Текст книги "Пост_Тревога: книга-поддержка для тревожных людей"

Глава 3. Панические атаки

Сила разума способна победить страх, отчаяние и уныние.

Зощенко. Перед восходом солнца

Может ли остановиться сердце от паники? Что такое паническое расстройство и как от него избавиться

У Энтони был тяжелый день. С утра он подрался, выяснилось, что его дядя хочет убить кого-то в ресторане его друга, визит к маме не задался, ему уже за сорок, и его преследуют мысли, что он всего добился поздно.

И вот вечером на праздновании дня рождения сына он жарит мясо и видит, что вдобавок ко всему его любимые утки улетели из бассейна.

Тони хватается за сердце, теряет сознание и падает навзничь.

Так начинается сериал «Клан Сопрано». И так большинство людей представляют себе панические атаки.

Но они выглядят совсем не так. Почему? Давайте разбираться.

Паническая атака – это острый приступ тревоги. Но как мы узнали из главы 1, эмоции не приходят в одиночку сами по себе как абстрактные сущности. Практически всегда они несут с собой ощущения в теле и реальные изменения физиологических показателей.

Сильная тревога может вызывать целый букет ощущений:

• удушье, нехватка воздуха, боль в груди, ком в горле;

• сердце выпрыгивает из груди, нестабильное сердцебиение, боль в области сердца;

• головокружение, туман в голове, чувство шаткости;

• покалывание в руках, потливость;

• боль в животе, позывы в туалет, тошнота;

• ощущение, что мир как бы за стеклом, чувство нереальности происходящего.

При панической атаке эти ощущения становятся настолько сильными, что человек думает, что он умрет здесь и сейчас. Неприятный опыт, мягко говоря.

Откуда берется интенсивный страх?

Это древняя реакция организма – «борьба или бегство». Если древний человек встречался с опасностью, у него было три варианта: 1) напасть самому; 2) убежать или 3) в случае, если бежать или бороться уже поздно, – прикинуться ветошью, т. е. замереть.

Для борьбы или бегства нужны немалые ресурсы организма, поэтому, когда мы воспринимаем (ключевое слово – «воспринимаем») что-то как опасность, включается физиология: сердце начинает колотиться, чтобы давать больше крови для действия, дыхание учащается, вдох становится интенсивнее выдоха, и содержание кислорода в крови подскакивает (гипервентиляция), как следствие, начинает кружиться голова, мышцы напрягаются, готовые к действию, кровь отливает от конечностей к туловищу (на случай утери конечности в схватке), тело покрывается потом (для охлаждения или – спекулятивная версия – чтобы стать более скользким и выскользнуть из лап хищника). Деперсонализация и дереализация – тоже наши помощники, они помогают не принимать происходящее так близко к сердцу, это наша анестезия в момент опасности.

Паническая атака – реакция организма на психологический стресс или какие-то физиологические изменения (например, похмелье). Разовые или периодические панические атаки могут случаться практически с любым человеком. Паническое расстройство развивается, когда эти атаки становятся частыми, внезапными, и человек начинает бояться их наступления.

Ночные панические атаки – это те же самые приступы, только ночью.

Около 44–71 % людей с паническим расстройством переживали ночную паническую атаку хотя бы один раз[35]35
  Craske, M. G., Barlow, D. H. Nocturnal panic. J Nerv Ment Dis 1989; 177: 160–167 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2918300/).


[Закрыть].

Как возникают панические атаки?

В этой главе мы будем говорить о паническом расстройстве, но на самом деле многие процессы, которые я в ней описываю, наблюдаются и при других расстройствах. А методы терапии – экспозиция и поведенческие эксперименты – работают далеко не только для паники, но и для обсессивно-компульсивного расстройства, генерализованного тревожного расстройства, посттравматического стресса и др. Понимание этих принципов может быть полезно людям и без расстройств, чтобы справляться со страхами обычной жизни.

Паника – результат неудовлетворенности жизнью, подавления эмоций или родового проклятья?

Людям часто хочется объяснить все одной причиной. Тематические блогеры любят писать что-то вроде: «Тревожное расстройство – это результат неудовлетворенности жизнью. Вы просто живете не свою жизнь, поэтому тело подает такие сигналы». Или: «Вы подавляете свои эмоции, и они находят выход в панических атаках».

И, в общем-то, эти причины действительно могут быть факторами расстройства. Но в современной психиатрии принято рассматривать причины возникновения болезни комплексно.

Как и в случае большинства психических расстройств, для объяснения причин обычно используется модель стресс-диатеза.

Диатез – это предрасположенность к развитию болезни, биологическая и генетическая. Это почва, на которой может вырасти, а может и не вырасти тревожное расстройство, в зависимости от условий среды и того, что мы туда посадим.

По данным близнецовых исследований, наследуемость панического расстройства составляет около 40 %[36]36
  Hettema, J. M., Neale, M. C., Kendler, K. S. A review and meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety disorders. Am J Psychiatry 2001; 158: 1568–1578 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11578982/).


[Закрыть].

Отец Тони Сопрано, как мы узнаем по ходу сериала, тоже страдал от панического расстройства.

При этом, хотя генетическая предрасположенность к паническому расстройству подтверждается, «ген паники» обнаружен до сих пор не был, как и «ген депресии», «ген социофобии» и прочие другие гены. Дело в том, что, с одной стороны, участвовать в развитии расстройства могут разные сочетания генов, с другой – определенное сочетание генов может обеспечивать уязвимость к широкому кругу тревожных расстройств[37]37
  Roy-Byrne, P. P., Craske, M. C., Stein, M. B. Panic disorder. Lancet. 2006 Sep 16; 368(9540): 1023–1032 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16980119/).


[Закрыть].

Имеются данные о том, что психологические травмы или плохое обращение в раннем возрасте – важный фактор риска наряду с тревожным темпераментом, который характеризуется нейротизмом и чувствительностью к тревоге[38]38
  McNally, R. J. Anxiety sensitivity and panic disorder. Biol Psychiatry 2002; 52: 938–946 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12437935/).


[Закрыть].

Нейротизм – это общий фактор риска для тревожных и депрессивных расстройств. Это тип темперамента, при котором человек склонен испытывать больше негативных эмоций (тоска, тревога). Узнать выраженность у себя этой черты можно, например, заполнив «Пятифакторный опросник личности», его еще называют «Большая пятерка», который легко найти в интернете.

Поговорим о стрессе.

Чувствительность к тревоге может приобретаться в результате личного опыта (история тяжелых болезней или травм) или наблюдений за другими (например, тяжелые болезни или смерть членов семьи). Основная идея при паническом расстройстве – телесные симптомы представляют опасность.

Когда-то человек узнал эту идею и проникся ею. Чаще всего это случается в детстве.

Это может быть прямое научение от других людей, например родители придавали много внимания и значения здоровью и разным симптомам. Часто люди с паническим расстройством задним умом уже понимают, что у кого-то из родителей было паническое расстройство. Например, папа или мама часто хватались за сердце, носили с собой таблетки «от гипертонии» или задыхались.

Или люди попадали в ситуации, вызывающие чувство опасности: травля в школе, жизнь в опасных, неблагополучный районах, недостаток внимания и пренебрежение со стороны родителей – например, ребенка надолго оставляли дома одного, – бандитские 90-е и угрозы семье, тюремное заключение родителей. Это одна крайность. Другая, наоборот, суперзащищенное детство и так называемое вертолетное родительство, когда ребенка излишне опекают и защищают от опасностей. Помните, как в фильме «Амели»? Отец главной героини обнаруживает у нее вымышленный порок сердца и оставляет на домашнем обучении. А здесь-то в чем проблема? В том, что ребенок не получает достаточно собственного опыта преодоления трудностей и совладания с опасностями. Подробнее об этом мы поговорим в главе 8.

Для Амели все заканчивается благополучно, но в моем альтернативном сценарии фильма после переезда в Париж она вполне могла бы страдать от панического расстройства и мыслей, что с ее сердцем что-то серьезно не так.

То есть у нас получается комбинация: предрасположенность (диатез), генетическая предрасположенность, темперамент и ранний опыт плюс спровоцировавшие события (стресс) – стрессовые события жизни = начало расстройства.

Как видим, неудовлетворенность текущей жизнью может быть одним из факторов текущего стресса, но она не будет единственной или ключевой причиной.

Ждем дальнейших исследований на эту тему, но пока можно сделать вывод: паническое расстройство (а также депрессия и другие расстройства) – это не каприз, не дурной характер и не дань моде (да-да, такое я тоже слышала), т. е. это не выбор человека, а сочетание генов, которое он не выбирал, раннего опыта, который он не выбирал, и жизненных стрессов, которых он предпочел бы избежать.

То есть пазл сложился: родился ребенок с генетической предрасположенностью и чертами нейротизма. Когда он рос, родители чрезмерно реагировали на вопросы здоровья и опекали. Или, наоборот, пренебрегали им и не защищали его. Потом он вырос, и в жизни началась (продолжилась) полоса стрессов – в семье и на работе. И вот однажды, как раз по пути на работу, в метро, летом, когда было особенно душно, он почувствовал, что сердце колотится и он задыхается. Случилась первая паническая атака. Это может стать триггером, спусковым крючком для начала расстройства. А может не стать – зависит как раз от того, была ли готова для этого почва.

Дальше, если все развивается по сценарию расстройства, запускаются так называемые поддерживающие механизмы – процессы, которые не дадут атакам просто уйти в прошлое.

Эти процессы во многом универсальны для проблем, которые в народе называются психосоматическими.

Давайте вспомним Петю из главы 2. У него появился страх ездить на электричках после того, как он узнал о теракте на вокзале в новостях.

Семья у Пети была благополучная, но родители много его опекали. Согласно семейной легенде, у него было слабое здоровье, его часто оставляли дома, и у него было маловато опыта взаимодействия с внешним миром. Мама до сих регулярно звонит Пете напомнить, что у него слабое здоровье, и ему нужно беречь себя. Это Петин диатез.

Что касается Петиного стресса, теракт пришелся не на самый лучший период в Петиной жизни. У него был напряженный сезон на работе – коллега уволился, и его нагрузку повесили на Петю. Пете всегда было сложно отказывать людям, и тут ему было трудно постоять за себя, и вот уже как полгода он выполнял в два раза больше обязанностей за ту же зарплату. Петя расстраивался и злился, но ничего не мог поделать с этой ситуацией. Петя жил с девушкой Катей, но отношения у них не ладились. Секс практически исчез из его жизни, зато было много недовольства со стороны Кати.

Вы можете сказать, что Петя просто неудачник, но это не так. Он умный и симпатичный молодой человек, который оказался не на своем месте в жизни.

После того как его испугал теракт, Петя начал испытывать страх в электричках, потом в метро и в другом транспорте. Однажды после утренней ссоры со своей девушкой он ехал на работу в автобусе, и у него сильно закружилась голова. Он начал задыхаться, сердце колотилось как бешеное, воздуха не хватало, перед глазами все плыло. Петя вышел на ближайшей остановке и вызвал скорую, так как у него было абсолютно четкое ощущение, что он умирает. Скорая приехала, врачи померили давление, сделали укол, сказали, что опасности для жизни нет, и уехали. Ситуация испугала Петю побольше, чем террористы. Одно дело, когда они скрываются где-то там, далеко, и ты можешь никогда с ними не встретиться. Другое дело, когда твое собственное сердце начинает вести партизанскую войну против тебя и ты от него никуда не можешь деться.

Чем были вызваны эти ощущения на автобусной остановке, он так и не понял. Петя сходил к кардиологу, сделал ЭКГ, потом холтеровское ЭКГ. Все, в общем, было в порядке. Но панические атаки продолжали случаться. Теперь они уже не были привязаны к электричкам или автобусам. Они могли произойти дома, на работе, в транспорте тоже, в магазине, короче, где угодно.

Что случилось с Петей? После первой атаки может остаться страх, что она повторится.

Острый страх страха, развивающийся после первых панических атак, объясняется двумя факторами.

Фактор 1. Интероцептивное обусловливание, или обусловленный страх перед внутренними сигналами (например, повышение частоты сердечных сокращений). Оно возникает по принципу условного рефлекса. Как у собаки Павлова звонок связывается с едой, так у человека какое-то изменение внутренних ощущений (сердцебиения, дыхания) может связываться с опасностью. Когда нам страшно, мы хорошо запоминаем – адреналин способствует запоминанию. Поэтому первые панические атаки могут очень быстро обучить наш мозг, что симптомы, которые мы испытали, – признак надвигающейся катастрофы, притом что это вообще-то неправда[39]39
  Bouton, M. E., Mineka, S., Barlow, D. H. A modern learning theory perspective on the etiology of panic disorder. Psychol Rev 2001; 108: 4–32 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11212632/).


[Закрыть].

Проблема осложняется тем, что ощущения, на которые реагирует человек с паническим расстройством, могут происходить на подпороговом уровне восприятия, т. е. человек не замечает их на сознательном уровне, а мозг уже успевает считать и начать бить тревогу. Поэтому может казаться, что паника возникает как гром среди ясного неба.

Эти ощущения бывают вызваны такими повседневными вещами, как эмоции (часто гнев или перевозбуждение), или такими безобидными событиями, как физические упражнения (одышка, сердцебиение), чрезмерное употребление кофе (сердцебиение) или быстрый переход из вертикального положения в горизонтальное (головокружение)[40]40
  Block, R. I., Ghoneim, M. M., Fowles, D. C., Kumar, V., Pathak, D. Effects of a subanesthetic concentration of nitrous oxide on establishment, elicitation, and semantic and phonemic generalization of classically conditioned skin conductance responses. Pharmacol Biochem Behav 1987; 28: 7–14 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3659107/).


[Закрыть]. Так, наш Петя поссорился с девушкой – это вызвало у него эмоции: гнев, грусть, вину – и изменения в теле, сопровождающие эти эмоции. К этому добавилась духота в автобусе, и возник букет физических симптомов, который начал нарастать, как лавина.

Фактор 2. Катастрофическая искаженная оценка телесных ощущений, которая может происходить непроизвольно.

Самые частые страхи при панических атаках – это «я сейчас умру» и «я потеряю над собой контроль».

Если мы воспринимаем ситуацию как опасную, то мозг включает реакцию тревоги. Парадокс панического расстройства в том, что человек саму тревожную реакцию начинает воспринимать как опасную, тем самым усиливая ее[41]41
  Clark, D. M. A cognitive approach to panic. Behav Res Ther 1986; 24: 461–470 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3741311/).


[Закрыть].

Но откуда вообще берутся сами ощущения?

Человек с паническим расстройством, скорее всего, скажет вам: «О’кей, я катастрофизирую. Но эти ощущения же откуда-то берутся?»

И действительно, если по нескольку раз в неделю случаются приступы сильного сердцебиения, или головокружения, или удушья, у этого же должна быть причина.

Причины, согласно современному пониманию, – уже описанное интероцептивное обусловливание и повышенная чувствительность к внутренним ощущениям. Повышенная чувствительность к внутренним ощущениям – источник очень многих психосоматических проблем.

В нашем теле постоянно что-то происходит. Сердце бьется, легкие расширяются и сжимаются.

Легкие танцуют, а мы не замечаем этого танца. Желудок переваривает еду, кишечник сокращается и расслабляется, мочевой пузырь наполняется и т. д. Целая вселенная интероцепции (ощущений от внутренних органов). Вас не удивляло, что обычно в жизни мы не ощущаем эти процессы? Ведь они происходят в непосредственной близости от нас.

Этому есть несколько объяснений.

Селективное внимание. Внимание – ресурс, и ресурс не бесконечный. Мозг фильтрует несущественную сенсорную информацию, чтобы сосредоточиться на том, что, по его меркам, в данный момент важнее. Это известно как селективное внимание. Когда биологический процесс функционирует нормально и не требует немедленного вмешательства, наш мозг может «игнорировать» его, чтобы отдать предпочтение другим сенсорным или когнитивным задачам, например наслаждению чаем или чтению книги.

С эволюционной точки зрения постоянное восприятие каждого биологического процесса могло бы быть изнурительным и отвлекающим. Наши предки должны были сосредоточиваться на немедленных угрозах или возможностях для выживания, а не на том, как у них стучало сердце или дышали легкие. В результате наш мозг эволюционировал, чтобы отдавать предпочтение определенным ощущениям и процессам перед другими.

Привыкание. Со временем мозг может привыкнуть к определенным ощущениям или биологическим процессам. Когда ощущение повторяется или присутствует постоянно, наша осведомленность о нем может стать меньше, потому что мы к нему адаптировались. Например, мы можем не постоянно чувствовать одежду на коже или ощущать дыхание.

Периферическая и центральная нервная система. Некоторые биологические процессы регулируются периферической нервной системой и могут не всегда достигать нашего сознательного восприятия. Например, автономная нервная система контролирует функции, такие как сердечный ритм и пищеварение, которые обычно работают без нашего сознательного участия. Соответственно, нам не нужно держать их в поле внимания.

Начавшиеся панические атаки могут дать мозгу сигнал: «Эй, детка, с твоими внутренними ощущениями что-то не так. Надо быть повнимательнее к ним». Перефразируя Ф. Ницше, если долго смотреть в бездну, бездна начнет разговаривать с тобой.

Когда мы начинаем прислушиваться, внутренние органы и системы могут начать разговаривать с нами. Как в фильме «Бойцовский клуб»: «Я – Разбитое Сердце Джека, потому что Тайлер бросил меня. Как мой отец. Как все вокруг»[42]42
  Fight Club (1999), реж. Дэвид Финчер. Снят по книге Чака Паланика «Бойцовский клуб». Прим. ред.


[Закрыть].

Давайте проведем эксперимент.

Замечаете ли вы сейчас ощущения от одежды на теле? Думаю, до того, как я спросила, не замечали или не думали об этом. Но сейчас какие-то ощущения должны были появиться. Оцените степень их проявления от 0 до 10.

Теперь на пару минут направьте свое внимание на эти ощущения. Просканируйте свое тело на предмет соприкосновения с одеждой. Как она ощущается? Где больше чувствуется? Это приятно или нет? Колет или трет? Может, где-то давит? Пройдите сверху вниз. Футболка или майка как чувствуются на коже? Пояс? Нижнее белье? Есть ли на вас носки? Ощущаете ли давление резинки?

Пройдитесь еще раз по точкам соприкосновения с одеждой.

Как теперь интенсивность ощущений? Стало их больше?

Примерно так происходит при паническом расстройстве. Только ощущения от одежды для нас – нейтральная информация. А внутренние ощущения от тела – важная и потенциально опасная (если там вдруг что-то идет не так и надо звать помощь). Поэтому внимание само может притягиваться и раскручивать ощущения.

Для некоторых расстройств, например для синдрома дереализации / деперсонализации[43]43
  Sedeño, L., Couto, B., Melloni, M., Canales-Johnson, A., Yoris, A., Baez, S., Esteves, S., Velásquez, M., Barttfeld, P., Sigman, M., Kichic, R., Chialvo, D., Manes, F., Bekinschtein, T. A., Ibanez, A. How do you feel when you can’t feel your body? Interoception, functional connectivity and emotional processing in depersonalization-derealization disorder. PLoS One. 2014 Jun 26; 9(6): e98769. doi: 10.1371/journal.pone.0098769. PMID: 24967634; PMCID: PMC4072534 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4072534/) – деперсонализация.


[Закрыть], характерна, наоборот, недостаточная чувствительность к ощущениям.

Вопросы роли интероцепции достаточно сложны и еще не до конца изучены. Одни ученые утверждают, что при наличии соматоформных и схожих расстройств людям свойственно испытывать, улавливать больше ощущений. Другие считают, что ощущения возникают как ошибка предсказания, совершаемая мозгом, т. е. сигналы изнутри идут неоднозначные, и мозг расшифровывает их как боль или опасность. И в таком случае мы имеем дело со сниженной чувствительностью к внутренним ощущениям, что довольно неожиданно.

Данные метаанализа пока больше поддерживают вторую модель, но это предмет дальнейших исследований[44]44
  Wolters, C., Gerlach, A. l., Pohl, A. Interoceptive accuracy and bias in somatic symptom disorder, illness anxiety disorder, and functional syndromes: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2022 Aug 18; 17(8): e0271717. doi: 10.1371/journal.pone.0271717. PMID: 35980959; PMCID: PMC9387777 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35980959/).


[Закрыть].

У человека с паническим расстройством может возникнуть еще один вопрос: «А почему вы, собственно, так уверены, что мои интерпретации искажены? Неужели нельзя упасть в обморок, задохнуться, получить инфаркт при панической атаке?»

Вот даже в сериале «Клан Сопрано», с эпизода из которого мы начали эту главу, показано, что при панической атаке человек хватается за сердце и падает на пол. Но если Тони Сопрано и падал в обморок, то причиной тому было не паническое расстройство.

Сами панические атаки не опасны – проблема в том, что их симптомы можно перепутать с симптомами других, менее безобидных расстройств. Поэтому, перед тем как лечить паническое расстройство, стоит проконсультироваться с терапевтом, кардиологом, эндокринологом, пульмонологом и гастроэнтерологом – в зависимости от того, какие симптомы у вас преобладают.

Обычно к психиатру / психологу / психотерапевту люди приходят уже в крайней степени отчаяния после всех перечисленных соматических врачей, а также парочки астрологов заодно. Но другие крайности тоже возможны – когда человек игнорирует симптомы серьезного расстройства и списывает все на «стресс». Обычно это не тот тип отношения к болезням, при котором развивается паническое расстройство. Но начинаем обследование мы в любом случае с исключения соматических болезней.

Самые распространенные страхи у людей с паническим расстройством – «я упаду в обморок, у меня остановится сердце, я сойду с ума и потеряю контроль, я задохнусь». Ну примерно как Тони Сопрано драматически падает навзничь. Так давайте посмотрим, насколько типична и реалистична все-таки эта картинка при паническом расстройстве.

Можно ли упасть в обморок?

Это маловероятно, и вот почему. Вспомним, что паническая атака – реакция борьбы или бегства в ответ на опасность, т. е. это реакция активации организма, при которой артериальное давление растет, сердцебиение усиливается, дыхание учащается, и организм готовится бороться или убегать, и эти физиологические процессы создают такие спецэффекты в виде всяких разных ощущений, не всегда приятных. Может учащаться пульс, может кружиться голова, может казаться, что мир вокруг какой-то нереальный. Изнутри эти ощущения действительно похожи на то, что, по нашим представлениям, предваряет потерю сознания. Поэтому страх потерять сознание при паническом расстройстве часто очень распространенный и понятный. Но обморок – противоположное состояние. То есть при обмороке артериальное давление обычно падает, и поэтому потеря сознания при панической атаке маловероятна.

Но для обмороков есть одно исключение – это страх крови. Если человек боится вида крови, при виде ее он действительно может потерять сознание и упасть в обморок. Потому что в этом случае артериальное давление как раз резко падает. Есть разные теории, почему это случается. Зачем нам это нужно? Согласно некоторым предположениям, это нужно для того, чтобы уменьшить потерю крови в случае травмы, когда мы видим кровь. Возможно, кто-то рядом получил повреждение, и нам тоже грозит опасность, или это наша собственная кровь, поэтому давление падает, тем самым уменьшая вероятность большой кровопотери.

Но, строго говоря, это уже не паническое расстройство, а фобия (страх вызывается конкретным внешним объектом).

Может ли остановиться сердце?

От панической атаки сердце не останавливается. Сердцебиение может усилиться, но это сравнимо с небольшой физической нагрузкой.

У панической атаки и сердечного приступа есть схожие симптомы, такие как учащенное сердцебиение, одышка, потливость, боль в груди. Однако при панической атаке симптомы могут длиться около 15–30 минут, а потом исчезнуть, в то время как симптомы сердечного приступа не проходят до оказания медицинской помощи. Сердечный приступ чаще всего происходит во время физической активности. Панические атаки возникают вне зависимости от физической активности. Также сердечный приступ может не сопровождаться болью в груди или другими симптомами.

Если молодой человек, не имеющий факторов риска, испытывает боль в груди, вероятность сердечного приступа очень мала. Факторы риска здесь – возраст, образ жизни, сопутствующие заболевания, масса тела, уровень артериального давления.

Характер боли может определить тип приступа, который она сопровождает. Острая боль за грудиной или боль, сосредоточенная в одном небольшом участке, связаны с панической атакой. Эта боль имеет колющий характер, она кратковременна, длится около 5–10 секунд. При сердечном приступе жалуются на давящие, сжимающие боли в груди, которые распространяются в левую руку, могут отдавать в правую, а также в шею, межлопаточную область и длятся долго, не проходят.

Но поскольку характер боли при панической атаке связан с фокусом внимания и конструированием мозгом ощущений, то от прочтения симптомов сердечного приступа у больного паническим расстройством локализация боли может измениться, так как он может начать ждать боль в тех местах, где она бывает при инфаркте.

Бывает еще так, что у человека есть и сердечно-сосудистая патология, и паническое расстройство. В таких случаях обсудите непосредственно со своим врачом-кардиологом, как вам отличить одно от другого и какие существуют красные флаги для обращения за медицинской помощью. Желательно, чтобы в таком случае ваш врач-кардиолог, психиатр и психолог работали в связке друг с другом. Не стесняйтесь спросить психолога, как он относится к контактам со смежными специалистами. Вашей задачей будет способствовать обмену такими контактами. Кроме того, вам надо будет дать свое согласие на обсуждение вашего случая. Такая коммуникация между врачами и психологами – дополнительный фактор успеха терапии.

Можно ли задохнуться?

Ощущения нехватки дыхания при панической атаке – частый симптом. При этом действительно может казаться, что воздуха не хватает и что есть опасность задохнуться.

Объясняется это эффектом гипервентиляции. Часть реакции борьбы или бегства – учащенное дыхание. Это учащение может происходить незаметно, но в его результате обычный баланс кислорода и углекислого газа в крови нарушается. Грубо говоря, мы выдыхаем больше углекислого газа, чем обычно. А центр регуляции дыхания ориентируется именно на уровень углекислого газа, а не кислорода. Получается, что кислорода фактически достаточно, но мозг включает ложную команду «надо вдохнуть», а вдыхать и так некуда, потому что человек вдыхает больше, чем выдыхает. И тут нужно контринтуитивно выдыхать. Этот эффект мы разбирали в главе 1, когда говорили о диафрагмальном дыхании.

При панических атаках и тревоге стандартная рекомендация – замедление дыхания и удлинение выдоха.

Можно ли сойти с ума?

Сильная тревога и реакция борьбы или бегства могут вызывать изменения не только в физиологии, но и в восприятии. Это эффекты деперсонализации / дереализации. Они нужны для того, чтобы уменьшить вред для психики при грядущей ожидаемой опасности. По сути, это просто некоторое ощущение отстраненности от происходящего.

Деперсонализация – отстраненность от ощущения себя. Может возникнуть чувство наблюдения себя словно со стороны. Ощущения деперсонализации / дереализации достаточно трудно вербализовать и описать словами. Это что-то странное.

«В меня как будто кто-то вселяется и немного выталкивает из тела, а я не могу ничего сделать… Это отражение моего лица. В такие гиблые дни я часто его рассматриваю. Ничего я не понимаю в этом лице. Лица других людей наделены смыслом. Мое – нет. Я даже не знаю, красивое оно или уродливое. Думаю, что уродливое, поскольку мне это говорили. Но меня это не волнует. По сути, меня возмущает, что лицу вообще можно приписывать такого рода свойства – это все равно что назвать красавцем или уродом горсть земли или кусок скалы»[45]45
  Сартр Ж.-П. Тошнота / пер. Ю. Яхниной. М.: АСТ, 2024. Прим. ред.


[Закрыть].

Дереализация – это чувство отстраненности от внешнего мира. Может возникать ощущение, что между тобой и миром – стеклянная перегородка, а звуки и цвета как будто приглушены: «Как будто проваливаешься куда-то из тела и становишься наблюдателем, но видишь все от первого лица, не со стороны, ощущение замедления времени, воздух становится другим…

…Я опираюсь рукой на сиденье, но тут же отдергиваю руку – эта штуковина существует. Вещь, на которой я сижу, на которую я оперся рукой, называется сиденье. Они нарочно все сделали так, чтобы можно было сидеть: взяли кожу, пружины, ткань и принялись за работу, желая смастерить сиденье, а когда закончили, получилось вот это. Они принесли это сюда, вот в этот ящик, и теперь ящик катится, качается, и стекла в нем дрожат, и в своей утробе он несет эту красную штуку. Да это же скамейка, шепчу я, словно заклинание. Но слово остается у меня на губах, оно не хочет приклеиться к вещи. А вещь остается тем, что она есть, со своим красным плюшем, который топорщит тысячу мельчайших красных лапок, стоящих торчком мертвых лапок. Громадное, повернутое кверху брюхо, окровавленное, вздутое, ощерившееся всеми своими мертвыми лапками, брюхо, плывущее в этом ящике, в этом сером небе, – это вовсе не сиденье. С таким же успехом это мог бы быть, к примеру, издохший осел, который, раздувшись от воды, плывет по большой, широкой реке брюхом кверху, плывет по большой, серой, широко разлившейся реке, а я сижу на брюхе осла, спустив ноги в светлую воду. Вещи освободились от своих названий. Вот они, причудливые, упрямые, огромные, и глупо называть их сиденьями и вообще говорить о них что-нибудь. Я среди Вещей, среди не поддающихся наименованию вещей. Они окружили меня, одинокого, бессловесного, беззащитного, они подо мной, они надо мной. Они ничего не требуют, не навязывают себя, просто они есть»[46]46
  Сартр Ж.-П. Тошнота / пер. Ю. Яхниной. Прим. ред.


[Закрыть].

Это неприятно, но оно не опасно. Люди часто принимают эти ощущения за признаки надвигающегося психоза или симптомы шизофрении.

Дереализация / деперсонализация действительно может случиться в обоих вариантах (при панике и при психозе). Но при психотических состояниях это не единственный симптом. Должны присутствовать так называемые позитивные и негативные симптомы – галлюцинации, бред, отсутствие мотивации, эмоциональное уплощение, нарушения мышления. И ощущения деперсонализации / дереализации будут длиться дольше, чем при паническом расстройстве.

В некоторых случаях развивается так называемый синдром деперсонализации / дереализации. При этом состоянии человек боится этих ощущений и катастрофизирует их. Работает тот же цикл фокуса внимания, что и при паническом расстройстве. Лечится оно также экспозицией.

Если у человека действительно паническое расстройство, то несмотря на то, что панические атаки могут случаться часто, а ожидаемые катастрофы – никогда.

Почему так?

Избегание и охранительное поведение

Небольшой экскурс в историю и теорию.

Первые эксперименты по формированию страха у людей на основе павловского условного рефлекса проводились в 1920-е годы.

Уотсон и Рейнер[47]47
  Джон Бродес Уотсон (1878–1958) – американский психолог, основатель бихевиоризма, Розали Рейнер (1898–1935) – психолог-исследователь, ассистировала Дж. Уотсону в эксперименте.


[Закрыть] провели эксперимент на 11-месячном малыше – эксперимент назвали «Маленький Альберт».

На первом этапе эксперимента Альберту давали поиграть с белой крысой. Обычно дети любят пушистых зверьков, и Альберт с удовольствием играл с крысой.

На втором этапе ученые стали проводить обусловливание – издавали громкие неприятные звуки, когда Альберт играл с крысой: гремели жестяными тарелками или делали что-то подобное. Это было безусловным сигналом опасности для ребенка. Через некоторое время произошло обусловливание – безусловный стимул (звук) связался с условным стимулом (крыса), и ребенок стал крысы бояться.

После этого началось самое интересное: ребенок испытывал страх и отказывался играть с крысой даже в отсутствие громких звуков. И более того, произошла генерализация страха: Альберт стал избегать другие объекты, похожие на крысу, например белого кролика. То есть страх распространился на другие похожие стимулы. Через какое-то время и в других условиях (в другой комнате) ребенку опять показали белую крысу, и он уже боялся ее меньше – страх начал угасать. Если условный стимул не подкрепляется безусловным (какое-то время при появлении крысы ученые не гремят тарелками), то страх угасает.