Текст книги "Пост_Тревога: книга-поддержка для тревожных людей"

Этот эксперимент послужил основой для развития поведенческой теории и терапии фобий и тревожности. Фобия – выученная реакция. Она распространяется на похожие стимулы. Хорошая новость заключается в том, что ей можно разучиться. Разучитесь. Вы великолепны!

Но через какое-то время оказалось, что не все так просто. Непонятно, где человек приобрел фобию, ведь не всегда ей предшествовала какая-то травматическая ситуация.

Эксперимент с маленьким Альбертом

Эксперимент Скиннера с голубями

Оперантное обусловливание Скиннера

И вот пришел Беррес Скиннер[48]48
  Беррес Фредерик Скиннер (1904–1990) – американский психолог, лидер современного бихевиоризма. Прим. ред.


[Закрыть] со своими голубями и крысами. В 1930-х он начал изучать новый вид научения – оперантное научение, или инструментальное обусловливание. Суть в том, что у животных закреплялось то поведение, за которым следовало вознаграждение. Если поведение не подкрепляется или наказывается, оно угасает. Так, голубя можно научить нажимать на конкретный кружок на стенке ящика, если давать ему вкусняшку, когда он делает движение в нужном направлении. Этот тип обучения называется оперантным, потому что голубь, человек или собака здесь не пассивные объекты, с которыми просто происходит научение. Они активные субъекты, которые оперируют действиями во внешнем мире и через это получают опыт и учатся. То есть научение зависит от их действий.

Двухпроцессная теория научения Маурера – Миллера

Как подкрепляется избегание при тревожных расстройствах у людей?

Человеку же никто не дает конфетку за то, что он остался дома.

Перед выходом из дома, если есть страх испытать паническую атаку в парке или страх выступлений, поднимается тревога. А когда человек избегает, выходит из ситуации или не входит в нее, тревога снижается. Бум! Это приятно, и это подкрепление. Получается, чем больше избегаешь, тем сильнее закрепляется этот эффект.

Избегание становится привычкой: трехфакторная теория

Люди могут предсказывать возникновение пугающей ситуации. Например, появились первые признаки телесного недомогания – это может быть предвестником панической атаки для человека с паническим расстройством. В предсказании участвуют мозговые структуры, которые развились позднее, чем те, которые отвечают за страх и побег (миндалина, амигдала). Таким образом избегание отделяется от вызвавшей его первоначально опасности и начинает жить само по себе, становится привычкой.

Немного нейробиологии

Дальше индивид выберет избегание, даже если опасности нет, а само по себе избегание вредит его жизни. Было показано, что вентральный стриатум более вовлечен в изучение нового действия, в то время как дорсальный стриатум более тесно связан с формированием привычки этого действия. Виды поведения, зависящие от вентрального стриатума, также имеют тенденцию к более легкому исчезновению в процессе обучения вытеснению, в то время как типы поведения, зависящие от дорсального стриатума, часто устойчивы к вытеснению[49]49
  Dezfouli, A., Balleine, B. W. Habits, action sequences and reinforcement learning. European Journal of Neuroscience. 2012; 35: 1036–1051 (http://dx.doi.org/10.1111/j.1460–9568.2012.08050).


[Закрыть].

Таким образом, с повторяющимися проявлениями поведения избегания нейронные пути, связанные с этим поведением, могут сдвигаться в сторону дорсального стриатума как у животных, так и у людей[50]50
  Martinez, R. C., Gupta, N., Lazaro-Munoz, G., Sears, R. M., Kim, S., Moscarello, J. M., Cain, C. K. Active vs. reactive threat responding is associated with differential c-Fos expression in specific regions of amygdala and prefrontal cortex. Learning & Memory. 2013; 20: 446–452 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3718200/).


[Закрыть]. В этом случае поведение избегания может стать недостаточно адаптивным – условный стимул больше не указывает на угрозу, появление милого кролика больше не предвещает грохот посуды, но избегание уже закрепилось и стало привычкой, которую так просто не подвинешь. Подобным образом люди могут избегать страшных стимулов даже в отсутствие реальной угрозы. Совокупно эти результаты подтверждают трехфакторный процесс научения избеганию: павловский (как у маленького Альберта), инструментальный (как у голубей) и основанный на привычках.

Так избегание пугающих стимулов стало считаться одним из основных поддерживающих механизмов тревожных расстройств.

При социальной тревожности человек избегает общения или показывать свою тревогу, при посттравматическом стрессе избегает того, что напоминает ему о травме, при паническом расстройстве старается избегать ощущений собственного организма.

Но избегание не всегда очевидно. При паническом расстройстве, например, человек может вроде бы ничего не избегать, если не присоединилась агорафобия. При социальном тревожном расстройстве тоже практически невозможно избегать людей полностью. Человек ходит на работу, на учебу, того, чего он боится, не происходит, но тревога и страх не угасают.

Британский ученый, профессор Центра тревожных расстройств и травмы при Институте психиатрии в Лондоне Пол Салковскис сформулировал для этого такое объяснение: избегание принимает другую форму. Оно есть, просто не так заметно.

Например, преподаватель со страхом выступлений придет читать лекцию, но всегда будет учить ее заранее (избегать, таким образом, пауз или импровизации) или контролировать голос, чтобы не было слышно, что тот дрожит. Или человек с паническим расстройством будет выходить из дома, но брать с собой корвалол, чтобы успокоиться в случае чего. Спортсмен-любитель с паническим расстройством может даже заниматься бегом и плаванием, но всегда следить за пульсом с помощью часов, чтобы точно не выходить за пределы «безопасных» пульсовых зон.

Эти стратегии безопасности Пол Салковскис назвал охранительным поведением[51]51
  Salkovskis, P. M. (1991). The importance of behaviour in the maintenance of anxiety and panic: a cognitive account. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 19, 6–19 (https://psycnet.apa.org/record/1991-19234-001).


[Закрыть].

Охранительное поведение – действия, выполняемые (как явно, так и скрыто) с целью предотвратить пугающие последствия. Многие виды охранительного поведения полезны и адаптивны. В частности, в тех случаях, когда поведение действительно может снизить опасность, например проверить температуру воды перед тем, как залезать в ванну, или посмотреть в обе стороны перед тем, как переходить дорогу. Однако когда стратегии безопасности связаны с воспринимаемыми угрозами, а не с реальной опасностью, они либо не нужны, либо могут усугублять и поддерживать тревожность.

Выявление феномена охранительного поведения помогло объяснить парадоксальную штуку: люди с тревожными расстройствами регулярно сталкиваются с ситуациями, когда их страхи не подтверждаются, но при этом они остаются убеждены, что опасность была очень близко. Человек с паническим расстройством никогда не умирает от панических атак. Но если он использует охранительное поведение, например всегда дышит по квадрату или выпивает таблетку, то возникает объяснение: «Если бы я этого не сделал(–а), то точно сошел(–шла) бы с ума / умер(–ла)». Таким образом идея об опасности не ослабляется, а только усиливается[52]52
  Salkovskis, P. M., Clark, D. M., Hackmann, A., Wells, A., Gelder, M. G. An experimental investigation of the role of safety-seeking behaviours in the maintenance of panic disorder with agoraphobia. Behav Res Ther. 1999 Jun; 37(6): 559–574. doi: 10.1016/s0005-7967(98)00153-3. PMID: 10372469 (https://www.personal.kent.edu/~dfresco/CBT_Readings/BRAT_Salkovskis_1999.pdf).


[Закрыть].

Примеры типичного охранительного поведения при панике:

• пытаться старательно контролировать мысли при страхе сойти с ума;

• опираться на предметы (к примеру, продуктовую тележку в супермаркете, стол при чтении лекции) или ходить при головокружении и опасениях потерять сознание;

• делать глубокий вдох при чувстве нехватки воздуха и боязни задохнуться;

• лечь на диван, чтобы не перегружать сердце при опасении сердечного приступа;

• стараться контролировать свое поведение при страхе потерять над собой контроль.

Зачастую это поведение даже усиливает пугающие ощущения. Например, перемещаясь на онемевших ногах, человек ощущает себя еще более неустойчивым; глубокое и учащенное дыхание (гипервентиляция) вызовет ощущение еще большей нехватки кислорода.

Помимо того что охранительное поведение используется во время панических атак, многие прибегают к нему и между приступами. Например, опасаясь сердечного приступа, человек может пытаться избегать любого перенапряжения, которое, на его взгляд, ослабляет сердце, например секса, тяжелой пищи, и существенным образом ограничивать физическую нагрузку. Подобным образом человек, опасающийся, что сильная тревога может привести к гибели или сумасшествию, может избегать любых стрессовых событий.

Пол Салковскис в статье «Роль поведения в поддержании тревоги и паники: взгляд когнитивного психолога» пишет:

«Для объяснения неспособности тревожных пациентов воспользоваться естественными опровержениями гипотезы о когнитивных процессах предполагается функциональная и внутренне логическая связь между когнитивными процессами и поведением… Другими словами, человек, паникующий из-за убеждения, что катастрофа неизбежна, будет делать все, что, по его мнению, может предотвратить катастрофу. Человек, боящийся потерять сознание, сидит, а человек, боящийся инфаркта, воздерживается от физических упражнений и т. д. Таким образом, пациент не только испытывает немедленное облегчение, но и ненамеренно “защищает” свою веру в потенциальную катастрофу, связанную с конкретными ощущениями. Каждая паническая атака, вместо того чтобы рассматриваться как опровержение, становится еще одним примером того, как чуть не произошла катастрофа: “Я был близок к потере сознания столько раз: мне нужно быть осторожным, ведь однажды я не смогу предотвратить это”. Это означает, что трудности тревожных пациентов воспользоваться естественными опровержениями могут быть связаны с тем, что неслучившиеся катастрофы, вместе с охранительным поведением, не работают как опровержение и иногда воспринимаются как подтверждение “едва не случившейся катастрофы”»[53]53
  Salkovskis, P. M. (1991). The importance of behaviour in the maintenance of anxiety and panic: a cognitive account. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 19, 6–19 (https://psycnet.apa.org/record/1991-19234-001).


[Закрыть].

Так, наш Петя не перестал ездить на работу и не перестал пользоваться общественным транспортом. Хотя иногда, когда чувствует себя утром тревожно, все-таки едет на работу на такси, что, правда, влетает ему в копеечку. Но у Пети всегда с собой есть успокаивающие таблетки на случай, если ему станет плохо, и он стал избегать нагрузки – не ходит по лестнице, чтобы не учащалось сердцебиение, не пьет кофе. Петя также завел привычку мерить пульс и давление, чтобы «держать их под контролем». Все эти действия немного успокаивают его в моменте, но при этом поддерживают идею «я слабый, с моим организмом что-то не так».

Как охранительное поведение влияет на восприятие опасности, видно в следующем эксперименте с участием студентов.

Перед началом эксперимента зададим им два вопроса:

1. Насколько важно перед уходом из дома проверять, выключена ли плита?

2. Насколько опасно оставлять плиту невыключенной?

Дальше участников рандомно распределим на три группы.

Первая группа будет экспериментальная – ее участникам мы даем задание проверять, выключили ли они плиту, каждый раз перед выходом из дома определенное число раз (много).

Вторая группа сравнения – эти студенты просто отслеживают, проверяли ли они, выключена ли плита.

Третья группа контрольная – они страдают меньше всего, им никаких заданий не даем.

Потом отпускаем студентов на неделю с этими тремя типами заданий. Через неделю задаем те же два вопроса.

Каков результат?

Первая группа: убежденность в том, что нужно проверять плиту перед выходом, у них повысилась. Также у них значительно усилилось восприятие опасности не проверить плиту.

Вторая группа: убежденность в необходимости проверки плиты и опасности не проверять понизились.

Третья группа: ничего не изменилось.

Вывод: из-за того что студенты просто изменили свое поведение, изменились и их представления о мире. Если бы можно было представить, что мозг думает что-то сам по себе, он бы думал примерно следующее: «Если я проверяю плиту, значит, это действительно нужно делать и опасно не проверить!»

Чувствовать себя глупо неприятно никому, а мозгу и подавно. «Я проверяю плиту непонятно зачем», – когнитивный диссонанс, это плохо, неприятно. «Я проверяю плиту, значит, это зачем-то нужно», – спасательный круг мозга к приятному когнитивному соответствию.

Как это все влияет на тревогу? У студентов первой группы, которые вели себя так, будто кухонные плиты – источник повышенной опасности, однозначно повысилась тревога. То есть студентам дали установку на охранительное поведение, и из-за этого у них повысилось восприятие опасности[54]54
  Sophie L. van Uijen, Marieke B. J. Toffolo. Safety Behavior Increases Obsession-Related Cognitions About the Severity of Threat // Behavior therapy, 2015 (https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0005789415000416).


[Закрыть].

После таких открытий терапевты стали стараться искоренить все виды избегания у клиентов. А клиенты в процессе терапии стали чувствовать стыд и вину, если им не удавалось испытать полноценную тревогу и отменить все виды избегания.

Однако дальнейшие исследования показали, что не все так просто с избеганием и иногда оно может быть полезным.

Избегание может быть нормальной реакцией, когда человек сталкивается с пугающей ситуацией и при этом эмоционально дистанцируется. Например, когда страдающий аэрофобией летит в самолете и при этом использует свои способы переключить внимание.

Второй вариант – избегание может быть полезным, когда оно добавляет ощущение контроля за ситуацией. Например, у человека арахнофобия. Мы начинаем уменьшать избегание и делаем экспозицию (про нее ниже) с пауком. Если человек может сам отдалить и приблизить паука в этом случае, это дает чувство контроля над ситуацией и помогает, а не мешает избавиться от страха[55]55
  Rachman, S., Radomsky, A. S., Shafran, R. (2008). Safety behaviour: A reconsideration. Behaviour Research and Therapy, 46(2), 163–173 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18199423/).


[Закрыть], [56]56
  Hofmann, S. C., Hay, A. C. Rethinking avoidance: Toward a balanced approach to avoidance in treating anxiety disorders. J Anxiety Disord. 2018 Apr; 55: 14–21. doi: 10.1016/j.janxdis.2018.03.004. Epub 2018 Mar 9. PMID: 29550689; PMCID: PMC5879019 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5879019/).


[Закрыть].

«Пусть панические атаки унесут в тайгу собаки». Как это лечить?

Если атаки происходят эпизодически, на фоне какой-то стрессовой ситуации, это может считаться нормой в рамках реакции на стресс.

Если у вас недавно начались панические атаки, как не довести их до панического расстройства?

• Как всегда, стоит начать с наблюдения за собой и изучения вопроса. В каких ситуациях возникают приступы? Что я в этот момент думаю / чего я боюсь? Какие именно симптомы меня пугают? Что я делаю, чтобы успокоиться / избежать воображаемой катастрофы? Например, вы заметили, что в метро сердце у вас стучит как-то сильнее обычного, и интерпретируете это следующим образом: «Мне сейчас станет плохо, и никто не поможет!» Эту часть можно сделать самому, следующие три – проще с психотерапевтом.

• Пересмотреть свое отношение к пугающим симптомам. Например: «Если я замечаю сердцебиение, это говорит о моей тревоге. Я раньше не падал в обморок в метро, и мало шансов, что упаду сейчас, так как тревога активирует мой организм, а не наоборот».

• Пересмотреть свое отношение к страху как таковому: «Страх – это неприятно, но не опасно, я могу позволить этим симптомам и ощущениям существовать и не пытаться избавиться от них. Тогда через какое-то время они пройдут сами». Техника осознанности здесь может быть в помощь[57]57
  Техника «Осознанное дыхание» (http://telegra.ph/Osoznannoe-dyhanie-02-26).


[Закрыть].

• Не избегать мест, ситуаций и активности, которые вас пугают, а, наоборот, постепенно намеренно ходить в эти места и заниматься пугающими делами. Этот шаг требует подготовки и понимания того, что происходит. Здесь проще с психотерапевтом.

Если состояние дошло до пределов расстройства, то лучше обратиться к психо– или фармакотерапии.

Когнитивно-поведенческая терапия – наиболее широко изученный и подтвержденный метод психотерапии для лечения панического расстройства. Она может быть эффективной как в индивидуальной, так и в групповой форме. Два больших метаанализа сообщают о значительных показателях эффективности в 1,55 (реакция составляет 63 %) и 0,90. КПТ для панического расстройства также эффективна при сопутствующих состояниях и может улучшить исход сопутствующих состояний[58]58
  Panic disorder Peter P. Roy-Byrne, Michelle G. Craske, Murray B. Stein Lancet 2006 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16980119/).


[Закрыть].

Легко ли лечится паническое расстройство?

Тревожные расстройства изучены достаточно хорошо. Основной компонент терапии при паническом и других тревожных расстройствах – метод экспозиции[59]59
  Kaczkurkin, A. N., Foa, E. B. Cognitive-behavioral therapy for anxiety disorders: an update on the empirical evidence. Dialogues Clin Neurosci. 2015 Sep; 17(3): 337–346. doi: 10.31887/DCNS.2015.17.3/akaczkurkin. PMID: 26487814; PMCID: PMC4610618 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4610618/).


[Закрыть].

Экспозиционная терапия – это эффективный метод. Но эффективный не значит стопроцентный.

Давайте разбираться, что значит «эффективно».

По данным лонгитюдных исследований можно сказать, что примерно треть пациентов с ПР вылечиваются, треть получают облегчение симптомов, треть признаются резистентными к терапии[60]60
  Hemma Swoboda, Amering, M., Windhaber, J., Katschnig, H. The long-term course of panic disorder – an 11 year follow-up, Journal of Anxiety Disorders, Volume 17, Issue 2, 2003.


[Закрыть], [61]61
  Bystritsky, A. Treatment-resistant anxiety disorders. Mol Psychiatry. 2006 Sep; 11(9): 805–814. doi: 10.1038/sj.mp.4001852. Epub 2006.


[Закрыть].

Свежий метаанализ эффективности терапии тревожных расстройств у подростков показал, что после психотерапии ремиссии достигает примерно треть клиентов (36 %)[62]62
  Baker, H. J., Lawrence, P. J., Karalus, J. et al. The Effectiveness of Psychological Therapies for Anxiety Disorders in Adolescents: A Meta-Analysis. Clin Child Fam Psychol Rev 24, 765–782 (2021). https://doi.org/10.1007/s10567-021-00364-2 (https://link.springer.com/article/10.1007/s10567-021-00364-2).


[Закрыть]. Правда, это психотерапия в целом, почему-то КПТ использовалось только в одном исследовании из семнадцати.

Чем дольше и сильнее расстройство, чем раньше оно началось, тем хуже прогноз.

Вывод: лучше не тянуть и не ждать, «пока само пройдет».

Если у вас тревожное расстройство, шанс получить облегчение довольно высок, но с оговорками и не на сто процентов. Так что, если вы давно страдаете от тревожного расстройства и не вылечиваетесь, дело может быть не в вас и даже не в терапии, а в наличии отягощающих факторов.

Когнитивно-поведенческая терапия vs фармакотерапия

По рекомендациям NICE (National Institute of Clinical Exellence) и общества клинических психологов (Div12), предлагается два вида лечения для панического расстройства:

• когнитивно-поведенческая терапия;

• фармакотерапия (антидепрессанты)[63]63
  Рекомендации NICE (National Institute of Clinical Exellence) (https://www.nice.org.uk/guidance/cg113/chapter/Recommendations#principles-of-care-for-people-with-panic-disorder).


[Закрыть], [64]64
  Рекомендации общества клинических психологов (Div12) (https://div12.org/treatment/cognitive-behavioral-therapy-for-panic-disorder/#treatment-manuals).


[Закрыть].

Рассмотрим основные техники когнитивно-поведенческой терапии.

Если расстройство началось недавно и выражено несильно, можно попробовать применить их самостоятельно. В иных случаях лучше использовать это описание как дополнение к психотерапии.

Прошел год после начала панических атак у Пети. Его отношения с девушкой еще сильнее ухудшились. Но Пете трудно было расстаться с ней еще и потому, что ездить в какие-то публичные места он мог только в ее компании. Сил на работу стало меньше, но он еще как-то заставлял себя работать, хотя иногда брал больничные из-за тревоги. Петя обошел всех возможных врачей, но диагноз, который объяснял бы происходящее, ему так и не поставили. Ему ставили вегето-сосудистую дистонию, но что это такое, Петя толком не понял. Врачи давали разные рекомендации вроде «поменьше нервничать», «больше отдыхать» и «заниматься спортом». Но проблема в том, что, когда Петя пробовал заниматься спортом, он немедленно начинал нервничать. Как-то Петр наткнулся на статью о паническом расстройстве в интернете и заподозрил у себя этот диагноз. Петя сходил к врачу-психиатру, тот прописал ему антидепрессант и рекомендовал когнитивно-поведенческую психотерапию. Так Петя попал к психологу.

Этап 1. Формулирование

КПТ в любом виде вы начнете с формулирования. Формулирование, или концептуализация, – выстраивание гипотез о том, какие процессы и за счет каких механизмов поддерживают расстройство. Часто мы делаем концептуализацию симптомов в графическом виде из кружочков и стрелочек.

Распишите ваше расстройство по пунктам.

Первая паническая атака.

Что ей предшествовало? Какая была жизненная ситуация тогда?

С каких симптомов она началась?

Какие были мысли?

Что вы сделали? Каково было ваше поведение?

Типичная паническая атака сейчас.

Триггеры: что может спровоцировать атаку? Какие внутренние ощущения или ситуации?

Симптомы: какие телесные симптомы доминируют сейчас?

Мысли / интерпретации: какие мысли приходят в голову? Какое значение вы придаете этим симптомам?

Фокус внимания / мониторинг: где ваше внимание? Следите ли вы за состоянием / симптомами? Почему?

Поведение: что вы делаете, чтобы не произошло то, чего боитесь? Избегаете ли чего-то? Какое охранительное поведение вы используете?

Такое разделение помогает, во-первых, трансформировать хаос в некоторую структуру. Во-вторых, выделить мишени вашей работы – с какими конкретно мыслями и каким поведением вы будете работать.

Например, так может выглядеть концептуализация Пети:

Триггеры: из внутренних ощущений это сердцебиение. Внешние – духота, много людей.

Симптомы: сердцебиение, ощущение нехватки воздуха.

Мысли: «Если колотится сердце, это признак сердечно-сосудистой катастрофы».

Фокус внимания: внутренний, слежу за симптомами.

Поведение: стараюсь что-то сделать, чтобы замедлить сердцебиение: замедляю движения, сажусь, пью таблетки. Ищу медицинскую помощь: изучаю ближайшие медучреждения, гуглю информацию в интернете.

Цикл паники Пети

Этап 2. Наблюдение и мониторинг

Чтобы дополнять концептуализацию и формировать у себя навык наблюдения, можно вести дневник наблюдения за паническими атаками.

Ведение дневника помогает включить эффект наблюдателя – безоценочное наблюдение за процессом изменяет сам процесс.

Например, когда записываешь расходы, то автоматически начинаешь тратить меньше. Или когда считаешь, сколько раз заходишь в соцсети в течение дня, обычно начинаешь делать это реже. Так работает эффект наблюдателя.

Когда начинаешь безоценочно наблюдать за паническими атаками, их, может, не становится меньше, но сама позиция наблюдателя дает нам возможность вмешаться в процесс и начать изменения. Только ключевое слово здесь – «безоценочное», потому что, если считать калории, скорее всего, возникнет желание съесть больше. А фиксируя атаки с мыслями «О нет, еще одна атака, это провал!», можно только усугубить ситуацию, поскольку это не наблюдение с исследовательской позиции, а попытка грубого вмешательства.

Любое изменение начинается с изучения.

Применительно к тревоге / плохому настроению / другим нежелательным эмоциям стоит начать изучать их, чтобы изменить. И еще: само по себе наблюдение уже внесет изменения!

Почему наблюдение действует таким магическим образом?

Одно из объяснений – когда мы наблюдаем за собой, то становимся в так называемую метапозицию (от греч. μετά – «абстрагированность», «обобщенность», «промежуточность»). Это означает, что мы не вовлекаемся так сильно в процесс, за которым наблюдаем, и, как следствие, нам проще влиять на него.

И здесь парадокс: если наблюдать за процессом оценочно (например, «я должен(–на) во что бы то ни стало тревожиться / сидеть в социальных сетях / тратить меньше»), то метапозиции не видать как своих ушей, и контролировать ситуацию сложнее.

Структура дневника такая же, как в концептуализации выше:

• триггеры;

• симптомы;

• эмоции;

• мысли;

• поведение.

Оценить, помогает ли вам терапия, можно с помощью короткого опросника ниже.

На каждой шкале ниже отметьте число, соответствующее вашему ответу:

0 – панических атак не было

1 – одна паническая атака за две недели

2 – одна-две панические атаки в неделю

3 – как минимум три панические атаки в неделю, но в среднем менее одной в день

4 – одна или более панических атак в день

1. Какова была частота панических атак в течение двух последних недель? Определите по шкале от 0 до 8.

2. Насколько серьезную проблему панические атаки представляют для вас сейчас? Определите по шкале от 0 до 8.

3. Насколько часто в течение последних двух недель вы избегали ситуаций (или нуждались в том, чтобы вас кто-то сопровождал) из-за страха, что можете запаниковать / у вас могут возникнуть симптомы? Определите по шкале от 0 до 8.

Петя нашел приложение для мониторинга своих симптомов и начал отмечать их в дневнике. Туда же он записывал свои оценки симптомов и поведение.

Заполняйте опросник раз в неделю и отслеживайте, происходят ли изменения. Иногда это происходит так плавно, что мы их не замечаем. А замечать и признавать улучшения – важно.

Этап 3. Изменение мыслей

Декатастрофизация

После того как вы заполнили дневник и расписали свою концептуализацию, у вас должен набраться пул мыслей, типичных для ваших приступов.

Важно точно сформулировать свои мысли в виде логических связок «если… то…». Безобидным симптомам придается катастрофическое значение. «Если [вставьте ваш симптом], то [вставьте пугающее вас последствие]».

Мы выясняем причины и последствия симптомов. Сначала пугающие варианты – те, которые приносит нам в голову паника. Потом альтернативные.

Что означает симптом?

К чему он может привести?

Формат такой: если [симптом], то [последствие].

Например:

«Если у меня бьется сердце, значит, случится инфаркт, оно остановится, и я умру».

«Если у меня кружится голова, значит, я упаду в обморок».

«Если я чувствую дискомфорт в животе, значит, произойдет непроизвольная дефекация».

Дальше могут быть еще цепочки пугающих последствий:

«Если я упаду в обморок, другие люди подумают, что я жалкая».

«Если у меня станет плохо с сердцем, мне никто не поможет».

Когда вы пишете свои мысли, уделите время размышлениям: «Что подтверждает эти мои прогнозы?» Можете выписать подтверждения отдельно.

Теперь основная наша задача – найти альтернативные объяснения и сформулировать прогнозы. Тревожное расстройство организовывает наше мышление так, что мы буквально не видим информацию, которая ему противоречит.

Вот какие альтернативы сформулировал Петя со своим психологом.

Катастрофическая оценка: «Если колотится сердце, это признак инфаркта, и я умру».

Вопросы, которые можно задать себе:

Сколько раз у меня уже так колотилось сердце? Сколько раз я умирал(–а)? Стучит ли так сердце у других людей? Как они к этому относятся? Говорил ли мне врач о каких-либо кардиорисках? Каких именно, если да?

Рациональная мысль: «Если колотится сердце, это, во-первых, фокус моего внимания мог усилить это ощущение. Во-вторых, такое же сердцебиение я чувствую на беговой дорожке. Я чувствовал(–а) себя так раньше во время панической атаки и не умер(–ла). Это очень неприятное переживание, но оно не угрожает жизни».

Катастрофическая оценка: «Если у меня поднимается тревога, значит, я потеряю контроль».

Вопросы, которые можно задать себе:

Что вообще значит потерять контроль? Как это будет выглядеть? Сколько раз у меня была тревога? Сколько раз я вот так терял(–а) контроль?

Рациональная мысль: «Если у меня поднимется тревога, скорее всего, я буду в гиперконтроле. Мне кажется, что я теряю контроль, но это всего лишь временное ощущение, вызванное тревожностью. Оно пройдет, и я верну контроль».

Катастрофическая оценка: «Если я чувствую изменения восприятия, значит, я схожу с ума».

Вопросы, которые можно задать себе:

Что значит сойти с ума? Это психоз? Какие еще существуют симптомы психоза, кроме изменения восприятия? Мой психолог / психиатр говорил мне о риске развития у меня психотического состояния?

Рациональная мысль: «Если я чувствую изменения восприятия, скорее всего, это симптомы тревоги. У меня нет симптомов психоза или бредового расстройства. Это общая мысль во время панических атак. Многие люди переживают это, и это не значит, что я схожу с ума. Это физическая реакция на стресс».

Катастрофическая оценка: «Если я потеряю сознание в присутствии других, они меня осудят и не помогут».

Рациональная мысль: «Даже если у меня произойдет паническая атака в присутствии других, они, скорее всего, окажутся понимающими и поддерживающими, а не осуждающими. Стресс или тревожность переживают большинство людей».

Катастрофическая оценка: «Я не смогу справиться».

Рациональная мысль: «Я уже справлялся(–ась) с паническими атаками, и у меня есть стратегии, как это делать. Это тяжелое переживание, но я смогу преодолеть его».

Катастрофическая оценка: «Я задохнусь».

Рациональная мысль: «Мне кажется, что я задыхаюсь, но на самом деле я все равно дышу. Это ощущение вызвано гипервентиляцией и пройдет, как только я восстановлю контроль над дыханием».

Катастрофическая оценка: «Это никогда не закончится».

Рациональная мысль: «Панические атаки ограничены по времени, и эта атака тоже когда-нибудь закончится. Мне просто понадобится терпение, и надо использовать техники релаксации».

Катастрофическая оценка: «Я упаду в обморок».

Рациональная мысль: «Мне может казаться, что я чувствую слабость, но маловероятно, что я действительно упаду в обморок. Это ощущение является частью реакции “борьба или бегство”, и оно пройдет».

Хитрость в том, чтобы научиться задавать себе вопросы и искать аргументы, желательно из своей жизни, которые тревожное расстройство от вас прячет. Готовые рациональные мысли могут поддержать, но лучше работают собственные кастомные ответы на катастрофические оценки.

Этап 4. Экспозиция и поведенческие эксперименты

Этот этап я рекомендую делать под руководством психолога, поскольку у этой техники, несмотря на кажущуюся простоту, много нюансов исполнения.

Экспозиция – золотой стандарт терапии тревожных расстройств. Это душа и основное действующее вещество лекарства от хронической тревоги.

Если основной поддерживающий механизм тревоги – избегание, то противоположное избеганию действие – столкновение с пугающими ситуациями. Если регулярно с ними сталкиваться, то, что изначально пугало, перестает пугать. В этом магия экспозиции.

В изначальном, классическом варианте экспозиционной терапии считается, что основной магический ингредиент – механизм габитуации (от англ. habituate – «привыкать»), т. е. привыкание к стимулу и снижение реакции на него.

Пример такого привыкания: вы приезжаете к бабушке на дачу, а у нее там старый холодильник ЗИЛ. Он ужасно шумный, но через какое-то время этот шум становится фоном, и вы перестаете его замечать. Вы привыкли, т. е. произошла габитуация.

Если продолжить объяснение тревожного расстройства через метафору холодильника, то при этом виде расстройства человек не успевает привыкнуть к шуму холодильника. Как только он заходит на кухню и слышит этот дребезг, то выходит. И так каждый раз он прерывает контакт со стимулом до того, как успеет привыкнуть к нему. Экспозиция – это все равно что посидеть с холодильником подольше и дать себе привыкнуть к его звуку.

Согласно этой теории, страх постепенно угасает и, по идее, больше не возвращается.

Но в жизни часто происходит по-другому. Страх может пройти… а потом вернуться снова, причем довольно легко.

Еще проблема этого подхода в том, что, если страх угас не полностью, лечение считается незавершенным. В таком случае получается, мы поддерживаем идею, что тревога – это нечто очень плохое. А эта идея противоречит духу терапии, потому что мы, напротив, хотим перестать ориентироваться на тревогу.

Современный вариант экспозиции предполагает несколько другой механизм. Он называется ингибиторным научением, или научением подавлению. Его идея в том, что к одной ассоциации с условным стимулом, например «лифты = опасность», или «метро = опасность», или «сердцебиение (как в случае панического расстройства) = опасность», добавляется другая ассоциация: этот объект не опасен. И эти две ассоциации начинают соревноваться, какая из них первой будет извлечена из памяти. Поэтому этот тип научения называется научением подавлению – мозг учится подавлять старую ассоциацию (связанную со страхом) и использовать новую. Новая – «я могу проехать на лифте, даже если мне тревожно, и катастрофы не происходит».

Если экспозиция работает как обучение, то в применении такого механизма есть несколько моментов, которые делают его более эффективным.

Должно быть нарушение ожиданий. Мы лучше учимся, если удивляемся, поэтому перед экспозицией делаем прогноз. Например, я поприседаю, и у меня поднимется пульс – насколько он поднимется, как я думаю? Как долго он будет держаться? Насколько тревожно мне будет от 0 до 10? И как долго? И оцениваем потом в процессе по этим вопросам: а как на самом деле? А насколько точно я спрогнозировал(–а)?

Поэтому перед каждой экспозицией важно понимать, чего именно вы боитесь и какие мысли проверяете. А потом делать выводы: это случилось или нет?

Комбинация видов экспозиции

Научение будет более надежным, если совмещать разные виды экспозиций в одной.

Например, при паническом расстройстве совмещать поход в торговый центр с чашечкой кофе. Поход в ТЦ – пугающий стимул, потому что много людей и сложно уйти быстро, и чашечка кофе – пугающий стимул, потому что разгоняет сердцебиение. Совместим их! И получим более надежный результат.