Текст книги "На приеме у психотерапевта – подросток. Учебное пособие для врачей и психологов. Издание 3-е, дополненное"
Автор книги: Сергей Кулаков
Жанр: Медицина, Наука и Образование
Возрастные ограничения: +18
сообщить о неприемлемом содержимом
Текущая страница: 12 (всего у книги 13 страниц)
Ключи в психодраме
Представление, рисунок, метафора, конкретизация, ручные
куклы, камни разной величины, диаграммы,
магниты для холодильников, скульптура семьи
или переносная песочница, несоответствие
вербального и невербального высказывания —
все это может служить ключами для входа
во внутренний мир человека.
Случай из практики №27
Пациентка Валентина, которая ранее лечилась в психиатрической клинике по поводу нервной анорексии, а затем из-за передозировки ПАВ, попала в наркологическую клинику, представила свои проблемы в психодраме, с которыми она хотела работать в виде рисунка (рис.21). Целая связка симптомов высветилась у неё, которые были взаимосвязаны с социальным контекстом: лишний вес (булимия-анорексия), зависимости, садомазохисткие отношения с отцом.
Рисунок 21. Моя проблема в виде рисунка
Разогрев – подготовка протагониста с помощью вербальных и невербальных техник, создающие умеренно измененные состояния сознания к глубинной терапевтической работе.
Используются прямой и метафорический подходы доступа к переживаниям пациента.
Мы придаем огромное значение снятию блоков с S-фактора (спонтанности). Один из способов – это применение метафорических разогревов на «ориентационно – разогревающий» фазе: «Представить свою проблему в виде какой-либо метафоры, символа, образа». Передача предмета по кругу (например, сломанная кукла, часы в виде робота) с ассоциациями по поводу него», символическое представление смерти, выбора, ответственности, изоляции и других экзистенциальных факторов.
Психодрама – это встреча. Добавление техники обменаролями начинает стимулировать как аутентичность, так и эмпатию – возможность побыть на месте своего оппонента.
Многие психодраматические сессии переходят от сцен в настоящем к драмам детства. Такая способность интегрировать встречные (горизонтальные) и регрессивные (вертикальные) взгляды на функционирование психики является одной из сильных сторон психодраматической техники. Психодрама, устраняя акциональный голод через игровое действие, может одновременно ликвидировать и «экзистенциальный вакуум». Метафорически задачей психодрамы является освобождение обезьянки из клетки (S-фактор) путем построения различных сцен из прошлого, будущего. В интеграции психодрамы и экзистенциального анализа мы практикуем символическое представление экзистенциальных универсалий и диалог с ними. Пациенту можно предложить представить в виде образов свои смерть, свободу, одиночество, пустоту, смысл жизни и др. Он может представить символически также любое из основных экзистенциальных беспокойств, переживание экзистенциального вакуума, чувство вины, любовь и т. д. Затем психотерапевт может предложить пациенту представить конечную данность во внешнем пространстве и попробовать вступить с ней в диалог. При этом пациент может перемещаться на ее «место», «становясь» этой универсалией и отвечая себе, а может получать от нее ответы мысленно. В другом случае это служит разогревающей техникой для проведения психодрамы. Техники, способствующие усилению трансцендентной позиции пациента, также широко используются в психодраме.
Выбор сцен и универсалий времени в психодраме с опорой на эти базовые мотивации и аффекты, сопоставление их с ролевой теорией повышает эффективность психотерапевтической помощи. Монодрама показана в том случае, если, например, отсутствует группа, определенные моменты требуют строгой анонимности, работа в индивидуальной терапии, требуется быстрое управление в кризисных ситуациях и т. п.
Базовые техники: представление самого себя, исполнение роли (человека, субличности, части тела, предмета, понятия), монолог, дублирование, обмен ролями, реплика в сторону, пустой стул, психодраматическое зеркало.
Заключительные сцены, хорошо «работающие» для одного протагониста, могут оказаться бесполезными для другого; конец сессии каждого протагониста индивидуален согласно специфике того терапевтического путешествия, которое он только что совершил. Завершение должно гармонировать с темой, бывшей в центре внимания терапии, а также с целью сессии. Иван закончил свою сцену, разбив бутылку об батарею («выпустил всех своих джинов»). Петр закончил свою психодраму, пребывая в объятиях вспомогательного лица, который изображал его идеального отца. Анна произнесла речь перед группой, утверждая свое право выбирать, что ей делать со своей жизнью. Тимофей обошел всю группу, спрашивая каждого, что этот человек чувствует по отношению к нему после того, как он раскрыл свой секрет. Захар сжег свой рисунок «ревность» после проигрывания брутальной сцены со своей девушкой и потенциальным соперником, которого хотел ударить ножом.
Построение подходящей сцены завершения требует понимания не только психологического устройства индивидуального протагониста, но и конкретных целебных переживаний, необходимых каждому человеку для достижения прогресса. Некоторым протагонистам нужно символическое удовлетворение потребностей, другим – прощение вины, конкретные предложения на будущее или новый опыт, дающий надежду. Найти подходящую сцену завершения – в этом состоит настоящая работа для каждого директора психодрамы.
В идеале сцены завершения должны возникать естественным образом из разыгранного действа, сам протагонист должен инициировать их. Однако у пограничных пациентов это происходит редко, и директор психодрамы должен иметь в своей «психодраматической колоде» несколько «козырных карт».
Концептуальный подход Райнхарда Крюгера, представленный в книге «Лечение психодрамой: теория и практика. М.:Класс,2017 позволяет использовать психодраму как в групповой, так и в индивидуальной терапии. Собранные в книге знания и опыт смогут быть полезными для психотерапевтов разных школ и для специалистов медицинской и социальной сфер, оказывающих консультационно-психологическую поддержку.
ТРУДНОСТИ И ОШИБКИ В РАБОТЕ ПОДРОСТКОВОГО ПСИХОТЕРАПЕВТА, супервизия
Психотерапевтическое ведение подростков требует не только знаний, но и терпения.
Индивидуальные занятия с каждым подростком направлены не только на исследование «поведения-мишени», но и на формирование мотивации к более глубокой работе над проблемой. Они позволили преодолеть сопротивление, ослабить психологическую защиту.
После индивидуальной психотерапии большинство подростков включалось в краткосрочную психотерапевтическую группу. Иррациональные установки, внутри– и межличностные конфликты устранялись в результате наблюдения, проигрывания и анализа экспериментальных ситуаций в группе.
Если раньше психотерапия с подростками ставила своей основной задачей устранение или исключение нежелательного поведения или ответа (агрессии, тиков, фобии), то в настоящее время акцент смещен на научение клиента позитивному поведению (уверенность в себе, позитивное мышление, достижение целей и т. д.), активацию ресурсов личности и его окружения. Иными словами, произошло смещение с патогенетического подхода на саногенетический подход.
Тактические ошибки вытекают преимущественно из-за отсутствия у психотерапевта четкой концептуальной базы психосоциогенеза данного расстройства у данного пациента, из неумения планировать работу и прогнозировать ее результаты. В таком случае психотерапевты концентрируют внимание преимущественно на выполнении различных упражнений, упуская из виду чувства, мысли и цели самого пациента. Такая психотерапия не соответствует ресурсам пациента и повышает риск неблагоприятных последствий психотерапии.
Во время супервизорских наблюдений были ранжированы и объяснены некоторые трудности и неудачи при работе с подростками следующими обстоятельствами:
Ограничение свободы выбора пациента в принятии решений (мотивы психотерапевта начать психотерапию с пациентом превышали мотивы последнего)
Нечеткое формулирование запроса со стороны пациента
Не произошло разделение ответственности между психотерапевтом и пациентом за поставленные задачи
Пациент неправильно интерпретировал информацию о целях и характере психотерапии
Психотерапевт не учел готовность семьи и пациента к изменениям
Возвращение семьи к прежним стереотипам в области воспитания
Не учтена «вторичная выгода» симптома во время психотерапии
Психотерапия не соответствовала ресурсам пациента (темпу, клинической картине)
Низкая мотивация на изменения
Эго-синтонная направленность расстройства,
Не раскрыто табу на определенные темы при проведении психотерапии.
Кроме того, к ошибкам и затруднениям могут приводить личностные проблемы самого психотерапевта:
Тревога и неуверенность, неконтролируемый контрперенос
Проективная идентификация
Наличие жестких поведенческих стереотипов,
Низкий эмпатический потенциал неконгруэнтность
Отсутствие эмпатии
Жесткая установка на конфронтацию с пациентом или неумение продуктивно спорить
Невозможность определения пределов своих возможностей
Вопросы сеттингa. Подростки постоянно нарушают сеттинг, готовность к неожиданной, зигзагообразной терапии, возможность перерыва в любом моменте, ну так и возвращения в психотерапию
Случай из практики №28
Марат С., 17 лет.
Прошел пять сеансов индивидуальной психотерапии и лечение в краткосрочной психотерапевтической группе по поводу невроза навязчивых состояний, ведущей симптоматикой которого было частое навязчивое мытье рук. В группе до последнего дня принимал пассивное участие. В психодраме был вскрыт дисфункциональный семейный контекст, поддерживающий его симптоматику, однако времени на проработку внутрисемейного конфликта не хватило. Попытка проведения семейной психотерапии после окончания работы оказалась безуспешной из-за культуральных особенностей семьи (родители приехали из маленького города, придерживаются мусульманского вероисповедания). Ремиссия заболевания была неполной, через три месяца вновь возник рецидив. Повторное включение подростка в психотерапевтическую группу по его желанию, где он был менее скован, активно участвовал в ее работе, позволило выйти на причины возникновения его симптомов: скрытая агрессия на мать и табу на ее проявление, втягивание подростка в супружеский конфликт, запреты на выражение эмоциональности («Мужчины не должны быть чувствительны»).
Проработка этих проблем с помощью клинических ролевых игр способствовала эмоциональному отреагированию, повышению уверенности в себе и самооценки, стойкой нивелировки симптоматики в течение года последующего наблюдения.
Случай иЗ ПРАКТИКИ №29
Пациентка, 16 лет, в течение 3-х лет страдавшая гипертермией (повышением температуры) неясного генеза, была представлена на очную групповую супервизию. Органические причины у расстройства отсутствовали, температура не повышалась в летнее время. С отличием обучаясь, у девочки наблюдались трудности во взаимоотношениях с ровесниками. Симптом мешал ей выполнять требования гимназии. Медикаменты и симптомо-центрированная психотерапия – без эффекта. Запрос супервизируемого был следующий: «В каком ключе вести в дальнейшем подростка?«Девушке было предложено визуализировать свою проблему в виде метафоры. Она нарисовала расщелину земной коры в виде двух параллельных линий черным цветом, внутри которой зигзагообразно красным фломастером прочертила непрерывную линию. «Что-то типа лавы», – добавила она. Затем, помолчав секунд десять, дорисовала ветхий мостик. На вопрос, кто может пройти по этому мосту, ответила: «Не каждый». Расширяя работу с метафорой, мы спросили, а какой тип людей не пройдет по мосту. «Три типа, сообщила она. – Кто мнит себя выше других, хвастается, может предать». На нашу просьбу пригласить на эти роли кого-то из участников супервизорской сессии она выбрала троих мужчин. «А могут ли они подойти к мосту и попробовать ступить на него?», – спросил супервизор. – «Нет, пожалуй, я создам преграду. Я не очень-то допускаю людей к себе. Меня в жизни один раз серьезно предали, так что я всегда настороже». На вопрос о том, как она переживает эмоции, подросток сказала, что долго помнит обиды.
Супервизируемый осознал, что психотерапия с пациенткой в дальнейшем должна вестись не на ликвидацию симптома, а на проработку травмы предательства и деструктивных аффектов мстительности, в частности, обиды. Гипотеза, что симптом используется как «защитное оружие» от повреждения самоуважения у девушки, имеющей деструктивное внешнее Я – отграничение и нарциссизм, требовала подтверждения в процессе психотерапии.
Катамнестические исследования показали, что симптом дочери имел «вторичную выгоду» для матери, позволяя через симптом сохранять дистанцию в отношениях с бывшим мужем.
В психотерапии, как ни в одной другой области, велика роль профессиональных сообществ. Обсуждение сложных случаев из практики на балинтовских группах, супервизия сеансов психотерапии, поддержка коллег позволяют психотерапевту сохранять здоровье и профессиональное долголетие. В супервизии сталкиваемся и с такими вызовами: вопрос нейтральности или директивность; выраженные и разнообразные сопротивления; интенсивный перенос и контр-перенос.
Случай из практики №30. Токсичный родитель
Оксана, 18 лет. Проживает с родителями, в семье 3-е детей. Оксана 2-ая по старшинству.
Пациентка учится на 1-ом курсе в музыкальном училище, обучается теории музыки, играет на скрипке, планирует преподавать в музыкальной школе возле дома, где училась сама.
Жалобы на сложности сконцентрироваться, постоянную сонливость. Запрос: «Помогите мне вернуться к учёбе».
Анамнез жизни и болезни.
В детском саду с 3-х лет. Была активной, общительной, легко соблюдала режим». На рождение младшего брата отреагировала обидой, но вскоре охотно стала заботиться о нём. В дошкольном возрасте отличалась непосредственностью, чрезмерным бесстрашием.
В 7 лет пошла в школу. В школу ходила охотно. Домашние задания выполняла самостоятельно, училась на 4—5. Со слов мамы, к отличным оценкам не стремилась. В свободное время занималась спортивной гимнастикой, ходила в музыкальную школу по классу фортепиано. Любила рисовать, петь, 2 года посещала занятия в детском хоре.
В детстве подвергалась физическим наказаниям. Вспоминает ситуацию, когда её поставили вечером в тёмный угол, в тёмном коридоре, который её пугал, и забыли о ней. Папа встал ночью в туалет и наткнулся на Оксану. Спросил, что она тут делает. Девочка, улыбаясь, сказала, что отбывает наказание. «Я довольно рано приняла позицию, что я не покажу, что мне больно. Это было унизительно и я не хотела показать, что они могут меня унизить.»
С началом подросткового возраста (13 лет) начала меняться по характеру, стала раздражительной и резкой в общении. С 14 лет появились колебания в настроении, конфликты с одноклассниками, бывали пропуски уроков в школе и в музыкальной школе. Успеваемость сохранялась на достаточно высоком уровне. Увлекалась субкультурой анимэ, курила сигареты, употребляла энергетические напитки. Понравился испанский язык, хотела быть переводчиком. В течение 1 года, с помощью тёти по папиной линии, изучила язык и подготовилась к поступлению в специализированный лицей, но в лицее «не понравилась атмосфера», случился конфликт с учительницей испанского языка в школе, мама не одобряла выбор профессии переводчика, и Оксана резко прекратила изучать язык. Почувствовала интерес к музыке и стала готовиться к поступлению в самое лучшее музыкальное училище, где большой конкурс на место. На фоне подготовки к поступлению в музыкальное училище усилились раздражительность, перепады настроения и чувство постоянного недовольства собой. В училище поступила. В начале 2020 года начала заниматься с психологом. Состояние оставалось прежним, к началу учебного года только усугубилось. Появилось постоянное чувство неуверенности в себе, страх не успешности в будущем, чувство безысходности, «я не могу преуспеть, мне ничего не поможет, я всегда буду такая», появилась боязнь быть отчисленной из училища. Импульсивно выпила лекарства из домашней аптечки, никому об том не рассказывала, испытала выраженную сонливость. Отношения в группе в училище складывались не очень доброжелательные, со временем всё больше замыкалась в себе. С января 2021 года постояло жаловалась на головную боль. Первый курс закончила с задолженностями. В июне 2021 года переболела инфекционным заболеванием, после чего нарушился сон, отказывалась от еды, постоянно лежала в кровати, ничего не делала из-за отсутствия желания и сил, агрессивно реагировала на замечания бытового характера. В этот период (16 лет) ходила в клинику к 5-ому по счёту психологу 3 месяца. В какой-то момент начала чувствовать, что «психолог говорит больше, чем я и не о том, что важно мне». На последнем сеансе, сказала психологу, что собирается сбежать от родителей в Санкт-Петербург, потому что запреты и строгость родителей невыносимо терпеть, невыносимо находиться дома, давят стены. Психолог эту идею не поддержала и стала отговаривать. После чего, «я закрылась и больше её не слушала, на приём больше к ней не пошла. Уехала ночью в Питер с друзьями.
Мать не смогла дозвониться до дочери, угрожала, что навредит друзьям по статье уголовного кодекса. Оксана вернулась домой и испытывала сильное чувство вины, что вела себя безответственно и расстроила родителей. После побега всё время лежала в кровати, были суицидальные мысли.
Мать так описывает этот случай: «Она совсем меня не слушает и не хочет подчиняться, совсем сошла с ума и сбежала от нас в другой город. Так нормальный человек не будет поступать.»
В августе 2021 года была с согласия госпитализирована в психиатрическую больницу. За два дня до госпитализации выпила все обезболивающие из домашней аптечки, отмечалась выраженная сонливость, никому об этом не рассказывала.
В стационаре лечилась антидепрессантами. Клинический психолог констатировал наличие специфических особенностей мышления, опора на латентные признаки, специфика эмоционально-личностной сферы, проявляющаяся в аффективной неустойчивости, недовольстве собой и своим телом.
Рекомендована психокоррекционная работа направленная на принятие себя и улучшения адаптации в целом.
После выписки из стационара, со слов матери, 2 дня чувствовала себя хорошо, оформила академический отпуск в училище. Затем стала нарастать тревога по вечерам, беспричинное беспокойство, чувство вины перед родственниками, страх за будущее. Не могла сидеть на одном месте, постоянно ходила по квартире, гуляла с мамой по улице, забывала, что готовит еду на плите. После беседы с 6-м психологом, попросила вернуть её в клинику на долечивание. В ноябре 2021 года вновь была госпитализирована. Находилась в стационаре несколько недель. Выписана на схеме: гидроксизин, луразидон, хлорпромазин, флувоксамин без особого эффекта.
В марте 2022 года обратилась за помощью к очередному психологу. В анамнезе 6 психологов, в основном, было 2—5 сеансов.
Оксана говорит, что ей нравится ходить на психотерапию, потому что последний психолог не обвиняет во всём маму и родителей. «Если виноваты родители, тогда я испытываю бессилие что-либо изменить и хочу выкинуться из окна. А если проблема во мне, значит что-то можно изменить.»
Из индивидуального сеанса с мамой, после 4-х индивидуальных сеансов с дочерью.
Мама с трудом согласилась на индивидуальную встречу, скорее формально. Мама по образованию социолог. Много лет не работает, сидит дома с детьми. По характеру жёсткая и авторитарная. На индивидуальном сеансе с терапевтом начинает сеанс с фразы: «Я не знаю зачем вы меня пригласили. Я меняться не собираюсь. У меня всё в порядке. Я к представителям вашей профессии не отношусь серьёзно, каждый сам себе психолог. Лечащий врач психиатр сказал, что нужно чтобы Оксана ходила к психотерапевту, поэтому мы у вас. У дочери до этого было 6 психологов, и она у них долго не задерживалась, ей не нравилось. А к вам почему-то продолжает ходить».
Описывает Оксану в детстве, как «несгибаемую, упёртую, если решила, то сделает, никогда не протестовала. Моя мать совершенно бестактный человек, может говорить очень грубые вещи. Мы все очень резкие.
Психотерапевт попросила отца прийти на сеанс, но мать сказала, что это не возможно, «мой муж не умеет разговаривать, он очень занят работой.»
В семье работает только отец, работает в бизнесе, содержит семью.
Описание семьи пациенткой: «Наша семья это церковь. Бог в этой церкви папа. Доступ к Богу имеет только священник – мама. Мы дети, можем обращаться к Богу только через священника.»
На последующих сеансах пациентка делиться следующими историями.
Когда Оксана плакала, мать назвала её жабой. Это очень обидело первый момент, но потом Оксана сделала слово «Жаба» своим ником, носит украшения в виде лягушек, старается одеваться в зелёные оттенки, смеётся и говорит: «Я перевела это в позитив»
Утром, собираясь на учёбу, накрасила губы красной помадой. Мама с папой сказали, что она шлюха. Оксана описывает, что её это уже вовсе и не задевает.
«У меня появилось моё мнение, а маме это не нравится»
«Не понимаю, что мама от меня хочет. Грустно, что нет взаимопонимания с мамой.»
В настоящий момент находится в романтических отношениях с молодым человеком из другого города, переписываются, 3 раза встречались лично, есть половая жизнь.
Стремится работать. Всё лето работала санитаркой и учителем музыки для соседского ребёнка. Деньги потратила на билеты в другой город, поехала к молодому человеку.
Предварительная оценка или концептуализация проблемы (диагностика). У пациентки тревожно-депрессивный синдром. Авторитарная семейная система, с элементами жестокости. Оксана воспитана внутри этой системы и унаследовала её, но также стремиться к обретению самостоятельности, автономности, что подавляется и обесценивается семейной системой.
Пациентке двумя разными психиатрами поставлены следующие диагнозы.
1. Биполярное расстройство I типа, так как есть чередование фаз и смена аффекта с депрессивного до маниакального.
За время наблюдения, у пациентки действительно происходит смена аффекта, от депрессивного до гипоманиакального состояния. Со слов пациентки, ранее фазы менялись раз в три недели, а сейчас происходит многократная смена настроения в течение дня. При детальном расспросе, включение депрессивной фазы возникает всегда после конфликта с мамой.
2. Шизотипическое неврозоподобное расстройство. Полиморфный приступ.
В выписке не упоминается об употреблении 1 раз в 1—2 месяца
психоактивных веществ (МЕТ, амфетамин, соль, ЛСД). Нельзя исключить влияние этих веществ на нестабильность аффективного фона, а также на симптомы дереализации и деперсонализации. Можно считать неадекватным аффектом то, что пациентка смеётся, когда говорит о боли, однако это одна из её основных стратегий обезболивания себя. В депрессивные периоды у пациентки есть тенденция «отгораживаться» от социальных контактов, однако она предупреждает об этом друзей, чтобы они подождали, когда она вернётся и не производит впечатление социально-отстранённого человека. Пациентка проявляет недоверие к терапевту, проверяет иногда факты, в основном проверяя взаимодействие специалиста с матерью. Однако легко переключается и расслабляется, глубокого и полного доверия не испытывает в настоящий момент ни к кому. У пациентки есть дисморфофобический синдром, ей не нравится её тело, оно кажется полным и она желает похудеть. Старается весить не более 50 кг при росте 167 см, однако её реальный вес 62 кг. В круг дифференциального диагноза можно также включить.
Пограничное расстройство личности – есть признаки диффузии идентичности, примитивные защиты расщепления. Наличие грандиозного качества некоторых её Я репрезентаций (грандиозный образ Я, который чередуется с жёсткой самокритикой и отвержением в отношении самой себя) Признаки отщеплённой агрессии.
3.Диссоциативное расстройство личности.
У пациентки наблюдаются довольно сложные и относительно интегрированные внутри себя множественные субличности; расщепление же личности при шизофреническом процессе, характеризуемое как дискретное, представляет собой отщепление лишь отдельных психических функций от личности, что приводит к её распаду. Все субличности знают друг о друге, знают информацию, поведение и события, которые происходят, при активации одной из них. В анамнезе, из данных известных на сегодняшний день мы наблюдаем травму развития, нежели какое-то травмирующее событие. Признаки угрозы химической зависимости.
План действий и цели лечения (план лечения)
1. Пациентке проводится подбор медикаментозной терапии психиатром, к сожалению установить с ним контакт сейчас не представляется возможным.
2. Укрепление альянса и доверия в терапевтических отношениях.
3. Конфронтация частей по их стратегиям поведения, аутоагрессивного поведения, самоповреждения и интеграция их взаимодействия.
4. Работа над пониманием и принятием себя.
5. Возможная смена направления и места учёбы.
6. Помощь в выстраивании отношений с друзьями, однокурсниками, родителями.
Вмешательства (техники, приёмы)
– Происходит обучение техникам расслабления (дыхание) с целью повышения
навыков саморегуляции.
– Обучение принципам управления стрессом
– Контейнирование аффекта
– Конфронтация частей по их стратегиям поведения и убеждениям
– Элементы арт-терапии
– Исследование взаимодействия здесь и сейчас на границе контакта.
Трудности или проблемы, связанные с этим случаем
Проблемы в отношениях с мамой пациентки. В целом, на сеансах это процессу лечения не мешает, однако было несколько случаев, из которых терапевт сделала вывод, что контакты с матерью должны быть минимальными и поддержки в лечении от мамы не будет. Мать продемонстрировала пренебрежение к специалисту и профессии. При обострении суицидальной динамики, психолог обратилась к матери за контактом психиатра, чтобы была возможность обсудить схему лечения, учитывая наличие приёма психоактивных веществ. специалист попросила, чтобы о факте обращения к матери не узнала Оксана. Эта просьба терапевта была связана с острым состоянием девушки, необходимостью сохранить доверие, и довести до сведения психиатра об употреблении психоактивных веществ. На следующий сеанс Оксана озвучила психотерапевту, что знает, что терапевт узнавала контакты психиатра у мамы. Мама также сказала, что терапевт рассказала ей всё, о чём они говорят на сеансе, и Оксана очень удивилась. В результате прояснений на сеансе, полной открытости терапевта с девушкой, конфликт был исчерпан.
Вопросы к супервизии
Мне нужна помощь в определении диагноза и тактике ведения, учитывая сложности отношений с мамой пациентки.
Супервизорский разбор. Несмотря на достаточно яркую симптоматику пограничного расстройства личности, подробно описанную специалистом, психолог до сих пор сомневается в диагнозе, хотя и употребление психоактивных веществ является патогномоничным признаком ПРЛ. Психиатры, к сожалению, плохо диагностируют пограничную патологию, и лечение в основном сводилось к медикаментозной терапии, которая была неэффективна. Второй ошибкой служит отсутствие понимание матерью симптоматики дочери, её обсуждения с ней психологом, необходимости участия в терапии при заключении терапевтического контракта. Мать не стала сторонником и сотрудником терапии, не исключена вторичная выгода в плане сохранения контроля над дочерью. Возможно обсуждение с семьей госпитализации дочери в случае обострения не в психиатрический стационар, а в отделение лечения зависимостей и расстройств личности (реабилитационное отделение), учитывая коморбидность по аддикциям. Имеет место и контр-перенос, психолог идентифицируется с уязвимой частью девушки. Так как условия для терапии не созданы, работа и с этим психологом может быть обречена на обесценивание и провал. Специалисту рекомендовано прочитать принципы работы с подростками и книгу М. Осборн «Если мама токс…»
Правообладателям!
Это произведение, предположительно, находится в статусе 'public domain'. Если это не так и размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.