Электронная библиотека » Сергей Кулаков » » онлайн чтение - страница 10


  • Текст добавлен: 2 марта 2023, 15:22


Автор книги: Сергей Кулаков


Жанр: Медицина, Наука и Образование


Возрастные ограничения: +18

сообщить о неприемлемом содержимом

Текущая страница: 10 (всего у книги 13 страниц)

Шрифт:
- 100% +
Повестка дня

«Повестка дня» обычно начинается с короткого обзора опыта пациента, вынесенного с последнего занятия. Она включает «обратную связь» психотерапевта по поводу домашних заданий. Затем подростка стимулируют высказываться, над какими проблемами он хотел бы работать на занятии (стимуляция ответственности подростка). Иногда психотерапевт сам предлагает темы, которые считает целесообразным включить в «повестку дня». По окончании занятия иногда суммируются (в некоторых случаях письменно) наиболее важные выводы психотерапевтического сеанса, анализируется эмоциональное состояние пациента. Наконец, совместно с ним определяется характер самостоятельной домашней работы, задачей которой служит закрепление знаний или умений, полученных на занятии. Домашняя работа основывается на материале последнего.

Домашние задания

Остановимся на наиболее часто применяемых домашних заданиях для работы с подростками, имеющими эмоциональные и поведенческие расстройства.

1.Изучение книги по проблеме пациента

2.Написание автобиографического отрывка

3.Самоизучение, самоанализ

4.Исследование вариантов «внутреннего ребенка», способов совладания со стрессом

5. Изучение фрустрирующих моментов, триггеров

6.Арт-анализ

случай из практики №19. Изучение книги по проблеме пациента

Пациент П., с паническими атаками и сопутствующей алкоголизации, прочитав книгу «Карточный домик», составил отчет по 12 симптомам. Осознание своего «пограничного расстройства» привело к пониманию необходимости длительной психотерапии, и пациент был переведен на реабилитационное отделение по лечению зависимостей и расстройств личности. Иначе, находясь в психиатрическом отделении, он был бы «подсажен» на психофармакологические препараты, что привело бы к хронификации расстройства. Приводим фрагмент этой работы.

Почему я «пограничник?»

Инфантильность. Я – пограничник, потому что родился в семье, где родители не были заинтересованы в моём взрослении. Отец не представлял для меня примером для подражания, и не дал мне мужского воспитания. В итоге я воспитывался в большей степени мамой и бабушкой, которые, сколько бы мне лет не было, воспринимали меня как ребенка. Поехав на учебу в Питер в 18 лет, понял, что не имею опыта в жизни и являюсь «как бы взрослым». Все это проявлялось в постоянном контроле

родителей (мне звонили по 10 раз в день, спрашивая, что я делаю) и моей неспособности самостоятельно принимать решения.

Слияние. Вспоминаю свои больные отношения – тот самый случай, когда тебе нереально тяжело с человеком, да и без него ты не можешь. Всякий раз, когда мы находились долгое время вместе с девушкой (жили, спали, общались), то через некоторое время начинали раздражать друг друга, а когда разъезжались, начинались «сопли»: «Как же я скучаю…», «Я не могу без тебя жить!» и т. д. Этот замкнутый круг долгое время было не разорвать, но в итоге мы довели друг друга до бешенства и – окончательно поссорившись, – разошлись. Пытались контролировать друг друга, все время ревновали, просматривали сообщения в социальных сетях. Из-за сильной зависимости друг от друга временами не выходили на учебуработу, чтобы быть вместе. Я помню, как мы неделю никуда не ходили, вначале все было классно – секс, фильмы, завтраки в постель. А потом стали раздражать и бесить друг друга, ибо притерлись настолько сильно, что стерли все границы друг друга. Слияние в отношениях – еще одна причина признать себя «пограничником».

Случай из практики №20. Написание автобиографического отрывка

В качестве варианта самостоятельного задания приводим отрывок из домашнего сочинения, Юли С., 15 лет, проходившей индивидуальную психотерапию по поводу конверсионной афонии, возникшей после автомобильной аварии.

«Мой голос»

На далеком маленьком острове, окруженном морями, жила веселая девочка, Красная шапочка. Назвали ее так потому, что на голове она носила красную шапочку, которую ей сшила любимая бабушка. Красная шапочка часто сидела на берегу моря и любовалась его синей, как лепестки хорошеньких васильков, и прозрачной, как стекло, водой. Рядом, на небольшой сопке, находился ее садик с яркими цветами и прекрасной белой ракушкой, блестящей и переливавшейся от игривых лучей солнца. У ракушки Красная шапочка посадила фруктовое дерево. Каждую весну на ветви дерева слетались стайки маленьких птичек. Они красиво пели, и Красная шапочка радовалась и пела вместе с ними. Проходило время, и плоды постепенно созрели. Красная шапочка сначала угостила ими маму, а потом решила отнести эти вкусные плоды своей бабушке. Чтобы попасть к ней, нужно было пройти лес, который не был дремучим, но считался заколдованным. От мамы Красная шапочка узнала, что с помощью своего чудесного голоса она сможет найти дорогу к бабушке. Вот Красная шапочка уже прошла мостик, за которым находился ее городок. Она пела песни, улыбалась, собирала ягоды. Деревья склоняли перед музыкой ее голоса свои ветви, маленькие лесные зверюшки прыгали около нее и указывали путь. Вдруг под грациозной березкой она увидела крошечного человечка. Он лежал на спине и не мог поднять мешок собранных им ягод. На самом деле, это был злой гном, но Красная шапочка об этом не догадывалась. Гном сказал девочке, чтобы она донесла тяжелый мешок до его домика. Красная шапочка пожалела крошку и решилась ему помочь. Когда они дошли до домика гнома, он забрал у девочки мешок и скрылся. Красная шапочка стала снова петь, но ветви деревьев теперь не склонялись перед ней, и зверюшки куда-то исчезли. Девочка испугалась, села на пенек и заплакала. Оказывается, она попала в ту часть леса, где звуки ее прелестного голоса не действовали. Неожиданно появился гном и сказал: «Я помогу тебе, но награда за это будет жестокой для тебя. Ты отдашь мне свой хороший голос, а вместо него у тебя будет мой».

Делать было нечего, и девочка согласилась. Гном действительно указал ей правильный путь. Красная шапочка очутилась у бабушки. Бабушка была очень рада появлению своей внучки, но, услышав ее голос, стала переживать. О том, что случилось, Красная шапочка не рассказала бабушке. Когда же наступил вечер, девочка побежала к ручейку, умылась в его холодной воде, подняла голову и увидела в небе замечательных лебедей. Один из лебедей приземлился на противоположной стороне берега, и его отражение появилось в зеркальной воде. Красная шапочка улыбнулась лебедю, собралась с силами и запела. Выслушав ее песню, напившись водицы, лебедь улетел. Утром бабушка услышала голос внучки и обрадовалась. Получилось так, что от надежды, смелости и доброты волшебные чары гнома исчезли, и к девочке вернулся прежний голос.

Комментарий к данному случаю. Здесь злой гном – это дед, запретивший ей говорить об автомобильной аварии и жестоко подавлявший любые проявления женственности у внучки, лебедь – психотерапевт, работавший с ней.

После определения «мишеней» психотерапии наиболее подходящие приемы для работы с подростками возникают по ходу дела. Это зависит от опыта психотерапевта. Для молодых, начинающих психологов мы предлагаем использовать «решетку Лазаруса» или разделять приемы, которые в большей степени влияют на одну из сфер личности подростка (эмоциональную, когнитивную или поведенческую).

Арт-анализ и арт-терапия

В ситуации с подростками, как показывает опыт, свободные ассоциации, интерпретации примитивных форм психологической защиты у них не всегда дают позитивного эффекта, а, иногда, ухудшают состояние.

Одним из альтернативных методов работы является арт-терапия. Методики арт-терапии базируются на том, что внутреннее «Я» человека отражается в зрительных образах, когда он рисует, не задумываясь о своих произведениях, т. е. спонтанно. Выражение своих переживаний на языке образов и символов является наиболее адекватным для пациентов с психологическими нарушениями, сформированными в самых ранних довербальных периодах индивидуального развития. Когда неосознаваемые психические переживания невозможно объяснить словами, их можно выразить с помощью зрительных образов, минуя цензуру сознания. При этом эмоциональная безопасность обеспечивается тем, что процесс рисования создает условия для социально приемлемого выражения негативных и агрессивных эмоций (периодически переполняющих этих пациентов) посредством механизмов так называемого графического отреагирования. Техника свободных ассоциаций с помощью визуализации является идеальным инструментом для получения материала о вытесненном или приобретенном на очень ранних стадиях развития опыте, так же как и механизм переноса является прекрасным способом адаптивной реконструкции такого опыта. Она дает возможность получить от пациента первичный символический материал в достаточно безопасной форме.

В этом случае, ее лучше называть арт-анализом, так как она представляет собой синтез психоаналитических и арт-терапевтических техник диагностики и психотерапии.

В отличие от аналитической техники свободных ассоциаций, арт-анализ позволяет проводить методику свободных ассоциаций без разделения образных представлений вербальными интерпретациями. В результате оказывается возможным, минуя когнитивный контроль, «выйти» на фокусную проблему пациента (ядерную конфликтную тему отношений), удержать его в рамках этой проблемы и безопасно выявить все возникающие ассоциации, а не только те, которые пациент решил вербализовать для психотерапевта. В процессе арт-анализа структурируется изначально диффузное представление пациента о проблеме и собственном «Я», его выхолощенные когнитивные схемы обогащаются более эмоционально окрашенными символами. Проработка травматических ситуаций происходит одновременно с включением механизмов ранних объектных отношений, а эмоциональное отреагирование – в безопасных границах переноса на объект рисования, а не на психотерапевта. Таким образом, удается осуществить большую часть этапов аналитической процедуры, избегая опасности активизировать незрелые механизмы психологической защиты. По сравнению с другими арт-терапевтическими техниками, арт-анализ позволяет более точно и менее спекулятивно идентифицировать и невротические проблемы, затрачивая при этом минимальное время на проведение психотерапии.

В процессе арт-анализа возникают ситуации психологического сопротивления проводимой терапии, которые проявляются следующим образом:

1) в отказе рисовать потому, что пациент:

а) не умеет рисовать;

б) не знает, что рисовать;

в) устал;

г) не понимает, зачем все это надо;

2) в нарочито стереотипном повторении сюжета рисунка;

3) в рисовании «штампов» (например, элементов плакатов и рекламы);

4) в циркуляции сюжетов нескольких рисунков.

В такой ситуации пациенту необходимо объяснить, что качество рисунка не имеет значения, и даже лучше то, что он не умеет хорошо рисовать, так как это способствует более четкому изображению проблемы (еще лучше сделать это с самого начала, чтобы по возможности избежать ситуации отказа, мотивированного неумением рисовать). Можно также предложить пациенту сделать рисунок на тему любой свободной ассоциации, которая приходит ему в голову, либо уточнить некоторые детали предыдущего рисунка, либо нарисовать, что он хочет в данный момент, или изобразить, что происходит с ним сейчас. Необходимым условием является невмешательство специалиста в процесс рисования, если пациент продолжает уточнять свои рисунки сам.

С содержательной или, лучше сказать, с психодинамической стороны можно выделить следующие этапы арт-аналитической процедуры:

– экстернализация интроецированного объекта;

– перенос на «экстернализированный» объект;

– серия переносов в манере свободных ассоциаций на последующие экстернализируемые объекты;

– неосознанная проработка динамики анализируемой ситуации;

– достижение эго-дистонности пациента во время терапии: появление терапевтического расщепления между наблюдающей и ощущающей частями «Я», проявляющееся в отношениях между индивидуумом и ситуацией на рисунке (появление рисунков с социальной динамикой);

– изменение эмоционального отношения к значимым символическим объектам.

В работе с детьми и подростками арт-анализ облегчает диагностику проблем у тех пациентов, обладающих слабой вербализацией. В российской психотерапевтической практике эту методику нередко именовали как проективный рисунок, используемый в «фазе ориентации» групповой психотерапии

Остановимся на наиболее часто используемых вариантах арт-анализа и его сочетания с другими методиками. Пациенту предлагается нарисовать или создать композицию, коллаж на следующие темы.

Моя болезнь. Здесь задача – постараться связать симптом с объектными отношениями, определить взаимоотношения конфликтующих частей.

Случай из практики №21.мигренозные головные боли

Так, Федор, 13 лет, страдавший мигренозными головными болями, выбрал в качестве своего симптома мартышку, схватившуюся за голову (рис.10). Он мог быть спонтанным только дома, тогда как в школе был сдержан, не отвечал обидчикам, блокировал свою агрессию (маска дьявола) «совестливой частью» (Кен в черном костюме), которая заставляла его потом после школы «хвататься за голову». Посещение тренинга уверенного поведения помогло решить проблему.


Рисунок 10. «Головная боль»

Случай из практики №22.Нервная анорексия

В другом случае Настя,16 лет, страдавшая нервной анорексией, нарисовала свой симптом, назвав его «Изверг Насти». Как видно из рисунка 11, основным триггером явилась мать, которая предъявляла к подростку жесткие требования. Отказ от еды был своеобразным протестом против диктата матери. сочетанное проведение индивидуальной и семейной психотерапии в этом случае привело к нивелировке симптоматики.


Рисунок 11.«Изверг Насти»


Я как сообщество. Здесь могут быть разные варианты. Следует обращать внимание на форму, границы между частями личности, пояснения пациента. Можно начать проводить диагностические гипотезы в отношении типа организации характера, уровня организации личности. У детей и подростков имеет значение и цвет.

Случай из практики №23.Невротическая икота и мизофобия

Так, у Ивана, 16 лет, страдавшего невротической икотой и мизофобией (страхом заражения), его «боящаяся часть» была фиолетового цвета (рис.12). Как мы знаем, фиолетовый цвет нередко связан с сексуальностью. Через арт-анализ удалось выйти на блокировку его сексуальности и восприятие ее как «грязной», противной в ходе начавшегося пубертата. В дальнейших сеансах вскрылись нарциссические обиды пациента, когда он в течение года обучался в ПТУ.


Рисунок 12. Я как сообщество


На рис. 13 показано противопоставление «чистого ангела» и «грязного птушника». Змея символизировала страх повзросления, желание остаться ребенком, в то время как его ровесники уже «тусовались с девушками».


Рисунок 13. «Чистый ангел»


Работа с открытками и фотографиями (у каждого психотерапевта собственная коллекция). Вариант 1.Выбрать из коллекции открыток, фотографий, символизирующих разные аспекты личностных проявления, положительные и отрицательные проявления личности, либо любимые и нелюбимые роли. Вариант 2: выбрать три-четыре фотографии, которые подходят личности и те, которые не нравятся. Вариант 3 – создать композицию и озвучить субличности (экстернализирующее диагностическое интервью с использованием визуального образа). Вариант 4 (ресурсный): выбрать несколько открыток или фотографий, отражающих состояние комфорта или желание пациента.

Самонаблюдение

Самонаблюдение предоставляет психотерапевту возможность исследовать основную линию проблемного поведения. Пациента просят написать, что произошло перед возникновением, например, скандала. Такая запись позволяет оценить, что запускает агрессивное поведение. Кроме того, само по себе самонаблюдение нередко уменьшает проблемное поведение. Самонаблюдение дисфункциональных мыслей позволяет также клиенту научиться распознавать собственные мысли (когниции), чувства и действия в проблемных ситуациях. Например, подросток, который часто агрессивен по отношению к своим близким, может научиться распознавать, что заставляет его злиться и поддерживать один и тот же стереотип поведения, о чем он в этот момент думает, осознать мотивы своего поведения. Постепенно вместо физической агрессии у него есть шанс использовать более безопасный вербальный ее компонент (не бить сестру, а кричать на нее). В дальнейшем с помощью психотерапевта у пациента появляется возможность научиться более адаптивным способам поведения. Самооценочный аспект тренинга способствует развитию понимания клиентом его поведения, поиску альтернативных способов решения проблемы (например, действовать уверенно, а не агрессивно), выяснить, что другие могли чувствовать по поводу его поведения, осуществлять постановку других целей. Один из варианто самонаблюдения приводим ниже (табл.14).


Таблица 14. Запись событий и их связь с мыслями, чувствами

Мой ежедневный самоанализ

Служит альтернативным приемом самонаблюдения

Удалось ли мне сегодня обойтись без симптомов?

Замечал ли я сегодня у себя…?

Негативное мышление и разрушительные чувства (отрицание, недоверие, злость, злорадство, ненависть, зависть, страх, отчаяние, жалость к себе…); навязчивые желания и мысли, одержимость; заранее настраивался на результат (идеализировал); беспокоился о будущем, прошлом;

Какие отрицательные черты проявлялись в моих сегодняшних поступках, наносил ли я вред себе и окружающим?

Своеволие; Лень; Нечестность; Жадность; Эгоизм; Эгоцентризм; Осуждение; Оскорбления; Неуважение; Манипуляции; Праздность;

Обвинял ли я кого-нибудь в моих сегодняшних действиях?

Кто те люди в моей жизни, которым я доверял сегодня?

Признал ли я перед кем-нибудь свои ошибки сегодня?

Что я сделал сегодня против своего желания?

За что я могу себя похвалить?

Новые привычки (вовремя вставать, холодный душ, зарядка, приготовление себе еды, выполнение домашних обязанностей и т.д.); Бескорыстные поступки; Добросовестная работа; Ответственность; Самообразование;

Что мне сегодня принесло радость, удовольствие?

Общение со сверстниками; активный отдых; профессиональный рост, интересные открытия, книги, кино, информация; спорт; подарки себе и другим…

Какие хорошие качества я сегодня в себе вижу?

Кому и за что я могу сегодня быть благодарен?

Люди (родители, друзья, психотерапевт); Высшая Сила; Судьба;

Замечал ли я сегодня у себя позитивное мышление?

Сделал ли я что-то бескорыстно для другого человека?

Что меня сегодня отдаляло от моего расстройства личности, а что приближало?

P.S. Не умолчал ли я о каком-то событии, о котором непременно должен был посоветоваться с психотерапевтом?

Исследование типологии «внутреннего ребенка», способов совладания со стрессом

В табл.15 отражены часто встречаемые дисфункциональные способы совладания


Таблица 15. Дисфункциональные способы совладания


В домашних заданиях закрепляется понимание пациентами схем и модусов функционирования через перевод проблем в термины режима (табл.16)

Случай из практики №24

Пациент З.,17 лет. «Мой режим Уязвимого Ребенка»

Имя для моего режима: Уязвимый Рафаэль

1. Как я могу понять, что нахожусь в этом режиме?

а) Что является триггерами этого режима?

– если кто-то начинает со мной разговаривать в пренебрежительном, как мне кажется, ключе. Тон голоса человека так же может задеть и отправить в этот режим. Если же я говорю с человеком, кто по моему мнению выше меня (формально, опыту и т.п.) то я изначально занимаю слабую позицию и готов уступить, то есть, получается, часто захожу в разговор уже находясь в режиме уязвимого ребенка.

– ухожу в этот режим, когда что-то может не получиться при нескольких попытках, я это могу оставить на самотек, будто кто-то взрослый придет и поможет или сделает это вместо меня. Смоделировал в голове момент смерти родителей в будущем – очень испугался, они как последнее пристанище, если все будет плохо.

– перехожу в этот режим – когда надо принять решение какое то, ищу решение подсказку в других людях. Или когда нужно делать что-то, что мне не знакомо, особенно говорить с новыми людьми, мнение которых может иметь влияние как то на меня в будущем. Даже если эти люди мне знакомы, все равно тяжело и тревожно идти на контакт.

б) Какие чувства возникают?

– чувствую себя слабым, безвольным, потерянным. Редко эти чувства бессилия сменяются злобой на человека, кто был триггером.

в) Какие мысли появляются?

– мысли спрятаться. Или мысль, что сейчас сделаю/скажу что-то неудачное, неуместное

г) Какие воспоминания ассоциируются с режимом или всплывают, когда я в нем?

– Вспоминается как сидел на полу рядом с мамой и рассказывал, что уйду из дома когда вырасту, возраст примерно 4 года.

– Так же воспоминание о школе-интернате, особенно 7 класс (брали с 7-го класса). Не было друзей надежных. Старался не привлекать внимания. Иногда шел наперекор себе – притворялся спящим чтобы не отвечать на словесный выпад. Всегда не хотел туда ехать, и в 7-м классе часто из дома родителей уезжал в слезах. Начал очень часто болеть – главное не ехать в школу. Эта школа поменяла меня – несколько раз слышал, что до школы был более активным и веселым, но в тоже время только благодаря этой школе достиг чего то.

д) Какие возникают телесные ощущения?

– сдавленность, ватные ноги, видимо давление подскакивает – красные круги перед глазами бывают. Сгорбленость сильная появляется.

е) Как я веду себя, когда нахожусь в этом режиме?

После входа в этот режим сначала пытаюсь уйти от триггера – закончить разговор, например. После, бывает, что звоню кому то из близких и рассказываю ситуацию.

2. Перехожу ли я из одного режима в другой (например, из режима Уязвимого Ребенка в режим Рассерженного Ребенка или в копинговый режим)? Если да, то в какой именно? Редко переход в злость

Каковы мои настоящие потребности в режиме Уязвимого Ребенка – потребность в уважении, понимании

Общие ассоциации и мысли возникавшие во время прочтения описания режима и ответов на вопросы:

– У меня все отношения поверхностны. Очень редко чусвтвую эмоциональный контакт с кем-то. Хотя есть друзья с которыми обсуждаю почти все.

– Я себя не чувствую любимым кем-то. Мама один раз на моей памяти сказала, что любит меня (мне тогда 15 лет было), и это был чувствительный момент. Я не чувствую себя человеком достойным заботы – готов согласиться на любой из вариантов работы и перетерпеть.

– если к моему мнению не прислушиваются, склонен занимать пассивную позицию, закрываться и уходить от обсуждения.


Таблица 16. Пример перевода проблемы в термины режима


Как видно из этой таблицы, взрослый режим не включается в ответ на триггер, следовательно, пациенту надо постараться его найти и привести примеры «здоровых» альтернатив.


Страницы книги >> Предыдущая | 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 | Следующая
  • 0 Оценок: 0

Правообладателям!

Это произведение, предположительно, находится в статусе 'public domain'. Если это не так и размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.


Популярные книги за неделю


Рекомендации