Электронная библиотека » Сергей Кулаков » » онлайн чтение - страница 11


  • Текст добавлен: 2 марта 2023, 15:22


Автор книги: Сергей Кулаков


Жанр: Медицина, Наука и Образование


Возрастные ограничения: +18

сообщить о неприемлемом содержимом

Текущая страница: 11 (всего у книги 13 страниц)

Шрифт:
- 100% +
Изучение фрустрирующих моментов, триггеров

Пациента просят определить два-три ведущих триггера из нескольких кризисных ситуаций (табл.17)


Таблица 17. Примеры кризисных ситуаций срыва


Затем, используя следующий трафарет (рис.14) в качестве домашнего задания, пациента просят заполнить его, обратив внимание на режимы, которые он использовал ранее и на здоровые режимы. Такое сравнение помогает пациенту отойти от старой модели поведения.


Рисунок 14. Основные режимы, которые используются во время действия триггера


Таким образом, домашние задания помогают пациентам «отслеживать», «схватывать», «прерывать» свои мысли, чувства, схемы, режимы, поведение. Более глубокое понимание структуры «Расколотого Я» способствует усилению личной мотивации на продолжение лечения. Схема-терапию можно рассматривать как неотложную психотерапевтическую помощь, служащую фундаментом для применения других психотерапевтических вмешательств.

ПСИХОДРАМА КАК
МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

За 30 лет работы с подростками мы убедились, что психодрама как мультимодальная терапия оптимально подходит для работы с подростками как групповая модель. Мы считаем психодраму мультимодальной психотерапией, в которой можно задействовать все измерения и достижения как классической, так и неоклассической психодрамы.


Чем привлекает психодрама?

Психодрама обладает своей собственной хорошо

разработанной теорией креативности и спонтанности,

теорией ролей и ролевого развития,

Психодрама позволяет обойти защитные

механизмы

Психодраматические сессии не содержат

формального анализа

Психодрама избегает оценок.

Психодрама выносит внутренние образы

на психодраматическую сцену

Символический (метафорический) разогрев

позволяет быстрее войти в объектные

отношения пациента

Психодрама – это одновременно аналитический

и действенный метод

Многие вмешательства могут быть интегрированы в психодраму

Применение психодрамы в работе с подростками началось с 1986 года, и поначалу основывалось на интуиции ведущих и литературных данных, и в основном классической психодраме Морено (рис.15). По мере накопления опыта оказалось, что с методом психодрамы очень хорошо сочетались теория объектных отношений, аналитическая психология, арт-анализ, трансактный анализ, схема-терапия, которые органично вошли в психодраматическую терапию. Объединение психодрамы с экзистенциальным анализом подчеркивало ее традиционную принадлежность к экзистенциально-гуманистическому направлению. Трудно отказаться от интеграции психодрамы и системной семейной терапии.


Рисунок 15. Психодрама с подростками. Социометрическая техника «мафия» (ведущие Э.Г.Эйдемиллер, Н. В. Александрова, С. А. Кулаков)

Случай из практики №25

Михаил Н.,18 лет.

Причина обращения за психологической помощью в 17 лет – появление жалоб «личностного характера»: неуверенность в себе, «отстраненность» от общества. Направлен врачом-психиатром на консультацию к психотерапевту с рекомендацией о включении юноши в групповую психотерапию.

Анамнез жизни. Наследственность нервно-психическими расстройствами не отягощена. Родился от второй беременности, протекавшей с токсикозом, роды – в срок. Психомоторное развитие – с задержкой: ходить начал с 1,5 лет, фразовая речь – к 3 годам. Страдал от рождения эксудативным диатезом. До года часто болел простудными заболеваниями с приступами астматоидного бронхита и ложного крупа. Перенес ветрянку, краснуху, дважды – скарлатину. В 9 месяцев перенес закрытую черепно-мозговую травму с потерей сознания. Посещал детские дошкольные учреждения, адаптировался удовлетворительно, был в меру общителен. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо. Увлекался лепкой и рисованием. Вместе с другом придумал «новую космическую страну», при этом говорил: «Не хочу жить реальной жизнью, лучше – космической». Отношения с ребятами в классе были формальными. Закончил 11 классов школы и поступил в университет на физико-математический факультет.

Анамнез болезни. Впервые мать мальчика обратилась в 1991 году с жалобами на головные боли у сына, быструю утомляемость, трудности сосредоточения внимания, резкую смену настроения, ночное недержание мочи. Консультирован психиатром.

Диагноз: резидуально-органическое поражение ЦНС смешанной этиологии, астено-невротический синдром. Сопутствующий диагноз: синдром вегетативной дистонии с пароксизмальными и вестибулярными нарушениями в структуре вертебробазилллярной недостаточности.

При первичном психологическом обследовании выявлено снижение концентрации внимания и объема памяти. Повторное психологическое обследование определило состояние внимания и умственной работоспособности удовлетворительными.

Получал медикаментозную терапию: финлепсин – 100 мг утром, 200 мг – на ночь, пикамилон – одна таблетка два раза в день, танакан – одна таблетка днем.

Длительное время на ЭЭГ определялся очаг пароксизмальной активности в затылочно-теменно-средневисочной области. С годами нарастала пароксизмальность как ствола мозга, так и первичного очага (вероятнее всего, в затылочной области правой гемисферы).

Биологическая терапия способствовала положительной динамике лечения: уменьшились головные боли, улучшилась концентрация внимания, выровнялось настроение. Ночной энурез носил, однако, относительно стойкий характер. С 1994 года по 1996 год к психиатру не обращался, наблюдался у невропатолога в поликлинике по месту жительства.

На консультации у психотерапевта предъявил жалобы: неуверенность в себе, «жизнь по правилам», «закомплексованность» в общении, «борьба субличностей между «Взрослым» и «Ребенком» (накануне прочитал книгу Э. Берна, поэтому так высказался). Родители в настоящее время – в разводе. Проживает с матерью и старшей сестрой в возрасте 20 лет, в двухкомнатной квартире. (Мать спит в одной комнате, они с сестрой – в другой). У отца Михаила – новая семья.

Свою цель в прохождении психотерапии сформулировал следующим образом: «стать более раскованным». Включен в психотерапевтическую группу старших подростков.

1-й день занятий. Сформулировал свою проблему следующим образом: «Хочу разобраться в себе и улучшить отношения с другими». Работал в паре и давал интервью Володе. В играх на сплочение старался не вступать в невербальный контакт. В проективной ассоциативной игре «Магазин старых игрушек» из набора игрушек выбрал оправу от кукольных очков: «Я побитая, поцарапанная оправа, которую забыл рассеянный хозяин. Подобрала и принесла меня сюда уборщица. Может быть, меня вымоют и стекла вставят». В игре «Ассоциации» образы, связанные с Мишей, у других участников группы были следующие: крыса, тополь, металлическая блузка (кольчуга?), лифт, кофейник, серый, органайзер. Когда парень был сам водящим, у него возникли трудности в задавании вопросов, стремился обойти «глупые» и «простые». («Шерлок Холмс из меня не получился»). В проективном психодраматическом этюде «Море» испытывал трудности в выборе персонажа: «Яхта, дельфин, морской котик… Не выбрать, сомневаюсь, но буду яхтой». Во время проигрывания ролей ходил по периферии «сцены», в контакт с другими участниками группы не вступал. После игры сказал, что выбор его был правильным: «Я одинокая, независимая, гордая, яхта».

На 2-й день поставил психодраму об отношениях с приятелями. Тема была сформулирована следующим образом: «Принижение кого-то с целью самоутверждения». В ходе ролевого воспроизведения эпизода разговора с приятелями вышел на отношения с авторитетами, проявляя зависимость от их мнения. Признал вербально чувства злости и ненависти к ним, но невербально на них не отреагировал. Демонстрировал модель поведения по типу компенсации: «Доказать всем, что я – лучше, самый умный». В фазе обмена чувствами (шеринг) некоторые подростки сообщили, что эта тема им была близка, поделились наблюдением о невозможности быть лучше всех во всех областях. В конце дня Михаил стал более открытым, смеялся, меньше задумывался над ответами. Смог сказать ребятам: «Я глупый» – и совершить нелепый поступок (развязал шнурки Сергею). Ребята отметили схожесть многих его переживаний с их собственными, указали на уменьшение дистанции между ними и Мишей.

3-й день. В упражнении «контакт руками» работал в паре со Светой (участница группы с нервной анорексией), испытывал трудности в описании невербального контакта. После работы Ильи (тема «садизм в школе») отметил в обсуждении схожесть со своими проблемами, вновь вернулся к собственной проблеме авторитетов. Предлагал ставить «садистов» в необычное, смешное положение. После постановки психодрамы Оксаны («семейные взаимоотношения») при обсуждении чувств сказал: «Очень много переживаний, особенно затрагивающих отношения с отцом. Он оставил нас с матерью, хотя и помогает. Не знаю, как себя с ним вести».

Психотерапевт: Можно ли сформулировать твою проблему следующим образом: имею я право любить папу, если он оставил маму?

Михаил: Не знаю. Тяжело об этом говорить…

В психодраме, центрированной на тему: «Что хорошего и что трудного в том, что я – мужчина (женщина)», сказал: «Мне легче сказать, каким должен быть мужчина: сильным, уметь защищать, обладать силой воли, быть гарантом спокойствия и безопасности, чтобы было за что уважать. Я к этому стремлюсь, хоть и трудно».

4-й день. Стал более внимателен к членам группы. После работы Светы («проблема знакомства»), сообщил: «Я не знакомлюсь, так как не доверяю, боюсь и не пытаюсь».

5-й день. После работы Жени («не дает сдачи обидчикам, не защищается») высказался: «Было что-то похожее, но прошло. Рано приходилось защищать не только себя, но и давать сдачи». Случайно после перерыва сел в красное кресло («горячий стул»). На вопрос, хочет ли он работать, не ответил, стал развивать тему «проблема отношений с отцом, который оставил семью два года назад»: «Я узнал первым, что отец живет в другой семье, и об этом мне пришлось рассказать матери. Я ненавижу ту женщину, секретаршу. Из-за нее отец ушел. Глупа, умеет только готовить, убирать, стирать. Делает вид, что хорошо ко мне относится».

Психотерапевт: Какая – твоя мать?

Михаил: Умная, образованная (говорит об этом, закрывая рот руками). Мать меня понимает, но при ней я не чувствую дом своим. Мать обижена, но благодарна отцу за материальную помощь. Я «перебежчик» между матерью и отцом. Он приезжает – у меня к нему неприязнь, он у нас дома пьет.

В ходе психодрамы, условно названной «Перебежчик», после «смены ролей» сообщил, что понял отца и свою роль: «Я – орудие в руках матери. Обязательно поговорю с отцом». Понравилась подсказка участников группы встретиться с ним на нейтральной территории. Из «обратных связей» подростков частично принял возможность контакта с новой семьей отца.

В последний день работы психотерапевтической группы обращали на себя внимание более открытые отношения Михаила с ребятами, невербальное поведение стало более свободным. В мечтах о будущем размышлял о смене специальности программиста на психолога. Принес фотоаппарат и с удовольствием фотографировал ребят и психотерапевтов.

Через неделю после окончания работы группы сам позвонил и договорился об индивидуальной встрече. Сообщил, что произошел разговор с отцом: «Он плакал. В результате стали ближе друг к другу». К новой жене отца пока не удалось преодолеть негативного отношения. Клиент осознал, что это не он потерял отца, а мать потеряла мужа.

Проблема, над которой он хотел поработать в следующий раз, сформулирована следующим образом: пять лет назад появились перепады настроения, особенно «спад» наблюдался после походов, когда возвращался домой. При проведении функционального поведенческого анализа выяснилось, какие стимулы «запускают» падение настроения. Выявлены автоматические мысли следующего характера: «Как жалко, что занятия кончатся!» Им сопутствовали эмоции и образы, описанные клиентом как «страх ребенка, потерявшего власть». Так как юноша перед работой психотерапевтической группы прочитал книгу Э. Берна «Игры, в которые играют люди», занятие было построено с использованием понятий трансактного анализа. «Родитель не дает Ребенку полной свободы. В процентном отношении на «Родителя» и «Взрослого» отводится 70 процентов (границы между ними четко не разделены), «Ребенку» – 20—25. Реестр правил у «Родителя»: хорошо себя вести, не пить, не курить, быть сдержанным, поменьше высказывать свои мнения, сохранять хорошую репутацию. «Ребенок» проявляется в полной мере только на «пиках» подъема настроения, в остальном «детская часть» подавлена. Своего «Взрослого» охарактеризовал следующим образом: «Серьезность, солидность, ум, знания, компетентность» (с точки зрения трансактного анализа это – «заражение Взрослого Родителем»). Сфера контактов не была упомянута, речь не шла и об ответственности. При невербальной демонстрации, как «Родитель зажимает ребенка», согнулся в «эмбриональной позе». На вопрос психотерапевта, не напоминает ли это «эмбриончика», сказал, что напоминает. Поздно начал ходить, говорить – это было удобно для матери. Вспомнил эпизод шалости, когда он и его двоюродная сестра спрятали сигареты дяди, чтобы тот не курил и не вредил здоровью, за что были подвергнуты «разборке» (деталей не помнит, но осталось ощущение, что сделал тогда очень плохо). Был произведен эксперимент, в ходе которого «Взрослый» пытался отодвинуть «Родителя» и временно дать «ребенку» свободу. Стал весь мокрый от пота, озвучил свои вегетативные реакции следующим образом: «Родитель» сопротивлялся, внутри что-то шептало «нельзя», тем не менее, к концу сеанса сообщил, что стало легче несмотря на то, что пришел на занятие «в упадке»: трудно было двигаться, говорить.

Мать была приглашена на сеанс семейной психотерапии. Была удивлена, что Миша так много переживает внутри себя. (Метафора «партизан», «разведчик», в которой отразилась проблема юноши во время прохождения им групповой психотерапии, исследовалась в контексте семейных отношений и правил). Отвечая на вопрос об источнике схем и правил в семье, мать призналась, что в течение 10 лет поддерживала имидж «благополучной семьи», пытаясь сохранить детям отца. Супружеские (интимные) отношения с мужем нарушились после его первой (?) измены. Согласилась, что у членов семьи слабые собственные границы и необходимо менять стиль общения с взрослыми детьми. (Выполнила впоследствии все предписания психотерапевта.)

С юношей проводилась поддерживающая психотерапия с периодичностью одно занятие в месяц (4 занятия). Свое восемнадцатилетие на пароходе, совершая путешествие на Валаам. В рейсе был вместе с девушкой с I курса из его университета.

Катамнез – через два года: жалоб на физическое здоровье нет. Успешно учится в университете. Продолжает самостоятельно работать над своим личностным ростом.

В катамнезе нашего клиента были получены следующие результаты: в поведении – улучшение контактов с ровесниками; в эмоциональной сфере – уменьшение тревоги, чувства вины; в ощущениях – отсутствие телесных жалоб; в образной сфере – улучшение образа самого себя; в когнитивной сфере – уменьшение выраженности иррациональных установок, повышение самооценки; в межличностной сфере – установление партнерских отношений с матерью, принятие образа «реального» отца.

В настоящее время удачной находкой для интеграции с психодрамой стала схема-терапия.

Рейнхард Крюгер рассматривает психодраму как метод психотерапии, помогающий посредством внешнего проигрывания травматических ситуаций. Симптомы болезни – если речь идет о соразмерной реакции приспособления к внешним отягчающим жизненным обстоятельствам или к физическому заболеванию – являются результатами нарушения креативного процесса ментализации и самоорганизации пациента. В своих описаниях пациентов он акцентирует внимание на психодинамической и структурной диагностике пациентов. Человек не может вытеснить из своих воспоминаний внутренние репрезентации объектов значимых взрослых, даже если те умерли. «Саморазрушительное мышление» пациентов со структурными расстройствами в детстве имело защитную функцию, поскольку помогало избежать опасности в отношениях между ребенком со здоровыми мыслями и чувствами и взрослым, наносящим ему травму. Однако во взрослом состоянии «саморазрушительное мышление» потеряло свою защитную функцию. Пациент должен отказаться от него, поскольку оно больше ему не нужно. В психодраме, сочетая её со схемной терапией, автор использует 4 Я-состояния: «защитное поведение», «саморазрушительные мысли и действия», «разозленный ребенок», «брошенный или травмированный ребенок», а также исследует внутренние репрезентации участников конфликта (рис.16)


Рисунок 16. Система дисфункциональных Я-состояний пациента и ее представление с помощью пустых стульев


Я-состояние «брошенный ребенок» включает в себя защитный процесс интроекции, «разозленный ребенок» – самостабилизацию за счет защитного процесса проекции. Защитное поведение содержит в себе процесс вытеснения через активное игнорирование реальности. «Саморазрушительное мышление, внутренний модуль наказания, реализует защитный процесс идентификации с агрессором. В результате расстановки Я-состояний на комнатной сцене в виде стульев или расставленных на них фигурок возникает пространство для взаимодействия деструктивно работающих Я-состояний.

Случай из практики №26

Максим, 17 лет, обратился за психотерапевтической помощью в связи с паническими атаками, наличием у себя многих заболеваний. Боялся ездить в метро, оставаться один дома.

Психотерапевт, работавшая с ним до этого в когнитивно-поведенческой парадигме (с матерью встретилась только вначале терапии на 10 минут) не смогла установить с ним контакт и не поняла, что за симптоматикой скрывается «нарциссический дефицит», связанный с недостатком любви и отражения родителей. Пациент отказался принимать антидепрессанты, тем более что при последующем мониторинге сердца была найдены: ночью брадикардия, частые эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям. Мать и отец часто критиковали своего старшего сына за учебу и эмоциональные реакции «как у девочки». Симптомы появились и отражали «вторичную выгоду» болезни, когда родители стали больше внимания уделять не пациенту, а его младшего брату.

Экстернализирующий и способствующий установлению терапевтического альянса эффект у Максима, назвавшего свое состояние «съехавшей кукухой» (панические атаки, кардиофобия), произвело задание «Мои тараканы» (рис. 17).


Рисунок 17. «Мои тараканы» Максима

Установление сопутствующего формирующегося нарциссического расстройства личности со средним структурным уровнем позволило определить индивидуальный психотерапевтический маршрут. Работа проводилась в интегративном ключе, включающую индивидуальную психотерапию 1 раз в неделю, госпитализацию в психотерапевтический стационар в период каникул (цели: групповая терапия, отрыв от семейной системы, снятие уникальности симптоматики) и последующей поддерживающей психотерапией. В период пребывания в стационаре выбрал в качестве своего внутреннего критика фигурку «демона», назвав его своим инквизитором (рис. 18) После проигрывания сцены, он решил запереть его в сейфе во врачебном кабинете, а не носить с собой. Такое символическое действие позволяло ослабить «жесткое суперэго» пацента (Я-состояние саморазрушительных мыслей и поступков в схемной терапии обозначается наказующим или чрезмерно критикующим модусом). Когда у Максима что-то идет не так, значит, он недостаточно к этому приложил усилия (его мать окончила школу с золотой медалью, успех в жизни был её основной ценностью). «Наказующий модус» мало интересуют эмоции. Был вскрыт ретрофлексивный механизм его психосоматического расстройства. В психодраме в обратной связи другие пациенты сказали, что когда-то симптом помогал ему уменьшить напряжение от критики родителей и добиться их внимания, а теперь мешает ему приспосабливаться к жизни. В рамках краткосрочной семейной психотерапии были скорректированы подходы к воспитанию, а у подростка уменьшились идеализированные, необоснованные требования к матери, не способной из-за своих нарциссических особенностей дать ему необходимый «объем любви».


Рисунок 18.«Инквизитор» Максима


Катамнез 4 года. Симптоматики нет. Был в стабильных отношениях на 1 курсе с девушкой полгода, затем она его бросила, так как была ориентирована на большие деньги. Юноша имел беспорядочные половые связи, «мелькал» ежедневно в соцсетях. К 3 курсу поссорился со всеми друзьями из-за сарказма в общении. Устроился на высокооплачиваемую работу, совмещая её с учебой. Разочарованный в жизни, обозленный, обратился опять к психотерапевту. В ходе тщательной диагностики было подтверждено нарциссическое расстройство личности, с критериями которого пациент полностью согласился. Терапия продолжалась лишь 2 месяца и была прервана по причине длительной командировки. Получив диплом бакалавра, пациент эмигрировал. Со слов бабки пациента, мать с облегчением вздохнула (она изначально его не любила, а симпатии отдавала младшему ребенку).

Защита «детских» и «родительских» режимов осуществляется через дисфункциональные режимы совладания, причем чаще это не один, а несколько или перебор защитных построений (табл.2). Так в одних случаях это может быть изоляция в своей квартире от группы социальной поддержки, в последующем самоповреждение, быстрая езда на автомобиле, употребление ПАВ или использование депрессивной симптоматики как вторичной выгоды симптома, чтобы избежать ответственности. Обращение к психиатрам в такой период приводит к назначению различных фармакологических средств и, если человек еще не был зависим от ПАВ, – создаются идеальные условия для формирования такой зависимости.

Так у Галины (случай из практики №3) внутренний критик (кукла бабки на рисунке) мигрировала и «критиковала» каждого внутреннего ребенка, «чтобы он не сделал (рис.19). Здоровый взрослый и счастливый ребенок слабо был представлен у нашей пациентки (рис.20.)


Рисунок 19. Детские режимы у Галины


Рисунок 20. Здоровый взрослый и счастливый ребенок Галины в процентах


Фокус на потребностях предоставляет пациенту возможность определить собственные потребности, научиться удовлетворять эти потребности надлежащим, «взрослым» образом. Режим «счастливого ребенка» как «противоядие» деструктивным режимам также ограниченно представлен у пациентов с ПОЛ. Для формирования модуса «счастливого ребенка» и «здорового взрослого» пациент ищет и прописывает в домашних заданиях ресурсы трезвости и выздоровления.


Страницы книги >> Предыдущая | 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 | Следующая
  • 0 Оценок: 0

Правообладателям!

Это произведение, предположительно, находится в статусе 'public domain'. Если это не так и размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.


Популярные книги за неделю


Рекомендации