Текст книги "Неврозы у детей"

В. И. Гарбузов выделяет типы аномального воспитания, приводящие к возникновению невротическомго радикала:

1) тип А («неприятие»), обусловленное рядом осознаваемых и чаще неосознаваемых факторов (авторитарное, жесткое воспитание и «гипоопека», неприятие собственного ребенка, либо чрезмерная требовательность, жесткая регламентация и контроль, либо недостаток контроля на почве равнодушного попустительства);

2) тип Б (гиперсоциализирующее воспитание), когда на почве тревожной мнительности родителей в семье все пропитано чрезмерной озабоченностью будущим ребенка и всей семьи, что наиболее часто наблюдается в семьях с одним ребенком, у пожилых родителей, в семьях, живущих совместно с родственниками старшего поколения;

3) тип В (эгоцентрическое воспитание), когда ребенку, часто единственному, долгожданному, навязывается представление Я как самодовлеющей ценности для окружающих, т. е. когда ребенку с раннего возраста демонстрируется (и внушается!), что он – «кумир», «единственная радость», «смысл жизни», «пуп земли», «маленький», «слабенький» и т. п., причем, как правило, при этом игнорируются интересы всех окружающих.

«Воспитание по типу Б тормозит выявление тех свойств темперамента, от которых зависят скорость и направленность приспособительных реакций (так же как и воспитание по типу А), вызывает формирование ощущения неполноценности и тревожности, что влечет за собой, в конце концов, под влиянием психотравмирующих факторов, формирование невротических форм реагирования, защиты…

Искажающее воздействие воспитания по типу В на свойства темперамента заключается в подавлении его приспособительной функции (угашение функции в искусственных условиях обитания), в нарушении коррелятивных и компенсаторных связей между свойствами темперамента; в конечном счете, при столкновении индивида (с “атрофированным темпераментом”) с действительностью формируются черты тревожности, ощущение неполноценности и, главное, неадекватная агрессивность» [Гарбузов, Исаев, Захаров 1977].

Комбинации тех или иных свойств темперамента (холерического, сангвинического или флегматического) с тем или иным типом неправильного воспитания и некоторыми особенностями преморбидной личности приводят к формированию соответствующего преневротического характерологического радикала.

У ребенка с холерическим темпераментом:

• при воспитании по типу А формируется преневротический характерологический радикал «агрессивности и честолюбия» (истощаемость, утомляемость, неустойчивость к трудностям, невротическая фиксация на значимом, эмоциональная лабильность со склонностью к аффективной взрывчатости, к конфликтности, подозрительность, злопамятность, завистливость, стремление к лидерству, склонность к гетеро– и аутоагрессивности, длительное застревание на неудачах, склонность к истерическим и астено-невротическим реакциям при неудачах и жизненных трудностях, ипохондричность, подверженность психосоматическим расстройствам);

• при воспитании по типу Б формируется радикал «педантичности» (низкий уровень работоспособности, медлительность, сдержанность, ригидность, осторожность, нерешительность, гиперсоциальность, склонность к аутоагрессии и конформности, высокое чувство долга, ответственность, педантичность, пунктуальность, исполнительность, скрытность, замкнутость, тревожное и мнительное застревание на неудачах, склонность к астено-невротическим и обсессивным реакциям при неудачах и жизненных трудностях, ипохондричность, подверженность психосоматическим расстройствам);

• при воспитании по типу В формируется радикал «эгоцентричности» (истощаемость, утомляемость, неустойчивость к трудностям, невротическая фиксация на значимом, ригидность, прямолинейность, бескомпромиссность, упорство в достижении значимых целей, эгоцентричность, требовательность в отношении окружающих, а особенно близких, нестабильность в отношениях со сверстниками, гетеро-агрессивность, упрямство, длительное и аффективное застревание на неудачах, тревожность, мнительность, обидчивость, ранимость, ипохондричность, склонность к истерическим и обсессивным реакциям при неудачах и в трудных жизненных ситуациях).

У ребенка с сангвиническим темпераментом:

• При воспитании по типу А формируется преневротический характерологический радикал «благоразумности» (низкий уровень работоспособности, истощаемость, утомляемость, неустойчивость к трудностям, сдержанность, тормозимость, степенность, ранимость, ригидность, рассудочность, бережливость, практичность, уступчивость при упорстве в достижении значимых целей, склонность к аутоагрессии и конформности, недоверчивость, замкнутость, скрытность, тревожность и мнительность, склонность к обсессивным и астено-невротическим реакциям на неудачи и трудности, подверженность психосоматическим расстройствам);

• при воспитании по типу Б формируется радикал «тревожной синтонности» (повышенные утомляемость и истощаемость, неустойчивость по отношению к трудностям, медлительность, невротическая фиксация на значимом, эмоциональная лабильность, плаксивость, нерешительность, чрезмерная уступчивость, сверхдоверчивость, сентиментальность, стыдливость, застенчивость, гиперсоциальность, несамостоятельность и зависимость, тревожность и мнительность, склонность к обсессивным и астено-невротическим реакциям на неудачи и трудности, подверженность психосоматическим расстройствам);

• при воспитании по типу В формируется радикал «инфантильности и психомоторной нестабильности» (низкий уровень работоспособности, истощаемость, утомляемость, неустойчивость к трудностям, нестабильность психического темпа, склонность к перевозбудимости и конфликтности, к гетеро– и аутоагрессивности, конформности, несамостоятельность и зависимость, требовательность по отношению к близким, нестабильность в отношениях со сверстниками, сверхотвлекаемость и суетливость, экстравертированность с чрезмерной общительностью, открытостью, демонстративностью поведения, беззаботностью, склонность к истерическим реакциям на неудачи и трудности).

У ребенка с флегматическим темпераментом:

• при воспитании по типу А формируется преневротический характерологический радикал «конформности и зависимости» (медлительность, невротическая фиксация на значимом, сдержанность, ригидность, тормозимость, осторожность до нерешительности, чрезмерная уступчивость, несамостоятельность, сверхзависимость, забитость, пассивность, склонность к интроверсии, застревание на неудачах, тревожность и мнительность, элективность внимания (устойчивость лишь на значимом для него), робость, склонность к астено-невротическим или обсессивным реакциям при неудачах и жизненных трудностях, ипохондричность, подверженность психосоматическим расстройствам);

• при воспитании по типу Б формируется радикал «тревожной мнительности и замкнутости» (низкий уровень работоспособности, истощаемость, утомляемость, неустойчивость к трудностям, невротическая фиксация на значимом, сдержанность, ригидность, тормозимость, осторожность, нерешительность, склонность к аутоагрессивности и конформности, колебаниям и сомнениям, сверхосторожность, гиперсоциальность, благоразумность, скрытность, застенчивость, пассивность, мечтательность, склонность к фантазированию, длительное застревание на неудачах, тревожная мнительность в отношении здоровья своего и родителей, ипохондричность, опасения относительно настоящего и будущего благополучия своего и семьи, высокая степень озабоченности состоянием дел родителей, склонность к обсессивным и астено-невротическим реакциям на неудачи и трудности, подверженность психосоматическим расстройствам).

• при воспитании по типу В формируется радикал «контрастности» (неустойчивость, контрастность и неадекватность по отношению к трудностям, нестабильность психического темпа, низкий уровень работоспособности, истощаемость, утомляемость, склонность к конфликтности, к гетеро– и аутоагрессивности, аффективной взрывчатости, элективность внимания, противоречивость всех личностных характеристик: внешне – самоуверен, горд, силен, задира, драчун, агрессивен, внутренне – раним и обидчив, боязлив и робок; стремится к лидерству и не верит в свои силы, пассивен; «презрительное» (свысока) отношение к сверстникам и сверхчувствительность к их оценке его личностных данных; способность к длительному волевому усилию и безволие; при правдолюбии и требовании искренности от других – скрытность, недоверчивость и подозрительность; при высокой заинтересованности «в судьбе человечества» – равнодушие к судьбам близких; сложность и контрастность отношения к родителям: при страхе их заболевания и смерти, высокой степени озабоченности их делами – грубое, неласковое к ним отношение; требовательность к одним лицам и всепрощение в отношении других; болезненное самолюбие, эгоцентричность, тревожная мнительность, сверхтребовательность к себе и тотальная неудовлетворенность собой; склонность к обсессивным и истерическим реакциям, к психосоматическим нарушениям).

Именно преневротический характерологический радикал «контрастности» наиболее характерен для преморбидной личности, так как тенденция к «контрастности», углубляясь под воздействием социально-средовых факторов, становится составной частью в структуре невроза, особенно часто – невроза навязчивых состояний. Он пишет: «Таким образом, первый этап этиопатогенеза невроза (преневротический) и формирование преневротического характерологического радикала, продолжающееся воздействие неправильного воспитания, неблагоприятной жизненной ситуации, хронической психотравматизации приводят к усилению ощущения неполноценности, нарастанию тревожности и подготавливают индивида к патогенному восприятию так называемого пускового фактора или побудительного толчка» [Там же].

Общеизвестно, что семья, являясь главным институтом воспитания, имеет огромное значение в личностном формировании ребенка, который, приобретая в семье те или иные качества, сохраняет их в течение всей последующей жизни. Немаловажно и то, что именно в семье закладываются основы личности ребенка, которые к моменту поступления его в школу, т. е. к началу младшего школьного возраста, в большой мере уже сформированы.

Семья может выступать в качестве как положительного, так и отрицательного фактора воспитания. Именно в семье ребенок получает первый жизненный опыт, делает первые наблюдения и учится вести себя в различных ситуациях. От того, какой знак будет иметь фактор воспитания, зависит формирование отрицательных или положительных свойств личности маленького человека [Подласый 2004].

Воевода в фильме В. Хотиненко «1612» сказал: «Кривое кривым не исправишь!» И верно, семья является сильным фактором и в улучшении состояния больного ребенка. Гармоничное, спокойное и принимающее ребенка таким, какой он есть, поведение родителей способствует улучшению состояния, снижает раздражительность и тревожность ребенка. Патологизирующее же воспитание (гиперопека, эмоциональное отвержение и др.) может, напротив, ухудшить состояние ребенка.

В системном подходе семья рассматривается как целостная единица. Она состоит из частей, которые в нее органически входят. Объектами влияния семьи считаются не те элементы, из которых она состоит, а вся семья в целом. Все элементы и процессы, происходящие внутри семьи, взаимно влияют друг на друга. Соответственно, изменения, которые происходят в отдельном элементе системы, могут вторично обусловливать изменения в других частях системы или в системе в целом. Семья как система подчиняется двум основным законам – закону гомеостаза и закону развития, которые существуют и действуют одновременно. Суть закона гомеостаза в том, что любая система стремится сохранить существующее положение любым способом. Причем этот закон относится как к функциональным, так и к дисфункциональным семьям. Любые перемены пугают семью: считается, что перемены хуже, чем существующее положение. Закон гомеостаза дает ответ на вопрос, почему в семье многие годы могут сохраняться проблемы. Суть же закона развития заключается в следующем: любая открытая система стремится развиваться и пройти свой путь от нулевой точки до завершения. Источник творческих сил заложен внутри семьи. На уровне семьи закон развития проявляется в том, что семья как система должна пройти свой жизненный цикл, который представляет собой последовательную смену основных событий или стадий [Варга 2001; Эйдемиллер 2007].

Функции семьи призваны реализовывать ее возможности в качестве как цели (создание оптимальных условий для формирования социальной идентичности и социализации детей), так и средства удовлетворения общественных, групповых и индивидуальных потребностей. При этом сами семейные функции являются формой реализации двухсторонней связи. Через них, с одной стороны, семья связана с обществом, а с другой – с составляющими ее индивидами. Реализация основных семейных функций удовлетворяет потребности отдельных членов семьи и системы в целом, в том числе ее потребность в росте и изменении [Витакер 1998].

Реализуя свои функции, семья позволяет человеку достигать определенных целей в общении, в личностном и духовном росте. По мере развития семьи ее цели закономерно меняются: одни утрачиваются, другие появляются, что зависит от новых социальных условий. К параметрам семейной системы относятся также: семейные правила, стандарты (стереотипы) взаимодействия, семейные мифы, семейная история (тема), семейные стабилизаторы. Важнейшими характеристиками семьи являются ее функции, структура и динамика [Витакер, Бамберри 2001].

Выделяют два типа семьи: нормально функционирующая и дисфункциональная. Нормально функционирующая семья – это семья, которая ответственно и дифференцированно выполняет все свои функции, вследствие чего удовлетворяется потребность в росте и изменениях как семьи в целом, так и каждого ее члена. В таких семьях имеются несколько хорошо работающих подсистем, четкие границы между подсистемами и членами семьи, нормальная иерархия (греч. hierarchía, от hierós – «священный» и arche – «власть»; расположение частей или элементов целого в порядке подчинения от высшего к низшему), адекватное распределение власти.

Термин «дисфункциональная семья» обычно применяется в широком контексте к семейной системе, которая является источником неадаптивного поведения одного или нескольких ее членов, не обеспечивает необходимых условий для их личностного роста. По данным современных семейно-психологических исследований, дисфункциональные семьи имеют следующие характеристики: существование любых проблем отрицается членами семьи, испытывается недостаток в степени интимности, чувство стыда используется для мотивации индивидуального поведения, семейные роли являются жесткими, индивидуальная идентичность приносится в жертву семейной идентичности, а индивидуальные потребности – потребностям семьи в целом. Семейные мифы или «образ семьи» в дисфункциональной семье не соответствуют реальности, а юмор, нежная забота, оптимизм являются редкостью. Конфликты здесь закрыты, имеет место хроническая неприязнь одних членов семьи к другим.

Дисфункциональные семьи отличаются размытыми или чрезмерно непроницаемыми, жесткими границами, дисфункциональным составом подсистем, наличием коалиций, перевернутой иерархией и другими особенностями. Семья может достаточно долго существовать, имея дисфункциональную структуру и ригидные узоры поведения. Но проблемы проявляются в условиях кризиса, например при переходе с одной стадии на другую, изменении состава семьи (смерть, уход) или при других стрессовых воздействиях. Дисфункциональность семейной системы тесно связана с возникновением невротических и психосоматических расстройств [Брязгунов, Касатикова 2001; Никольская, Грановская 2006; Николайчук 2008; Романов 2011].

Первые навыки существования в жизненном простанстве ребенок получает именно в семье, о чем уже говорилось. Эти модели поведения он пытается сначала, как по лекалу, переносить на общение с посторонними, прежде всего со сверстниками. Если та или иная модель «проходит», он оставляет ее, чтобы пользоваться в дальнейшем. Если модель не принимается окружающими, он от нее отказывается, как от не совсем удачной. Это и есть метод проб и ошибок. Однако его мучает вопрос: «А почему неудачная модель вполне жизнеспособна в моей семье?» Кому довериться такому ребенку в правильности выбора? Ведь не доверять своим самым близким людям – страшно и стыдно. И все же, чтобы прижиться вне границ семьи, ему приходится переступать этот порог «мы / они». Известный немецкий физик М. Борн сказал как-то: «Нет неразрешимых проблем, есть неприятные решения». Внутренний конфликт такого рода, как правило, возникает у детей из дисфункциональных семей, повлиять на гармонизацию структуры которой и может такой ребенок, сделав свой выбор, продиктованный реальностью. Кто-то из мыслителей сказал: «Стыд – это начало самосовершенствования». Невротик, привыкший бояться, подчиняться, молчать, не умеющий высказать свое мнение, принять ответственное решение, преодолевая болезнь, становится решительным, волевым, смелым, учится отстаивать свои интересы, но не сразу, а через преодоление стыда за то, что он становится не таким, как все привыкли, в том числе – и прежде всего! – члены его семьи, становится неудобным, где-то даже «нагловатым и нахрапистым», принципиальным и настойчивым. Это преодоление дается неимоверно тяжело, но это и есть путь избавления от невроза.

Неврастения

В этиопатогенезе неврастении ведущее место занимает несоответствие между возможностями и средствами личности и между требованиями действительности. Неврастению часто называют «неврозом слабости». И это не случайно, ведь в переводе этот термин обозначает: «легко раздражающийся, нервный» или «бессилие, общая слабость».

В МКБ-10 неврастения отнесена к классу V, блоку F40-F48 – «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», код неврастении – F48. 0. Выделены следующие ее формы: гиперстеническая (начальная стадия), раздражительная слабость (вторая, промежуточная стадия – фаза болезни) и гипостеническая (третья стадия, характеризующаяся тотальной слабостью и истощаемостью).

Этот невроз является наиболее размытым по этиопатогенезу и клиническим проявлениям, что нередко вызывает споры о самом праве неврастении на существование. «В ней, как в сборе лекарственных трав “от всех болезней”, одна пятая – одного, одна пятая – другого… И в неврастении: одна пятая – астенический синдром, одна пятая – депрессия, одна пятая – ипохондрия, одна пятая – аффективная раздражительность и одна пятая – вегетососудистая дистония. Неврастению относят к первому, второму, третьему, четвертому или пятому или все это – к неврастении. И отрицающих неврастению как невроз сегодня больше, чем признающих ее существование» [Гарбузов 2001].

Таким образом, неврастения настолько многообразна по проявлениям и сложна по этиологии и патогенезу, что почти уже полтора века ее исследованием занимаются врачи многих специальностей (в основном, конечно, психиатры, психотерапевты и неврологи), причем взгляды их на эту проблему не всегда совпадают, что будет очевидным из сказанного ниже.

Чарлз Остин Бирд (Beard), знаменитый американский врач и невропатолог, в 1880 году описал неврастению как функциональное нервное заболевание, которое сложно распознать из-за субъективности симптоматики, требующей умелого, тщательного и длительного расспроса. Систематизированная Бирдом симптоматика неврастении включала в себя 44 психических и соматических симптома, которые присущи всем реактивным психогенным состояниям, конституциональным состояниям нервно-психической неполноценности, неврозам, в том числе и неврозу навязчивых состояний, фобиям, мягко протекающим формам эндогенных психозов и начальным стадиям органических заболеваний ЦНС. Кроме этого, автор назвал это заболевание «специфическим для социально-экономических условий американской цивилизации». Одной из основных причин возникновения неврастении было названо умственное перенапряжение, которое протекает наиболее тяжело, если связано с наследственной предрасположенностью («нервным диатезом»). Главным патогенетическим звеном была определена истощаемость нервных элементов, в первую очередь нервных центров, ведущая к изменениям в самых различных органах, особенно часто – к расстройствам сердечно-сосудистой системы. Бирд выделил две формы этого невроза: церебрастению и миеластению.

Позднее Ж. -М. Шарко, считавший неврастению наследственным заболеванием, описал все же и другую форму – «простую благоприобретенную неврастению». «Истинную неврастению» и «неврастению наследственную» разграничивали многие исследователи невротических расстройств: французские неврологи Ж. Жиль де ла Туретт, Ф. Раймонд, австрийский и немецкий психиатр Р. Крафт-Эбинг, немецкий психиатр Э. Крепелин и др.

П. И. Ковалевский (1849–1923), известный психиатр, публицист и общественный деятель, в конце XIX столетия говоря о неврастении как о нервной раздражительной слабости, подчеркивал, что «неврастения может являться как в виде болезни, унаследованной от родителей, так и благоприобретенной лицами, родившимися от людей с мощною нервною системою. В основе последних случаев неврастении лежат: чрезмерный умственный или физический труд, без надлежащих перемежек с отдыхом, а еще более – при недостаточном питании организма, или недостаточном урегулировании вводимых питательных веществ, усиленное злоупотребление возбуждающими веществами, как: алкоголь, морфий, опий, табак и проч., усиленное употребление белковых веществ в пищу при недостатке обмена веществ и движения, плохие условия питания и воспитания в детском возрасте, половые излишества, сифилис и т. п. » [Ковалевский 1894].

В. П. Сербский (1858–1917), русский психиатр, один из основоположников судебной психиатрии в России, призывал внимательно анализировать, имеем ли мы дело при неврастенических проявлениях со стадией предвестников душевного расстройства: «Однако даже при опасении, что существующее болезненное состояние угрожает перейти за рамки неврастении и может считаться началом психического расстройства, необходимо иметь в виду, что последнее может обнаружиться в сравнительно слабой форме и что своевременно принятые меры нередко могут в значительной степени способствовать более легкому течению болезни. Наиболее важными мерами в этом отношении являются: устранение причинных моментов (переутомление, различного рода волнения и излишества), более или менее продолжительный отдых от занятий, забота о правильном отправлении кишечника, покойный и правильный образ жизни, хорошее питание и достаточное пребывание на воздухе, а также те или другие из фармацевтических препаратов, имеющих своею целью как общее укрепление организма (мышьяк, железо), так и устранение отдельных наиболее тягостных симптомов, как бессонница, потеря аппетита, вазомоторные явления и пр. … Если же, несмотря на принятые меры, болезнь продолжает развертываться далее и вступает в последующий период своего развития, то вместе с этим оканчивается и предохранительное лечение, уступая место лечению уже выраженной болезни» [Сербский 1905].

С. С. Корсаков (1854–1900), русский психиатр, основоположник московской психиатрической школы, инициатор создания первого в России «Журнала невропатологии и психиатрии», носящего сегодня его имя, описывая неврастению, говорил о том, что в ее симптомах сочетаются явления повышенной возбудимости (физическая и психическая гиперестезия, невралгические явления, судороги) и явления истощения, слабости (быстрая утомляемость физическая и психическая, мышечная слабость, слабость внимания). По преобладанию тех или иных симптомов он выделял три формы неврастении: церебральную (преобладают чувство тоскливости, тревога, страх, беспокойство, рассеянность, неспособность управлять своим вниманием, склонность к навязчивым мыслям, к ипохондрическим идеям, чувство безжизненности, душевной немощности, мучительное ощущение сдавления головы (неврастеническая каска) или ощущение пустоты в голове, тревожный сон, кошмары и т. д.), спинальную (преобладают болевые ощущения в разных частях тела и различные парестезии) и висцеральную, включающую в себя сердечную, желудочную и половую неврастению. «Как известно, неврастения бывает или как явление временное, преходящее, или как глубокое (прирожденное или развившееся) состояние… Иной раз неврастения является с раннего детства и в таком случае так тесно связана со всей организацией, что продолжается всю жизнь, то усиливаясь, то уменьшаясь. Случаи этой глубокой или дегенеративной неврастении почти всегда связаны с более или менее выраженною невропатическою наследственностью или мозговыми страданиями, перенесенными в детстве. Нередко неврастения связана также с критическими эпохами в жизни организма: так, иногда она начинается в эпоху полового развития, в климактерическом периоде и при наступлении старости» [Корсаков 1913].

В 30-е годы прошлого века С. И. Гольденберг и Т. И. Гольдовская, проведя тщательный анализ имеющихся исторических данных по изучению неврастении, заявили о несостоятельности подразделения неврастенических состояний на основании «одного лишь признака эндо– или экзогении, сомато– или психогении». Авторы предпочли метод структурной диагностики Л. М. Розенштейна (1884–1934), ученика В. П. Сербского, психиатра-клинициста, основоположника советской системы организации психиатрической помощи, одного из создателей в нашей стране концепции о пограничной психиатрии. Л. М. Розенштейн считал, что клинико-психопатологическая оценка состояния больного является залогом правильной постановки диагноза и определения наиболее рациональных путей лечебной тактики, причем при комплексном подходе (одновременное использование методов соматического, неврологического, психологического исследования). Именно поэтому Л. М. Розенштейн называл специалиста, занимающимся исследованием и лечением пограничных психических состояний, психиатром «нового типа», не являющимся узким клиницистом или «клиницистом-психопатологом», знающим при этом неврологию, соматического патологию и биологию в широком ее понимании, что необходимо врачу-психиатру, «дабы углубить и расширить психопатологическое познание» (цит. по [Фридман 1936]).

Метод Л. М. Розенштейна включает в себя следующие блоки: обозначение состояния, определение конституционального типа преморбидной личности, преобладающего экзогенного фактора и выяснение характеристики течения. «Этот метод структурного диагностического обозначения позволяет уже в настоящее время наметить ряд основных форм неврастенических состояний, которые, может быть, правильнее было бы обозначать клиническим термином состояний истощения нервной системы… Эта классификация, исходящая не только из психопатологического анализа, но учитывающая все многообразие проявлений этих синдромов, сможет претендовать на клиническую значимость лишь при условии комплексного изучения больного совместно с врачами других специальностей… Необходимо самое тесное сотрудничество психиатра, невропатолога, интерни-ста, эндокринолога, психолога, патофизиолога, биохимика и т. д. Только таким путем может получиться правильный клинический синтез, необходимый для понимания этих столь многоликих по своей этиологии, сущности и течению состояний, объединенных понятием синдрома истощения нервной системы» [Гольденберг, Гольдовская 1935].

Ю. А. Александровский также считает, что «“Неврастеническое ядро” может наблюдаться как при различных эндогенных, так и психогенных и соматических расстройствах. С одной стороны, оно объединяет неврастенические расстройства в отдельную нозологическую форму; с другой стороны, “разбросанность” и “вкрапленность” характерных для неврастении симптомов в структуре разных болезненных нарушений порождали до настоящего времени и будут порождать противоречия исследователей в понимании существа и самостоятельности неврастении как нозологической единицы… В частности, E. Kraepelin в своем “Учебнике психиатрии для врачей и студентов” различает “истощение” нервной системы, возникшее психогенно в результате “значительного напряжения на работе”, и конституциональную нервность. Однако даже при наличии явных психогенных факторов, обусловивших возникновение неврастенических расстройств, многие исследователи, работавшие в первой половине XX столетия, уже уделяли особое внимание предрасполагающим факторам – конституциональным, постинфекционным, истощению и т. д.

Приведенные данные показывают, что с течением не очень даже продолжительного времени первоначальное представление о нозологической целостности неврастении распадается. Связывается это главным образом с многообразием этиологических факторов, вызывающих неврастенические расстройства, и их клиническим полиморфизмом. Постепенно начинает преобладать точка зрения о том, что неврастения может вызываться различными этиологическими факторами (психогенными, соматогенными, экзогенными, эндогенными), “запускающими” неспецифические патофизиологические механизмы развития болезненных нарушений. Так же как и многие, но в первую очередь психогенные заболевания, протекающие у каждого отдельного человека “по-своему”, в клинических проявлениях неврастенического синдрома выражается индивидуально-типологическое своеобразие больного, наличие у него тех или иных биологических и социально-психологических особенностей, продолжительность сохраняющейся актуальности действия этиологических факторов и их характер, целый ряд других факторов. Все это создает индивидуальные особенности неврастенических нарушений, не только затрудняющие, но и делающие невозможным сохранение их в рамках одной нозологической формы» [Александровский 2000].

Наиболее полное описание клинической картины при неврастении можно найти в «Лекциях по психиатрии детского возраста» Г. Е. Сухаревой (1959): «“Красной чертой” при данном неврозе проходит “сочащееся” мучительное чувство неуверенности больного в себе, капитуляция перед жизнью, лежащие на “подушке” массивной астенизации, сочетающейся с вегетососудистыми наслоениями. Здесь и отказ от заманчивых целей, и попытка объяснить свои неудачи, свой отказ от борьбы с немощностью (не для этого ли организм “продуцирует” головные боли, утомляемость и бессонницу?). Путем неврастенического бегства в болезнь (“Я бы хорошо учился (работал), но я больной!”) достигается снижение уровня требований и притязаний, что не вызывает к “больному” презрения окружающих, а даже, наоборот, ведет к тому, что его жалеют. Он как бы говорит всем: “Оставьте меня в покое! Я не конкурент, вашего места под солнцем не займу”, чем избегает агрессии со стороны других. Важен вопрос и о чувстве удовлетворенности, отсутствие которого в картине любого невроза занимает ведущее место. В случае с неврастенией неудовлетворенность дает классический симптом, описанный еще Каннером, – “симптом раздражительной слабости”, что и означает на самом деле, как уже было сказано, термин “неврастения”» [Сухарева 1959].