Текст книги "Позитивная неврология"

Молодого ученого Панова А.Г. перевели на кафедру нервных болезней Военной медицинской академии в 1947 году, в которой трудился A.B. Триумфов. В 1951 году преподаватель Панов А.Г. защитил докторскую диссертацию и возглавил кафедру нервных болезней ВМА с 1962 по 1973 годы. На этой кафедре работал доктор Лобзин B.C., который продолжил традиции отечественной неврологии, в дальнейшем возглавляя кафедру нервных болезней в Государственном институте усовершенствования врачей в Ленинграде. Профессор Лобзин B.C. в своих лекциях для врачей-слушателей подчеркивал о значимости роли преемственности отечественных неврологических школ.

Медленные инфекции центральной нервной системы не рассматриваются как вариант клинических болезней нервной системы, но неврологи продолжают курировать пациентов, страдающих болезнями медленных инфекций, имеющих последствия в виде поражения нервной системы. Тем не менее их следует в дальнейшем рассматривать как класс болезней мультидисциплинарного типа. В отечественной и зарубежной практике используются следующие клинические типы классификаций: клиническая классификация медленных инфекций (1988), классификация ВИЧ-инфекции (1988), классификация первичных ВИЧ-связанных неврологических синдромов (острая инфекция, 1992; хроническая инфекция, 1992); классификация вторичных неврологических синдромов при ВИЧ-инфекции и СПИДе: условнопатогенные инфекции и новообразования (1992), классификация нейроспида (1997) и другие.

Представленные в МКБ–10 системные атрофии, поражающие преимущественно центральную нервную систему, экстрапирамидные, дегенеративные болезни нервной системы (G10-G32) связаны прежде всего с нарушениями функции движений. Для полноты понимания клинических особенностей болезней нервной системы данного раздела следует использовать клинические классификации отечественных и зарубежных авторов.

Каждая классификация имеет свои достоинства и недостатки. Левон Оганесович Бадалян (1929–1984) в 1963 году организовал кафедру нервных болезней педиатрического факультета с лабораторией медицинской генетики, а в 1964 году защитил докторскую диссертацию по перинатальной патологии. Являясь автором монографии и учебника по болезням нервной системы у детей, с учетом особенностей неврологии в педиатрии, им была предложена адаптированная классификация наследственно-дегенеративных заболеваний нервной системы (1984), в которую были включены наследственные системные дегенерации нервной системы с преимущественным поражением мозжечка и его связей и периферических нервов, а также болезни с преимущественным поражением экстрапирамидной системы и пирамидных путей; наследственные болезни обмена, протекающие с поражением нервной системы: обмена аминокислот, обмена липидов, муколипидозы, обмена углеводов; наследственные болезни соединительной ткани; факоматозы; наследственные нервно-мышечные заболевания.

На практике невролог сталкивается с обилием различных подходов к системным поражениям центральной нервной системы, отсюда и многообразие классификаций в этой рубрике как отечественных, так и зарубежных авторов.

Некоторые авторы продолжают попытки адаптировать классификации с дополнениями, так, например, классификация по П.В. Мельничук (Клиническая классификация дегенеративных заболеваний с преимущественным поражением пирамидных путей, 1982), или по Е. P. Richardson, М. Flint Beal, J.В. Martin (Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы, 1997), или по Marsden, Fann, 1987, с дополнениями (Классификация мышечных дистоний), или по Pozer, 1965 (Международная классификация клинических форм лейкодистрофий), или цитирование по Е.И.Гусеву, Г.С. Бурду, A.C. Никифорову, 1999 (Классификация хореи; Классификации атаксий; Классификация клинических форм факоматозов; Генетическая классификация митохондриальных болезней; Классификация клинических форм гликогенозов; Классификация клинических форм липидозов, мукополисахаридозов, муколипидозов), и следует отметить, что эти рубрики постоянно дополняются различными версиями клинических классификаций нервных болезней, что отражает прежде всего клинический интерес врачей-практиков и поиск новых подходов к изучению причинно-следственной связи расстройств нервной системы.

Гусев Евгений Иванович, профессор, академик РАМН, заведующий кафедрой нервных болезней РГМУ, руководитель программы по вопросам сосудистого поражения головного мозга, автор концепции ишемической болезни головного мозга, демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы и эпилепсии.

Бурд Георгий Серафимович (1933–1990), профессор, являлся одним из организаторов специализированной неврологической помощи, его диссертационные работы: «Церебральные сосудистые кризы и их профилактика» (1963) и «Дыхательная недостаточность у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (1985).

Никифоров Анатолий Сергеевич, профессор, автор монографий, учебников по неврологии: «Пропедевтика нервных болезней», «Неврология», «Клиническая неврология» и других.

Возрастающий интерес к нейрохимии приводит к выяснению зависимости неврологических нарушений вследствие нарушений в энзиматической системе метаболизма аминокислот, особенно высокой концентрации аминокислот глутаминовой группы; нарушения памяти, которые связывают с кальций-связывающими нейроспецифическими белками, которые участвуют в процессах транспорта ионов; для нервной ткани характерно высокое содержание липидов (фосфолипидов больше содержится в сером веществе мозга, сфинголипидов – в белом веществе), вследствие гетерогенности жирных кислот липидов мозга определяются лабильность мембран и их физико-химические свойства, также нейрональные и нейроглиальные клетки отличаются друг от друга по ряду биохимических показателей, а именно, по составу и синтезу белка и аминокислот, транспорту ионов и медиаторов, активности ферментов, метаболизму фосфолипидов и других компонентов. Тем не менее существует единая и компартментализированная, метаболическая и функциональная система нейрон-нейроглия, и в этой системе нейрон является ведущей функциональной единицей нервной ткани с участием глии, обеспечивающей метаболизм и функции нейронной системы. Такое видение научных открытий меняет подход к демиелинизирующим заболеваниям.

Демиелинизирующие болезни центральной нервной системы (G35-G37) чаще других рубрик претерпевает изменения из-за растущего интереса и строгого отбора к этой патологии нервной системы. В связи дискуссией по этим вопросам из МКБ–10 (G35-G37) исключен постинфекционный энцефалит и энцефаломиелит БДУ и перенесен в рубрику (G 04.8).

Организованная многослойная структура миелина, имеющая самое высокое содержание липидов, поддерживается длинно– и короткорадиусными взаимодействиями между липидами и основными и противолипидными белками. Формирование миелина является сложным синхронизированным процессом взаимодействия аксона и глии, любое его нарушение вызывает демиелинизацию. В настоящее время раскрыты ведущие механизмы этого ряда заболеваний, при которых имеется процесс повреждения и частичного рассасывания миелиновой оболочки аксонов с нарушением иммунной автономии мозга, вследствие которого выявляются глубокие нарушения функции центральной нервной системы, в частности, в виде атаксий и параличей.

Классификация демиелинизирующих заболеваний (по А.П. Хохлову, Ю.Н. Савченко, 1990) включила в эту группу демиелинизирующие заболевания более широкого спектра, как центральные, так и периферические демиелинизирующие заболевания и миелинопатии. Некоторые заболевания этой классификации имеют значение только для практического пользования.

Рубрики в МКБ–10 эпизодические и пароксизмальные расстройства (G40-G47), поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений (G50-G59), полиневропатии и другие поражения периферической нервной системы (G60-G64), болезни нервно-мышечного синапса и мышц (G70-G73), церебральный паралич и другие паралитические синдромы (G80-G83), другие поражения нервной системы (G90-G99) чаще соответствуют клиническим классификациям как в отечественной, так и в зарубежной литературе (Классификация эпилепсии и пароксизмальных состояний, сходных с эпилепсией, Международная классификация расстройств сна: цит. по М. Самуэльсу,1997; Классификация заболеваний периферической нервной системы: Всесоюзная проблемная комиссия по заболеваниям периферической нервной системы, 1982–1984; Классификация болезней скелетных мышц (миопатий) Walton, 1990, адаптированная; Классификация миотонических заболеваний. B.C. Лобзин, 1979; Классификация клинических форм миастении. А.Г. Панов, Л.Г. Догель, B.C. Лобзин, 1965, с дополнениями Б.М. Гехт, 1982 и другие).

Исчерпывающие разъяснения по МКБ–10 пересмотра, 1995 г., обозначил академик РАМН Александр Анисимович Скоромец (1999). Он отметил, что врачи-неврологи формулируют диагнозы при заболеваниях нервной системы со значительной вариабельностью, которые связаны как с различными подходами в понимании патогенеза болезни, так и с установками локальных неврологических школ. Поэтому Всемирная организация здравоохранения одним из приоритетных вопросов считает проведение в жизнь возможной унификации болезней человека и проблем, связанных со здоровьем. Это особенно важно при формировании статистических данных по регионам при обсуждении научных проблем на международных форумах.

Десятый пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, является очередным в серии пересмотров классификации, которая была до этого формализована как Классификация Бертильона (1893), или Международный перечень причин смерти. В дальнейшем были расширены рамки, цели и задачи Классификации и была принята Международная классификация болезней, что позволило обеспечить ее максимальную приемлемость при использовании для общих эпидемиологических целей и для оценки качества медико-санитарной помощи.

Скоромец Александр Анисимович, профессор, академик РАМН, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии СПбГМУ им. акад. Н.П. Павлова, главный невролог Ленинграда – Санкт-Петербурга, является автором и руководителем многих медицинских программ по неврологии.

Скоромец A.A. обучался в аспирантуре под руководством профессора Д.К. Богородинского, в дальнейшем в 1973 году защитил диссертацию на тему «Ишемический инсульт (клиническое и экспериментальное исследование)».

В 1989 году выпустил первое издание руководства для врачей – неврологов «Топическая диагностика заболеваний нервной системы».

В 2005 году подготовил учебник «Нервных болезней» для студентов медицинских вузов.

Автор более 600 научных работ, включая 30 монографий, учебников и руководств.

Специальным приказом Министра здравоохранения РФ (№ 3 от 12 января 1988 года) регламентирован переход с 1.01.1999 года на МКБ–10 во всех лечебно-профилактических и научно-исследовательских учреждениях на всей территории России.

Следует отметить, что научные поиски изменили не только вектор научных изысканий, но и качество клинических исследований, и больше в сторону статистических метафизических показателей. Научные работы и темы защит диссертаций стали прежде всего обоснованием клинико-социальных и экономических проблем при заболеваниях нервной системы.

В этой классификации для эффективного практического использования были произведены перестановки и перегруппировки ряда классов в общем перечне, также предложено двойное кодирование по двум осям: по общему процессу основного заболевания и о его конкретном проявлении или осложнении на уровне органов и систем, что само по себе определяет мультидисциплинарный подход к проблемам в неврологии, так, например, при рассмотрении класса IX Болезни системы кровообращения (100–199) в подрубрику, в состав которой входит раздел, используемый неврологами в настоящее время, – это группа болезней: цереброваскулярные болезни (160–169), или субарахноидальные кровоизлияния, или внутримозговые кровоизлияния, инфаркты мозга и так далее. Или при обращении пациента с болью в спине и иррадицией в ногу стал применителен класс XIII болезни костно-мышчной системы и соединительной ткани (М00-М99) подрубрики спондилопатии М45-М49.

Многие клинические случаи указывают, что при выполнении стандарта оказания помощи требуются мультидисциплинарный подход и переход здравоохранения от парадигмы: врач – больной к парадигме бригада врачей (мультидисциплинарного профиля) – больной. Такая схема обслуживания в некоторых случаях наиболее эффективна и экономична, чем рутинные услуги семейного врача или врача общей практики. Очевидно, что мультидисциплинарная работа врача общей практики нивелирована как клинициста, и его деятельность зачастую низводится до специалиста-диспетчера по оказанию услуг пациенту по страховому полису.

Здравоохранение нуждается в реорганизации адресной помощи пациенту с позиции мультидисциплинарного подхода по оказанию квалифицированной помощи пациенту с полным перечнем предоставляемых услуг лечебно-профилактическими учреждениями.

Для статических целей апробируется «Международная классификация нарушений, снижения трудоспособности и инвалидности» (1980).

С 1970 года ведется подготовка Международной номенклатуры болезней (МНБ), которая должна дополнять МКБ. Главная цель создания МНБ заключается в том, чтобы дать единые названия каждой нозологической форме.

В настоящее время приняты медицинским сообществом предложенные экспертными комиссиями пересмотренные классы с их трехзначными рубриками и четырехзначными подрубриками краткие перечни для статистической разработки данных заболеваемости и смертности Десятого пересмотра Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.

Глава четвертая
Перспективы неврологии

Парадигмы современности

Смена парадигм – это смена теорий, которые приняли статус закона.

Однако, диалектическое развитие мира приводит к непостоянству критериев, в бесконечном развитии мира в философском диалектическом понимании, как перехода от частного к общему или перехода от количества в качество. В других случаях из-за недостаточности научных знаний, и когда не всегда объяснимо явление, то принимается частное положение, как аксиома. В настоящее время кризис в обществе и науке привел к объяснению необъяснимых явлений, к аксиомизации науки.

Начало XX века ознаменовалось в обществе развитием тенденций постмодерна, который привнес в общественное сознание тенденции «перестройки» и «перезагрузки». Новое мировоззрение складывается эклектично, эгоцентрично и деконструктивно. Преодоление этапа постмодерна в науке и искусстве совпало с общей задачей общества в преодолении мирового кризиса, а именно, в частности, качественном преодолении полистилистики и деконструкции научного мировоззрения в настоящем.

Перестройка состояла в принципах: изменять, возрождать, модернизировать, заимствовать, и усилила полистилистику в виде принятия положений одновременно и классической, и неевропейской (восточной), и народно-бытовой традиции, приводя к эклектичности мировоззрения. Это соединение несодинимого становится предпочтительным мировоззрением в обществе, адаптируя научный поиск до уровня медиативно-созерцательного мышления, когда знания перестают быть системообразующей составляющей частью науки и искусства. На смену авангарда (структурализма) и постмодернизма (полистилистики), которые вступили в начале XXI века в полосу кризиса, предлагая альтернативу в виде бесписьменной культуры и стандартизации и жесткое стремление к минимизации. Система стандартизации – это не научное направление, и она направлена прежде всего на обслуживание системы контроля, которая играет фискальную функцию для оценки оказанной, в частности медицинской, или иной услуги.

Тем не менее XXI век начался не с нуля и не к нулю пришел. Наше общество проходит путь от негатива к позитиву через определенные этапы общественной мотивации самоутверждения, саморазвития, к мотивации поиска позитива в обществе. Позитивная мотивация поддерживается при определенных условиях и на высоком энергоресурсе общества. Мотив позитива – это самовыражение мотива власти и достижение поставленной цели. При спаде производства общество потребления не может ничего дать, как только негатив. Вследствие негативной мотивации наступает снижение волевых качеств, снижение психических свойств личности и снижение личностного роста в обществе. Соответственно нарастает депрессия общества и личности.

Выход из состояния позитив-негатив-мотивации, несомненно, в мотиве самопостижения, которому должен соответствовать высокий уровень социально-волевой мотивации с четкими критериями обязательности и ответственности в росте психологического развития личности.

Каждая личность имеет выбор, который проявляется через возрастные этапы мотиваций: до 30 лет – самоутверждение, от 30 до 60 лет – саморазвитие и после 60 лет – самопостижение. Для каждого возрастного периода необходимо подкрепление позитивной психологической мотивации, которая мобилизует волю. Воля управляет психикой, регулируя на личностном уровне энергичность, настойчивость, выдержку, решительность, смелость, самообладание, уверенность в себе, соответственно с морально-ценностной ориентации, а именно, ответственность, дисциплинированность, обязательность, принципиальность, где позитивная мотивация является поддерживающим, а не определяющим фактором личностного роста.

Феномены

Феномены в неврологии обосновывались из принятых в обществе методологий. Противоречие объяснений причинно-следственных связей приводит к поиску универсальной мировоззренческой теории материального мира. Решение проблем противоречий – это сущность развития мира. Универсальность заключается в принятии гипотетической объединенной физико-математической теории, описывающей фундаментальные взаимодействия. В XIX веке на основе уравнений Максвелла были объединены в единую теоретическую схему явления электричества, магнетизма и оптики, что получило развитие в учении электромагнетизма.

Давид Гильберт, Герман Вейль, Альберт Эйнштейн объединили общую теорию относительности и электромагнетизма в единую систему – квантовую механику. В настоящем и будущем невозможны новые подходы и новые открытия, когда на смену ньютоновской механики пришла инновация в виде теории относительности. Сейчас идет обоснование рабочей концепции «Теории всего» в инновационном понимании.

Носителем системы тяготения является само «пространство-время». Все тела в поле тяготения получают одинаковое ускорение из «принципа эквивалентности», и отсюда фундаментальность взаимодействий складывается из гравитационного, электромагнитного, сильного ядерного, слабого ядерного поля. Сознание состоит из квантовых частиц, из процессов интерференции и резонанса (по уравнению «Бройля» c=hf). Нанотехнология в медицине предполагает переход от традиционных методов лечения: капельниц и шприцов – к использованию аппаратуры квантового воздействия на атомные уровни нейронов.

Кибернетика и речь

Паралельно продолжаются в настоящее время разработки в НИИ нормальной физиологии Судаковым К.В., учеником Анохина П.К., по общей теории функциональных систем по изучению системных механизмов целенаправленного поведения, а именно, мотиваций, эмоций и эмоциональных стрессов, системного квантования процессов жизнедеятельности, системогенеза поведенческих актов и импринтигового механизма акцептора результатов действия. Выдвинуто положение о системных механизмах мотиваций через пейсмекерные клетки, которые способны генерировать ритмичные импульсы возбуждения и распространяются на другие клетки, что приводит к формированию специфических восходящих активирующих влияний на гипоталамические центры, а далее на кору больших полушарий.

В работе «Системный анализ интегративной деятельности нейрона» (1974) были сформулированы основные идеи нейрональной переработки информации.

Разработчик компьютерных систем Норберт Винер в 1948 году развил мысль Андре Мари Ампер (1830) об общих закономерностях процессов управления и передачи информации в машинах, живых организмах и в обществе.

Такой подход в нейрокибернетике послужил моделированию на основе нейронных сетей и открыл путь к созданию искусственного интеллекта.

Нейрофизиолог Н.П. Бехтерева (1924–2008), разрабатывая нейрофизиологические аспекты психической деятельности человека, пришла к выводу, что нейроны подкорковых образований головного мозга реагируют на смысловое содержание речи и участвуют в качестве звеньев систем обеспечения мыслительной деятельности.

Речь, исторически сложившаяся в процессе деятельности, является формой общения и отражает процессы мышления. Язык – это система знаков, служащая не только средством межчеловеческого общения и мыслительной деятельности, но и способом выражения самосознания личности и передачи информации из поколения в поколение.

Невролог Кричли М. рассматривает язык как выражение и восприятие мыслей и чувств посредством словесных символов. С позиций семиотики языковый знак имеет глубокий информационный смысл, и таким образом можно предположить, что мысль, его лицевая сторона, а звук – оборотная. Язык имеет выстроенную систему значимостей, состоящей из синтатики (порядка связи слов), семантики (внутренней формы слов), прагматики (отношение между знаковыми системами). Под афазией неврологи понимают нарушение приобретенной речи с сохранным артикуляционным аппаратом и достаточным слухом, но в то же время с утратой возможности активно пользоваться речью для выражения мыслей и чувств, понимания слышимой речи. В этих случаях сам язык не утрачивается, а имеется нарушение речи в виде афазии у пациента, имеющего локальные поражения головного мозга при сохранности интеллекта.

Фактор гравитации

Человек постоянно подвергается такому малоизученному явлению, как гравитационный фактор, и в настоящее время еще не дана полноценная оценка влиянию гравитации на нервную систему и на организм в целом. Гравитация по сути является всепроникающей физической величиной.

С неврологической точки зрения, известно, что головной мозг через систему полукружных каналов внутреннего уха и системы VIII пары черепных нервов и его связей с задним продольным пучком, с периферической нервной системой, мозжечковой и корой головного мозга обрабатывает и стабилизирует гравитационное поле человека. Регистром оценки влияния гравитации на организм в настоящее время определяются только субъективные ощущения.

Оптимальность

Тем не менее целесообразно вспомнить в медицинской практике принцип органопатии Дж. Б. Морганьи (1687–1771), что «каждая болезнь имеет свое местоположение» в качестве самостоятельной нозологической формы. Вследствие недостаточности развития материально-технических возможностей остается зачастую неоправданное использование симптом-синдромологической классификации болезней нервной системы. Это частично оправдано для проведения диагностических мероприятий, а вот для проведения лечебно-профилактических мероприятий следует добиваться четкого клинического определения формы болезни.

Научные исследования направлены на изучение изменения генетической программы старения во времени, но не в пространстве.

Сохраняется поиск изменения пространственной структуры нейронов и миоцитов и их способность размножаться, когда старение будет направлено вектором в бесконечность. Необходимо отметить, что сеть нейронов многомиллионная, и отростки нейронов упакованы, как скрученные хроматидные нити, и если распутать эти нервные волокна одного человека, то можно опутать пространство земного шара. Оптимистический простор перепрограмирования нейронов в пространстве и во времени дает перспективы к поиску долголетия.

Так, например, решение этой проблемы зависит и от других факторов. Известно, что раковые клетки – прообраз системы программы устаревания. Задача – в целесообразности перепрограммирования синтеза и роста этих клеток и размножения из них здоровых клеток. По такому принципу можно решить нейронные проблемы головного мозга.

В клетках мозга имеются активно функционирующие системы репарации ДНК, поддерживающие целостность и эффективность генетического аппарата.

С помощью различных экспериментальных подходов определена тесная корреляция между интесивностью энергопродукции и функциональной активностью мозга, где специфические функции нервной ткани требуют высоких энергозатрат.

Сделанные выводы отечественных авторов указывают, что обязательным звеном передачи нервного импульса в химических синапсах являются рецепторы, которые с высокой специфичностью связывают нейромедиатор, меняют конформацию, обеспечивающую трансформацию сигнала в изменения ионных потоков через мембрану, и способствуют образованию вторичных мессенджеров в клетке. При лечении заболеваний центральной нервной системы вектор должен быть направлен на активацию рецепторов нейромедиаторов. Нейропептиды представляют собой малые и средние по размеру пептиды от 2 до 40–50 а.о. Из них часть нейропептидов модифицирована по концевым или неконцевым аминокислотам. Нейропептиды выполняют одновременно функции нейромедиаторов, нейромодуляторов и дистантных регуляторов, а также образуют функционально непрерывную систему – функциональный континуум. Нейропептиды способны модифицировать процесс обучения (фиксации, хранения и воспроизведения следов памяти) и влиять на степень выработки, хранения, угасания приобретенных поведенческих реакций.

Многие болезни мозга связаны с иммунохимическими процессами и находят на стыке нейрохимии и нейроиммунологии.

Мультидисциплинарные проблемы в неврологии

Мультидисциплинарный подход в последние десятилетия к неврологическим расстройствам определяет в полной мере другую тактику ведения больных с учетом особенностей целостного организма, что составляет актуальность изучения мультидисциплинарных проблем: болевых синдромов при дорсопатиях, астенических состояний, заболеваний нервной системы при патологии беременности, перинатального и постнатального периода плода, новорожденного и ребенка, сосудистых заболеваний головного мозга и последствий инсультов.

Болевые феномены при дорсопатиях

По определению международной ассоциации по изучению боли (IASP) боль – это неприятное чувство или эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описанное в терминах этого повреждения. Боль всегда субъективна, и каждый индивидуум использует ее описанием словом в соответствии с опытом предшествующей жизни.

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) основана в 1973 году и является крупнейшей в мире мультидисциплинарной организацией, в которой участвуют представители из 95 стран, объединяя ученых, врачей и других специалистов, которые работают в области управления боли.

В течение последних 40 лет международная ассоциация IASP на конгрессах постоянно вносит уточнения по определению такого психофизиологического феномена, как «боль». Согласно новому определению, под невропатической болью понимают боль, возникающую вследствие прямого повреждения или болезни соматосенсорной системы. Клинически невропатическая боль характеризуется чувствительными негативными расстройствами: (гипалгезия/ анестезия) и позитивными (гипералгезия, гиперпатия, аллодиния, парестезия) симптомами (NeuPSIG of IASP – Eur. J. Pain, 2007).

В настоящее время сообществом признано, что боль – это психосенсорный феномен.

На Il-м международном конгрессе в 1977 году были определены основные направления по изучению феномена боли, а именно, уточнение нейроанатомии болевых путей, тактики ведения больных с болевым синдромом и лечение невропатических болей на основе мультидисциплинарного подхода.

В настоящее время решают проблемы по ведению пациентов с болевым синдромом, используя экспресс-интегрально-дифференциальный метод обследования и поиск краткосрочного оптимального лечения.

Однако, проблема боли в настоящее время остается значимой и при болевых синдромах дорсопатий. Пациенты с длительной болью в спине склонны к таким когнитивным ошибкам, как предание событиям значительной «катастрофичности», а также при длительной боли в спине выявлено, что пациенты страдают депрессией.

Лечение, основанное на биопсихосоциальной концепции, направлено на устранение не только неврологических симптомов, но и на весь диапазон социальных и психологических факторов, которые, в свою очередь, влияют на боль, стресс и трудоспособность.

Алгоритм боли

В настоящее время под невропатической болью понимают боль, возникающую вследствие прямого повреждения или болезни соматосенсорной системы. Авторы концепции невропатической боли считают, что это определяется частичной или полной потерей чувствительности (в том числе болевой) с одновременным возникновением в зоне иннервации поврежденного участка периферической нервной системы неприятных болевых ощущений.

Усиленная импульсация с периферии дезорганизует работу в центральных структурах нервной системы, сенситизируя ноцицептивные нейроны, и на разных уровнях центральной нервной системы возникает гибель тормозных интернейронов, инициируя нейропластические процессы (Яхно H.H., 2008).

Традиционная практика ведения больных при дорсопатиях в поликлинических условиях решается однозначно, так, например, при обращении пациента с болью в спине или в ноге больной направляется к неврологу, а в дальнейшем при рентгенологическом дообследовании, если выявляется остехондроз или артроз тазобедренного сустава, то пациента перенаправляют к другим специалистам: хирургу-ортопеду или ревматологу, и пациент переходит из кабинета в кабинет. После затяжного обследования и лечения выписывается или переводится на легкий труд. В дальнейшем при повторном обращении пациента в поликлинику устанавливается традиционный диагноз: обострение хронического пояснично-крестцового радикулита, а в действительности такой подход к пониманию боли ни клинически, ни экономически не оправдан.

Позитивная неврология ищет пути ликвидации проблемы и оценки возможностей организма. Позитивная неврология в настоящее время проходит этап интеграции в нашу практику, как методологический прием, при мультидисциплинарном подходе к проблеме боли.

Практические врачи различных специальностей, сталкиваясь с проблемами боли при обращении пациентов на приеме, должны рассматривать этот феномен в свете патологии, который соотносится не как к патологическому/нормальному, а скорее является дихотомией оптимальной/субоптимальной, что соответствует адаптационной парадигме.

Боль может быть фактором временным и эпизодическим и тогда возможно рассматривать данный феномен как невротический признак неврозоподобного состояния.