Текст книги "Позитивная неврология"

В Санкт-Петербурге – традиционно высокий уровень заболеваемости, в том числе связанной с болезнями сердца и сосудов. Ежегодно более 20000 жителей города переносят инсульт. В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 10.10.2000 № 461-48 была опробирована целевая пилотная программа по организации службы реабилитации больных, перенесших мозговое нарушение кровообращения.

Мультидисциплинарная помощь пациентам, перенесшим инсульт, выполнялась силами мультидисциплинарной бригады. В осуществлении программы принимали добровольное участие специалисты кафедры неврологии СпбГМУ и другие научные коллективы.

В соответствии с поставленными задачами мультидисциплинарной бригады проводился комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий и ранней реабилитации с учетом характера, тяжести заболевания больного на дому: проведение мероприятий вторичной профилактики, социальной реабилитации и адаптации больных к бытовым условиям на фоне имеющейся функциональной неполноценности, обучение родственников больного приемам социальной реабилитации, формирование их ответственности за раннее восстановление здоровья пациента, привлечение их к активному участию в реабилитации больного.

По анализам работы за 2002–2004 годы при характеристике пациентов, перенесших инсульт, было отмечено, что по возрасту до 40 лет составили 3–4 %, от 40 до 60 лет – 32–41 %, старше 60 лет – 55–64 %. Динамика комплексного лечения при инсультах за эти годы составила 76–91 % в стационарах города, санаторное лечение от 14 до 30 %. Все пациенты в районе были под наблюдением специалистов мультидисциплинарной бригады (врач невролог, физиотерапевт, эрготерапевт, логопед, медсестра по физиотерапии и лечебной физкультуре, социальный работник). По данным отчетов о работе службы остаются значимыми факторы риска развития инсульта: гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга, ишемическая болезнь сердца, нарушение ритма сердца, сахарный диабет.

Характеристика ограничения жизнедеятельности больного вследствие степени нарушенных функций при инсульте представляет важную часть медико-социальной проблемы.

Нарушение жизнедеятельности обусловлено эпизодически возникающими нарушениями контроля больного, перенесшего инсульт, над своим поведением, ориентации, способности справляться с ситуацией (выполнять служебные обязанности) в связи с двигательными, речевыми, вестибулярными, зрительными и другими проявлениями неврологического дефицита и общемозговой симптоматики. Помимо этого ограничение жизнедеятельности обусловлено клиническими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии.

Показания для направления на бюро медико-социальной экспертизы определяются течением основного заболевания и стадией дискуляторной энцефалопатии. Вместе с тем повторные преходящие нарушения мозгового кровообращения, отягощающие состояние больного, ограничивающие его жизнедеятельность, являются дополнительным фактором, обусловливающим необходимость решения вопроса об инвалидности.

С 2005 по 2010 годы мы продолжали участвовать также в медикосоциальной программе сосудистых заболеваний головного мозга. Нами было уделено внимание прежде всего к проблеме медико-социальной экспертизы больных, перенесших инсульт.

Все больные, перенесшие инсульт в ранние сроки, временно нетрудоспособны. Продолжительность периода нетрудоспособности зависит от тяжести инсульта, его типа, динамики восстановления нарушенных функций, общего состояния больного, в первую очередь сердечно-сосудистой системы, а также эффективности лечения, в том числе нейрохирургического.

При легком или малом инсульте, субарахноидальном кровоизлиянии ориентировочные сроки временной нетрудоспособности – 2,5–3 месяца при продолжительности стационарного лечения не менее 25–30 дней.

При инсульте средней степени тяжести стационарное лечение – около одного месяца, а общая продолжительность временной нетрудоспособности – 3–4 месяца.

В случаях тяжелого инсульта при медленном восстановлении функций, неблагоприятном трудовом прогнозе возможно направление на бюро медико-социальной экспертизы через 3–3,5 месяца.

При благоприятном трудовом прогнозе после истечения ориентировочных сроков временной нетрудоспособности должен быть решен вопрос о целесообразности продолжения лечения по больничному листу по решению экспертной комиссии. В этих случаях сроки временной нетрудоспособности определяются с учетом возможности возвращения к труду в полном объеме (или с ограничениями по рекомендации экспертной комиссии) либо при необходимости определения III группы инвалидности. С учетом эффективности реабилитационных мероприятий и перспективы восстановления способности к самообслуживанию в некоторых случаях необходимо продолжение временной нетрудоспособности с целью определения группы инвалидности.

После субарахноидального кровоизлияния вследствие врожденной артериальной аневризмы сроки временной утраты трудоспособности зависят от особенностей лечения. У неоперированных больных временная нетрудоспособность обычно сохраняется не менее 4 месяцев (стационарное лечение – 1,5–2 месяца), после чего они чаще всего направляются на бюро медико-социальной экспертизы. В случае рецидива кровоизлияния сроки временной нетрудоспособности продлеваются решением КЭК еще на 2–3 месяца. При отсутствии противопоказанных факторов в работе возможно продолжение временной нетрудоспособности до 7–8 месяцев с возвращением к труду без направления на бюро медико-социальной экспертизы.

Оперированные по поводу аневризмы пациенты временно нетрудоспособны не менее 4 месяцев (в зависимости от срока операции после кровоизлияния). Больным с продолжающимся восстановлением функций целесообразно продолжение лечения по временной нетрудоспособности решением медико-социальной экспертизы.

Для таких больных определены противопоказанные виды и условия труда, а именно, общие: значительное физическое и нервно-психическое напряжение, работа в условиях низкой и высокой температур, с воздействием вибрации и токсических веществ, при длительном вынужденном положении головы и туловища, в определенном темпе работы. Индивидуальные: в зависимости от основного синдрома, определяющего трудовые возможности больного, или сочетание нескольких значимых синдромов – парез конечностей с учетом выраженности и локализации, экстрапирамидные и координаторные нарушения, вторичные эпилептические припадки, психические расстройства, нарушение когнитивных функций.

Нами разрабатывались в эти годы методические основы составления программ реабилитации для больных и инвалидов с сосудистыми заболеваниями головного мозга, осложненными инсультами.

Социально-трудовая реабилитациия больных и инвалидов вследствие сосудистых заболеваний головного мозга, осложненных инсультом, проводится на основе общих принципов реабилитации с учетом прежде всего медицинских критериев и психолого-социальных факторов. Для эффективного проведения социально-трудовой реабилитации следует основываться на системе преемственности мероприятий, проводимых учреждениями здравоохранения. Врачи бюро медико-социальной экспертизы составляют программу реабилитации больного по рекомендации лечащего врача. Деление реабилитации на три этапа является условным. Методы медицинской реабилитации используются на всех этапах реабилитации, в то же время социально-трудовая реабилитация начинается уже на этапе медицинской реабилитации.

При составлении программы социально-трудовой реабилитации учитываются следующие медико-биологические факторы: причина возникновения сосудистого заболевания и стадия его развития; течение сосудистого заболевания; тип нарушения мозгового кровообращения (ишемический или геморрагический); степень выраженности хронической сосудистой мозговой недостаточности; степень выраженности нарушенных функций центральной нервной системы; возможности компенсации нарушенных функций по клиническим и функциональным показателям; выраженность сопутствующей патологии; эффективность мероприятий медицинской реабилитации; клинический прогноз; пол; возраст.

Несомненно, следует учитывать социально-психологические факторы при составлении индивидуальных программ реабилитации: образование и профессия больного; условия трудовой деятельности больного до инсульта; возможности трудового устройства инвалида в условиях конкретного производства; личностные особенности больного и его установка на трудовую деятельность; трудовой прогноз.

При подготовке монографии по инсульту в 2010 году мы пришли к мнению, что следует последствия инсульта рассматривать не как «Жизнь после инсульта», а по методологии определить другую позицию пациента к последствиям инсульта, как «Другую жизнь после инсульта».

На примере экспертной оценки при инсультах мы увидели, что и при этом варианте поражения центральной нервной системы требуется мультидисциплинарный подход для решения проблем пациента.

Для этого требуются оценка состояния после инсульта, определение объема и уровня реабилитации и адаптации в других условиях жизни.

При первичном освидетельствовании больного врач-эксперт прогнозирует возможный уровень реабилитации. Полная реабилитация предусматривает возвращение к трудовой деятельности в своей профессии в полном объеме после проведения курса восстановительного лечения в течение 3–4 месяцев после инсульта или после продления сроков временной нетрудоспособности для долечивания. В связи с ранними сроками включения в трудовую деятельность на первом году после инсульта больным рекомендуется освобождение от дополнительных нагрузок по заключению медико-социальной экспертизы.

Полная реабилитация может наступить и после периода, когда больной был инвалидом III группы, то есть через несколько лет.

Частичная реабилитация предусматривает возвращение больного к труду в своей профессии с ограничением объема выполняемой производственной деятельности в течение рабочего дня или в условиях неполного рабочего дня, трудовой недели либо перехода на другую работу со снижением квалификации. Переобучение больных возможно по методу индивидуального обучения на рабочем месте. В этих случаях комиссионно устанавливают больному III группу инвалидности по истечении 4 месяцев временной нетрудоспособности или после пролонгированного лечения. Пациентам молодого возраста при необходимости переквалификации рекомендуется обучение в учебных заведениях для инвалидов.

При определении возможного уровня реабилитации врач определяет степень тяжести инсульта. Наиболее благоприятный клинико-трудовой прогноз отмечается при инсультах легкой степени – в этих случаях достигается полная реабилитация. Как правило, это сочетается с благоприятным течением основного заболевания: гипертоническая болезнь протекает с невысокими цифрами артериального давления, редкими церебрально-сосудистыми кризами; атеросклероз сосудов головного мозга выражается незначительно; хроническая недостаточность мозгового кровообращения I–II степени.

У трудоспособного пациента отмечаются легкие нарушения функций центральной нервной системы: парез, пирамидная недостаточность, элементы афазии, незначительно выраженная гипестезия и легкие психопатологические нарушения по типу астеноневротического синдрома. Как правило, больные положительно настроены на трудовую деятельность.

При нейрофизиологических исследованиях, по показателям реоэнцефалографии, допплерографии, дуплексного или триплексного исследования церебральных сосудов головного мозга, у больных выявляются признаки компенсации сосудистого процесса.

При наличии противопоказанных факторов в трудовой деятельности больным с последствиями инсульта, даже легкой степени, в программе реабилитации следует указать на необходимость рационального трудового устройства, на период которого устанавливается III группа инвалидности.

Абсолютным противопоказанием к труду для людей с сосудистыми заболеваниями головного мозга, особенно осложненными инсультом, являются, как известно, тяжелый физический труд, черезмерное нервно-психическое напряжение, работы с воздействием токсических нейротропных веществ, в условиях действия токов СВЧ, работы с частыми командировками и ночными сменами.

В целях профилактики дальнейшего прогрессирования сосудистого заболевания головного мозга, повторных расстройств мозгового кровообращения, а следовательно, профилактики прогрессирования инвалидности необходимо включить в индивидуальную программу реабилитации диспансерное наблюдение и систематическое проведение курсов патогенетического и симптоматического лечения в поликлинических и санаторных условиях.

Оптимизация лечения заключается в том, что полная реабилитация возможна и при последствиях инсульта средней тяжести, когда после проведенных мероприятий медицинской реабилитации у больных наблюдаются умеренные нарушения функций центральной нервной системы, а в трудовой деятельности полностью отсутствуют профессиональные вредности. Этот тезис надо понимать в узком смысле слова, а при решении проблемы необходимо рассматривать каждую позицию детализированно, и после этого составлять программу реабилитации для каждого пациента индивидуально с мультидисциплинарным подходом.

Однако чаще всего при инсультах средней тяжести достигается частичная реабилитация, так как трудоустройство большинства больных с умеренными нарушениями центральной нервной системы часто связано со снижением квалификации или необходимостью создания им значительно облегченных условий труда, а зачастую это приводит к другому виду деятельности и перемене места работы.

Основными клиническими критериями для достижения уровня частичной реабилитации являются благоприятное течение гипертонической болезни и атеросклероза сосудов головного мозга, церебрально-сосудистые кризы средней частоты и степени тяжести, хроническая недостаточность мозгового кровообращения II степени с выраженным астеноневротическим или умеренно выраженным психоорганическим синдромом, умеренный гемипарез, частичная афазия, гемианопсия, умеренная атаксия, сопутствующие заболевания сердца (ишемическая болезнь сердца с хронической коронарной недостаточностью I–II степени). Показатели реоэнцефалографии, магнитно-резонансной томографии в сосудистом режиме у пациентов выявляют признаки полной или относительной компенсации сосудистого процесса.

Следует отметить, что у большинства больных имеется положительная установка на продолжение трудовой деятельности. В случаях, когда пациенты не настроены на труд, в программе реабилитации следует предусмотреть использование методов индивидуальной и групповой психотерапии.

Врач-эксперт не только разрабатывает программу реабилитации для инвалида, но и принимает активное участие в ее реализации, в частности, рекомендует и контролирует рациональное трудовое устройство. Совместно с лечащим врачом составляется дальнейшая программа повторных курсов функционально-восстановительного лечения, направленного у ряда больных на достижение полной реабилитации.

Малоперспективными в плане социально-трудовой реабилитации являются больные, перенесшие тяжелый инсульт. Эти больные, как правило, признаются инвалидами II и I группы, так как у них наблюдаются выраженные стадии гипертонической болезни и атеросклероза сосудов головного мозга в сочетании с ишемической болезнью сердца. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения III степени протекает с частыми церебрально-сосудистыми кризами и выраженными психопатологическими расстройствами вплоть до слабоумия. Последствия инсульта проявляются в виде гемиплегии или выраженного гемипареза, грубых нарушений речи в виде моторной или тотальной афазии, выраженной атаксии и других нарушений.

Медико-восстановительные мероприятия должны быть направлены на уменьшение выраженности органической и психопатологической симптоматики, а меры социальной реабилитации – на приобретение навыков самообслуживания. У больных допенсионного возраста необходимо добиваться не только уровня бытовой реабилитации, но и возможности выполнения трудовой деятельности в специально созданных условиях – на дому или на предприятиях, использующих труд инвалидов.

Ввиду тяжелого прогноза в плане восстановления нарушенных функций основные мероприятия должны быть направлены на профилактику прогрессирования основного сосудистого заболевания (повторные курсы этиопатогенетической и симптоматической терапии). Врач-невролог при освидетельствовании больных определяет и медицинские показания для обеспечения инвалида средствами передвижения.

В каждом конкретном случае при тщательном изучении медицинских и социальных факторов составляется индивидуальная программа реабилитации.

При составлении индивидуальной программы реабилитации следует ориентироваться в формате понятий, принятых в медико-социальной экспертизе.

Клинический прогноз – научно обоснованное предположение о дальнейшем исходе болезни на основании комплексного анализа клинико-функциональных характеристик нарушения здоровья, течения заболевания и эффективности лечения. Для дальнейших рекомендаций инвалидам по организации трудовой, бытовой и общественной деятельности и рационального трудоустройства определяют реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз. Под реабилитационным потенциалом понимают комплекс биологических, психофизиологических и личностных характеристик человека, а также социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной степени компенсировать или устранить его ограничения жизнедеятельности.

Реабилитационный прогноз – это предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала.

При сосудистой патологии головного мозга развиваются нарушения основных функций организма человека:

нарушения психических функций (восприятия, памяти, мышления, интеллекта, высших корковых функций, эмоций, воли, сознания, поведения, психомоторных функций);

языковые и речевые нарушения – нарушения устной и письменной, вербальной и невербальной речи, не обусловленные психическими нарушениями, нарушения голосообразования и формы речи (заикание, дизартрия, афазия);

нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания, вестибулярной функции, тактильной, болевой, температурной и других видов чувствительности, болевой синдром);

нарушения статодинамических функций (двигательных функций головы, туловища, конечностей, статики, координации движений);

висцеральные и метаболические нарушения, расстройства питания (кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, иммунитета).

Для определения степени ограничения жизнедеятельности необходимо соотнести с характеристикой клинических данных конкретные функциональные расстройства основного заболевания.

При комплексной оценке различных качественных и количественных показателей, характеризующих стойкое нарушение функций организма, выделяются преимущественно четыре степени нарушений:

1-я степень – незначительные нарушений функций;

2-я степень – умеренные нарушения функций;

3-я степень – выраженные нарушения функций;

4-я степень – значительно выраженные нарушения функций.

По этим критериям определяют программу реабилитации больного после перенесенного инсульта головного мозга.

Болезнь – это стесненный образ жизни. Состояние после инсульта – это ограничения в движении, в пространстве, но не во времени. И это определяющий фактор оптимизации восстановительного лечения при инсульте.

Из опыта работы невролога и руководителя мультидисциплинарной службы по ранней реабилитации больных, перенесших инсульт, можно сказать следующее: инсульт является болезнью, сопряженной с высоким риском для жизни человека, и полноценное восстановление возможно силами мультидисциплинарной бригады. В настоящее время такая модель высококвалифицированной помощи с мультидисциплинарным подходом способствует ранней реабилитации больных с инсультом без осложнений.

Данный опыт работы обобщен и представлен в методических пособиях и монографиях (2004, 2008, 2010). В связи с положительным опытом полученных результатов целевой программы по ранней реабилитации лиц, перенесших инсульт, в целях повышения качества и эффективности медико-социальной помощи отмечаются снижение процента осложнений и инвалидизации, уменьшение первичного выхода на инвалидность, экономия бюджетных средств, затрачиваемых на пожизненное предоставление социально-бытовых и медицинских услуг на дому социальными службами, уменьшение обращаемости к врачам скорой помощи и врачам-специалистам, уменьшение потребности в дорогостоящих лекарственных средствах, а также вспомогательных технических средствах. Рекомендуем принять за основу методические рекомендации к созданию мультидисциплинарной службы по оказанию помощи лицам, перенесшим инсульт.