Текст книги "Неврозы у детей"

Заметна тенденция пересмотра отношения к неврастении, хотя попрежнему не отмечается единообразия мнений: «Одни авторы трактуют ее широко, включая в рамки неврастении астенический синдром, вызванный переутомлением, соматическими заболеваниями, интоксикацией и т. д.; другие – отдают предпочтение ее синдромологической диагностике астено-невротического, астено-ипохондрического, астено-депрессивного синдромов, дают новые наименования – “психогенная астения”, “астеническая реакция”, растворяют неврастению в прочих формах невроза или выделяют новые – “невроз утомления”, “невроз истощения”» [Гарбузов, Исаев, Захаров 1977, с. 97].

Авторы относят к неврастении как к отдельной форме невроза невротическую реакцию или состояние, обусловленное психогенными факторами и проявляющееся эмоционально-волевыми и сомато-вегетативными нарушениями невротического характера на фоне астенического синдрома. Лица, страдающие неврастенией, в большинстве случаев имеют завышенную самооценку и высокие притязания (как следствие эгоцентрически-гиперсоциализирующего воспитания). В условиях суровой реальности стремление к лидерству и престижу не удовлетворяются, развивается ощущение неполноценности, заниженная самооценка “сегодняшнего дня” и явления “неврастенического отказа”. «При продвижении к неврастении ребенок с предневрозом мучительно страдает от неуверенности в себе, однако он колеблется. Побеждает инстинкт сохранения достоинства, и он действует решительно и смело. Побеждают “фемининные” инстинкты, зовущие к осторожности, капитуляции, побеждает чувство неуверенности в себе – и он отказывается от натиска, действия, капитулирует. У него внутренний конфликт, и он действует в пользу одной или другой стороны внутреннего конфликта. Он контрастен – одновременно смел и боязлив, он неоднозначен. У него ущемлено чувство достоинства.

И вот – сокрушительная неудача, тяжелое унижение, чувствительное поражение… Ребенок старается, к оценке своих усилий относится болезненно, а результаты его труда оцениваются как плохие. Или над ним посмеялись, а он не сумел достойно ответить. Или его тяжело унизили, побили, а он проявил постыдную слабость, беспомощность. Он потрясен, он окончательно и бесповоротно разуверился в себе, однозначно капитулировал. Колебания кончились, болезнетворного внутреннего конфликта больше нет. Но это еще не невроз. Если он, капитулировав, отказался и от чувства достоинства – это просто сломленный человек. Если он капитулировал, но при этом сохранил чувство достоинства, у него невроз. Но как сохранить чувство достоинства при капитуляции? Сохранить его в таких случаях и помогает психологическая защита» [Гарбузов 2001].

На основании изучения более 600 детей с неврастенией нами выявлены следующие типы психологических конфликтов в качестве наиболее типичных психотравмирующих обстоятельств.

• Конфликт притязаний, побуждений, потребностей личности с ощущением ею своего психофизического дефекта, переживанием чувства неполноценности, недостаточности. В рамках этих переживаний имеет место столкновение тенденций к активности гиперсоциального школьника (избираемого на ответственные общественные должности) с его застенчивостью, робостью, ощущением неуверенности в себе и в своих силах и возможностях справиться с поручением.

• Ощущение неприятия детей значимыми лицами – родителями, учителями, сверстниками. До 3 лет это конфликт потребности в родительской любви с неприятием со стороны родителей.

• Переживания, связанные с нарушениями общения при психофизическом дефекте и с ощущением неполноценности, препятствующие общительности из-за отсутствия качеств, необходимых для адекватных взаимоотношений. Это может быть конфликт воспитанного в искусственном, «оранжерейном» семейном климате ребенка с обескураживающей реальностью поведения энергичных и решительных, не склонным к уступкам сверстников.

• Неудачи и переживания комплекса «не оправдавшего надежд», к примеру неспособность выполнить, сыграть ожидаемую от ребенка социальную роль.

• Блокада потребностей (в раннем возрасте – и биологических), депривации, фрустрации.

• Эмоциональные потрясения, особенно те, что переживаются длительно (среди них особо значимы: госпитализации, направление в интернатную группу яслей-сада, санаторий и т. п.). Переживания, вызванные гнетущей ситуацией, когда ребенок запуган и не может апеллировать к матери. Похожей по воздействию является ситуации вымогательства, угроз, преследования старшими школьниками, о которых ребенок не в силах рассказать взрослым. Что касается острых эмоциональных воздействий, то, по нашему мнению, непосредственной причиной развития невроза они могут стать только в раннем детстве, а чаще всего служат пусковым фактором при наличии у ребенка всех основ преневротических характерологических радикалов (всем хорошо известна широко распространенная убежденность, что заикание возникает вследствие испуга, когда родители пытаются отыскать причину испуга их начавшего заикаться ребенка, даже если ее нет!).

• Тотальные трудности (при неврастении – в половине случаев), часто принимающие форму забитости, когда ребенок не принимается ни родителями, ни сверстниками, живет в условиях сверхтребовательности со стороны взрослых, сверстников, не обладая при этом необходимыми качествами, а, напротив, будучи слабовольным, физически слабым, с низкими задатками и способностями.

В отличие от истерического «ухода в болезнь» при неврастении такой уход – не путь к преодолению препятствий другими средствами, а отказ от желаемого, от преодоления возникших препятствий. Если истерик своими невротическими действиями как бы утверждает: «Все равно все будет по-моему», то при неврастении это звучит как «Пусть будет по-вашему, только оставьте меня в покое».

Поэтому ведущий симптом – астения – здесь возникает не вследствие отказа, а в результате длительной изнурительной борьбы за недостижимые для данного индивида цели, за реализацию своего уровня притязаний и самооценки (завышенных).

Ведущие клинические синдромы неврастении следующие:

– астенический синдром, не являющийся специфичным (может быть вызван у детей повторяющимися простудными заболеваниями, хроническими формами соматической патологии и в свою очередь способствует их возникновению, затяжному течению, рецидивированию);

– головные боли («ноет, в ней что-то пульсирует, тяжелая, наполнена ватой, болят глаза, от шума в конце дня выматывает, постоянная, сильная, в висках, даже кожа головы болит, немеет, надо полежать, отдохнуть – иначе не пройдет») отмечаются больше чем в половине случаев; их частота и интенсивность коррелируют с психотравмирующими ситуациями; у детей, как правило, жалобы на головную боль появляются с 7-летнего возраста (интенсивность ее – умеренная), достигая полноты клинической картины к пубертату;

– психосоматические нарушения (язвенная болезнь, холецистит, астматический бронхит, нейродермит, кардиалгии, запоры и т. д.) сопровождаются жалобами детей (обычно с 10–11 лет) на «покалывания, неприятные ощущения», их «ноющий» характер, тяжесть, онемение, страх умереть (только в момент болей) и патопластически входят в единый комплекс с неврастенией;

– эмоционально-волевые и поведенческие нарушения (тревога, страхи – «диффузная боязливость» – «боюсь всего» (у 2/3 больных детей), эмоциональная неустойчивость, гневливость как следствие раздражительности (особенно по отношению к близким), плаксивость, пессимизм, гипобулия – понижение волевой активности, снижение аппетита, нерешительность и мнительность, нерациональность поведения, ранимость, непонимание юмора и шуток, повышенная чувствительность к иронии в свой адрес, подозрительность, неадекватное поведение, часто воспринимаемое окружающими как девиантное);

– нарушения сна – наиболее раннее и специфическое проявление, фиксируемое уже в раннем возрасте. Это ведущий признак, по мнению многих авторов (нарушение засыпания, отсутствие чувства выспанности после нормального по продолжительности ночного сна, часто возникающее желание поспать днем, ночные страхи, беспокойный сон с «разбрасыванием» по постели, сомнамбулизм и сноговорение);

– в раннем возрасте на сомато-вегетативном уровне: нарушения питания (отказ от груди, срыгивания и рвоты, снижение аппетита), нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (запоры, жидкий стул, метеоризм), нарушения сна (частые пробуждения, инверсия системы сон-бодрствование, вздрагивания во сне), эмоциональные расстройства с плаксивостью, агрессивностью (кусает грудь матери при кормлении и др.), возбудимость, пассивность, пугливость;

– нередко в раннем возрасте невротический психомоторный регресс (потеря навыков опрятности, умений ходьбы, речи, общения, интеллектуальных проявлений), появление которого является неблагоприятным признаком и для эмоционального, и для интеллектуального развития.

К 4–7 годам призаки неврастении становятся схожими с таковыми у взрослых, когда увеличивается удельный вес таких проявлений, как астенический синдром и эмоционально-волевые нарушения: раздражительная слабость, плаксивость, психомоторная нестабильность, отклонения в поведении, касающиеся взаимоотношений со сверстниками (замкнутость, конфликтность и т. п.). И уже к подростковому возрасту наблюдается развернутая клиническая картина классической неврастении.

У детей неврастения часто сопровождается энурезом, тиками, заиканием, энкопрезом. При этом диагноз «невротический (энурез, тик и пр.)», повторим еще раз, имеет право на существование, если клиническая картина того или иного моносимптоматического заболевания (запинки в речи, тикозные движения, недержание мочи) разворачивается на почве классической неврастенической симптоматики, тики, энурез, дневное недержание мочи, заикание и т. д. входят в структуру невроза.

Суммируя все вышесказанное, а также написанное ранее о неврозах [Гарбузов, Исаев, Захаров 1977; Гарбузов 1991, 1994, 2001], выделим пять диагностических признаков неврастении.

1. Наличие в анамнезе предневрастенического радикала и соответствующей ему психической травматизации.

2. Наличие специфических фиксированных форм психологической защиты – «капитуляции, отказа» («интропунитивность», «импунитивность», «неврастеническая маска депрессии», «неврастеническая маска астении») и общая с истерическим неврозом форма «драматического обращения к альтруизму других».

3. Наличие очевидных признаков бегства от реальности – «ухода в монастырь».

4. Наличие фактора «неврастенического приспособления» к жизни.

5. Ликвидация патогенного внутреннего конфликта, контрастности, чувства вины, сохранность чувства достоинства, исчезновение чувства несостоятельности путем использования специфической фиксированной формы психологической защиты.

Ребенка (и взрослого), страдающего неврастенией, можно охарактеризовать двумя словами: он слабый. И все клинические проявления этого невроза, а также способы реагирования неврастеника на жизненные трудности определяются этой характеристикой центральной нервной системы пациента.

Тип личностного конфликта при неврастении – «хочу, но не могу». Больные неврастенией у окружающих вызывают жалость.

В заключение мы еще раз приводим определение неврастении, данное одним из авторов более 10 лет назад: «Неврастения – психогенно возникающие формы специфической фиксированной психологической защиты – “капитуляция, отказ”: “интропунитивность”, “невротическая маска депрессии и астении”, “драматическое обращение к альтруизму других”, ликвидирующие предневрастенический личностный радикал и обеспечивающие неврастеническое приспособление к жизни – понимание со стороны близких и социума, избавление от ответственности, от борьбы и долга, требовательности, социальных ожиданий путем приобретения статуса “демобилизованного по болезни солдата”, с сохранением чувства достоинства» [Гарбузов 2001].

Истерический невроз

В МКБ-10 истерический невроз (под названием «диссоциативные (конверсионные») расстройства) отнесен к классу V, блоку F40–F48 – «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», код – F44. К этим расстройствам классификация относит: диссоциативные амнезию, фугу, ступор, транс и одержимость, двигательные расстройства, конвульсии, анестезию или потерю чувственного восприятия, смешанные, другие и неуточненные диссоциативные расстройства.

В отличие от неврастении, истерический невроз настолько ярок, что подробное описание хотя бы одного клинического примера останется в памяти навсегда.

Ксения была единственной дочерью возрастных родителей (маме – 39 лет, папе – 43 года), единственной внучкой бабушек и дедушек с обеих сторон. Мама девочки забеременела после 10 лет лечения от бесплодия. Не удивительно, что долгожданный ребенок стал объектом всеобщей любви и обожания. С первых месяцев жизни ей позволялось все, ее не ругали и не наказывали. Любое желание Ксюши исполнялось мгновенно. Фразы «Ты самая любимая!», «Ты самая красивая!», «Ты самая умная!», «Ты – лучше всех на свете!» девочка слышала ежедневно десятки раз.

В детский сад ребенка не отдали: «Там злые, невоспитанные дети, которые научат плохому, и, не дай Бог, заразят какой-нибудь гадостью!» Вместо детского сада – с 3 лет – занятия музыкой, танцами, английским. В 4 года девочка уже умела читать, знала «уйму» стихов, «прекрасно пела». «К школе наша дочь была подготовлена на все сто», – рассказывала мне мать Ксении.

Школу не пересидишь дома. Школу и учителя подбирали заранее («провели разведку и навели все справки через знакомых»), познакомив с Еленой Петровной всю семью. Учительница любила девочку, считая ее наиболее способной. Сидела Ксюша за первой партой среднего ряда. Два огромных банта в волосах закрывали собой полкласса («Смотрите, Елена Петровна, на меня, красивую, а эта мелочь позади меня – довесок к моему величию!») На переменах девочка не играла с ребятами, а ходила «как привязанная» за учительницей, ожидая ее у дверей учительской и мест общего пользования. Бабушки по очереди с дедушками ожидали окончания занятий у раздевалки, подкармливая внучку в перерывах между уроками.

В один «прекрасный» день Елена Петровна «встала не с той ноги» – была чем-то раздражена, забыв, что Ксюша – ее любимая ученица, прилежная, послушная и умная. На втором уроке, увидев в тетради девочки ошибку, учительница прикрикнула на нее («Представляете, при всех!»). На нашем солнце появились пятна! У ребенка, как говорят, началась истерика. «Не могли успокоить целый час!» – рассказывал дежуривший в этот роковой день дедушка. Девочку, не успокоившуюся даже после многочисленных извинений Елены Петровны, забрали домой, где «всем миром» успокаивали до вечера. Чуть позже сделали уроки на завтра, пообещали хороший подарок и уложили спать («Всю ночь всхлипывала во сне, несколько раз просыпалась, просила посидеть с ней рядом»).

Утром следующего дня девочку разбудили в привычное время. Состояние Ксении «сразу не понравилось»: «глаза красные, носик припух, была какой-то вялой». Вот здесь – важный момент! Что делают такие, как у нашей пациентки, заботливые и тревожные родители в обязательном порядке каждое утро, чтобы убедиться в том, что их ребенок здоров? Конечно же, измеряют температуру тела! Представляете, ежедневно! А поскольку градусник возводится родителями в ранг одного из самых необходимых и важных в жизни предметов, то ребенок со временем понимает: это то, от чего зависит мое, а стало быть, и всей моей семьи – благополучие.

Термометр в то утро безжалостно свидетельствовал: температура тела девочки – 39,9 градусов по шкале Цельсия. Был немедленно вызван домашний педиатр, который удивился, осмотрев ребенка, так как не обнаружил никаких признаков простуды. Узнав о «вчерашнем кошмаре в школе», врач сослался на стресс, перенесенный Ксюшей («Чего же вы хотите – перенервничала вчера, посидит сегодня дома, попьет успокоительные травки, а завтра все будет в порядке».) Через час после того, как было сказано, что в школу девочка не пойдет, температура нормализовалась – 36,8 ˚С.

Позвонив учительнице и взяв у нее задания на завтра, родители и бабушки помогли Ксении подготовиться к следующему учебному дню. А купив обещанный подарок, они уже были уверены в том, что «кризис миновал» (тем более, что самочувствие девочки не вызывало опасений, а температура тела – ее измеряли через час (фиксация!) – была нормальной).

Утром следующего дня, как вы догадываетесь, ситуация с точностью повторилась. Ребенок, таким образом, спрятался от проблем, «ушел в болезнь»!

Об истерии знали еще в Древней Греции, когда она и получила свое название (интересно, что hyster в переводе с греческого – «матка»). Истерию образно называют «великой симулянткой», потому что это невроз, психогенность которого не подвергается сомнениям, а симптоматика данного невроза имеет «условную приятность и желаемость» (И. П. Павлов), что подвергает сомнению ее «чуждость» для больного. Когда Фрейд, анализируя истерический невроз, характеризовал его как «бегство в болезнь, волю к болезни», он отмечал лишь несомненный клинический факт, реальность которого была доказана Павловым, показавшим условно-рефлекторный механизм закрепления этого своеобразного невротического реагирования. Один из авторов назвал истерический невроз неврозом врачебной справки: «Ни при какой другой форме невроза врач не дает столько справок “об освобождении от…”, как при этой. Однако, если данную форму невроза не лечить, справки усиливают и закрепляют истерическую форму приспособления. Родители, не понимая сути данного заболевания, нередко приходят к врачу не столько за лечением, сколько за очередной справкой “об освобождении от…”. Они протестуют против действий врача, направляющего ребенка с “истерической” температурой в школу. Но это – истерический невроз, и каждая новая льгота и поблажка закрепляют и усиливают его» [Гарбузов 2007].

Этот невроз бессознателен. Невротик здесь добивается адаптации путем «инвалидной реакции» (сегодня слово «инвалид» заменено на «ребенок (человек) с ограниченными возможностями» – не характеристика ли это невротика?), предъявляя значимым, актуальным лицам особо актуальный для них симптом или синдром с целью получить все (путем агрессивности). Существует очень простая формула для диагноста: если симптом дает индивиду льготы, освобождает его от неприятного, – он истерический. Есть мнение, что истерический невроз имеет место в популяции значительно чаще, чем его диагносцируют, поскольку истерическое реагирование – уловка (пусть и эфемерная!), позволяющая избегать неприятностей, обходить трудности, особенно в детском возрасте, когда истерическое реагирование «довольно частое явление… обычно сопровождающееся меньшим числом симптомов, а часто она и моносимптоматична…» [Гуревич 2002].

Актуальность предъявляемого больными симптома хорошо отражена в патоморфозе истерии (от «истерической дуги» в начале прошлого века до истерической гипертермии, анорексии, рвоты сегодня). Воспитывается такой человек, как правило, по эгоцентрическому типу или по типу потворствующей гиперпротекции, что ведет к формированию завышенной истинной самооценки, которая с 3–7 лет начинает оспариваться реальностью, в результате чего опять-таки возникают ощущение неполноценности и низкая самооценка «сегодняшнего дня».

Обращает на себя внимание демонстративность проявления невроза: больному совсем не безразлично, кто наблюдает за проявлениями заболевания, и чаще всего наиболее заинтересованных лиц он находит среди родных и близких поэтому именно семья для такого – «поле битвы». Кроме этого, показательно особое отношение больного к своему заболеванию: он неосознанно сопротивляется терапевтическому воздействию – «держится за симптом», не испытывает неудобств, связанных иногда с весьма неприятными внешними проявлениями невроза, ему не свойственно чувство вины, смущения при наличии неприятных проявлений симптома – недержании кала, истерической рворы, к примеру.

Истерический невроз возникает, как правило, у лиц «эгофильного» типа (тип личности характеризуется тем, что по своей генетической природе, т. е. по доминирующему инстинкту, индивид повышенно эгоистичен, склонен к боязливости, страху, весьма осторожен, осмотрителен, нерешителен, опасаясь совершить ошибку и нанести этим ущерб своей безопасности): «Предневроз в таком случае характеризуется крайней эгоцентричностью, требовательностью, склонностью всегда и во всех случаях, что бы ни случилось, обвинять других. И ребенок гневно осуждает бабушку за то, что он ударил ее и у него болит рука. При предневрозе, ведущем к истерическому неврозу, дети отличаются “социальным инфантилизмом”: они как бы задерживаются в развитии на этапе раннего детства, когда “все можно”, и от ребенка в данном случае ничего не требуют. Характерно игнорирование понятий “надо” и “нельзя”, “стыдно”. Властвует “хочу!” и “не хочу!”…

Однако и у этих детей есть чувство несостоятельности, поскольку низка самооценка “сегодняшнего дня” из-за ощущения ими своей беспомощности в реальной жизни. Но у них завышена установочная (из подсознания) самооценка. Кроме того, такие дети, как правило, не отличаются высоким интеллектом. Зато притязания их чрезмерно высоки. Мало того, самомнение их достигает уровня гордыни. Они подобны “надутой лягушке”. Сорваться в невроз такому ребенку легко, ибо жизнь наказывает за самомнение, за чрезмерные необоснованные притязания – неудачами и презрением окружающих. И это будет истерический невроз…

Острая психическая травматизация для такого ребенка – все, что конфликтно противоречит “хочу” или “не хочу”. Это резко возросшие требования к нему, когда с его “хочу” или “не хочу” перестают считаться и эгоцентризму дают бой (ясли или сад, школа, встреча со сверстниками, когда вместо безоговорочно удовлетворяющих все его требования родителей он сталкивается с требующими от него); это жизненные трудности, когда уже не до его желаний и капризов, когда условия его жизни ухудшаются; это суровое наказание, что для такого ребенка ошеломительно: “Кого наказали, меня?!”; это бескомпромиссное разоблачение его неправоты, что воспринимается как ужасающая несправедливость… И возникает психологическая защита в форме “бегства в болезнь”, “инвалидной реакции”. Ведь инвалиды имеют право на льготы, послабления, защиту от трудностей и сложностей жизни…

При неврозах часто отмечается выход детей на древние для человека, напоминающие таковые у животных механизмы поведения. Знание этого помогает понять, почему девятимесячный несмышленыш, испытывая неудовольствие, добивается своего истерической бурей, а находясь в больнице без родителей, впадает в состояние мнимой смерти, становясь безучастным, пассивным, как бы замирая. Это очень важно для понимания истерического невроза. Именно потому, что истеричность – приспособление слабых, ведь истерический невроз имеет место даже у самых маленьких.

При истерическом неврозе ребенок приспосабливается через удивительную способность неосознаваемого, руководящего физиологическими функциями организма, воссоздать модель любого заболевания. Ребенок перестал посещать детский сад, школу, заболев гриппом. В неосознаваемом зафиксировалось ведущее: измерили температуру, уложили в постель, захлопотали, все обязанности сняты. И вот возникла необходимость освободиться от чего-то неприятного. Неосознаваемо следует “приказ” центру терморегуляции – и температура тела повышена. “Надо” – и паралично повисает рука, опускаются веки, начинается сильный кашель, рвоты и т. д. » [Гарбузов 2001].

В качестве специфических истерических симптомов могут наблюдаться почти все известные симптомы и синдромы заболеваний человека, включая такие невротические проявления, как энурез, трихотилломания, головные боли, тики, заикание, нарушения сна (сноговорения, снохождения, страхи, качания во сне – и обязательно демонстративные!), слепоту, парез конечностей и т. д.

Был выделен синдром «ночной истерии» (около 10 % всех детей с истерическим неврозом), относя к нему и сомнамбулизм (снохождения), имеющий психогенную природу. Эпизоды снохождения учащаются при неприятных эмоциях и отличаются стереотипностью проявлений. При этом больные всегда отрицают сам факт ночного снохождения, заявляют утром, что ничего не помнят, демонстрируя, тем не менее, «некоторую нарочитость» действий, манерность, вычурность поведения в этот период, а после «ночных походов» – отсутствие на их теле каких-либо ушибов и царапин. «Они, как правило, заламывали руки, изгибались на руках у родителей, “дико кричали”, рыдали или смеялись “до истерики”, закатывались в плаче, стучали кулаками по постели, лицу родителей, извивались, визжали, закатывали глаза, в рудиментарном виде выполняли истерическую дугу, хватали себя за горло, будто им что-то мешало, щипали себя и окружающих, т. е. демонстрировали во сне истерические симптомы» [Гарбузов, Исаев, Захаров 1977, с. 131].

Говоря об истерических тиках, один из авторов заметил ранее: «У ребенка, страдающего истерическим неврозом, могут быть тики, но если при неврастении или при неврозе навязчивых состояний ребенок стремится их скрыть, то при истерии как раз в кабинете врача они наиболее часты. А уж как они демонстративны! Страдающий истерическим неврозом так закатывает глазные яблоки, что родители приходят в ужас. Они, разумеется, чрезмерно озабочены и повышенно внимательны к ребенку, ему все прощают, и истерическая сверхцель достигнута. Ребенок с истерическим неврозом получает льготы, послабления, а достоинство его защищено опять-таки гениальным психозащитным построением: “Я имею право на льготы, потому что я тяжело болен!” [Гарбузов 2001].

Интересно еще одно проявление истерии – элективный (избирательный) мутизм (лат. mutus – «немой»). Это состояние, характеризующееся выраженной, эмоционально обусловленной избирательностью в разговоре, когда ребенок может произносить слова (пусть даже и шепотом) в некоторых ситуациях, но оказывается не в состоянии говорить в других (определенных) ситуациях. Это расстройство может проявиться в раннем возрасте. Некоторые авторы указывают на то, что оно чаще встречается у девочек, другие не отмечают гендерных различий, но считают характерным для него сочетание с выраженными личностными особенностями, когда присутствуют социальная тревожность, отгороженность, чувствительность, сопротивление. Типична ситуация, когда ребенок говорит дома или с близкими друзьями, но молчит в школе или с незнакомыми, хотя могут встречаться и другие варианты общения, нередко противоположные.

В МКБ-10 элективный мутизм рассматривается как отдельное заболевание в рубрике «Расстройство социального функционирования, начало которого характерно для детского и подросткового возраста», когда дети и подростки обладают речью и способны ее понимать, но при этом избирательно отказываются разговаривать.

И. В. Добридень причисляет элективный мутизм к одним из редких нарушений детского возраста, которое характеризуется сложным симптомокомплексом и невысокой эффективностью коррекции. «Ребенок, как правило, имеющий сохранную речь, сознательно отказывается от речевого общения (а иногда и от общения вовсе) в ситуациях, являющихся для него психотравмирующими (как в детском коллективе, так и среди взрослых). Возникая в период активного становления речи (3–5 лет) или при поступлении в детский сад либо школу, элективный мутизм, ограничивая коммуникативные возможности, нередко искажает психическое развитие ребенка, затрудняет его социальную адаптацию… В настоящее время решение проблемы элективного мутизма осуществляется психотерапевтически с учетом двух основных фокусов воздействия: собственно симптоматического, нацеленного на аномальную поведенческую модель (поведенческая или бихевиоральная коррекция), и патогенетического, направленного на первичные и вторичные механизмы ее возникновения и инертного воспроизведения (неповеденческая или небихевиоральная коррекция). Изучение содержания этих методов показало их в разной степени узконаправленность, нескоординированность воздействия на личность ребенка и окружающей его среды» [Добридень 2000].

Один из авторов описал такого ребенка красочно: «Дома, с родными, такая девочка болтлива, а в детском садике молчит, и воспитатели не могут добиться от нее ни слова. Ее уговаривают, умоляют: “Ну, ответь, скажи хотя бы, как тебя зовут”. Молчит. Это позволяет ей быть на особом положении. Ее водят только за руку. Ее знает весь персонал. Ее буквально охраняют, мать после работы стремглав мчится за ней. Если такую больную вовремя не излечить, то и в школе она также промолчит один-два года, и тогда преодоление болезни окажется очень трудным, ибо количество льгот возрастает. Девочка с элективным мутизмом не опасается контрольных опросов, сидит в сторонке. Ее оставили в покое, для нее не писаны законы, и в конце концов она способна добиться того, что вообще перестанет посещать школу, а школа в лице учительницы сама придет к ней на дом» [Гарбузов 2007].

Еще в начале прошлого века П. Б. Ганнушкин (1875–1933), русский психиатр, ученик С. С. Корсакова и В. П. Сербского, создатель оригинальной психиатрической школы, занимавшийся, кроме всего прочего, экспериментальным исследованием гипноза и описавший признаки поведенческой патологии в виде склонности к дезадаптации, тотальности и стабильности в своей работе «Психика истеричных», говорил об основной черте людей с «истерическим характером» – их чрезвычайной внушаемости. При этом внушаемость определяется как различными внешними впечатлениями (внушение извне), так и всевозможными внутренними переживаниями (самовнушение): «Одной внушаемостью, однако, трудно объяснить всю совокупность и картину истерического характера; другое неотъемлемое свойство истеричных есть их эгоцентризм… У истеричных стремление привлечь к себе внимание окружающих не имеет решительно никаких границ, они добиваются этого во что бы то ни стало и какими угодно средствами… На почве эгоцентризма, к тому же подкрепленного внушаемостью истеричного, пышно расцветают и культивируются все те качества, которые в общежитии… трактуются, как дурные, порочные, безнравственные…» [Ганнушкин 1909].

Профессор В. Ф. Чиж (1855–1922), доктор медицины, ученый с мировым именем, теоретик и практик психиатрии, а также педагог, автор десятка монографий,создал ряд патобиографий, в которых первым подверг психиатрическому анализу жизнь, творчество, личность великих русских писателей Пушкина, Гоголя, Достоевского, Тургенева, исторических лиц – Павла I, Аракчеева, Фотия Спасского, зарубежных философов – Огюста Конта и Фридриха Ницше. В. Ф. Чиж считал описание истерии наиболее трудным делом из-за непонимания этого страдания, бесконечной разнообразности его признаков и их в высшей степени своеобразности. «Истерия – болезнь эндогенная или конституциональная и потому всегда проявляется до полного совершеннолетия: проявляется она без всякого повода или после какого либо душевного волнения. Часто происхождение истерии объясняется испугом: после испуга появляется первый истерический припадок: прежде столь же неосновательно в этиологии истерии приписывали большое значение несчастной любви и вообще половой жизни. Истерия у женщин гораздо чаще… До сих пор не найдено каких-либо средств или мер для предупреждения появления истерии, и этой болезнью страдают девушки, выросшие в самых лучших для сохранения здоровья условиях… Все страдающие истерией непременно всем своим душевным складом значительно отличаются от нормальных людей; опытный врач даже при поверхностном знакомстве узнает истеричных… Все страдающие истерией обладают так называемым истерическим характером… Истерички почти все, я даже думаю – все, обладают хорошими умственными способностями; восприятие у них, бесспорно, выше, чем у людей среднего уровня; память прекрасная; сочетание представлений богатое, но образование понятий и число понятий, особенно абстрактных, я думаю, вообще недостаточно, и абстрактные понятия играют относительно ничтожную роль в жизни истеричек… Можно считать доказанным, что в основе истерии лежит повышенная или усиленная внушаемость, следовательно мы должны допускать у истерических интенсивную, богатую подсознательную душевную жизнь. Подсознательная душевная жизнь играет громадную роль в жизни этих больных, чем и объясняется тот бесспорный факт, что истерички нам непонятны, загадочны» [Чиж 1911].