Текст книги "Детское питание. Полный справочник"

Врожденные пороки сердца возникают в эмбриональном периоде в результате воздействия на эмбрион различных факторов на 3–8 неделе внутриутробной жизни. В этот период происходит формирование камер и перегородок сердца. Причиной врожденных пороков сердца могут быть вирусная инфекция в первые 3 месяца беременности, хронические заболевания матери, профессиональные вредности, алкоголизм, использование различных лекарственных средств, наследственная предрасположенность.

Все пороки врожденного порядка делятся на «белые» и «синие». К группе «белых» пороков относятся пороки, при которых или нет патологического сообщения между правым и левым отделами сердца, или, если имеется отверстие, через него проникает кровь, обогащенная кислородом, преимущественно из левых полостей сердца в правые или из аорты в легочную артерию. К ним относятся дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток.

К «синим» порокам относятся пороки, при которых имеется сброс значительного количества венозной крови в артериальное русло (Фалло, атрезия трехстворчатого канала и др.), или пороки, образующиеся в результате впадения легочных вен в правое предсердие, или отсутствия ряда перегородок, или транспозиции магистральных сосудов (трехкамерное сердце, общий артериальный ствол и др.) (см. табл. 26).

Таблица 26. Классификация врожденных пороков сердца (по Мардеру)

В комплексном лечении врожденных пороков сердца, кроме хирургического вмешательства, в отдельных случаях проводится комплексное консервативное лечение. Немаловажное значение имеет диетотерапия, особенно при недостаточности кровообращения. Применяются у старших детей разгрузочные дни.

Очень важной и наиболее эффективной считается разгрузочная диета при наличии недостаточности кровообращения, при этом калорийность пищи при постепенном режиме снижается и должна составлять у детей старших возрастов около 2000 ккал. У тучных детей калорийность снижается примерно на 30 % и, наоборот, у истощенных больных надо повысить поправку на кажущийся за счет отеков нормальным вес и проводить режим усиленного питания в рамках основной диеты.

Калорийность покрывается высокопитательными продуктами, не обременяющими пищеварительные органы.

Наибольший эффект дает следующая диета. Больные дети получают 860 г печеного картофеля, 600 г кефира, 200 г чернослива или изюма, которые можно давать в любом виде. Калиевую диету можно назначать 1–2 дня подряд, а затем следует переводить на стол № 10. При необходимости разгрузочные дни периодически повторяют. Вместо указанной разгрузочной диеты можно назначать фруктово-сахарные или сахарно-творожные дни.

Сахарно-творожная диета по Яроцкой. Мочегонное действие ее связано с содержанием кальция и мочевины в твороге, а также с улучшением работы миокарда под влиянием лечения. Вначале назначается 600 г творога и 100 г сахара на четыре приема в день с добавлением сметаны.

Для детей первого года жизни важно ограничивать потребление жидкости до 2/3 суточной нормы. Большое преимущество перед другими видами вскармливания имеет грудное молоко – в нем меньше солей натрия. Следует следить за частотой кормления.

При недостаточности кровообращения высокой степени очень важна диетотерапия. Эффективна диета Карреля или разнообразные ее модификации. Один из вариантов этой диеты заключается в следующем:

1) на первый день больной получает по 100 мл молока через каждые 2 ч, всего 700 мл, с добавлением 100 мл сока или фруктов;

2) на второй день добавляют 100 г хлеба;

3) на третий – масло;

4) на четвертый – яйцо;

5) на пятый – фарш, отварное мясо;

6) на шестой – кашу;

7) на седьмой день больные переводятся на стол № 10а, а затем на стол № 10.

При назначении стола № 10 следует иметь в виду, что продолжительная бессолевая диета может усугубить нарушение водно-электролитного баланса, поэтому в суточный рацион больных должно входить до 1,5–2 г соли.

При определении допустимого потребления жидкости, которое колеблется от 800 до 1000 мл, нужно учитывать не только диурез предшествующих дней, но и концентрацию натрия в плазме, ввиду опасности развития гипонатримического разведения.

У детей первого года жизни потребление жидкости доводится до 1/3 суточной нормы на короткие сроки.

Диета № 10а

Показания к назначению: заболевания сердца с нарушением кровообращения II и III степеней, в том числе и при пороках сердца.

Целевое назначение: восстановление нарушенного кровообращения и нормализация обмена веществ, особенно водно-солевого баланса, функции печени при одновременном максимальном щажении сердечно-сосудистой системы.

Общая характеристика. Резкое ограничение поваренной соли и свободной жидкости, исключение пищевых веществ, возбуждающих центральную нервную систему, деятельность сердца и раздражающих почки. Исключаются азотистые экстрактивные вещества, острые и соленые блюда, приправы, кофе, чай, шоколад, какао, продукты и напитки, вызывающие метеоризм (капуста, горох, фасоль, бобы, газированные напитки). Вводятся продукты, богатые калием (чернослив, курага). Диета чередуется с разгрузочными днями, молочными, компотными, арбузными, фруктово-ягодными.

Ее назначают на ограниченные сроки.

Кулинарная обработка: все блюда готовят без соли, пищу дают в протертом виде, исключаются жареные блюда.

Калорийность и состав: белков 60–70 г (из них животных – 40 г), жиров – 50 г, углеводов – 300 г, калорийность – 1900–2000 ккал, свободной жидкости – 0,6 л.

Режим питания: 6 раз в сутки.

Примерное меню по дням недели для детей старше 5 лет

Понедельник

Завтрак: яйцо всмятку; чай с молоком. Обед: суп слизистый, овсяный, молочный; котлеты мясные паровые с морковным пюре без соли. Полдник: отвар шиповника. Ужин: суфле паровое из вареной рыбы; чай. 21 час: кефир.

Вторник

Завтрак: яйцо всмятку; каша рисовая протертая без соли, чай с молоком.

Обед: суп-пюре из овощей вегетарианский без соли, 1/2 порции; котлеты мясные паровые из отварного мяса; кисель.

Полдник: фрукты.

Ужин: суфле морковное паровое с творогом; чай.

21 час: кефир.

Среда

Завтрак: рыба отварная без соли с картофельным пюре без соли; чай с молоком.

Обед: суп овсяный с овощами; фрикадельки мясные без соли с вермишелью; кисель.

Полдник: фрукты.

Ужин: яйцо всмятку; каша манная молочная без соли; молоко.

21 час: кефир.

Четверг

Завтрак: творог 9 %-ный с сахаром; каша манная молочная без соли; чай с молоком.

Обед: суп-пюре овощной 1/2 порции, без соли; куры отварные с картофельным пюре; кисель фруктовый.

Полдник: отвар шиповника или фрукты.

Ужин: картофель в молоке; чай.

21 час: кефир.

Пятница

Завтрак: яйцо всмятку; каша геркулесовая молочная.

Обед: суп картофельный вегетарианский 1/2 порции, без соли; котлеты мясные паровые без соли с гречневой протертой кашей; кисель.

Полдник: фрукты.

Ужин: рыба отварная без соли с картофельным пюре.

21 час: кефир.

Суббота

Завтрак: творог 9 %-ный с сахаром; каша пшеничная молочная; чай с молоком.

Обед: суп-пюре перловый с протертой морковью; кисель.

Полдник: фрукты.

Ужин: биточки мясные паровые без соли; чай.

21 час: кефир.

Воскресенье

Завтрак: яйцо всмятку; каша рисовая молочная; чай с молоком.

Обед: суп-пюре вегетарианский; котлеты мясные паровые без соли с гречневой протертой кашей; кисель.

Полдник: фрукты.

Ужин: суфле творожное паровое; чай.

21 час: кефир.

Диета № 10

Назначение диеты: обеспечить полноценное питание соответственно физиологическим потребностям организма. Эта диета назначается для испытания выносливости и подготовленности к переходу на обычное питание после использование лечебного питания.

В меню диеты включаются разнообразные продукты с повышенным содержанием витаминов С и В₁ которых вдвое больше по сравнению с физиологической нормой.

В диету включаются фруктовые соки и салаты из зелени, салаты из свежих овощей.

Блюда готовятся на сливочном масле.

В этой диете имеется ограничение поваренной соли до 4 г.

Пищу во время приготовления не солят, а подсаливают во время еды из расчета 1,25 г в день.

Свободной жидкости – до 1–1,2 л.

Увеличивается число продуктов, богатых солями калия. Исключаются пряности, мясные и рыбные бульоны, тугоплавкие жиры, продукты, вызывающие метеоризм (редька, редис, репчатый лук, чеснок, бобовые).

Кулинарная обработка. Все блюда готовятся без соли. Мясо и рыбу готовят на пару или отваривают. Пищу дают в непротертом виде, но хорошо разваренную или нашинкованную.

Калорийность: белков 90 г (из них животных – 50 г), жиров 70 г. Калорийность рациона 2300 ккал (см. табл. 27).

Таблица 27. Перечень и характеристика блюд стола № 10, применяемых для ежедневного меню для детей старше 5 лет

Продолжение табл. 27

Продолжение табл. 27

Окончание табл. 27

Объем порций и калорийность для детей различных возрастов при составлении меню принимается в соответствии с возрастными особенностями растущего организма ребенка.

Глава 2. Глютеновая энтеропатия

Глютеновая энтеропатия – заболевание, связанное с непереносимостью одного из компонентов белка злаков (глютена, или глиадина) в результате врожденного дефицита расщепляющего его фермента в слизистой тонкой кишки. Синонимами глютеновой энтеропатии являются целиакия, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру. Причиной данного заболевания является врожденное отсутствие или пониженная выработка тонкой кишкой ферментов, расщепляющих глютен, содержащийся в злаках (пшенице, ржи, ячмене, овсе). Частота возникновения глютеновой энтеропатии в разных странах различна. Наиболее высок процент заболеваемости населения в Ирландии. Болезнь часто носит семейный характер. Вследствие неполного расщепления глютена в слизистой оболочке тонкой кишки накапливаются токсические продукты, которые оказывают повреждающее воздействие. Обычно различают две формы непереносимости глиадина: целиакию как врожденное первичное нарушение пищеварения и всасывания и синдром целиакии, который возникает после перенесенных кишечных инфекций, длительного применения некоторых антибиотиков. У детей непереносимость глютена чаще встречается как синдром, реже – как первично генетический дефект. Клиническая картина заболевания развивается преимущественно у детей второго полугодия жизни и старше после введения в их питание глютенсодержащих продуктов. Заболевание чаще развивается остро, иногда на фоне кишечной инфекции. Для больных целиакией характерен обильный, зловонный, кашицеобразный или жидкий стул, возможна повторная рвота, увеличение объема живота, выраженный метеоризм, сниженный аппетит, вплоть до отказа от пищи, отставание в физическом развитии, снижение массы тела. Возможно появление неврологических симптомов, обусловленных поражением центральной и периферической нервной системы. Появляются симптомы, связанные с нарушением всасывания витаминов, микроэлементов, минералов: мышечная гипотония, нарушение осанки, агрессивность и быстрая утомляемость, нарушение эмали зубов и ранний кариес, сухость кожи и волос, кровоточивость десен. В пубертатном периоде возможно отставание в половом развитии, у девочек – нарушения менструального цикла, а в дальнейшем характерно невынашивание.

Основным методом лечения данного заболевания является пожизненная диета с полным исключением глютена. С учетом того, что при целиакии особенно страдает функция тонкой и толстой кишок, диета строится на основе стола № 4 по Певзнеру. Диета обладает защитным действием, предупреждая развитие злокачественных новообразований при данном заболевании. Она должна быть сбалансированной и содержащей нормальное количество жира, углеводов, витаминов. Режим питания при целиакии рекомендуется строить в зависимости от возраста детей:

1) до 3 месяцев жизни дается исключительно молоко, а введение молочных смесей, содержащих отвары из овса, ячменя, пшеницы, противопоказано;

2) у детей после 3 месяцев на первом году жизни исключаются манная и овсяная каши, гомогенизированные пюре, содержащие, хотя и в небольшом количестве, пшеничную муку или крахмал, печенье, сухари, хлеб и т. д. Можно использовать кукурузную и рисовую муку, в которой почти нет глютена. Овощи и фрукты даются больным, если нет сопутствующей дисахаридазной недостаточности;

3) у детей старше года из питания исключаются хлеб и хлебобулочные изделия, печенье, галеты, бисквиты, консервы и др. Наряду с безглютеновой диетой назначается диета, богатая белком, рекомендуются витамины, препараты железа, кальция и другие микроэлементы. Несмотря на то что полное удаление из пищи злаков, содержащих глютен (пшеницы, ржи, ячменя, овса), произвести достаточно просто, соблюдать такую диету достаточно трудно. Это связано с тем, что пшеница часто используется как составная часть многих пищевых продуктов (соусов, консервов, кондитерских изделий, котлет, сосисок низших сортов, блюд в панировке, кофе, какао, мороженого, майонеза, некоторых йогуртов и творожных сырков, красителей). Для больных целиакией недопустимыми являются продукты с содержанием глютена более 1 мг на 100 г продукта. Не содержат глютен мясо, рыба, овощи и фрукты, яйца, натуральные молочные продукты, высшие сорта колбас и сосисок, пшено, шоколад, мармелад, некоторые конфеты и восточные сладости, зефир, некоторые сорта мороженого. Рис, соевые бобы, картофель, кукурузная мука, овощи, фрукты, ягоды, продукты животного происхождения полностью нетоксичны, их следует применять в диете больных глютеновой энтеропатией. Молоко и молочные продукты не противопоказаны, они являются прекрасными источниками белка и кальция. Разрешаются каши из гречневой, рисовой, кукурузной, соевой муки (с 3 лет) и их комбинации, не содержащие глютена. Каши в острый период заболевания следует готовить на воде или с добавлением соевых смесей. Примерами являются рисовая каша для детского и диетического питания («Нестле»), овощная, банановая каши («Данон»), гречневая, рисовая каши с яблоком («Хайнц»), СЛ-специальная каша, яблочная каша («Хумана») и многие др. Отсутствие глютена в продукте обозначается специальным значком на этикетке в виде перечеркнутого колоска. В остром периоде заболевания рекомендуются лечебные смеси на основе гидролизатов белка и соевых смесей. Эти смеси («Нутрамиген») способствуют устранению белкового дефицита у больных целиакией. При выраженном истощении возможно применение смесей на основе гидролизатов белков с добавлением среднецепочечных триглицеридов, таких, как «Алфаре», «Прегестимил». При дисбиозе используют лечебные кисломолочные продукты, содержащие пробиотики и пребиотики («Лактофидус», «Омнео», «Семпер-бифидус» и др.). Строгая безглютеновая диета должна применяться не менее 8-10 месяцев, затем очень осторожно можно вводить продукты, содержащие глютен. Ухудшение аппетита, появление вновь расстройства стула, полифекалии требуют немедленного возврата к диете без глютена. С целью профилактики рецидивов больные глютеновой энтеропатией нуждаются в проведении курсов противорецидивного лечения не реже 1 раза в год в условиях специализированного гастроэнтерологического отделения. Серьезными проблемами являются медико-социальная адаптация больного ребенка, создание условий для диетического питания не только дома, но и в детском саду. Прогноз заболевания при условии строгого соблюдения диеты благоприятный. В последующем дети выздоравливают и догоняют сверстников. Однако аглютеновая диета должна соблюдаться пожизненно. При нарушении диеты высок риск перехода болезни в скрытую форму, злокачественных новообразований. Список продуктов и примерное меню для питания детей при непереносимости глютена представлены в таблицах 28 и 29.

Таблица 28. Список продуктов при непереносимости глютена

Таблица 29. Меню для аглиадиновой диеты (без молока и злаковых)

Окончание табл. 29

Лактазная недостаточность (гиполактазия, алактазия) наиболее распространена в мире. Лактазная недостаточность проявляется непереносимостью молока и молочных продуктов в связи с отсутствием или снижением активности лактазы (α-галактозидазы) в слизистой кишечника. Вследствие этого нарушается расщепление молочного сахара до глюкозы и галактозы. Лактоза в нерасщепленном виде подвергается процессам бактериального брожения в нижележащих отделах кишечника, что вызывает у ребенка метеоризм, диспепсические явления, рвоту и отказ от еды, отставание в нарастании массы тела и развитие гипотрофии. Повышенное выделение лактозы с калом определяется хроматографическим методом. Лишь частично лактоза из кишечника может всасываться в кровь, определяться в сыворотке и выделяться с мочой. Усиливаются бродильные процессы в кишечнике. Различают две клинические формы лактазной недостаточности, обусловленные разной степенью снижения активности ключевого фермента: гиполактазию, при которой имеется частичное снижение активности лактозы, и алактазию, при которой этот фермент неактивен. От степени ферментной недостаточности зависят выраженность клинической картины и тактика диетического лечения. Лактазная недостаточность проявляется у ребенка только при употреблении молочной пищи. Основным методом лечения больных является исключение из рациона молочных продуктов (в том числе и материнского молока) и блюд, приготовленных с добавлением молока. Полный запрет молока и молочных продуктов, содержащих лактозу, необходим детям с алактазией. При гиполактазии же допускается включение в рацион кисломолочных продуктов и творога в пределах, не превышающих порога выносливости больного ребенка, т. е. не приводящих к болезненным расстройствам. В противном случае количество молочных продуктов должно быть сведено к минимуму. Длительность диетического лечения зависит от причины лактазной недостаточности. В этом плане различают:

1) первичные гиполактазию и алактазию, являющиеся наследственно обусловленными формами лактазной недостаточности (заболевание имеет стойкий характер);

2) гиполактазию и алактазию, связанные с незрелостью ферментных систем у детей первых месяцев жизни (это так называемая транзиторная форма, т. е. изменения носят временный характер) и обусловленные относительной недостаточностью лактазы в этом возрасте;

3) вторичные гиполактазию и алактазию, возникающие в результате перенесенных кишечных инфекций и паразитарных заболеваний (лямблиоза, целиакии, лекарственного энтерита, радиационного энтерита), заболевание носит временный характер.

Клиническая картина различных видов дисахаридазной недостаточности, как первичной, так и вторичной, имеет большое сходство и характеризуется беспокойством, снижением аппетита, недостаточной прибавкой веса, приступами кишечной колики, диареей (поносом), срыгиваниями, рвотой, вздутием живота. Стул учащенный, водянистый, пенистый, с большим количеством газов, иногда с зеленью, с кислым запахом. Для заболевания характерны стойкость симптомов, отсутствие значимого эффекта при лечении пробиотиками, ферментами. Врожденная лактазная недостаточность имеет наследственный характер и обычно встречается у детей от родственных браков, характеризуется тяжелым течением вследствие развития обезвоживания и токсикоза. Она проявляется с первых дней жизни при вскармливании как грудным молоком, так и любыми смесями на основе коровьего молока. Симптоматика нарастает по мере увеличения объема питания. Иногда отмечаются рвота после каждого кормления и понос, который не поддается лечению обычными средствами. Отмена молока (переход на парентеральное питание, безлактозные смеси) приводит к улучшению состояния, нарастанию массы тела. Возобновление молочного вскармливания сопровождается рецидивом симптомов. Первичная лактозная недостаточность, которая развивается в более позднем возрасте (после 5 лет), обычно не имеет яркой выраженности, так как молоко перестает быть основным продуктом питания и нагрузка лактазой гораздо меньше, чем у младенцев. При этом флора толстой кишки может адаптироваться к поступлению лактозы. Кисломолочные продукты, содержащие низкий процент лактозы и способствующие росту сахаролитической флоры, переносятся хорошо. Симптомы кишечного расстройства появляются обычно только после приема большого количества молока. Вторичная лактозная недостаточность развивается в любом возрасте на фоне затяжного течения кишечных инфекций, особенно ротавирусной, пищевой аллергии, целиакии и др. Клинические проявления ферментопатии могут быть нечеткими вследствие симптомов основного заболевания. Отмена молока, как и при врожденных формах, приводит к улучшению состояния ребенка.

Лечение лактозной недостаточности зависит от возраста и степени тяжести заболевания. При незначительной степени угнетения фермента, которое может наблюдаться при гастроэнтеритах, чаще ротавирусной природы, достаточно ограничения приема молока в течение нескольких дней, так как кишечный эпителий быстро восстанавливает свою структуру. При хронических заболеваниях кишечника и редких врожденных вариантах лактазной недостаточности рекомендуют низко-лактозные и безлактозные смеси, которые содержат необходимые ингредиенты, адаптированы по составу за счет добавления аминокислот, витаминов A, D, Е, С, Р, В₁ В₂, В₆, В₁₂, микроэлементов. Углеводы в них представлены в виде полимеров глюкозы или кукурузной патоки. В смесях несколько увеличено содержание железа и цинка, так как из растительных продуктов они всасываются хуже. При длительном вскармливании этими смесями необходимо восполнять возможный дефицит кальция (принимать кальция глюконат или кальция карбонат, не менее 200 мг элементарного кальция в сутки). В настоящее время имеется широкий ассортимент продуктов промышленного производства с низким содержанием лактозы или ее отсутствием (низколактозные или безлактозные). Безлактозные смеси могут быть изготовлены на основе молочного белка казеина, на основе гидролизатов белков коровьего молока. Примерами смесей на основе казеина являются «Ал-110» («Нестле», Швейцария), «Элдолак-Ф» («Коберко Изоко», Голландия). К соевым смесям относятся «Алсой» («Нестле», Швейцария), «Нутрии-Соя» («Нутриция», Голландия), «Семилак-Изомил» («Абботт», США), «Элдасой» («Коберко Изоко», Голландия), «Фрисосой» («Фризленд», Голландия) и др. Смеси на основе гидролизатов белков молока – это «Алфаре» («Нестле», Швейцария), «Прегестимил» («Мид Джонсон», США). Если у ребенка имеются признаки выраженного нарушения переваривания и всасывания пищевых веществ, в частности жиров, малыш плохо прибавляет в весе, длительно отмечается неустойчивый стул, то можно применять безлактозные смеси на основе гидролизатов белка с добавлением среднецепочечных триглицеридов, которые хорошо всасываются и способствуют хорошей прибавке массы тела («Алфаре», «Прегестимил»). Низколактозные смеси – «Нутрилон низколактозный» («Нутриция», Голландия), «Хумана ЛП» («Хумана», Германия) – содержат 20 % лактозы, остальная часть углеводов заменена сухой кукурузной патокой, состоящей из глюкозы. В более старшем возрасте дети обычно хорошо переносят кисломолочные продукты, особенно йогурты, которые содержат фермент β-галактозидазу, способную расщеплять лактозу. Необходимо учитывать, что грудное молоко содержит 7 % лактозы, коровье молоко, имеющееся в продаже, – 4,8 %, а мороженое, домашний сыр – 3,8 %. Разрешается употреблять творог, отмытый от сыворотки, твердые сыры (содержащие менее 1 % лактозы), сливочное масло. При первых двух видах лактозной недостаточности требуется ранний перевод больного ребенка на питание, частично или полностью лишенное лактозы (в зависимости от степени снижения активности ключевого фермента), что приводит к улучшению состояния больного (нормализации стула, нарастанию массы тела, отсутствию лактозы в кале, рН кала повышается до нормальных цифр) и быстрому выздоровлению ребенка при условии строгого соблюдения диеты. При транзиторной и вторичной лактазной недостаточности, когда грудное вскармливание является оптимальным, целесообразно использовать препараты, содержащие β-галактозидазу: «Лактейд», «Керулак», «Лактразу». Первые два препарата заранее добавляют в молоко и выдерживают несколько часов для ферментации, последний препарат принимают в капсулах во время каждого кормления молоком. Дозу препарата следует подбирать индивидуально. Продолжительность вторичной лактозной недостаточности может быть различна. Поэтому период исключения из питания продуктов, содержащих молочный сахар (молочной пищи), устанавливается индивидуально. Ограничения снимаются только при повышении выносливости больного к молочным продуктам. Для того чтобы выяснить реакцию больных на молоко, рекомендуется проводить пробные нагрузки молоком или чистой лактозой. Показана также тренировка ферментных систем с помощью назначения малых количеств кисломолочных продуктов при удовлетворительном состоянии больного ребенка. Показателем повышения порога толерантности к молоку является отсутствие кишечных нарушений. Для детей, страдающих гиполактазией и алактазией, рекомендуется вместо молока использовать низколактазные молочные смеси в качестве основного продукта питания.

Если лактазная недостаточность сохраняется и у ребенка старше 1 года (или возникает после кишечных инфекций и паразитарных заболеваний), то при составлении диеты можно руководствоваться рекомендациями, изложенными в таблице 30.

Таблица 30. Набор продуктов, которые разрешаются и исключаются из рациона питания при лактазной недостаточности