Текст книги "На приеме у психотерапевта – подросток. Учебное пособие для врачей и психологов. Издание 3-е, дополненное"

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №4.Селф-харм

Пациентка Р., 15 лет, лечилась у когнитивно-поведенческого психотерапевта по поводу снижения успеваемости в школе, плохого настроения, самоповреждений (резала себе предплечья острыми предметами).

МОТИВЫ САМОПОВРЕЖДЕНИЙ (SELF-HARM, ЧЛЕНОВРЕДИТЕЛЬСТВО)

Членовредительство может прорваться сквозь эмоциональное оцепенение с резкой интенсивностью. Членовредительство может помочь людям, которые чувствуют себя бессильными перед тем, что происходит в их жизни, почувствовать, что они действительно контролируют то, что они делают со своим телом. Рана может говорить громче слов, чтобы сказать миру: «Вот, что я чувствую».

Организм реагирует на травму выделением эндорфинов, природных опиоидов, в мозге, которые могут вызывать эйфорию, облегчая боль, возникающую из-за сверхчувствительности к отвержению значимых фигур микросоциального окружения. Помимо медицинских проблем, которые непосредственно может вызвать самоповреждение, селфхарм увеличивает риск рецидива при употреблении алкоголя и других наркотиков. Непреднамеренные несуцидальные самоповреждения обладают повышенной аддиктивностью, так как в результате их повышается уровень эндогенных опиатов,

Многие люди, которые причиняют себе боль, чтобы достичь перечисленных выше целей, обнаруживают, что, когда хорошие чувства проходят, у них остаётся чувство стыда и ненависти к себе. Многие люди, наносящие себе увечья, чувствуют необходимость держать эту часть своей жизни в секрете. Подобные секреты создают дистанцию и эмоциональные барьеры, изолируя их от близких друзей. Когда другие узнают, что человек причиняет себе боль, они часто не понимают и реагируют негативными суждениями, гневом или страхом, и они могут дистанцироваться.

Как и любой наркотик, изменяющий настроение или поведение, самоповреждение само по себе может стать зависимостью.

Медикаментозная терапия антидепрессантами и сеансы психотерапии не привели к положительным результатам, и девушка была направлена в реабилитационную клинику. Пребывание в клинике выявило следующие проблемы: выраженное расхождение между Я-реальным и Я-идеальным, стыд, что не оправдала ожидания родителей, обучаясь в престижной школе, сильная ненависть себе. Антидепрессанты были постепенно отменены. Проработка проблем в индивидуальной, групповой терапии и параллельной работой с родителями привели к компенсации состояния.

Самооценка – это процесс когнитивной и аффективной оценки собственной личности. Только благодаря повторяющейся самооценке у ребенка складывается сравнительно устойчивое отношение к собственной личности, которое проявляется в самоуважении. Самооценка может выступать в качестве показателя уровня психической зрелости личности. Проблемы самоуважения и самооценки, зависимые от внешнего окружения-стержневой симптом нарциссической личности.

Этот симптом требует особого внимания. Большинство авторов рассматривают его как коллапс ментализации, который жестко связан с диссоциацией и возникновения интенсивных (хотя часто хаотических и проблемных) реакций на Других. Нередко реакции гнева, стыда и отчаяния возникают в результате осознанной и неосознанной провокации родителей.

Нарциссическое расстройство личности

Другим, сложным в дифференциально диагностическом отношении диагнозом, служит нарциссистическое расстройство личности.

Пациенты с нарциссическим личностным расстройством (НЛР) могут быть профессионально успешны, устойчиво работоспособны и социально комуникабельны, но у них также может наблюдаться функциональная неполноценность, либо с дезадаптивными нарциссическими чертами и влиянием сопутствующих психических расстройств, либо со злокачественными, антисоциальными или психопатическими чертами.

На отрицательную и положительную динамику нарциссизма часто оказывает влияние текущая жизненная ситуация, которая может быть угрожающей, токсичной или, наоборот, воодушевляющей и целебной. Кроме того, пациенты могут по-разному чувствовать и вести себя в различных социальных и межличностных контекстах. Например, один и тот же человек может быть доминантным и уверенным в себе в одних условиях, а в другой ситуации сделаться ранимым эскапистом, мучимым завистью и обидой. Также нарциссические черты могут усиливаться в ответ на угрожающие или травмирующие обстоятельства. Особые ситуации, не будучи травматичными по своей сути, могут представляться таковыми в сознании хрупкой нарциссической личности. Такая нарциссическая травма угрожает личному чувству адекватности, стабильности и благополучия. У пациентов НЛР выявлена повышенная частота посттравматического стрессового расстройства, в связи с чем, НЛР считается предрасполагающим фактором. Сходные данные получены в отношении травм и страхов у пациентов с НЛР.

Самостоятельно на психотерапию они чаще всего обращаются в связи с возникшим соматическим или психосоматическим заболеванием и составляют когорту клиентов, её быстро прерывающих. Существенными характеристиками личностного расстройства являются нарушения функционирования личности (в сфере Self и в сфере межличностных отношений), а также наличие патологических личностных черт).Перечислим наиболее частые причины обращения (табл.7).

Таблица 7. Причины обращения за помощью пациентов с НРЛ

 
Причины обращения                                                                                          Проблемы, жалобы, симптомы
 Ультимативные требования семьи, учителей, судебных органов
                                             Отрицание или отсутствие осознания своих проблем или страданий, обвинения в проблемах других.
Разочарования в жизни, неспособность достичь поставленных целей
                                           Отсутствие сложных внешних проблем, внутренняя пустота, бессмысленность, дисфория, неспособность устанавливать дружеские отношения, социальная изоляция, провал достижения личных целей
Острый кризис: личная потеря
                                            Вспышки гнева, сексуальная                                             дисфункция, ситуационная                                               тревога, униженность, стыд, страх
Психическое расстройство
                                            Биполярное расстройство,
                                            зависимости от ПАВ, ПТСР
                                            или  депрессивный эпизод
 
 
Суицидальность
                                            Отчаяние, страх, унижение, беспомощность, ярость,
                                            ненависть к себе
 

Грандиозное Я отличает нарциссическое расстройство от других расстройств личности. Клинические наблюдения показывают, что это расстройство имеет два подтипа: открытый и скрытый. Открытый: грандиозный, высокомерный, надменный, хвастливый и конкурентный. Грандиозное Я» – защитная структура, обеспечивающая защиту от тревоги, от потребности полагаться на других. Контакт с реальным миром угрожает психологическому гомеостазу. Скрытый: уязвимый, скромный, на вторых ролях, но обуреваемый грандиозными фантазиями о неограниченном успехе, нереализованных амбициях. Часто оба этих подтипа существую совместно, флюктуируя между ассертивностью и уязвимостью. У таких пациентов трудно устанавливать наблюдательную дистанцию по отношению к «грандиозному Я».

СЛУЧАЙ из практики №5. Болевой Синдром Неясной этиологии

Обратилась мать юноши к психотерапевту С. через электронную почту. «У моего 19-летнего сына, Саши, уже 5-й месяц не проходят боли внизу живота. Вернее, даже не боли, а, как он говорит, „давит“. Обошли врачей – терапевта, хирурга, гастролога, невропатолога, сдавали анализы, УЗИ, ФГДС ─ все в норме. Сын даже в больнице несколько дней пролежал ─ ничего не нашли. Боли эти постоянные. Последний анализ показал превышение в 11 раз „хеликобактер пилори“ (бактерия, участвующая в патологии желудка – прим. С.А.). Гастролог назначила курс на эрадикацию (уничтожение – прим. С.А.) бактерии, включая антибиотики. В течение месяца улучшений нет. Летом у сына было одновременно несколько непростых ситуаций, он пережил стресс. Вполне возможно, что это и спровоцировало такие боли. Может быть, эти боли носят психосоматический характер?»

Юноша пришел на прием один. Анамнез заболевания. В возрасте 8—13 лет наблюдались редкие приступы бронхиальной астмы, которые прекратились с наступлением пубертата. В июне года обращения с десятой попытки парень сдал зачет по одному из предметов очень строгому преподавателю-женщине. Чувствовал себя утомленным, уязвленным. Через две недели после окончания экзаменов соседка, девушка примерно того же возраста, выбросилась из окна, и милиция несколько раз приходила к нему в квартиру с просьбой опознать её, но он категорически отказывался из-за страха ─ через день начались боли в животе. Пациент фиксирован на них, они мешают ему сосредоточиться на учебе.

Анамнез жизни. Родился в Санкт-Петербурге от первой беременности матери. Развитие по возрасту. ДДУ не посещал из-за аллергических заболеваний. Воспитанием занималась бабка по линии матери. В школу пошел вовремя, учился всегда хорошо. Наблюдалось неприятие личности юноши со стороны референтных групп сверстников, с его слов, из-за высокого интеллекта. Обнаруживали низкие показатели успеха и популярности у лиц противоположного пола. Был обидчивым, ранимым. Специальность, по которой он учится в вузе, ему не нравится, разочаровался в ней, остается полгода до окончания бакалавриата, а что делать дальше ─ не знает. Очень боится службы в армии. Отношения с противоположным полом сложные. Недавно исполнилось 20 лет, а с ним ни одна девушка «даже не сходила в кино». Очень много времени проводит в интернете, телефон включен на приемку новостей постоянно. Для того чтобы понравиться девушке, представился эмигрантом из России, живущим в Америке, и полтора года с ней общается под вымышленным именем. Это его единственная виртуальная подруга, которую он боится потерять. Чувствует, что необходимо открыть свое настоящее имя, но боится быть отвергнутым и осмеянным, так как «pen-friend» из высокопоставленной семьи. Любит путешествовать. Не удовлетворён собственным физическим обликом и считает, что он не соответствует идеалам мужественности/женственности, принятым в молодежной среде. Критикует однокурсников за примитивность их интересов. Много мастурбирует. В последние месяцы стал ежедневно «пропускать» по кружке пива. Несколько встреч отказывался пригласить мать на интервью.

Семейный анамнез. Отец,49 лет, по характеру обидчивый, с частыми перепадами настроения. Квалифицированный инженер, но никогда долго не задерживался на одном месте. Оставил семью, когда мальчику было 2 года, завел другую семью, а когда сыну исполнилось 13 лет, попытался восстановить отношения. В течение 2 лет мать пациента его принимала, затем отношения вновь охладились. Алименты платил нерегулярно. Но недавно для завоевания любви сына отец стал брать его в путешествия. Однако, обидевшись на что-либо, может потом несколько месяцев не отвечать на звонки ребенка.

Мать, 47 лет, работает бухгалтером и подрабатывает экскурсоводом. В молодости была застенчивой, но затем преодолела этот комплекс после того как начала проводить экскурсии. Критически оценивает свою семейную ситуацию. Считает семью достаточно изолированной, так мало родственников, друзей. Они живут втроем в малогабаритной квартире: бабка, мать и сын.

Бабка,67 лет, пенсионер, ведет домашнее хозяйство, в том числе много делает за внука.

Психотерапевтический контакт был установлен не сразу. Недоверчиво относился к психотерапии, но с 3 сессии стал подробно излагать свои «комплексы». Был фиксирован на отношениях к нему противоположного пола, складывалось впечатление, что это единственный источник самоуважения.

Операционализированная психодинамическая диагностика проведена по следующим осям.

Ось 1.Восприятие заболевания. Степень повреждения. Вторичная выгода. Мотивация к лечению. Вторичная выгода – согласно психодинамической теории, выгода, состоящая в том, что истерические симптомы дают человеку чувствовать доброе отношение со стороны других или избежать неприятной ситуации или решения. Болевой синдром помогал юноше сохранять свое реноме и не брать ответственность за свою жизнь и выборы.

Ось 2. Отношения. Конфликтные, дисфункциональные.

Ось 3.Конфликт идентичности и образа Я. Обнаруживался конфликт самоценности против ценности объекта (стыд, гнев, идеализация и обесценивание).

Ось 4.Структура. Следует подчеркнуть, что недостаточно симптоматического описания для постановки определенного диагноза: необходим сложный анализ структуры личности. Юноша имеет средний структурный уровень. О расстройствах же личности мы говорим в тех случаях, когда данное лицо постоянно использует определенные, одни и те же механизмы реагирования на ситуации повседневной жизни совершенно неадекватным, плохо адаптированным, стереотипным способом. Если мы сравним клинико-психологические данные, полученные психотерапевтом, то речь идет о нарциссическом расстройстве личности.

Согласно DSM-5 (пересмотр – июнь 2011) для диагностики нарциссического личностного расстройства необходимо наличие следующих критериев (жирным шрифтом отмечено наличие этих симптомов у пациента).

А. Значительные нарушения функционирования личности проявляются в:

1. Нарушения в функционировании Я (a или b):

а. Идентичность: выраженная тенденция к сравнению с другими для самоопределения и регуляции самооценки; самооценка может быть неадекватно завышенной или заниженной, или колебаться от полюса к полюсу; эмоциональная регуляция отражает колебания самооценки.

b. Направленность Я: постановка целей основана на получении одобрения других; личные стандарты неоправданно высоки, что дает возможность воспринимать себя как исключительного

2. Нарушения в межличностном функционировании (a или b):

а. Эмпатия: нарушенная способность распознавать и сопереживать чувствам и потребностям других; чрезмерная ориентация на реакции других, но только если они воспринимаются как относящиеся к себе; пере– или недооценка собственного влияния на других.

b. Интимность: Отношения преимущественно неглубокие и используются для регуляции самооценки; взаимность ограничена слабым интересом к переживаниям других и приоритетом личной выгоды

3. Патологические личностные черты в следующих сферах:

1. Антагонизм:

а. Грандиозность: потребность в признании, открытая или скрытая; центрированность на себе, основанная на убеждении, что кто-то лучше, чем другие; снисходительное отношение к другим.

b. Поиск внимания: настойчивые попытки быть в центре внимания других; поиск своего пути выздоровления.

Как видно из описания, это соответствует диагнозу «нарциссическое расстройство личности» у нашего пациента.

Домашние задания выполнял нерегулярно и формально, ссылаясь на загруженность подготовкой к зимней сессии. После 6 занятия с психотерапевтом у него усилился болевой синдром, и юноша был госпитализирован. Несмотря на уверения врачей, что органическая патология у него отсутствует, настоял на выполнении колоноскопии. Исследование не обнаружило каких-либо отклонений. Медикаментозное сопровождение психотерапии антидепрессантом Сертралином 50 мг/сутки эффекта не дало, юноша плохо его переносил, что потребовало отмены через неделю после начала приема.

Предварительно в психотерапевтическом контракте была договоренность, что юноша после зимней сессии на 2 недели будет госпитализирован в клинику для проведения интенсивной терапии, с переходом на поддерживающую терапию, и он формально с этим был согласен. Мать наблюдала, что болевой симптом нивелировался, но одновременно заметила, что молодой человек не делает домашних заданий, предложенных психотерапевтом, ссорилась с ним по поводу игнорирования участия в домашних делах. В последний момент отказалась госпитализировать сына в клинику, где находятся в основном зависимые пациенты, хотя и подчеркивала, что сын «стал увлекаться пивом и часами сидит в интернете». Отец юноши, примирившись с ним, увез его в путешествие на студенческие каникулы. Психотерапия была прервана.

Некоторые моменты пропущены или слабо отмечены в МКБ-11: хрупкость чувства Я, трудности в регуляции самооценки и её осцилляции – от ощущения себя гением до унижения себя «ниже плинтуса». Исследование таких особенностей личности как намерения, выбор и стремления, смыслополагание, цели, причины и убеждения, навыки решения проблем могут быть очень полезными для определения нарциссического компонента self – и самооценки. Процесс принятия решений – центральный компонент в процессах саморегуляции и достижении целей, которому уделяется большое внимание в психоаналитических исследованиях и социально-психологических исследованиях нарциссизма.

Случай из практики №6

Так пациентка Ж.,17 лет, в течение 2 лет фантазировала о безграничной любви к себе своего одноклассника, позволила ему только один раз поцеловать себя, но узнав о том, что тот вступил в интимные отношения с её подругой, а та похвасталась своей «победой» в сети, прервала с ними отношения. Несколько месяцев находилась в депрессии, а затем длительное время лечилась у гастроэнтеролога по поводу «кишечных колик». В силу безуспешности терапевтического лечения направлена к психотерапевту.

Пять ключевых триггеров депрессии у подростков

1. Нарциссическая уязвимость – нестойкое чувство отделенного «я» и повышенная чувствительность к мнимой или действительной потере уважения или отвержению. Это ведет к понижению самооценки, что в свою очередь вызывает депрессивные аффекты, экзистенциальную тревогу и гнев в ответ на нарциссическую травму.

2. Конфликтный гнев. Гнев, обвинение ближних и зависть к окружающим, приводящие к разрывам отношений; трудности понимания границ ответственности пациента. Вслед за гневом, направленным на себя, идет депрессивный аффект.

3. Сильное суперэго и переживание вины и стыда – чувства и желания оцениваются как плохие и/или неправильные. Сомнения в том, что любовь пересилит агрессию. Это влечет за собой негативное самовосприятие и самокритику, а в некоторых случаях – потерю границы между реальностью и фантазией.

4. Идеализированные и обесцененные ожидания от себя и от других – высокие ожидания от себя и/или идеализация окружающих, нередко сменяющаяся де-идеализацией и обесцениванием, которые ведут к разочарованию, злости на себя и на других с последующим снижением самооценки.

5. Характерные черты защиты от болезненных аффектов – отрицание, проекция, пассивная агрессия и реактивное образование. Вслед за этим наступает нарастающая депрессия (или мир воспринимается как враждебный или атака направлена на себя). Расщепление – характерная защита от агрессии, которую вследствие этого нельзя интегрировать в личностный рост.

В процессе проработки её истории было выяснено, что девушка выросла в дисфункциональной семье (мать по профессии психолог, узнав об измене отца, выгнала его из дома, и сама длительное время находилась в депрессии; отец алименты выплачивает нерегулярно, дочь его ненавидит, и в тоже время с помощью лести может уговорить его оплатить её прихоти); всегда отличалась эгоцентричностью и повышенной ранимостью, но могла одеть маску, чтобы никто не догадался об её эмоциональном состоянии. Завидовала своим подругам, что у них есть парни, что они успешны в социуме. На одном из сеансов написала хорошим литературным языком трагическую историю разрыва отношений с юношей из-за своих идеализаций, но зачитав её психотерапевту, сожгла после сеанса. Мечтает стать политологом, и в тоже время не может аргументировать выбор этого направления деятельности.

В профессиональной сфере для девушки субъективно лучше было не начинать вообще двигаться в сторону своего развития, так как действия приводят к результату, а результат – это возможность как успеха, так и провала, а провал – это неизбежный стыд для нее. В упрощённом виде это когнитивная схема выглядит так: нет действия, нет стыда.

В основе депрессивного аффекта от которого страдала пациентка, лежит типичное нарциссическое переживание зависти и аутоагрессия с обесцениванием себя. Зависть, в своем нормальном проявлении дает сигнал о том, что мы хотим, но не имеем и формирует осознание потребностей и поддерживает достижение этих целей, но в данном случае, казалось бы, относительно простое действие: взять со стола книгу, открыть и начать читать или опубликовать рассказ, пойти в университетский кружок тормозится массивным пластом неосознаваемого стыда и вытесняемым страхом испытать этот стыд. Страх может действовать на принятие решения, подавляя как ощущение самоконтроля, приводя к панике и беспомощности, а также влиять на ощущение идентичности или и то, и другое.

В основе трудности принятия решения лежит страх столкнуться с провалом в идентичности и самоопределении, в основе которого лежит диффузия идентичности клиента, согласно О. Кернбергу клинически проявляющаяся постоянным чувство пустоты, неопределенностью образа Я, противоречиями в восприятии самого себя, непоследовательностью поведения и бледным, плоским, скудным восприятием себя и других, а так же плохой интеграцией между концепциями Я и значимых других. Поскольку они не интегрированы, состояния self взаимно диссоциированы и воспринимаются изолированно друг от друга. Человек с пограничной организацией внезапно переходит от идентификации с одним состоянием self к другому, не ссылаясь на предыдущее. Это приводит к нарушению переживания self как относительно стабильного и стойкого с течением времени, т.н. «фрагментации нарративного self».

Суицидальный риск также необходимо учитывать у подростков, имеющих эмоциональные и поведенческие расстройства. Суициды находятся на втором месте в статистике о смертности среди подростков.

В таблице 8 приведены факторы, повышающие риск суицида у подростков, особенно с нарциссическим расстройством личности (НРЛ).

Таблица 8. Личностные характеристики суицидальных пациентов с нарциссическим расстройством личности

Перфекционизм

1. Создает высокие, недостижимые стандарты влекут за собой постоянное чувство неудачи, «недостаточной хорошести», и неустанную погоню за призрачным совершенством

2. Порождает хронический страх неудачи, прокрастинацию из-за страха ошибиться, жестокие приступы самообвинений, задуманные как наказание за воспринимаемые неудачи и как (бесплодная на самом деле) попытка мотивации на более высокий уровень функционирования в будущем.

3. Влияет на риск суицида

Недостаточное самораскрытие

1.Избегание позора мешает поиску помощи, что повышает риск суицида

2.Низкая импульсивность

По сравнению с суицидальными попытками при других расстройствах, попытки при НРЛ менее импульсивны

Диссоциация

1. Отчужденность от собственного тела. Тело дает чувство реальности и является значимой частью личности. Диссоциация стирает эти чувства, облегчая проведение суицида.

2. Когнитивная деконструкция – защитное избегание здравого мышления из-за угроз себе повышает склонность к деструктивным действиям.

3. Внутреннее омертвение, характерное для пациентов с НЛР и для суицидентов.

Все это облегчает суицид, как попытку избавиться от бессмысленной жизни и от уже «умершей» личности.

Ненависть к телу

Ожидание богоподобного тела или обеспокоенность несовершенствами тела (дизморфофобия), ведущие к желанию избавиться от несовершенного тела

Разногласия в представлениях о себе

1. Нарушенная самоидентичность

2. Несогласованные стандарты по отношению к себе (идеалы, обязанности)

3. Склонность к само-дезинтеграции

Подростки с любовной зависимостью (а часто в сочетании с другими девиациями) также являются группой риска по суицидам.