Текст книги "На приеме у психотерапевта – подросток. Учебное пособие для врачей и психологов. Издание 3-е, дополненное"
Автор книги: Сергей Кулаков
Жанр: Медицина, Наука и Образование
Возрастные ограничения: +18
сообщить о неприемлемом содержимом
Текущая страница: 13 (всего у книги 13 страниц)
Контрпереносные «подводные камни»
в психотерапии подростков
Контрперенос имеет фундаментальное значение в психотерапии подростков и молодёжи, особенно на начальном этапе психотерапии.
Контрперенос присутствует как потенциальная опасность и серьезный ограничивающий фактор, но также как возможное средство для понимания пациента и улучшения установления отношений с ним. Контрперенос затрагивает следующие проблемы
Регресс психотерапевта в собственный подростковый период
Проблемы нарциссизма
Вопросы сексуальности
Проблемы агрессивности
Проблемы авторитета
Подростковое потомство психотерапевта
В последнем случае, например, психотерапевт лечит трудного подростка, а его собственный сын или дочь вступают в фазу пубертата. Психотерапевт испытывает страх, не будет ли сходной симптоматики у его отпрыска.
На супервизии следует задать следующие вопросы
1. Вызывает ли пациент некоторым поведением (в его жизни или в терапевтической ситуации) определенную реакцию психотерапевта и какую?
2. Напоминает ли пациент специалисту кого-то, с кем он раньше был знаком (или все ещё знает его), и какое эмоциональное отношения он имел к этому человеку?
3. Что думает психотерапевт о таких людях, как пациент?
4. Представляет ли психотерапевт трудности в терапевтических отношениях с пациентом и какие? Ожидает ли психотерапевт какое-то определенное поведение пациента?
Лечит ли супервизор? Супервизия представляет мета-терапию: терапию процесса психотерапии. Супервизия выглядит как терапия, потому что опытный терапевт проводит супервизию. Как правило, центральной точкой супервизии должен быть клинический материал. В ходе супервизии, получая поддержку и открывая альтернативы психотерапии, супервизируемый как бы получает «индульгенцию своих профессиональных огрехов». Однако если супервизор обнаруживает личностную проблему, мешающую клинической работе, он должен помочь психотерапевту найти выход из тупика и (или) порекомендовать прохождение личной терапии.
Особое внимание следует обращать на пациентов с пограничной личностной организацией, у которых, несмотря на внешнюю компенсацию и отсутствие какой-либо симптоматики, сохраняется слабое или расщепленное Эго, приводя к внезапным декомпенсациям после многих лет «спокойного периода».
Психотерапевт, работающий с подростками, должен сочетать качества диагноста, консультанта и учителя одновременно. Как диагност психотерапевт суммирует информацию, полученную от подростка, основываясь на знании психопатологии, возрастной периодизации развития, строит диагностические гипотезы. Особое внимание уделяется взаимодействию между семейными подсистемами, микро– и макросистемой. Тщательное проведение функционального анализа проблем и симптомов позволяет наметить оптимальный план психотерапевических мероприятий.
В роли консультанта психотерапевт не знает заранее всех ответов на вопросы, но предлагает идеи, представляющие интерес для развивающейся личности. Психотерапевт-консультант создает экспериментальные поведенческие ситуации для выявления причин эмоциональных и поведенческих отклонений у подростка. Важно не прямо сказать подростку, что делать, а помочь ему найти собственное решение.
Как консультант-партнер психотерапевт стремится развивать взрослое восприятие мира. Взаимодействие между партнерами идет по принципам «проблем-разрешаю-щего подхода», заключающегося в поиске альтернативных решений проблемы.
Как учитель психотерапевт обучает ребенка навыкам самоконтроля, адекватного эмоционального реагирования на стрессовые ситуации. Хороший учитель помогает найти ресурсы подростка, уменьшить негативное восприятие ситуации, усиливает копинг-стратегии. «Активное слушание» своего клиента помогает психотерапевту найти ключ к его внутренним проблемам.
Для тех пациентов, у которых при обращении обнаружены развернутые признаки эмоциональных и поведенческих расстройств, краткосрочная психотерапия в любой форме не может быстро решить проблемы и служит лишь этапом интегративного вмешательства. Учитывая медленный темп движения клиентов-подростков к осознанию своих проблем из-за наличия клинической симптоматики и психологических защит, следует предоставлять им возможность встречаться с психотерапевтом по мере необходимости, организовывать группу поддержки, рекомендовать долгосрочную индивидуальную или семейную психотерапию.
Сам же психолог или психотерапевт избежит «сгорания», если будет всерьез принимать во внимание свои собственные потребности, обладать высоким самоуважением. Техники и приемы, используемые психотерапевтом, – это психотерапевтические вмешательства (интервенции), поэтому нельзя забывать старую истину, что действие рождает противодействие, т. е. всегда существует реальность разрушительного влияния психотерапии на самого психотерапевта.
Заключение
Приоритетное направление детско-подростковой клинической психологии и психотерапии – профилактика невротических и поведенческих расстройств. Своевременной диагностикой и вмешательством часто удается предотвратить завершение формирования личностных расстройств, способствовать адаптации личности.
Важность выделения «группы риска» признается всеми специалистами, работающими с подростками. Это наиболее благодарная когорта клиентов для проведения психопрофилактики и психотерапии.
Большую часть подростков «группы риска» составляют так называемые дети и подростки без диагноза («проблемные клиенты»). Отметим некоторые искажения, наблюдающиеся у них в различных сферах.
В поведенческой сфере при общении: избегание решения проблем, нестабильность отношений с окружающими, преимущественно однотипный способ реагирования на фрустрацию и трудности, высокий уровень претензий при отсутствии критической оценки своих возможностей, склонность к обвинениям, эгоцентризм, агрессивное или неуверенное поведение, появление социофобий, ориентация на слишком жесткие нормы и требования, перфекционизм, нетерпимость и нетерпеливость, не позволяющие отношениям личности обрести устойчивость.
В аффективной сфере: эмоциональная лабильность, низкая фрустрационная толерантность и быстрое возникновение тревоги и депрессии, сниженная или нестабильная самооценка, преувеличение негативных событий и минимизация позитивных, что приводит к еще большему снижению самооценки, неприятию «обратных связей» и способствует закрытости личности.
В мотивационно-потребностной сфере: блокировка потребности в защищенности, самоутверждении, свободе, принадлежности к референтной группе, во временной перспективе, прокрастинация.
В когнитивной сфере: «аффективная логика»; «долженствование»; сверхожидание от других; «эмоциональные блоки» («мальчики не плачут»); эскапизм (избегание проблем); «селективная выборка» – построение заключения, основанного на деталях, вырванных из контекста («если другие критикуют меня, то я – плохой»); «сверхраспространенность» – построение глобального вывода, основанного на одном изолированном факте; «абсолютное мышление», проживание опыта в двух противоположных категориях: «все или ничего»; «произвольное отражение» – формирование выводов при отсутствии аргументов в его поддержку; перфекционизм (стремление все делать только на «отлично»).
На течение психических заболеваний в детском и подростковом возрасте влияет множество факторов: наследственность; закономерности течения заболевания; ход индивидуального развития (рост, созревание, индивидуализация, формирование, обучение); возраст и пол; системные влияния (психотерапия и другие виды помощи); «случайные события» (жизненные события, факторы окружающей среды); факторы риска; защитные факторы самого ребенка и его окружения. Под защитными факторами понимают влияния, способные задержать, смягчить или предотвратить проявление заболевания, причем их действие не обязательно сопровождается положительными или радостными переживаниями. Они могут различным образом взаимодействовать: суммироваться, взаимно усиливаться, взаимо исключаться или дополнять друг друга.
Психотерапевтическая работа с подростками представляет собой сложный вид профессиональной деятельности, требующей от специалиста знаний и умений в области клинико-психологической диагностики, индивидуальной, групповой и семейной психотерапии, холистического (системного) мышления. Оценка эффективности любых психотерапевтических мероприятий, проводимых с детьми и подростками, должна осуществляться уже при постановке диагноза и личных целей клиента.
Определенные психотерапевтические методы должны применяться при определенных типах расстройств. Речь может идти и о комбинации нескольких форм психотерапии, которые в конкретном случае имеют наибольшие шансы на успех. Детская и подростковая психотерапия не может не быть интегративной, в большинстве случаев идет параллельная работа с родителями. Важный этап развития в период взросления – освобождение от статуса ребенка. Как считает Л. С. Выготский (1983), диагноз всегда должен иметь в виду сложную структуру личности. Диагноз неразрывно связан с прогнозом. Содержание прогноза и диагноза совпадает, но прогноз строится на умении настолько понять «внутреннюю логику самодвижения процесса развития, что на основе прошлого и настоящего намечает путь развития». Высший уровень – типологический диагноз, заключающийся в определении места и значения полученных данных в целостной динамической картине личности.
Уже на первом приеме подростка можно думать о сомнительном прогнозе или возможном рецидиве в том случае, когда у направленного за психотерапевтической помощью клиента (подростки, имеющие эмоциональные и поведенческие расстройства, редко обращаются самостоятельно) имело место выраженное сочетание биологических (например, резидуально-органическое поражение ЦНС), психологических (высокая степень неуверенности в себе, снижение показателей копинг-поведения, искаженный образ «Я») и социальных (девиации семейного воспитания, нарушения границ между подсистемами) факторов. Низкая мотивация ребенка и семьи к изменениям – также плохой прогностический фактор.
В семьях подростков, где родители параллельно с детьми получили тот или иной вид психотерапевтической помощи, быстрее налаживались партнерские отношения.
Интегративный подход, развиваемый нами, учитывает психодинамические и бихевиоральные представления, достижения всех направлений семейной психотерапии, нарративного подхода, экзистенциального анализа, синергетики.
Специальное планирование психотерапии охватывает следующие вопросы:
1. Основное содержание: в чем заключается смысловой акцент психотерапии?
2. Методический подход: как могут быть достигнуты поставленные цели, какие психотерапевтические методы наиболее подходят для этого?
3. Организационная форма проведения и интенсивность: каков должен быть персональный состав при проведении психотерапевтических занятий?
4. Согласованность компонентов психотерапии: как могут сочетаться между собой выбранные методы и места их проведения? Создание наилучших условий для проведения психотерапии. Это подразумевает решение трех вопросов: где проводить лечение (в стационаре или амбулаторно), какой подход (индивидуальный или групповой) использовать и какими должны быть сроки психотерапии (долгосрочная, краткосрочная). Эти проблемы всегда следует решать, опираясь на данные об эффективности отдельных методов и учитывая возможности создания доверительных отношений с подростком и семьей.
Пока не разработаны четкие научные критерии эффективности психотерапии подростков, последняя определяется в параметрах достижения поставленных личных целей и качественных изменений в поведении подростка в социальных ситуациях, в группе ровесников, в семье, в школе, в повышении уверенности в себе, в усилении копинг-поведения взамен психологической защиты, устранении искажений образа «Я». Постоянный анализ достижений является неотъемлемой частью краткосрочной психотерапии.
Катамнестический метод является на сегодняшний день ведущим в оценке эффективности психотерапии у подростков.
Предложенные в учебном пособии психотерапевтические вмешательства не служат упрощением приемов, применяемых к взрослым клиентам. Целевая установка психотерапии подростков – преодоление «инфантильного» восприятия мира, повышение самооценки, рефлексии и уверенности в себе.
Литература
Арндт П. Психосоматика и психотерапия: справочник/пер. с нем. ─ М.:МЕДПРЕСС-информ,2014
Арнтц А.,Якоб Г. Практическое руководство по схема-терапии. Методы работы с дисфункциональными режимами при личностных расстройствах ─ М.: Научный мир,2016
Бек А.,Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. – СПб: Питер,2017
Бек Джудит. Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям. – СПб: Питер,2019
Ван Дорцен Э. Психотерапия и поиски счастья/Пер. с англ. – М.: ИОИ,2015
Варга А. Введение в системную семейную психотерапию. ─ М. Когито-Центр,2011
Емельянова Е. В. Кризис в созависимых отношениях. – СПб: Речь,2004
Йоманс Ф.,Кларкин Д.,Кернберг О. Психотерапия. фокусированная на переносе при пограничном расстройстве личности. Клиническое руководство. – М.:Издательский проект группы партнеров Psy Event,2018
Кейсмент П. Обучаясь у пациента / Пер. с англ. – Воронеж: НПО «Модэк», 1995.
Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства. – М.: Класс, 2000.
Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Личностные расстройства. – СПб.: Питер,2010
Крюгер Р. Лечение психодрамой. Теория и практика. – М.:Независимая фирма «Класс», 2017
Кулаков С. А. Психосоматика. – 4-издание, Ридеро, 2022
Кулаков С. А. Супервизия в психотерапии. – Ридеро,2022
Кулаков С. А. Руководство по реабилитации аддиктов. – 3-издание, Ридеро,2019
Линде Н. Д. Эмоционально-образная (аналитически-действенная) терапия. – 3-издание, М.: Генезис,2018
Лихи Р. Свобода от тревоги. Справься с тревогой, пока она не расправилась с тобой. – СПб.:Питер,2017
Лихи Р. Ревность. Как с ней справиться. – СПб.:Питер,2019
Личко А. Е. Подростковая психиатрия: Руководство для врачей. Изд. 2. – Л.: Медицина, 1985.
Лэнгле А. Современный экзистенциальный анализ: история, теория, практика, исследования / А. Лэнгле, Е. М. Уколова, В. Б. Шумский. – М.: Логос, 2014.
Мак-Вильямс Н. Формулирование психотерапевтического случая. – М.: Класс, 2015.
Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая психотерапия: Руководство практика/пер. с англ. – Ижевск: ERGO,2016
Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. – СПб.: Адис, 1994.
Млодик И. Ю. Карточный дом. Психотерапевтическая помощь клиентам с пограничными расстройствами. ─ М.:Генезис,2016
Осборн М. Если мама – токс… СПБ: Питер, 2023
Самуэльс Говард. К. Любовная зависимость. Рабочая тетрадь. Как избавиться от зависимости и выстроить здоровые доверительные отношения. – СПБ.: ООО «Диалектика», 2022
Симеоне-Ди-Франческо и др. Схема-терапия супружеских пар. Практическое руководство по исцелению отношений. – М.:Научный мир,2017
Уорден М. Семейная психотерапия. Диагностика, техники, секреты мастерства. ─ СПб.: Прайм-Еврознак, 2007.
Флорес Ф. Д. Групповая психотерапия зависимостей – М.: Институт общегуманитарных исследований,2016
Эйдемиллер Э. Г. и др. Семейный диагноз и семейная психотерапия. ─ СПб.: Речь, 2007.
Эриксон Э. Идентичность: Юность и кризис. ─ М., 1996.
Bernard J. M., Goodyear R. K. Fundamentals of Clinical Supervision (5th. ed) – Pearson education limited,2014
Сregeen S.et al. Short-term psychoanalytic Psychotherapy for adolescents with depression: A treatment Manual – Karnak books, London,2017
Diamond D., Frank E. Yeomans F., Stern B.,Otto F. Kernberg O. Treating Pathological Narcissism with Transference-Focused Psychotherapy (Psychoanalysis and Psychological Science).─The Guilford Press, 2021)
Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders,5th Ed.DSM-5,Amer.Psychiatric Assoc.,May 27,2013
Fossati A. Diagnosing bordekine personality disorder during adolescence: a reviev of the published literature//ScandinavianJournal of Child and Adolescence Psychiatry and Psychology. Vol.3:5—21 (2015)
Kernberg O.F.,Yeomans F.E.Borderline Personality disorder, depression, and narcissistic personality disorder: practical differential diagnosis//Bull.Meninger Clinic, V.77,№1,2013. – P.1—22
Normandin L, Ensink K., Weiner A., Kernberg O.F. Transference-Focused Psychotherapy for Adolescents With Severe Personality Disorders. – American Psychiatric Association Publishing, 2021)
Sharp Carla and L. Tackett Jennifer (eds.). Handbook of Borderline Personality Disorder in Children and Adolescents, Springer Science+Business Media, New York, 2014
Spinelli Ernesto. Practising Existential Therapy: The Relational World.Sage Publ. – London, 2015
Powell D. J. et al. Clinical supervision in Alcohol and Drug Abuse Counselling: Principles, Models, Methods. – San Francisco: Jossey-Bass Publishers, 1998.
Watkins Jr. Edward. (Editor), Milne Derek L. (Editor). The Wiley International Handbook of Clinical Supervision (Wiley Clinical Psychology Handbooks). 1st Edition. – John Wiley &Sons,2014
Реабилитационное отделение Медицинской ассоциации «Центр Бехтерев» (отделение лечения аддикций и расстройств личности,Санкт-Петербург, пр.Королева 48 кор.5)
Наше отделение было создано в 2008 году для лечения сугубо химических зависимостей. За эти годы в нашей клинике успешно прошли лечение пациенты и с другими пограничными психическими расстройствами (неврозы, расстройства личности, психосоматические расстройства). С 2015 года у нас проходят лечение и старшие подростки с различными видами зависимостей и расстройствами личности. За счет формирования дружной команды специалистов и индивидуального подхода удалось достичь хороших результатов в короткие сроки. Наше реабилитационное отделение по праву гордится используемыми методиками, которые опираются на достижения мировой медицины, отечественной и зарубежной психотерапии и уникальный опыт, который приобретен за годы работы нашего Центра. Специалисты постоянно учатся, ежемесячно проходят супервизию. Использование современных лекарственных препаратов предоставляет возможность быстрого восстановления сна, улучшения фона настроения.
Благодаря уникальным психотерапевтическим и тренинговым методикам, психообразовательным лекциям человек становится более устойчивым ко всяким провоцирующим ситуациям, а также учится быть «здоровым взрослым» и "счастливым ребенком" и получать от жизни удовольствие.
Правообладателям!
Это произведение, предположительно, находится в статусе 'public domain'. Если это не так и размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.