Текст книги "На приеме у психотерапевта – подросток. Учебное пособие для врачей и психологов. Издание 3-е, дополненное"
Автор книги: Сергей Кулаков
Жанр: Медицина, Наука и Образование
Возрастные ограничения: +18
сообщить о неприемлемом содержимом
Текущая страница: 7 (всего у книги 13 страниц)
Случай из практики №14
Идентифицированный пациент» Евгений Е., 16 лет.
Жалобы: ворует деньги из дома, прогуливает школу, имеет страсть к компьютерным играм.
Мультимодальный профиль Евгения Е., направленного на психотерапию, представлен в табл.12
Таблица 12. Мультимодальный профиль подростка
Из семейного анамнеза известно следующее. Дед по линии отца не имел высшего образования, основной его ценностью было заработать деньги и их накопить. Его лозунгом был следующий: «Без денег ты ничтожество». Отец Евгения хорошо зарабатывал, но в последние два года пропивал все деньги. Мать вынуждена зарабатывать деньги, содержать мужа, который по отношению к ней ведет себя агрессивно, и ограничивать в карманных деньгах Евгения. Накануне Нового года отец в алкогольном опьянении разбил компьютер сына. Мать отказывается разводиться с мужем, ссылаясь на привычку: «Я буду халтурить, но прокормлю всех». Мотивом воровства сына было желание самостоятельного обладания деньгами и получения удовольствия, так как в семье у юноши преобладали отрицательные эмоции, его личность воспринималась только через призму учебы. Бабка по линии матери имеет трехкомнатную квартиру, но не хочет временно разрешить внуку пожить с ней, содержит квартирантов. Евгений своим поведением как бы разрушает идеализацию и «озвучивает» ведущую тему семьи – в трех поколениях по обеим линиям «деньги».
Психотерапия с подростком состояла из восьми индивидуальных занятий с акцентом на символодраме, отдельных встреч с матерью и клиентом в рамках семейной психотерапии.
Катамнез – через 5 лет. Психотерапия привела к позитивным результатам. Юноша окончил 11-й класс, получил профессию программиста.
Частые ошибки психодиагностики: акцент на диагностику поведения ребенка, игнорирование роли микросоциального окружения; обвинение родителей в ошибках в процессе воспитания; перегрузка тестированием без показаний – игнорирование обсуждения результатов тестирования; вера в данные тестирования без учета истории жизни подростка; поспешность в рекомендациях по психологической коррекции, основанных только на данных тестирования. Рекомендуем клиническим психологам ориентироваться на современные методики структурированных и полуструктурированных интервью.
Подробнее с программой реабилитации зависимостей читатель может познакомиться в нашей книге «Руководство по реабилитации аддиктов», Ридеро,2019
СЕМЕЙНЫЙ ДИАГНОЗ
Система имеет следующие характеристики: 1) система как целое больше, чем сумма ее частей; 2) что-либо затрагивающее систему в целом влияет на каждую отдельную единицу внутри системы; 3) расстройство или изменение в состоянии одной части системы отражается в изменении других частей и системы в целом. Живая система характеризуется изменчивостью от хаоса (энтропия) до ригидности по отношению к большому комплексу устойчивых, повторяющихся картин взаимодействия.
Здоровые и дисфункциональные члены семьи имеют шанс проявить множество способов реагирования на «обратную связь» из среды. Обратная связь, следовательно, может быть обозначена как системный ответ на требуемые изменения для адаптации. Она может проявляться отказами от изменений, поддерживая гомеостаз (например, оставить вещи такими, какие они есть). Члены гармоничной семьи быстро и адекватно реагируют на изменение внешней и внутренней ситуации. Реакцией на «обратную связь» является позитивное изменение в семье, рост и креативность ее членов. В таких семьях притяжение между родителями, супружеская, детская подсистемы имеют по возможности четкие границы. Здоровая семья основывается не на доминировании родителей над детьми, а на том, что сила первых обеспечивает безопасность для вторых. Семейные правила здесь открыты и служат позитивными ориентирами для роста каждого члена семьи.
ОТДЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ГАРМОНИЧНОЙ
СЕМЬИ
1. Все члены общаются между собой, умеют слушать друг друга. В спорах учитывается мнение каждого члена семьи.
Здоровая семья – это место проявления близости, любви, так же как и отрицательных эмоций.
2. Разделяется ответственность и обязанности между всеми ее членами.
3. Ее члены поддерживают друг друга, умеют распределить и выполнять обязанности другого члена в случае изменения ситуации (командировка, болезнь).
4. Каждый ее член верит в себя, имеет адекватную самооценку, доверяет другим.
5. Родители учат уважать других людей, их различия во вкусах; уважают вкусы, выбор друзей, времяпровождение подростка.
6. Ее члены обладают общей системой ценностей, знают свои права.
7. Существуют семейные традиции, дети знают своих предков, свои корни.
8. Коалиции между ее членами динамичны и изменчивы. Допускается смена одних внутрисемейных треугольников другими без возникновения при этом у членов семьи чувства ревности или ненадежности, что жизненно необходимо для установления личностно-социальных границ.
9. Ценится чувство юмора, воспитывается позитивное отношение к жизни.
10. Уделяется внимание духовной жизни.
11. Уделяется время развлечениям.
12. Поощряется совместный прием пищи.
13. Поощряется альтруизм (сделать что-либо безвозмездно для другого человека, школы).
14. Члены семьи создают условия для своего личностного роста.
15. Ее члены не стесняются обращаться за помощью и поддержкой к специалистам в случае кризиса или появления проблем.
Дисфункциональная семья – семья, которая
не обеспечивает личностного роста каждого из своих
членов
Дисгармоничные (дисфункциональные) семьи – ригидные семейные системы, которые пытаются сохранить привычные стереотипы взаимодействия между элементамисвоих подсистем и другими системами вне зависимости от зменения внешних условий. В результате этого блокируются актуальные потребности самого «слабого» члена семьи (чаще – ребенка), и у него возникает какое-либо заболевание (нервно-психическое расстройство). Он становится «носителем симптома», который позволяет удерживать старые сложившиеся взаимоотношения между членами семьи.
Симптоматическое поведение появляется в результате стереотипных «застывших» ролевых взаимодействий между членами семьи, служит «коммуникативной метафорой» (шифром потребностей семейной системы), отражая некоторые закрытые темы, прямое обсуждение которых нарушило бы семейные правила. Если семья рассматривается как саморегулирующая система, а симптом как механизм регуляции, то в случае ликвидации симптома вся система окажется временно нерегулируемой. С системной точки зрения изменение является не единственным решением единственной проблемы, а дилеммой, требующей разрешения.
Принципиальный вопрос семейной психотерапии заключается не в том, как избавиться от симптома, а в том, что произойдет, если он исчезнет. Дискуссия переносится с обсуждения проблемы «кто является носителем симптома, что его вызывает и как от него избавиться» на проблему «как без него будет функционировать семья, и какую цену ей придется заплатить за его исчезновение». Концепция гомеостаза должна учитываться при любом вмешательстве в семью. Полезно знать, до какой степени аспекты семейной жизни изменились, и какие картины предыдущих семейных взаимоотношений поддерживаются, что влияет на развитие личности ребенка и что может возникнуть в результате последующей семейной реорганизации. Дисфункциональные семьи часто пытаются сохранять статус-кво, несмотря на попытки психотерапевта стимулировать изменения.
Системные нарушения могут проявляться в нескольких формах. «Нормативные временные сдвиги» или «горизонтальные (нормативные) стрессоры» отражают движение между стадиями жизненного цикла семьи. Они включают начало семейной жизни, рождение ребенка, смену профессии, уход детей из дома и др. Симптоматическое поведение возникает при «застревании», препятствиях или неадекватной адаптации при прохождении какого-либо этапа жизненного цикла семьи.
«Системные сдвиги» включают менее выраженные изменения во внутреннем балансе взаимоотношений внутри системы. Они могут провоцироваться транзиторными стадиями или возникать независимо. Транзиторную стадию иллюстрирует факт решения домохозяйки вернуться на работу, когда дети выросли. Этот поступок может нарушить стабильность в супружеской подсистеме, приводя семью к кризису. Независимый сдвиг возможен и в случае смерти матери мужа, контролировавшей его, тогда супруг начнет эмоционально «выпадать» из брака, находя интересы во внебрачной среде.
«Системная травма» – непредсказуемые жизненные события, такие как смерть одного из членов семьи, физическая болезнь или внезапное завершение карьеры. Эффект подобных событий может быть разрушительным для семьи, несмотря на ее попытки к ним приспособиться. Накопление генетических и дисфункциональных стереотипов взаимодействия из поколения в поколение (патологизирующее семейное наследование) относится к вертикальным стрессорам. В отечественной литературе в семейной психотерапии выделяют 4 этапа (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В.): 1) диагностический (семейный диагноз), 2) ликвидация семейного конфликта, 3) реконструктивный, 4) поддерживающий.
На беседу приглашаются, как правило, «идентифицированный клиент» и его родители, а при необходимости – и другие члены семьи (например, братья и сестры). Чтобы раскрыть принципы проведения интервью, предлагаем следующий алгоритм беседы.
Контакт, общая информация, присоединение
Интервьюирующий представляется в первую очередь сам, узнает имена членов семьи, опрашивая при этом каждого, информирует о цели и продолжительности встречи и делает акцент на диагностических проблемах.
Присоединение заключается в способности психотерапевта установить контакт с каждым членом семьи для дальнейшего успешного лечения. Поддержка заключается в сохранении семейной структуры и уважении семейных правил. Принято начинать опрос с главы семьи или инициатора обращения. Вовлекать первым в интервью клиента не всегда рекомендуется, так как он может воспринять это как еще одну «родительскую» попытку вторжения в его границы. Некоторые психотерапевты начинают опрос с менее вовлеченных членов семьи. Каждый должен получить шанс высказаться о проблеме. Позиция психотерапевта нейтральна на первом этапе и заключается в минимизации комментариев на прямые и непрямые сообщения и невербальное поведение. Используются различные приемы для снижения уровня стресса в семье, поддержки обвиняемого члена семьи, возможных гипотез происхождения проблем. Для уменьшения уникальности симптоматики или в случае сопротивления изменениям часто используется прием «генерализации»: «В некоторых семьях типа Вашей…», «В подобных ситуациях в других семьях происходили следующие события…».
Системное мышление предполагает изучение не только непосредственного семейного окружения, но и всей экосистемы клиента. Описание микросоциального окружения (живущих рядом друзей, родственников и соседей) помогает нам узнать нюансы семейного жизненного пространства. Кто еще вовлечен в жизнь клиента? Кто из соседей или дальних родственников может быть включен в обсуждение проблемы? Кого из значимых Других мы не включили в обсуждение? Живет ли семья в коммунальной квартире или снимает квартиру либо живет в общежитии с новорожденным ребенком, который постоянно кричит? Заполнен ли дом фотографиями и детскими рисунками или он увешан коврами и наполнен антиквариатом, что считается более важным для этой супружеской пары, имеющей маленького ребенка?
При анализе демографической информации важно обращать внимание на расу, класс, культурный уровень семьи и сексуальную ориентацию. Особенно это касается тех семей, которые составляют недоминантную группу (например, член семьи – беженец из Средней Азии или член семьи – гей). Кроме того, культура и классовое происхождение влияют на специфику проблем на фоне особенностей каждой семьи, поэтому очень важен сбор полученной информации в определенном контексте.
Общая характеристика семьи: состав (полная, неполная), гармоничная, проблемная, асоциальная, стадия жизненного цикла, семейные истории и мифы, горизонтальные и вертикальные стрессоры.
История жизни нескольких поколений, связанная с важной темой, отражающей предъявляемые жалобы, ограничивающие взаимодействия, установки. Возраст, состояние здоровья и вид занятий родителей к моменту беременности. Здоровье родителей к моменту беременности, ее желательность, ожидания по полу ребенка, совпадения или разочарования кого-либо из родителей в поле ребенка, его внешности, характере. Отмечается также наличие хронических заболеваний родителей, генетической предрасположенности к наследственным заболеваниям с обеих сторон, множественные пороки развития у других членов семьи. Давность и характер предыдущей беременности. Предшествующие беременности, их желательность, исход. Наличие абортов, их мотивы, их влияние на супружеские отношения родителей. Наличие каких-либо зависимостей от психоактивных веществ или аналогов аддиктивного поведения (табакокурение, алкоголизм, наркотическая или токсикоманическая зависимость, безудержная трата денег). Физическое и психологическое состояние матери в течение беременности, осложнения во время беременности. Отношения между родителями в период беременности с другими родственниками и членами семьи. Роды: срочность, продолжительность, отклонения в процессе родов, вмешательства. Не менее важным является ретроспективная оценка эмоционального состояния матери в этот период («У меня были сложные отношения со свекровью, и я все время была в напряжении»).
Полезно задать следующие вопросы.
1.Какие события произошли недавно в семье, ухудшившие ее функционирование?
2. Чем отличались отношения в семье перед возникновением проблемы, после ее появления и перед началом обращения к специалисту?
3. Почему семья обратилась сейчас?
4. Представляет ли дисфункция семьи острую (кризисную) ситуацию или имеет хронический характер? Получение информации о семейной истории помогает «приоткрыть» семейную систему и получить доступ к семейным мифам и секретам. Кроме того, работа с семейной историей дает большие возможности для смены взглядов членов семьи на собственные проблемы и симптомы.
5. Как член семьи, договорившийся о встрече с психотерапевтом, «отражал» семейную систему? (Инициатор обращения, ответственный член семьи или самый виноватый в проблеме).
6. Связана ли предъявляемая проблема или симптоматическое поведение с нарушениями внутри семейной системы?
«Идентифицированный пациент» – член семьи, отклоняющееся поведение и психологические проблемы которого являются непосредственным поводом обращения семьи к психотерапевту. «Идентифицированный пациент» или «носитель симптома» может возникнуть в семье как при попытке сохранения гомеостаза во время прохождения какой-либо стадии жизненного цикла, так и при разрешении конфликта неадекватным способом.
В ряде семей пытаются в ответ на системные стрессоры, сдвиги или травмы реагировать усилением ригидных картин взаимодействия («инконгруэнтная адаптация»). Сохранение или усиление негибких способов реагирования почти универсально в ситуациях страха, возникающего в результате болезни, миграции, расовой дискриминации и других факторов, связанных с потерей, но при длительном использовании этого механизма защиты нарушается естественный обмен энергетики в семье. Симптом и система связаны между собой и служат для каких-то целей семьи.
Чаще всего «носитель симптома» в дисгармоничных семьях появляется в результате следующих обстоятельств: члены семьи игнорируют проблему на системном уровне, отказываются разделять ответственность за симптом; закрытые внешние границы дисгармоничных семей ограничивают взаимодействие членов семьи с другими системами, не позволяют получить ресурс извне для решения проблем и тем самым блокируют рост и развитие самой семейной системы. Диффузные границы между подсистемами стимулируют процесс «хронической беспомощности» у всех членов семьи, но особенно у «идентифицированного пациента»; блокирование отрицательных эмоций между членами семьи в дисгармоничных семьях создает ситуацию перенапряжения, «носитель симптома» непроизвольно «оттягивает» энергию на себя.
«Идентифицированный пациент» помогает сохранять семейный гомеостаз, ребенок – «носитель симптома» подкрепляет родительскую потребность в контроле (позитивная трактовка симптома).
Позитивная трактовка симптома (переопределение) – поиск позитивного значения симптома или поведения для семейной системы. В тех случаях, когда совершаются насилие, самоубийство, инцест или криминальные действия, положительно определяется мотивация, стоящая за такими поступками, а не сами поступки; нередко кризис, создаваемый подростком – единственный способ испытать эмоции в семье.
7. Выявить нарушения семейной коммуникации (внутрисемьи и с внешним миром): взаимные нападки, критика, отвержение, клевета, неумение выслушивать друг друга, эмоциональное и физическое пренебрежение друг другом; отсутствие или избыток дисциплинарных техник.
8. Диагностировать искажения эмоциональных связей и интеракций между родителями, отсутствие или искажение родительской модели поведения, с которой ребенок (сознательно или бессознательно) идентифицируется.
9. Определить наличие дисфункциональных стилей совладания со стрессом (например, неадекватная агрессия или уход в болезнь), выделить наиболее часто используемые психологические защиты, стратегии совладания с трудностями (копинг-стратегии), когнитивные искажения (правила, установки).
10. Обратить внимание на отсутствие необходимых социальных навыков (когнитивный дефицит): совместный прием пищи, выражение положительных эмоций, ведение разговора, соблюдение правил проживания.
11. Получить информацию, объединяющую людей и события вместе. Кто первым заметил? Кто больше всех беспокоился о проблеме? Какое из событий произвело наибольший эффект на семью? Получение информации о текущем поведении «идентифицированного пациента» помогает определить повторяющиеся картины возникновения проблем (циркулярная последовательность), выяснить попытки борьбы с проблемами и принятые решения, помогает поместить симптом в определенный контекст и сформулировать первичные гипотезы.
12. Выяснить нарушения границ между подсистемами (размытые, жесткие).Границы – воображаемые вехи внутри и между системами, через которые информация переводится из модальности одной системы в другую, используют в описании взаимоотношений между семьей и микросоциальным окружением, а также различными подсистемами внутри семьи. Семейные границы могут быть выражены через правила, которые определяют, кто принадлежит данной системе или подсистеме и каким образом он ей принадлежит.
Границы могут быть ясными, ригидными и диффузными. Ясные границы рассматриваются как здоровые и функциональные. При ригидных границах информация между семейными подсистемами проходит с трудом. Это ведет к эмоциональной отдаленности каждого члена семьи друг от друга (например, отец проводит все время на работе, дети на «молодежных тусовках», мать занимается дачей). Диффузные границы допускают легкое проникновение информации между подсистемами, которое ведет к «запутанному» клубку во внутрисемейных отношениях. Понятие «подсистема» может быть использовано для описания отдельных элементов системы, например, членов семьи. Семейные подсистемы определяются такими факторами, как поколение, пол, интересы. Очень часто подсистема охватывает подгруппу семьи: родительская подсистема, супружеская, детская или женская или мужская подсистемы в семье. Каждый индивид может принадлежать ко многим семейным подсистемам. Взаимодействия между подсистемами управляются определенными семейными правилами. Природа отношений подсистем – центральный пункт сбора анамнеза для детских психиатров, работающих с семьями – кто кого слушает, кто кого игнорирует, и кто меняется в результате получения информации от другого. Границы могут быть значительно нарушены, например, излишнее слияние между членами семьи, инфантилизация родителей или присвоение родительских функций детьми («перевернутая иерархия»). Специалисту также важно определять границы между семьей и супрасистемой (физической, экономической, интерперсональной экологической), где семья является составной частью. Структурная теория утверждает, что дисфункцию системы создают крайние варианты. Если внешние границы слишком жесткие, то происходит мало обменов между семьей и окружением, наступает застой в системе. Если границы слишком слабые, то у членов семьи много связей с внешней средой и мало между собой.
13. Исследовать семейный треугольник. Вовлеченность в треугольники и взаимные пересечения могут передаваться из поколения в поколение.
Правообладателям!
Это произведение, предположительно, находится в статусе 'public domain'. Если это не так и размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.