме иногда хаотическое состояние сознания и бессвязная смена представлений сочетаются не с резким двигательным возбуждением, а с едва слышным бормотанием бессвязных фраз, с беспрерывным перебиранием руками белья и других предметов, хватанием себя за половые органы. Тогда бред носит также название Delirium mussitans. Его нередко приходится наблюдать в тяжелых формах тифа, менингита и тому подобных болезнях.

с) Ступор (Stupor). По внешнему проявлению это состояние представляет противоположность общему бреду. При общем бреде всегда есть большая или меньшая степень возбуждения, а при ступоре заметна вялость, задержка психических процессов. В развитых случаях этого состояния больной поражает своею неподвижностью, как бы оцепенением (слово stupor происходит от глагола stupere – оцепенеть, остолбенеть). Лицо его неосмысленно, тупо, черты лица расслаблены, нижняя губа оттопырена, рот раскрыт, из него течет слюна. Больной сидит или стоит неподвижно, иногда по целым часам, не переменяя позы, мочится и испражняется под себя. Если его не кормить, он не будет есть, не поить – не будет пить. Больной точно не видит и не слышит того, что происходит вокруг него, и не реагирует на самые сильные впечатления. По-видимому, жизнь представлений еле-еле теплится в его психике, что выражается тем, что иногда он что-то бормочет про себя, шепчет отрывочные слова или произносит какие-то непонятные звуки, точно собираясь что-то сказать. Больной часто не отдает отчета – ни где он, ни даже кто он.

Конечно, не всегда ступорозное состояние бывает в такой резкой степени. Чаще приходится встречаться с более слабыми степенями его, составляющими целый ряд переходных градаций от тяжелых форм оцепенелости к сумеречному состоянию.

Некоторыми психиатрами отождествляется со ступором состояние, действительно близко стоящее к нему, это именно – состояние оглушения (status attonitus, от attono – оглушаю громом). При этом больной по большей части тоже неподвижен и также по внешности мало реагирует на окружающее; но во многих случаях этого состояния можно заметить, что сознание больного не так глубоко подавлено, как при настоящем ступоре: при ступоре в большинстве случаев мы имеем в сознании бледные образы, сменяющие друг друга в полном хаотическом беспорядке. При состоянии же оглушения мы видим нередко, что сознание всецело поглощено какою-нибудь одной идеей, например представлением какого-нибудь ужасного события. Внимание точно приковано к этой идее, не может оторваться от него, вследствие чего другие впечатления не находят доступа к сознанию. Эта скованность мысли, поглощение сознания чем-нибудь одним и делает больного точно глухим и слепым по отношению к окружающему. Скованности сознания нередко соответствует и своеобразное состояние мускулатуры: мышцы лица у таких больных напряжены; в конечностях и туловище часто тоже замечается напряжение как бы тоническое, а иногда и то явление, которое описывается как восковая гибкость (flexibilitas cerea) и которое выражается в том, что конечность сохраняет на более или менее долгое время всякое приданное ей положение (поднять руку – она так и останется; раздвинуть пальцы – они так и останутся), как будто конечности, да и все туловище сделаны из мягкого воска. Нужно заметить, что переходы между этим состоянием и состоянием настоящего ступора очень постепенны, так что во многих случаях решительно нельзя сказать, имеем ли мы дело с настоящим ступором или с чистою атоничностью.

Различные виды спутанности, как мы увидим, чаще всего и в наиболее резкой форме являются в тех болезнях, которые носят название первично развивающегося бессмыслия (Amentia Мейнерта, Dyspnoia, Stupiditas) и острого бреда (Delirium acutum); но спутанность бывает и при различных других болезненных формах, как, например, при прогрессивном параличе, эпилептическом, истерическом помешательстве и пр.

4. Состояние помешательства (Status paranoicus, Verrücktheit). Это состояние в наиболее чистом виде бывает при так называемом первичном помешательстве (Paranoia primaria), но оно бывает и в других болезнях. При нем у больных на первом плане существуют ложные, болезненно неправильные идеи о некоторой части предметов и явлений. Так, в одних случаях больной, например, считает, что его преследуют шпионы или какие-нибудь мошенники: он считает, что люди, встречающиеся с ним, переодеваются и гримируются нарочно, чтобы он, больной, их не узнал; они всячески желают ему вредить, они подкладывают яд в его пищу, они распускают про него сплетни, делают его предметом насмешек или мишенью оскорблений всего города и т. п. Некоторые больные считают себя принадлежащими к какому-нибудь знатному роду, один – наследником престола, другой – главою государства. Некоторые считают, что какие-нибудь части тела их сделались не те, что были прежде; так, один больной утверждает, что у него уже нет желудка, высох спинной мозг, другой – очень дельный торговец, продолжающий свои занятия вполне правильно, – несколько лет твердит, что у него в животе змеи, и умоляет хирургов сделать ему операцию, чтобы удалить их. Часто, наряду с этими ложными, иногда совершенно нелепыми идеями по отношению к одному кругу представлений, существует довольно правильное отношение к очень многим явлениям, с которыми приходится сталкиваться больным. Многие из больных, имея нелепые идеи, могут правильно исполнять свои обязанности, например, вести торговлю, занимать какую-нибудь служебную должность. Люди, недостаточно опытные в психиатрии, часто решительно не могут у таких больных подметить какие-нибудь другие уклонения от нормы, кроме ложных идей в одной области представлений, так называемых профанами «пунктов помешательства», вследствие чего такие больные и считались долгое время страдающими односторонним помешательством (monomania). Теперь это название отброшено, потому что доказано, что и у этих больных страдает не одна только сторона душевной жизни, а вся психика их ненормальна, и эта-то ненормальность психики и выражается в первично существующей наклонности к образованию ложных, болезненно неправильных идей при достаточной степени сохранения ясности сознания и способности владеть своим вниманием.

В чистом виде это состояние бывает, как я сказал, при паранойе, но оно бывает и при других болезнях, например, в сочетании с меланхолическим состоянием и с.о. слабоумием.

5. Состояние слабоумия (Dementia, Blodsinn). При этом состоянии больные представляют большую или меньшую степень того, что в общежитии называется глупостью, умственною тупостью. Больные в этом состоянии соображают плохо или даже совсем не соображают. Если иногда и заметно сносное соображение, то большею частью его хватает только на какую-нибудь небольшую умственную работу; чуть представится больному на разрешение какая-нибудь задача посложнее, – сообразительность оказывается недостаточной. Даже в относительно слабых формах слабоумия способность осмысления и плодотворной деятельности резко уменьшается, критика становится очень недостаточна, одностороння, мышление неглубоко, способность приспособлять окружающее к своим потребностям пропадает. Вместо процессов умственного творчества замечается наклонность к шаблону; мышление заменяется почти автоматической сменой привычных, давно заученных сочетаний. Большей частью при этом душевная энергия вообще резко уменьшается; особенно падают умственные интересы, вследствие чего круг жизни больного чрезвычайно суживается. Часто при этом память тоже слабеет, и больным становится трудно усвоить какие-нибудь новые знания, научиться чему-нибудь новому, хотя бы легкому.

Само собою разумеется, что в состоянии слабоумия может быть очень значительная разница, смотря по степени болезни. При слабых формах слабоумия мы имеем налицо только узковзглядость, некоторую недостаточность в способности воспринять что-нибудь новое, тупость, сужение умственных интересов, недомыслие, бестолковость, тогда как при самых сильных степенях слабоумия дело доходит до полной невозможности осмысления, полной потери прежнего запаса знаний, – словом, почти полного прекращения интеллектуальной деятельности.

Нужно заметить, что очень часто слабоумие сочетается с состоянием спутанности, так что является картина слабоумия со ступором или со спутанностью, от которого нужно отличать слабоумие без ступора, т. е. чистую форму слабоумия; при этой чистой форме сознание бывает иногда довольно ясно, хотя очень не широко и не объемисто; при этом резко заметны уменьшение запаса сведений и знаний, свойственных нормальному человеку, и недостаточность той силы, при помощи которой у человека образуются общие выводы и общие понятия.

Слабоумие в наиболее чистой форме встречается или в случаях врожденного недоразвития умственных способностей, или в так называемом вторичном слабоумии, которое является исходом многих других психических заболеваний, когда дело не кончается полным выздоровлением.

6. Состояние психической неуравновешенности (Inequilibrietas psychica). Так называется такое состояние, при котором проявления душевной деятельности не представляют той гармонии, которая должна быть в нормальном состоянии, но и не представляют той сильной степени дисгармонии, которая наблюдается при состояниях, описанных в предыдущих параграфах. Это состояние – как бы промежуточное между нормальным психическим состоянием и тем, что в общежитии называется сумасшествием (alienatio). При этом личность человека сохраняет в большинстве случаев черты, свойственные личности в состоянии здоровья, но отдельные элементы ее соединены не так гармонично, – нет того равновесия, которое свойственно норме. Вследствие этого при этом состоянии мы видим часто чересчур резкое развитие одной какой-нибудь стороны душевной сферы в ущерб другой, несоответствие между мыслями и чувствами, мыслями и поступками и т. п. Проявления этой недостаточной уравновешенности до крайности разнообразны: то, например, она проявляется в том, что одни какие-нибудь идеи неотвязно преследуют человека, – он не может от них отделаться, несмотря на все усилия; то является необъяснимая тревога по поводу ничтожного обстоятельства; то оказывается, что у человека существует ряд самых оригинальных привычек, побуждающих его к поступкам почти абсурдным, а между тем он – человек, в остальном достаточно рассудительный; то это – чрезмерная конфузливость, мизантропия, вследствие чего человек дичится людей, не выносит их присутствия; то это, наоборот, чрезмерное влечение к чему-нибудь, например, к злоупотреблению спиртными напитками, морфием или даже к таким поступкам, как членовредительство, убийство, воровство, поджог; то это неспособность приспособиться к окружающим условиям вследствие отсутствия чувства меры и такта; то это почти полное отсутствие нравственного чувства и т. п.

О разных проявлениях недостаточной уравновешенности в психической сфере мы еще будем говорить; здесь же я должен только указать, что психиатру очень часто приходится иметь дело с этим состоянием. Оно очень нередко наблюдается у людей в продромальном периоде многих душевных болезней, как, например, меланхолии, мании, острого бессмыслия, помешательства и прогрессивного паралича. При этом оно большею частью выражается в явлениях раздражительной слабости в психической сфере. Но, кроме того, оно составляет характерное состояние для тех больных, которые причисляются к категории вырождающихся, или дегенерантов. Здесь я ограничусь только небольшим замечанием, что дегенератами называются чаще всего такие люди, у которых, благодаря (в большинстве случаев) наследственным влияниям (пьянство родителей или предков, психические и нервные болезни у них, чрезмерное утомление и слабость их), нервная система развивается неправильно, и соответственно этому и психическая сфера представляет уклонения от правильного развития. Эти уклонения могут быть иногда настолько велики, что душевная жизнь почти совсем не развивается: это – так называемые идиоты, или слабоумные от рождения. В других же случаях развитие душевной деятельности совершается приблизительно до нормального уровня, иногда даже переходит выше среднего уровня, но все-таки замечается большее или меньшее количество неправильностей в развитии ее, большее или меньшее количество «недостаточностей». Личность у таких людей развивается, но элементы ее часто недостаточно уравновешены, или равновесие их весьма неустойчиво. Вот такие-то люди чаще всего и называются дегенератами.

Состояние психической неуравновешенности, которое наблюдается у различных лиц, относящихся к этой категории, бывает различной степени в отдельных случаях. Иногда оно с первого раза бросается в глаза, иногда же оно настолько невелико, что едва заметно даже врачу и почти не мешает больному вести жизнь, совершенно подходящую к нормальным условиям. Это объясняется тем, что между нормальным состоянием человека и резкой степенью вырождения – градаций, переходных ступеней очень много, и резких границ положить нет никакой возможности.

Этим я закончу изложение наиболее типичных состояний, с которыми приходится сталкиваться психиатру. Знакомство с ними будет, конечно, полнее, когда мы перейдем к изучению отдельных форм психических болезней и, с другой стороны, когда мы более подробно познакомимся с теми элементарными расстройствами душевной деятельности, из комбинации которых слагаются эти состояния. Знакомство с этими элементарными расстройствами необходимо, чтобы при наблюдении различных состояний у душевнобольных иметь возможность произвести так сказать анализ наблюдаемого состояния, без чего невозможна диагностика психических болезней. К рассмотрению этих элементарных расстройств мы и должны теперь перейти.