Текст книги "Позитивная неврология"

Глава третья
Адаптационная неврология

Неврология на этапе 1970 – 1990-х годов приняла основополагающую общебиологическую парадигму – парадигму адаптационной теории.

Философское мировоззрение XX века выразилось в постмодерне, которое по сути эклектично с неопределенной полистилистикой.

Адаптационная парадигма с позиции адаптационно-трофической теории объясняла механизмы адаптации живого организма к определенному виду деятельности. Человек последовательно адаптируется к природному, социальному, культурному мирам и собственной личности.

Динамический комплекс защитно-приспособительных процессов возникает на всем протяжении болезни, начиная от стадии предболезни до стадии выздоровления. Методологическим приемом адаптационной парадигмы являются реабилитационные мероприятия, в которые включаются медицинские и социальные мероприятия, проводимые с целью максимального восстановления и компенсации нарушенных или утраченных функций.

Известный постулат видоизменился, когда считали, что каждая болезнь имеет свое место, и теперь новое решение проблемы стало задачей ученых: как объективизировать системное заболевание экспериментально-лабораторными методами и тестированием.

В этот период получили развитие новые направления: нейропсихология, нейролингвистика, бихевиоризм, психоанализ, психосоматика и другие, которые пришли на смену направления нервизма.

Боголепов Николай Кириллович (1900–1989) после окончания медицинского факультета Московского университета работал ординатором у Г. И. Россолимо и Е.К. Сеппа. В дальнейшем заведовал неврологическим отделением в Институте экспертизы трудоспособности, был заведующим кафедры нервных болезней 2-го Московского медицинского института. Монографические работы отразили научный путь изысканий по нарушению двигательных функций при сосудистых поражениях головного мозга (1953), невропатологии неотложных состояний (1967) и др.

Боголепов Н.К. уделял внимание формам реакций, отражающих состояния нервной системы, возникающих в ответ на различные влияния внутренней и внешней среды организма в виде эмоций. Начался поиск нервного субстрата эмоций, который связывали с корой головного мозга и подкорковыми образованиями, действующими в тесной взаимосвязи между собой, объясняя, что отдельные подкорковые образования имеют свою специфику. Так, например, зрительный бугор дает эмоциональную окраску различного тона и степени, стриопаллидарная система участвует в осуществлении внешнего выражения эмоций, гипоталамус регулирует вегетативные, сосудистые, нейро-эндокринные функции и метаболизм при эмоциональных состояниях. Болевые эмоции вызывают приспособительные движения в виде положения поз, напряжения мышц, вазомоторных расстройств, плача, крика. Умственная деятельность поддерживается эмоциональным состоянием. Эмоциональные реакции связаны с познавательным процессом от ощущений, восприятия, представления и осмысления.

Эмоции, как мозговой субстрат, рассматривались в теории эмоции Пейпеца (1937) с нейропсихологических позиций, а в 1952 году Пол Мак-Лин предложил рассматривать субстратом эмоций лимбическую систему, указывая, что поясная извилина головного мозга также является субстратом осознанных эмоциональных переживаний, хотя другие авторы активационной теории указывали, что эмоции проявляются вследствие активирующего влияния ретикулярной формации.

Помимо неврологического представления об эмоциях, была предложена теория Джеймса-Ланге, согласно которой возникновение эмоций обусловлено состоянием внутренних органов и поведенческими реакциями: «мы печальны, потому что плачем; радуемся, потому что смеемся; боимся, потому что дрожим».

В свете входящей в моду адаптационной парадигмы была принята аксиома канадского физиолога Селье, так называемая стереотипная реакция гипофизарно-надпочечниковой системы в ответ на воздействие на организм стрессовых раздражителей в виде психической и физической травмы, инфекции, интоксикации, которая направлена на поддержание гомеостаза.

Американский физиолог Уолтер Бредфорд Кеннон (1871–1945) предложил теорию гомеостаза (1929), где он отметил, что гомеостаз – это способность организма поддерживать относительное постоянство внутренней среды, уравновешивать и обеспечивать ему оптимальную жизнедеятельность. И самое важное в понятии гомеостаза то, что регуляторные механизмы определяют физиологическое состояние и свойства клеток, органов и систем как целостного организма на уровне соответствующих текущих потребностей, и, как следствие, адаптации вегетативной нервной системы. По его мнению, физиологической основой эмоций являются нервные процессы, происходящие в зрительном бугре.

Стресс-синдром по Селье, который, пройдя три стадии: стадию тревоги, при которой происходит ответ на угрозу нарушения гомеостаза и модуляции неспецифических систем организма, при второй стадии адаптации проявляется уже защита к стрессу, от чего происходит сдвиг в фазу истощения, дезадаптации или в фазу выздоровления.

П.К. Анохин предложил рассматривать эмоцию как целостное физиологическое образование, а именно с биологической точки зрения, считая, что положительные эмоциональные ощущения закрепляются, как механизм, поддерживающий организм на оптимальном уровне.

Следует отметить, что рассмотрение вопросов, связанных с психическими расстройствами, в параллели с расстройствами эмоций не всегда оправдано.

При этом симптом принимает карикатурный характер, так как при оценке нестойких эмоциональных реакций, а именно, с легким переходом от улыбки к слезам, иллюстрируется, например, феномен слабодушия при атеросклеротической энцефалопатии, или эмоциональном оскуднении в виде исчезновения эмоциональных реакций при шизофреническом процессе, и не более.

С эмоциональной сферой связаны ятрогенные расстройства, обусловленные неадекватными действиями врача по отношению к больному, вследствие чего развиваются невротические симптомы. Работа с эмоциями пациента требует специфического психотерапевтического подхода, прежде всего выяснения причины психологических проблем личности и устранения психологического конфликта и его невротических последствий в результате конфликтогенного отношения внутри– или межличностного характера.

При обследовании и лечении, как отмечал Н.К. Боголепов, врачу необходимо помнить, что при эмоциональных напряжениях нарушается нервная и эндокринная регуляция, изменяются состояние сердечно-сосудистой системы, дыхание, секреторные и моторные функции желудочно-кишечного тракта, температура тела. Роль эмоциональных потрясений при нервно-психических перенапряжениях обнаруживается в генезе нарушений мозгового и коронарного кровообращения. При ряде соматических заболеваний имеют значение длительно действующие эмоциональные перенапряжения, так, например, при гипертонической болезни, стенокардии, язвенной болезни желудка, сахарном диабете.

Проблема изучения эмоциональных расстройств в XX веке с прагматической позиции явилась мультидисциплинарной задачей для нейрофизиологов, психологов и психоневрологов. На смену одним теориям приходили другие концепции в решении проблемы эмоций, которые, несомненно, заслуживают интерес как библиографический, так и научный.

Уильям Джеймс (1842–1910) – с 1889 по 1907 годы профессор психологии в Гарвардском университете. В 1884 году изложил теорию эмоций в виде тезиса: «мы опечалены, потому что плачем; приведены в ярость, потому что бьем другого; боимся, потому что дрожим…».

Ланге Карл Георг (1834–1900) – доктор медицины, физиолог, профессор Копенгагенского университета в 1885 году создал теорию возникновения эмоций, которые он трактовал как субъективные ощущения возникающие в ответ на нервное возбуждение, обусловленные состоянием иннервации и диаметром сосудов висцеральных органов. Работа была принята медицинским сообществом, как сосудодвигательная теория эмоций.

Теория эмоций Джеймса-Ланге расширяла предшествующую эволюционную теорию эмоций Чарлза Дарвина (1872), так называемую рудиментарную теорию эмоций, где рассматривались эмоции как рудиментарные остатки движений.

Уолтер Бредфорд Кеннон, профессор физиологии, обосновал теорию эмоций, где основная роль признавалась за симпатической нервной системой и гуморальной регуляцией при описании феноменов, так, например, телесные изменения при боли, голоде, стрессе и гневе (1915). Им было показано, что при эмоциональном возбуждении происходит выброс адреналина, который обеспечивает мобилизацию организма к активным действиям.

Психологические исследования эмоций привели к раскрытию механизмов взаимодействия с когнитивными функциями. Стенли Шехтер предложил в двухфакторной теории эмоций рассматривать физиологическое возбуждение как когнитивную интерпретацию возбуждения.

Изучение эмоций как специфической функции стало переходить на другой понятийный уровень осмысления.

П.К. Анохин в биологической теории эмоции предположил считать, что ведущие эмоции участвуют в формировании функциональной системы, то есть определяют вектор направленности поведения, постановку цели и формирования акцептора результата действия. Таким образом, биологический знак маркирует программу поведения и придает определенный вектор направленности.

В дальнейшем психофизиолог Симонов П.В. (1926–2002) при объяснении потребностно-информационной теории эмоций отмечал, что качество эмоций необходимо рассматривать с позиций эффективности поведения, и что эмоции определяются какой-либо актуальной потребностью и возможностью ее удовлетворения, характеризуемой вероятностью достижения цели.

Эта теория перекликается с теорией когнитивного диссонанса Леона Фестингера, где эмоции рассматриваются как процесс, качество которого определяется согласованностью взаимодействующих систем и зависимостью знака эмоций от качества программы действий, а также единой концепцией сознания и эмоций Александрова Ю.И., где эмоции направлены на достижение адаптивных результатов поведения.

В XX веке при рассмотрении вопросов общебиологических проблем деятельности человека позиционировали с точки зрения локализационизма, с его учением жесткой связи способностей человека, его психических и личностных особенностей с определенными участками головного мозга, или с точки зрения эквипотенциализма, когда состояние интеллекта, психической и неврологической деятельности человека ставят в прямую зависимость от всех отделов полушарий головного мозга.

Ганс Гуго Бруно Селье (1907–1982), врач по образованию, после окончания медицинского факультета Пражского университета в 1922, потом в США с 1931 года разрабатывал проблемы общего адаптационного синдрома и стресса.

Селье обратил внимание, что у каждой болезни, помимо триады симптомов, есть общие симптомы такие, как недомогание, общая слабость, утомляемость и другие.

Ганс Селье в 1935 году познакомился с И.П. Павловым в Ленинграде на международном конгрессе физиологов. Павлов И.П. продемонстрировал ему лично и научил искусным хирургическим приемам, которые Г. Селье использовал в своей практике.

И вот свои научные наблюдения Ганс Селье направляет в виде статьи «Синдром, вызываемый разными повреждающими агентами» в 74 строки в 1936 году в колонку «Письмо к редактору», которая по сути стала так называемым манифестом адаптационной теории, и отсюда датируется начало концепции стресса. Он дает название состоянию дистресса (истощение, несчастье и т. д.) и указывает, что адаптационный синдром – это положительные и отрицательные эмоции, которые вызывают биологически одинаковый стресс (напряжение). В дальнейшем в опыте на крысах был выявлен в крови адреналин при стрессах, так называемый «гормон стресса». Стресс – обязательный компонент жизни, который не только снижает, но и повышает устойчивость организма.

Таким образом, он обосновывает общий адаптационный синдром с фазами тревоги, сопротивления и истощения. На этой базе формируется психосоматическое направление, где роль играют психологические проблемы, психогенные конверсионные расстройства, психовегетативные нарушения в структуре неврозов, маскированных депрессий.

Он рассматривал старение как итог всех стрессов, которому подвергался организм в течение всей жизни, где старение соответствует фазе истощения общего адаптационного синдрома.

Ряд работ Селье посвящены вопросам философии, психологии, социологии, стиля жизни. Он декларировал в кодексе всеобщей приемлемости о значимости запаса адаптационной энергии, которая конвертируется в радость, стимулирующую к жизни, а мотив бытия – жить полной жизнью.

Феномен адаптации рассматривался с позиции теории адаптационно-трофической, как обеспечивающий механизм адаптации живого организма к определенному виду деятельности посредством регулирующих влияний симпатической системы вегетативной нервной системы (Орбели Л.А.), или адаптационно-регуляторной теории, предлагающей видовые пределы жизни человека, или адаптационно-деятельностной системы, направленной на уяснение социальной роли личности.

Человек последовательно адаптируется к природному, социальному, культурному мирам, миру собственной личности. Полный цикл человеческой деятельности при таком подходе – 121 год, при котором до 27 лет идет приспособление к природе, с 27–66 лет – это адаптация к социуму, с 54–93 лет – это приобщение к миру культуры, с 81-120 лет и более – стремление к достижению внутренней гармонии.

Особое место занимает реабилитация в саногенезе в динамическом комплексе защитно-приспособительных процессов, возникающих при воздействии на организм чрезвычайного раздражителя на всем протяжении от стадии предболезни до стадии выздоровления и направленных на восстановление нарушенной саморегуляции организма. В этом случае рассматриваются три типа саногенетических реакций: защитные, компенсаторные, восстановительно-репаративные, где реабилитация является комплексным мероприятием медицинских и социальных мер, с целью максимального восстановления, компенсации нарушенных или утраченных функций и создания социальной реадаптации больных и инвалидов – создание безбарьерной среды для инвалида с комплексной системой медицинских и социальных мероприятий, с обучением и профессиональной подготовкой или переподготовкой для обеспечения до возможного полноценного уровня функциональной активности. В первые годы десятилетия XXI века эту программу обеспечивали медико-социальные организации, но они оказались не столь эффективными в вопросах медицинской реабилитации, где исчерпывающая роль реабилитации заключалась в социальном пособии для лиц со стойкими нарушенными функциями. Также при работе в этом направлении специалистов клинической неврологии и неврологов-экспертов отмечаются расхождения в корреляционной оценке степени нарушенных функций при заболеваниях нервной системы и степени выраженности ограничений жизнедеятельности. Эту проблему в настоящее время пытаются разрешить, используя в качестве методологического руководства международную классификацию болезней (МКБ) и международную номенклатуру болезней (МНБ).

Клиническая генетика в неврологии

Генетика призвана изучать закономерности наследственности и изменчивости у человека, организацию наследственных структур и их функционирование. Медицинская генетика объясняет сходство и различие между родственниками и позволяет предсказать признаки потомства, объясняет многочисленные физиологические и патологические особенности людей, способствует устранению наследственных дефектов и наследственных болезней.

В настоящее время клиническая генетика использует синдромологический подход к изучаемой наследственной патологии болезней нервной системы.

Основположник клинической генетики С.Н. Давиденков работал в нескольких направлениях: изучение наследственных болезней нервной системы, медико-клиническое консультирование, установление причины клинического полиморфизма наследственных болезней и эволюционно-генетические исследования в неврологии.

В 1932 году был открыт медико-генетичекий институт в г. Москве. Этот центр занимался мультифакториальными заболеваниями, но в 1937 году был закрыт. Только в 1969 году была вновь возобновлена работа Института медицинской генетики, преобразованного в 1990 году в Медико-генетический научный центр.

Преподавание нейрогенетики началось на кафедре нервных болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, возглавляемого профессором Л.О. Бадаляном.

В Санкт-Петербурге углубленное преподавание курса медицинской генетики в рамках обучения студентов и врачей на кафедре неврологии с 1997 по 2001 годы проводил профессор Колесниченко И.П., отмечая, что будущее в лечении генетических болезней нервной системы за генотерапией.

Момент открытия Дж. Уотсоном и Ф. Криком структуры ДНК был зафиксирован в виде двойной спирали, в которой была определена пространственная организация молекулы ДНК, где хромосомы и митохондрии определяют генетическую информацию наследственности человека.

Это открытие было опубликовано в журнале «Природа» в 1953 году.

Хромосома состоит из двух хромосомных нитей-хроматид, место их соединения называют центромерой. Любая клетка человеческого организма содержит 46 хромосом, из них соматические (аутосомы) – 44 и две – половые, которые в женском организме имеются в виде – XX, в мужском – XY.

Каждая соматическая клетка имеет удвоенный (диплоидный) набор хромосом по сравнению с гаплоидным набором половых клеток (гамет).

Кариограмма составляется из зарисованных под микроскопом или вырезанных микрофотографий хромосомного набора изображений в виде отдельных хромосом. При составлении кариограммы самая крупная аллельная пара хромосом признается первой, в последующем расставляются аллельные пары по мере уменьшения их размера.

На клеточном уровне проходят генетические процессы в виде репликации ДНК, транскрипции, трансляции, генетической информации, биосинтеза белка, рекомбинации и репарации ДНК.

Удвоение генетического материала обеспечивается механизмами митоза, а именно, деление соматической клетки и мейоза связано с делением половой клетки. Транскрипция, процессинг и сплайсинг происходят в ядре. В результате мессенжера РНК подготавливается генетическая информация к выходу в цитоплазму и к трансляции в рибосомах.

Процесс передачи генетической информации от ДНК с помощью различных типов РНК к полипептидам: белкам и ферментам – называется экспрессией генов.

Сам ген является только частью генетического локуса, в который также входят интроны, разделяющие экзоны, различные небольшие регуляторные участки, влияющие на интесивность и точность транскрипции.

У человека 50-100 тысяч генов. Сам ген имеет ряд свойств дискретности, стабильности, специфичности, дозированности действия и альтернативности вариантов – аллелей. В локусах при содержании идентичных аллелей определяется гомозиготный организм, а при различных аллелях – гетерозиготный организм.

Современная классификация мутаций включает генные, хромосомные, геномные мутации. Генетик Г. Меллер и его школа разработали концепцию генетического груза, который является частью наследственной изменчивости популяции с выявлением менее приспособленных особей, подвергающихся избирательной гибели в процессе естественного отбора. Источниками генетического груза служат мутации и сегрегационные процессы.

Генетический груз в популяции человека опасно высок.

В 1971 году в Париже на Международной конференции была принята идиограмма набора хромосом человека, на основании дифференциальной окраски хромосом солевыми растворами со строго заданным pH и определенным температурным режимом с последующей обработкой основными красителями или флюорохромами (акрихин, акрихин-иприт), а метод дифференциальной окраски хроматид основан на способности участка хромосомы, включающего бромдезоксиуридин и изменение состояния своей конденсации и окраски.

Цитогенетический анализ выявляет два класса изменений хромосом: геномные (числовые) и хромосомные (структурные) мутации. Геномные, хромосомные нарушения могут возникать спонтанно или путем индукции как в зародышевых, так и в соматических клетках.

По мнению авторов, среди причин внутриутробной смертности плода аномалии хромосом достигают 85–90 %, и если оценивать летальность зигот с момента оплодотворения, то среди клинических зарегистрированных беременностей имеют 42–45 % абортусов. Отмечено, что при дроблении зиготы, имплантации, в эмбрио– и фетогенезе высока эффективность отбора против геномных и хромосомных мутантов. Среди психических больных детей частота хромосомных аномалий достигает 12 %, детей с олигофренией – 15 % (Мутовии Г.Р., 1997).

Мутовин Геннадий Романович, профессор РГМУ им. Н.И. Пирогова, заведующий кафедрой клинической генетики педиатрического факультета РГМУ, определил границы диагностики, лечения и профилактики наследственных и врожденных заболеваний в настоящее время.

В неврологии имеются болезни, которые нельзя отнести к определенному разделу патологии, так как некоторые относятся к наследственным болезням, обусловленным хромосомными и генными мутациями. Носительство изменений генетического материала находится в половой клетке родителей или одного из них.

Наследственая предрасположенность к соответствующему заболеванию может и не проявиться, если не будет определенных неблагоприятных условий для организма. Это фактор наследственного предрасположения учитывается при ведении беременных женщин. Опыт работы невролога в акушерско-гинекологической практике показал, что выявленные астенические состояния у женщин в период беременности проявляются вследствие нервно-психического перенапряжения и преморбидного состояния и показали четкую корреляцию с патологией беременности и новорожденных (Немчин Т.А., Валунов O.A., Рыжков В.Д., 1991, 1992).

Методы клинической генетики в неврологии

Методы клинической генетики многообразны, пришли из общей генетики, молекулярной биологии, биохимии и других областей биологии и медицины. Отсутствие единого подхода к генетическим заболеваниям привело к появлению разнообразных классификаций наследственных болезней, и некоторые классические неврологические болезни перекочевали в эти генетические классификационные рубрики.

Клинико-генеалогический метод заключается в составлении и анализе родословной, что позволяет определить наследственный или ненаследственный характер заболевания (признак), его моногенный или полигенный вариант наследования, а также установить принадлежность обусловливающего признак гена к той или иной группе сцепления (хромосоме) и частоту распространения гена в популяции.

Популяционно-статистический метод направлен на внутрисемейный анализ заболеваемости и изучение генов и генотипов в различных популяционных группах, что дает информацию о степени гетерозиготности и полиморфизма у человека. По закону Харди-Вайнберга сумма частот аллелей одного гена в генофонде популяций является постоянной величиной, где сумма генотипа аллелей данного гена также является постоянной величиной. Мутации могут передаваться потомству во многих поколениях, что приводит к генетической гетерогенности, лежащей в основе полиморфизма человеческих популяций.

Цитогенетический метод проводится у пробанда (лицо, обратившееся за генетической консультацией), его родителей, родственников и у плода при подозрении на хромосомное нарушение. Объектом исследования служат культуры лимфоцитов периферической крови, фибробластов кожи, клетки других тканей. Данный метод исследования позволяет установить количественный состав хромосомного набора и описать морфологические особенности индивидуальных хромосом набора.

Иммунологический метод используют при подозрении на наследственные иммунодефицитные состояния, на антигенную несовместимость матери и плода, для анализа сцепления генов и определения предрасположенности к болезням.

Методы аналитической биохимии применяются при подозрении на наследственные болезни обмена. На первом этапе проводят методы массового биохимического скринига (фенилкетонурию, гликогенозы, фрутоземию и др.)? на втором этапе применяют методы аналитической биохимии и молекулярной биологии, на третьем этапе – методы фракционирования и количественного анализа различных органических соединений, позволяющих выявлять маркеры определенных метаболитов аминокислотного, углеводного и липидного обменов.

Методы исследования молекулярной структуры ДНК используют для выявления генетической природы наследственных заболеваний. Это осуществляют методом флюоресцентной in situ гибридизации и ДНК-зондовой диагностики.

ДНК остается стабильной в течение всей жизни индивида, и с помощью ДНК-диагностики можно проводить эффективную пресимптоматическую, пренатальную и даже преимплатационную диагностику в первом триместре беременности.

В ДНК-диагностике выделяют несколько подходов: прямое выявление мутаций (протяженная делеция, инверсия, транслокация), определение точковых мутаций, не затрагивающих сайтов узнавания рестриктаз, изучение полиморфизма длин рестрикционных фрагментов.

Генно-инженерными методами идентифицируются различные олигонуклеотидные последовательности – праймеры, которые являются базой данных, что в дальнейшем позволяет локализовать ген и охарактеризовать спектр мутаций.

Следующий этап клинической генетики настоящего и будущего – это генотерапия с этиологической коррекцией наследственной патологии путем введения в соматические или половые клетки функционально активных генов вместо или помимо имеющегося поврежденного гена. Таким образом, генотерапия направлена на компенсацию нарушенных функций клетки на генетическом уровне.

Генофонд и репродуктивная функция

Генофонд – это совокупность генов, имеющихся у особей данной популяции, группы популяций или вида (Серебровский A.C., 1928).

Любое звено репродуктивного процесса зависит от способности гамет к оплодотворению, зачатию, преимплантации, имплантации, внутриутробному развитию, детородной функции женщины. В перинатальный и неонатальный периоды эти новорожденные особо чувствительны к экзогенным факторам физической, химической и биологической природы. Эти факторы способны в определенных условиях вызвать мутагенный или тератогенный эффект.

Многие авторы связывают нарушение репродуктивного процесса со спонтанными абортами по генетическим причинам. В первом триместре беременности гибнет больше половины зародышей, включая бластоциты до и после имплантации. Такие беременности обычно не диагностируются и скрываются под видом несостоявшейся беременности и бесплодия.

Прямое повреждение клеток в процессе их дифференцировки, нарушение транспорта кислорода и питательных веществ через плаценту при заболеваниях матери, а также нейро-иммунно-гормональные влияния организма беременной женщины на плод приводят к врожденным порокам развития, как к морфо-функциональной незрелости отдельных тканей, органов, так и к нарушению темпов развития плода.

Помимо форм наследственной патологии: моногенных, хромосомных болезней, имеются мультифакториальные болезни, которые называют болезнями наследственной предрасположенности (ревматические болезни, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, шизофрения и др.).

Манифестация для моногенных и мультифакториальных болезней наступает в разное время, хотя чаще отмечается, что моногенные болезни манифестируют в детском возрасте, а большинство мультифакториальных болезней проявляются клиническими симптомами во взрослой жизни. Для хромосомных синдромов характерно клиническое проявление с момента рождения ребенка.

Во время эмбриогенеза отмечаются «критические периоды», отличающиеся повышенной чувствительностью зародыша к повреждающему действию факторов внешней среды (Броунов П.И., 1897). Первый период соответствует времени между концом первой и началом второй недели беременности, которые ведут к гибели зародыша, второй период – между третьей и шестой неделями беременности, когда повреждающие воздействия ведут к порокам развития плода.

В НИИ акушерства и гинекологии им. Отто была проведена научно-исследовательская работа профессором Кошелевой Н.Г. и сотрудниками отделения патологии беременных по изучению перинатальной патологии и патологии нервной системы. В течение 1990–2000 гг. на отделении были изучены на клиническом материале влияния болезней нервной системы у беременных на течение беременности, были разработаны новые подходы тактики и ведения беременных, а также изучались особенности влияния беременности на течение болезней нервной системы (Кошелева Н.Г., Скоромец A.A., Рыжков В.Д., 2000).

Следующим концептуальным решением проблем в неврологии явилась эволюционная неврология, или неврология развития, которая находится в настоящее время больше в сфере интересов нейронаук и педиатрии.

Принципиальная и более глубокая концепция пропедевтики неврологии развития представлена в научном руководстве «Введение в неврологию развития» Пальчика А.Б. (2007 г.), где обозначена основная задача, которая заключается в изучении нервной системы на различных этапах онтогенеза от внутриутробного периода до периода зрелости.

Определена морфологическая картина онтогенеза нервной системы, а именно, на 3–4 неделе гестации происходит процесс первичной нейруляции (или дорзальной индукции) в формировании головного и спинного мозга.

На 4–7 неделе гестации вторичная нейруляция (или формирование каудальной невральной трубки) завершается образованием крестцовых и копчиковых сегментов. На 2–3 месяце гестации начинается формирование переднего мозга (прозэнцефалическое развитие). На 3–4 месяце гестации отмечается нейронная пролиферация, когда пролиферативные единицы вентрикулярной зоны являются первичной картой коры головного мозга. На следующем этапе гестации развивается нейронная миграция в перемещении нервных клеток из мест их образования вентрикулярной и субвентрикулярной зоны в область окончательного местопребывания. В 3–5 месяц гестации происходит радиальная и латеральная миграция, которая образует сеть аксональных проводников в большом преобладании над глиальными. Тангенциальная миграция происходит по поверхности коры головного мозга в глубокие отделы с формированием коркового компонента.

С 5 месяцев гестации, и потом длящейся годами в постнатальной жизни, определяется организация и дифференциация подпластиночных нейронов и ламинация по слоям корковых нейронов. Ветвление аксонов сопровождается возникновением синаптических элементов, развитием нейрофибрилл, увеличением содержания клетками эндоплазматического ретикулума, РНК– и ДНК-зависимого белка. Интенсивнее эти процессы протекают в гиппокампе, таламусе и стволе головного мозга и более позднее продолжаются в коре головного мозга. На 15–16 неделе гестации образуются синаптические контакты, связанные с факторами развития рецепторов и электрической активности. Синаптогенез определяет пластичность нервной системы и ее способность к дальнейшему развитию. Нейронную организацию головного мозга поддерживают процессы программированной гибели клеток за счет особых генов и продуктов их транскрипции и глиальной пролиферации и дифферентации.