Текст книги "Детское питание. Полный справочник"

Отнятие от груди при постепенном уменьшении числа и продолжительности кормлений переносится женщиной легко в возрасте ребенка около 1 года. Если кормление прекращается в раннем грудном возрасте, когда ребенок кормился грудью, могут отмечаться болезненные явления, воспалительные процессы, лихорадка. В этих случаях необходимо сцеживать небольшое количество молока. Если сцеживать его полностью, это может только стимулировать выработку молока. При постепенном отнятии от груди не отмечается большой эмоциональной нагрузки.

В других случаях может развиться депрессия, возможны раздражительность, отрицательные эмоции.

В этот период в организме происходят гормональные изменения. Иногда после прекращения лактации женщина может сцеживать небольшое количество молока. Для возвращения объема груди к прежним размерам требуется время.

При внезапном отнятии ребенка от груди в первые месяцы кормления могут отмечаться:

1) температура;

2) сильное переполнение;

3) неприятные ощущения в области груди;

4) истечение молока;

5) угроза воспаления грудных желез.

В этих случаях назначаются теплые сухие компрессы, аспирин, рекомендуется снижение потребления жидкости. В качестве дополнительной меры производят сцеживание молока для снятия чувства переполнения, но сцеживать молоко нужно так, чтобы не стимулировать его производство.

Глава 8. Питание для недоношенных и маловесных детей

Недоношенными детьми являются дети, родившиеся при сроке беременности менее 37 недель. Рациональное вскармливание недоношенного ребенка пищевыми питательными веществами обеспечивает построение новых тканей, а также снабжение необходимой энергией. Потребность в питательных веществах находится в противоречии с возможностями к их усвоению. Проводится дифференциальный подход к построению организации питания недоношенного ребенка с учетом возможностей его организма, степени зрелости и массы тела при рождении.

Показанием к энтеральному методу питания является способность недоношенного ребенка к удержанию и усвоению женского молока или смесей.

Не показано энтеральное питание в случае крайне тяжелого состояния ребенка, геморрагическом синдроме, пороках развития желудочно-кишечного тракта.

Способ кормления зависит от тяжести состояния ребенка, массы тела при рождении, срока рождения.

Первое кормление начинают в течение 2–3 ч после рождения ребенка, не позднее 8 ч.

Для технического обеспечения питания недоношенного ребенка необходимо иметь:

1) инфузионные насосы;

2) одноразовые переходники;

3) шприцы;

4) назогастральные зонды.

Питание проводят: женским молоком, «усилителями» женского молока, смесями для недоношенных детей, специализированными продуктами на основе гидролизата сывороточных белков.

Моторика желудочно-кишечного тракта начинается на 7-й неделе развития эмбриона, когда фиксируются первые автоматические движения кишечника. Сосательные движения появляются уже после 32-й недели. Для недоношенных детей характерны следующие особенности пищевода и желудка:

1) снижение тонуса нижних отделов пищевода;

2) перистальтика одномоментных сокращений пищевода отличается высокой активностью;

3) возможны одномоментные сокращения пищевода по всей его длине.

Эти особенности могут привести к появлению срыгивания.

Нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта обеспечивают ферменты, содержащиеся в грудном молоке.

Стимулирующее действие на пищеварительный тракт ребенка оказывает правильное питание независимо от объема пищи.

В зависимости от метода вскармливания у недоношенного ребенка может возникать различная моторика желудка. Порционное питание недоношенного ребенка может привести к снижению моторики и срыгиванию. Питание путем введения молока через назогастральный зонд сохраняет стабильность моторики. При уменьшении концентрации питательной смеси ее стимулирующее действие на кишечник снижается.

Особенности пищеварения недоношенных иногда определяются тем, что ферментные системы формируются в третьем триместре внутриутробного развития. Максимальный уровень активности ферментов отмечается в тонком кишечнике.

Активность процессов расщепления белка у детей с меньшим сроком внутриутробного развития снижена, но усваиваемость азота находится на высоком уровне даже у глубоко недоношенных детей. Переваривание жиров формируется в поздние сроки и также зависит от степени зрелости ребенка.

Способы вскармливания недоношенных детей зависят от степени их зрелости и массы тела.

Вскармливание детей с массой 2000 г: при оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше ребенка прикладывают к груди матери в первые сутки с 7-8-разовым режимом кормления. Не рекомендуется свободный режим вскармливания, разрешается ночное кормление. Переход на кормление сцеженным грудным молоком или более редкое кормление проводится в случае появления цианоза, одышки и других симптомов. Грудное вскармливание сохраняют в связи с биологической ценностью грудного молока.

Вскармливание детей с массой 1500–2000 г: при недостаточности сосания назначается зондовое кормление полностью или частично.

Основным методом вскармливания является вскармливание через зонд. При проведении зондового кормления используются мягкие силиконовые зонды. Для контроля перед кормлением определяют количество оставшегося в желудке ребенка молока, которое не должно быть более 10 % от ранее введенного количества. Если ребенок часто и обильно срыгивает, необходима смена питания. Кроме назогастрального метода вскармливания, существует назодуоденальный, назолокальный методы введения.

Существует два метода питания через зонд: порционный или с помощью длительного введения (инфузии). Обычно питание зондом проводится с помощью шприца с переходником, которые присоединяются к зонду ребенка. Количество молока в шприце позволяет фиксировать объем молока, кроме этого, соблюдается определенная скорость введения. Введение молока может проводиться круглосуточно, или же после двухчасовой инфузии делаются такие же перерывы. Проведение длительного зондового питания исключает парентеральное питание.

Парентеральное питание проводится, когда невозможно проводить энтеральное питание. Это бывает в крайне тяжелом состоянии детей. Но в этих случаях обычно назначается минимальное энтеральное питание с целью налаживания моторики желудочно-кишечного тракта (см. табл. 22).

Таблица 22. Схема способов и методов вскармливания недоношенных детей

Недоношенный ребенок отличается низким уровнем основного обмена. Ребенок должен первые 3 недели при парентеральном питании получать 3–4,5 ккал/кг в сутки, а при энтеральном кормлении – 50 ккал/кг в сутки. Таким образом, энергетические потребности недоношенных детей в первые 2 недели жизни равны 120 ккал в сутки. После 2 недель энергические потребности недоношенного ребенка становятся равны 130 ккал/кг в сутки, к месячному возрасту калорийность возрастает до 140 ккал/кг сутки при естественном вскармливании.

Расчет питания проводится «калорийным методом». При искусственном вскармливании расчет питания проводится в соответствии с учетом калорийности применяемых смесей.

Потребность недоношенного ребенка в белке. У недоношенного ребенка потребность в белке выше, чем у доношенных детей, и составляет 3–4 г/кг в сутки. Это требуется для скорости роста, но превышение количества белка может привести к обменным нарушениям.

Для недоношенных детей имеет значение состав белкового компонента. Для незрелых детей необходимо использовать смеси с преобладанием сывороточной белковой фракции.

Потребность недоношенного ребенка в жире. Основным поставщиком жира для недоношенного ребенка является грудное молоко. Суточный рацион недоношенного ребенка должен содержать жир в количестве 5–6 г/кг. Жир женского молока имеет особенное расположение жировых кислот на молекуле триглицеридов. Кроме этого, липаза, находящаяся в женском молоке, способствует усвоению жира.

Переработка молока, его пастеризация приводят к ухудшению усвоения жира. В настоящее время в продукты питания для недоношенных детей вводятся жиры, которые всасываются без предварительного расщепления, минуя лимфатическую систему. Длинноцепочечные жирные кислоты также вводятся в специализированные молочные смеси, так как они способствуют созреванию зрительного анализатора.

Потребность недоношенного ребенка в углеводах. Недоношенные дети независимо от вида вскармливания должны получать около 10–14 г/кг углеводов. У недоношенных детей имеет место затруднение расщепления лактозы. В молочных смесях для недоношенных детей вместо лактозы введены заменители.

Потребности в микроэлементах и минеральных веществах. В связи с высокой энергией роста у недоношенного ребенка обнаруживается высокая потребность в кальции, фосфоре, магнии, так как у него отсутствуют их депо.

Потребность недоношенного ребенка:

1) в кальции составляет 188 мг/кг в сутки;

2) в фосфоре составляет 124 мг/кг в сутки;

3) в магнии составляет 6 мг/кг в сутки.

Поэтому недоношенные дети должны получать специализированные добавки, содержащие необходимые минеральные вещества.

Таблица 23. Состав смеси одного пакетика «Пре Семи» и 100 г женского молока

Содержания фосфора и кальция в 100 г специализированного продукта должно быть от 1,7–1,8 г до 2,0 г. Нарушение этого соотношения приводит к выведению их с мочой.

Соотношение кальция и магния не должно превышать 11:1.

Очень низким у недоношенных детей является запас железа, так как у них возникает анемия в связи со снижением количества эритроцитов. В связи с этим рекомендовано недоношенным детям с 2 недель жизни назначение эритропоэтина и препаратов железа до 6 мг/кг/сутки. Женское молоко не имеет в своем составе необходимого количества железа.

В случае искусственного вскармливания этот вопрос решается в соответствии с показателями крови недоношенного ребенка.

Потребности в витаминах. Как недостаток, так и избыток витаминов могут оказать негативное воздействие на организм ребенка.

На первом месяце жизни недоношенный ребенок в норме потребляет:

1) витамин С – 15–30 мг/кг/сутки;

2) витамин В₂ – 0,2 мг/кг/сутки;

3) витамин А—1,15 мг/кг/сутки;

4) витамин Е – 1 мг/кг/сутки.

Вскармливание недоношенных детей специализированными молочными смесями или «усилителями» женского молока дает возможность предупредить развитие рахита.

Состав молока при преждевременных родах отличается от молока женщины, родившей доношенного ребенка. В нем содержится больше белка, жира и натрия, меньше лактозы при одинаковом уровне углеводов. В молоке женщины с преждевременными родами содержится больше лизоцима. Такое молоко может полностью удовлетворить потребности детей с массой тела 1800–2000 г. У детей с меньшей массой тела возникает дефицит белка, кальция, фосфора, магния, меди, цинка, витаминов группы В, С, D, Е, К, фолиевой кислоты. Женское молоко полностью обеспечивает процесс роста ребенка на первом месяце жизни. При этом происходит недостаточная задержка белка, некоторых минеральных веществ.

В связи с этим возникает проблема обогащения рационов недоношенных детей, получающих женское молоко. Для этого применяются различные «усилители» типа специализированных белково-минеральных добавок. Их применение вместе со свежесцеженным или пастеризованным молоком уменьшает дефицит пищевых веществ у недоношенных детей. Усилители применяют по инструкции.

Другими методиками являются применение смесей на основе гидролизата сывороточных белков. Это смеси «Альфаре» (Швейцария), «Нутрилон Пепти ТУ», «Pre Nutrilon» (Голландия).

Смесь «Нутрилон Пепти ТУ» содержит 100 %-ный гидролизат сывороточного белка, 85 % пептидной фракции, 15 % свободных аминокислот, низкое содержание лактоглобулина-Д 50 % растительных жиров, 50 % среднецепочечных триглицеридов, селен, таурин, холин, L-карнитин. Эта смесь применяется при глубокой недоношенности.

При низком весе при рождении рекомендуется смесь «Pre Nutrilon», которая имеет повышенное содержание белка и жиров, обеспечивая высокую потребность в них у данной группы детей; повышенную калорийность; соотношение «казеин: сывороточный белок» – 40:60; сниженное содержание лактозы (50 % углеводного компонента) ввиду того, что у данной группы детей снижена активность фермента лактазы; обогащена таурином (5,5 мг/100 мл); идеальное соотношение кальция и фосфора – 2:1; повышенное содержание железа, так как у данной группы детей снижены запасы железа в организме; оптимальное содержание витаминов и микроэлементов.

При отсутствии грудного молока используются специализированные смеси для недоношенных детей. Обязательными компонентами таких смесей должны быть незаменимая аминокислота таурин и L-карнитин. При достижении веса 2500 г эти специализированные смеси постепенно отменяются с проведением расчетов питания по калорийности, по составу основных ингредиентов на килограмм веса ребенка.

Существуют различные схемы вскармливания недоношенных детей в зависимости от массы тела.

1. При отсутствии женского молока применяется молочная смесь для недоношенных детей.

2. При наличии грудного молока матери ребенка кормят нативным молоком с добавлением гидролизата и «усилителя».

3. При наличии пастеризованного молока кормят им или пастеризованным молоком с гидролизатом, или пастеризованным молоком с добавлением молочной смеси для недоношенных детей.

Методики вскармливания детей с массой от 1300 до 1800 г

1. При отсутствии женского молока кормление детей проводится молочной смесью для недоношенных детей.

2. При наличии нативного женского молока к нему добавляют гидролизат или «усилитель».

3. При наличии пастеризованного молока добавляют или гидролизат, или «усилитель», или молочную смесь для недоношенных детей.

При массе тела выше 1500 г ребенка кормят женским нативным молоком, а при наличии донорского молока применяется пастеризованное молоко и «усилитель» или пастеризованное молоко с добавлением молочной смеси для недоношенных детей.

Сроки введения прикорма для питания недоношенных детей те же, что и для доношенных, но в основном на 2 недели раньше. Однако последовательность введения прикорма имеет свои особенности.

Первым рекомендуется вводить фруктовое пюре, начиная с 1 ч. л. Обычно назначается фруктовое пюре промышленного производства. Затем, если пюре хорошо переносится, назначаются фруктовые соки.

При наличии у ребенка анемии и гипотрофии, рекомендуется вводить каши, но не ранее 4 месяцев. Сначала вводятся безглютеновые каши (гречневая, кукурузная, рисовая) и безмолочные каши, в которые не входят какие-либо добавки (сахар, фрукты). В случае железодефицитной анемии в 5–6 месяцев вводится мясной фарш, так как железо, находящееся в нем, легко усваивается.

Творог назначается с 6 месяцев, так как дефицит белка восполняется наличием его в искусственных смесях.

Вскармливание недоношенных и маловесных детей представляет определенные трудности в силу незрелости у ребенка многих органов и систем.

Существует множество специальных смесей, которые удовлетворяют повышенные потребности недоношенных детей в питательных веществах и энергии.

Наиболее часто применяются следующие смеси:

1) «Нестле»;

2) «Алпрем»;

3) «При Туттели»;

4) «Хумана-0»;

5) «Пре Нутрилак»;

6) «Фрисонле»;

7) «Эфалак»;

8) «Ненатай».

Количество белка в них больше, чем в питании для здоровых новорожденных детей. Они имеют аминокислотный состав, близкий к составу женского молока. Соотношение сывороточного белка и казеина составляет 50:50, в состав смеси вводится таурин, который принимает участие в развитии центральной нервной системы и зрительного анализатора. Жировой компонент этих смесей состоит из растительных масел и молочного жира.

Во многие смеси для недоношенных детей вводятся триглицерид, которые не требуют участия ферментов поджелудочной железы, неактивных у недоношенных детей.

Углеводный компонент представлен лактозой, которая стимулирует рост бифидобактерий, тормозящих развитие болезнетворных микроорганизмов. Преобладание бифидобактерий в микрофлоре недоношенного ребенка связано с составом грудного молока. После лактозы олигосахариды достигают при грудном вскармливании толстого кишечника, где подвергаются ферментации собственными бифидобактериями организма.

В настоящее время разработаны молочные смеси, применяемые для вскармливания недоношенных детей, смеси, содержащие пребиотические волокна, которые способствуют преобладанию бифидобактерий в кишечнике ребенка, получающего искусственные смеси. Это защищает его от неблагоприятных воздействий, способствует образованию более мягкого стула, предупреждая появление запоров.

Специальной смесью с длинноцепочечными полинасыщенными жирными кислотами для вскармливания недоношенных детей с рождения является смесь «Пре НАН». Показанием для ее назначения является недоношенность и малый вес (менее 2500 г) детей.

Белковый компонент на 70 % представлен сывороточными белками. Уровень белка соответствует более высоким потребностям недоношенных и маловесных детей.

Жировой компонент представлен на 30 % среднецепочечными триглицеридами, обеспечивающими оптимальное поступление энергии, что обуславливает оптимальное развитие структур мозга и зрительного анализатора, высокий уровень всасывания жиров.

Смесь содержит современный витаминно-минеральный комплекс, который соответствует потребностям недоношенных детей. Включение селена является источником дополнительной антитоксической защиты организма ребенка. Применение смеси требует медицинского контроля (см. табл. 24).

Таблица 24. Состав и пищевая ценность смеси «Pre NAN»

Продолжение табл. 24

Окончание табл. 24

Часть III
Питание новорожденных при заболеваниях

Глава 1. Лечебное питание детей с врожденной патологией

Врожденная патология возникает внутриутробно в результате нарушения процесса развития зародыша или в результате нарушений формирования органов после рождения. Она представляет стойкие нарушения органов или всего организма, выходящие за пределы вариаций и приводящие к нарушению их функций, также проявляется в виде аплазии, гипоплазии, гипотрофии, гипертрофии и др.

Аплазия – врожденное отсутствие части или целого органа.

Гипоплазия – недоразвитие органа.

Гетероплазия – аномальная дифференцировка отдельных типов тканей.

Гипотрофия – уменьшенная масса тела или плода.

Гипертрофия – увеличенная масса и размеры органа.

Эктопия – расположение органа в необычном месте.

Гетеротопия – смещение клеток в пределах одного органа.

Атрезия – полное отсутствие отверстий.

Персестирование – сохранение эмбриональных структур в органах.

Дизрафия – незаращение щели.

Различают наследственные, экзогенные, мультифакториальные пороки.

Наследственные пороки объединяют пороки развития, возникшие в результате мутаций половых клеток. Экзогенные пороки развития возникают при повреждении эмбриона или плода. Мультифакториальные пороки происходят от совместного воздействия генетических и наследственных факторов.

Врожденные пороки могут быть изолированными, системными, множественными.

Классификаций врожденных патологий (пороков) много. Однако наиболее приемлемой является классификация по локализации пороков.

Врожденные пороки органов и систем:

1) центральной нервной системы;

2) лица, шеи;

3) сердечно-сосудистой системы;

4) дыхательной системы;

5) органов пищеварения;

6) костно-мышечной системы;

7) мочевой системы;

8) половых органов;

9) эндокринных желез;

10) кожи;

11) прочие.

К множественным врожденным порокам относятся:

1) хромосомные синдромы;

2) моногенные пороки;

3) с неустойчивым наследованием;

4) тератогенные пороки;

5) с неустойчивой этиологией.

При разработке режима питания для детей с врожденной патологией необходимо уточнить природу и патогенез болезни, характер функциональных нарушений, только при этом условии можно правильно использовать богатые возможности диетотерапии.

При практическом осуществлении лечебного питания детей с врожденной патологией, помимо схематической диеты, применяется индивидуальная диета. Число индивидуальных диет бесконечно. Эти варианты зависят от степени выраженности симптомов и величины повреждений организма при врожденных аномалиях. Только исходя из этого возможно установить рамки лечебного режима, направленного на устранение болезненных явлений, на компенсацию нарушений растущего организма.

При индивидуальной диете следует учитывать особенности врожденной патологии с множественными отклонениями в работе органов и систем, а также противоположными диетическими показаниями. Кроме этого, может отмечаться непереносимость отдельных продуктов.

Показанием к индивидуализации питания является анорексия на почве тяжелых врожденных аномалий. Борьба с анорексией, угрожающей жизни ребенка, заключается в обеспечении блюд в соответствии с возрастом, вкусом ребенка и его состоянием. Индивидуальная модификация вводится в любую схему стола с изменением объема и числа приемов пищи, количества питья, поваренной соли и других вкусовых веществ.