Читать книгу "Услышать и остановиться. Терапевтические истории для лечения обсессивно-компульсивного расстройства"

Глава 7. Доверие

Доверие имеет первостепенное значение для успеха почти всех видов психотерапии при лечении всех психиатрических проблем. Наибольшее значение доверие приобретает в когнитивно-поведенческой терапии ОКР, где пациент полагается на психотерапевта и его руководство и поддержку, сталкиваясь лицом к лицу со своими величайшими страхами. Истории этой главы показывают, как доверие к тому, чему не нужно доверять, и недоверие к тому, чему доверять нужно, приводят к проблемам.

Доктор Эйнхорн

Удивительно, как яркие мгновения остаются в памяти человека на долгие десятилетия. Когда мне было восемь, мне удалили аппендикс. Через три недели после выписки из больницы мама повела меня в поликлинику снимать швы, так как это было задолго до того, как хирурги стали использовать саморассасывающиеся нити.

Перед походом к врачу я не особенно волновался, да и вообще не очень-то раздумывал над этим, но теперь я сидел один в кабинете врача, который приближался ко мне, держа в руках хирургические инструменты. Врач сказал:

– Не волнуйся, это не больно! – но я оттолкнул его руку и сказал, что боюсь. Он ответил:

– Не волнуйся, Аллен, это будет совершенно не больно.

Когда он снова попытался приблизиться ко мне, я отшатнулся с выражением ужаса на лице.

Мой доктор, который лечил всю нашу семью еще до моего рождения, отъехал назад в кресле на колесиках. Он вздохнул, затем, глядя мне прямо в глаза, медленно произнес:

– Аллен, я когда-нибудь говорил тебе, что будет не больно, а потом это оказывалось больно? Я хоть когда-нибудь обманул тебя?

Тут я задумался.

Я вспомнил несколько случаев, когда он заранее сообщил мне, что я почувствую укол иглы или жжение пластыря. Я даже припомнил, что однажды, когда мне был нужен серьезный укол, доктор предупредил меня, что это будет более болезненно, чем обычно, и предложил мне что есть мочи орать мою любимую песню во время укола, так как, по его мнению, это может помочь. Это было больно, и он был прав – пение помогло. Пока я перебирал в уме различные процедуры, которые он мне делал, говоря, что будет не больно, я не вспомнил ни одного случая, когда он сказал неправду.

В этот момент, помню, я удивился, почему я ему не поверил, учитывая, что он всегда говорил мне правду. Тогда же я понял, что моя мама, воспитанная в старых представлениях, часто говорила мне, что что-то будет не больно, а в действительности оказывалось больно. Однажды она мазала мои ссадины и убеждала, что будет не больно, но жгло довольно сильно. Другой раз она сказала, что я почувствую лишь небольшую тянущую боль, когда она вытаскивала занозу. А было ужасно больно!

В тот миг меня озарило, что не все взрослые искажают правду, говоря о боли.

Моя мама часто утаивала правду, но мой доктор говорил правду всегда. В этот момент я осознал, что передо мной мой доктор, а не мама, и что я могу полностью доверять его словам, что снимать швы не больно. Я помню: чувство страха покинуло меня, как воздух – сдувшийся мяч. Я полностью прекратил сопротивление, мои мышцы расслабились, дыхание успокоилось, а сердцебиение нормализовалось.

Связь с ОКР

В тот день мой доктор прописал мне лекарство – доверие. Благодаря ему я смог прекратить сопротивление и согласиться на процедуру в твердой уверенности, что все будет хорошо. С этим вызовом сталкиваются пациенты с ОКР в своем стремлении победить болезнь.

Когда пациент приступает к упражнениям по экспозиции, доверие играет важную роль в оценке интенсивности и длительности волнения и страха в ответ на экспозицию. Часто пациенты признаются мне перед началом экспозиции: «Это выше моих сил. Потом я пожалею, что согласился на такое, но будет уже слишком поздно и сложно вернуть все назад». Им не хватает доверия. Доверия к тому, что их тела и мысли могут вынести эти испытания, что они могут справиться с задачей. Доверия к тому, что психотерапевт знает их ОКР даже лучше, чем они сами, по крайней мере может определить, какая нагрузка им по силам.

Если пациент поверит, что это «просто ОКР», как мы обычно говорим, даст болезни имя, то он сам сможет влиять на скорость привыкания и десенсибилизации. Если он сможет поверить в то, что все его навязчивые мысли и страхи – это просто симптомы болезни, симптомы, которые ослабеют даже раньше, чем кажется возможным, то он быстрее достигнет прогресса в экспозиции, с меньшими оговорками и сопротивлением. Если он сможет отказаться от иллюзии, что его действия хоть как-то защищают его от неминуемой опасности, то он сможет расслабиться. Если он сможет полностью довериться, то избавится от страха и продвинется в лечении быстрее и с меньшими страданиями.

Поверив доктору Эйнхорну и избавившись от страха, я смог пройти необходимую медицинскую процедуру без сопротивления, хотя до этого она вызывала у меня сильный страх и волнение. Эта история является примером того, как, доверившись психотерапевту и его рекомендациям, пациент сможет легче пройти экспозицию и снизить уровень дискомфорта.

Сплав по бурной реке

Ночь накануне вашего первого путешествия по порожистой бурной реке. Вы испытываете смесь восторга и волнения. Перед глазами стоит рекламный ролик, который вы видели по телевизору. Группа молодых людей в специальных шлемах, взлетая вверх и вниз в двенадцатиместной лодке, сплавляется по бурной реке в Колорадо. Порой кажется, что этим насквозь промокшим людям, окруженным стеной белой бурлящей пены, грозит смертельная опасность. Ваш друг, пригласивший вас в это путешествие, успокоил, сказав, что вода на маршруте имеет третью категорию скорости, а это означает, что река достаточно спокойная и совсем не похожа на рекламный ролик. Вы не знаете организаторов этого похода, поэтому не можете судить, говорят ли они правду и можно ли доверять их оценке. Вы знаете, что им нужно определенное количество людей, чтобы заполнить лодки, и возможно, они успокаивали вашего друга только для того, чтобы вы с ним присоединились к группе. А вдруг они рассуждают по принципу: как-нибудь справятся, если жизнь дорога!

Есть ли у вас выбор? Вас заманили туда прямо как на американские горки, но если уж вы там, слишком поздно пытаться улизнуть, не правда ли? Вам остается только стиснуть зубы, крепче вцепиться пальцами в весло и держаться.

В любом случае эти мысли не давали вам уснуть всю ночь перед походом. Утром вы рано встали и поехали к назначенному месту сбора. Вы оплатили рафтинг-тур и подписали себе смертный приговор, поставив росчерк под документом, гласящим, что ни вы, ни ваши близкие не будут предъявлять претензии к туристической компании, если вы поранитесь или погибнете во время сплава по реке. Конечно же, это только подлило масла в огонь паники.

Но потом ситуация как-то стабилизировалась, и вы немного успокоились. На 15-минутном вводном инструктаже вы сидели в лодках, спущенных на воду, и вам рассказывали, как использовать свой вес, как вести себя в группе и что делать, если вы застряли на камнях.

Вы совсем успокоились, узнав, что сотрудники компании будут сплавляться по реке рядом с вами на байдарках и придут на помощь в случае необходимости. Они не выдали вам шлемы, что могло означать, что шлемы вам не понадобятся. И наконец, внимательно оглядев свою группу во время инструктажа, вы вздохнули с облегчением. Действительно, если они могут с этим справиться, значит, вы тоже сможете!

И вот вы тронулись в путь. Первые несколько минут все шло отлично. Вы двигались с хорошей скоростью, река была широкая и спокойная. Поверхность воды была совершенно гладкая.

Вскоре вы увидели впереди белую пену. Повсюду выступали большие камни, и вода бурлила вокруг них. Этот участок никак нельзя было обойти – вы плыли прямо туда.

Ваше сердце забилось, дыхание участилось, мышцы напряглись.

Вы вцепились в свое весло так сильно, что костяшки пальцев побелели. Вам представилось, как вас выбрасывает из лодки, вы ударяетесь головой без защитного шлема об эти громадные камни и уходите под бурлящую воду. По мере приближения к полосе белой пены все ваши мысли и чувства обострились. Как в замедленной съемке, казалось, что прошла целая вечность, прежде чем вы достигли этого участка. Люди в вашей лодке стали выкрикивать: «Держись!», «Осторожно!» – их голоса звенели у вас в ушах все громче и громче, сливаясь с ревом бурлящей воды.

Наконец вы с удивлением обнаружили, что все стихло, вы миновали опасный участок. Он не был гладким, но был интересным, даже возбуждающим, хотя и совершенно не смертельно опасным и не головокружительным, как на американских горках. Совсем не таким, как вы себе представляли. Вы подумали про себя: «Очень неплохо!» Приободрившись, вы ждали следующий порог.

Он не замедлил появиться. Прямо за поворотом был большой порожистый участок. Вы услышали рокочущий звук, еще не обогнув поворот, и уже заранее представили себе белые бурлящие каскады среди серой и голубой воды. Издалека это выглядело довольно грозно, а приблизившись, вы увидели выступающие из воды камни, что усилило ваше беспокойство. За долю секунды вы утратили всю смелость и вновь оказались охвачены страхом и волнением. Рев воды гремел у вас в ушах. Другие члены группы стали выкрикивать команды. В этот раз, когда порог был пройден и вы оказались в спокойных водах, вы не только испытали облегчение, но и почувствовали неловкость из-за охватившего вас волнения.

То же самое происходило еще несколько раз, но к середине дня вы научились иначе реагировать на преодоление порога. Вы научились доверять тому, что белая пена, выглядящая опасной и неконтролируемой, в действительности таковой не является. Вы научились не доверять вашим собственным страхам, а вместо этого напоминать себе, что вы вполне можете справиться с этим уровнем рафтинга и что весь предыдущий опыт показал беспочвенность волнения и страха.

Связь с ОКР

Связь этого рассказа с ОКР проста. Одна из наибольших трудностей в экспозиционной терапии – понять, что волнение и страх ожидания являются чрезмерной реакцией на предстоящее упражнение. Нелегко не доверять пораженческому ходу мыслей: «Я не вынесу этого, это выше моих сил!» Но при многократной экспозиции, совсем как при многократном прохождении порогов, пациент может научиться переосмысливать страх ожидания и не доверять тем мыслям, которые убеждают его в тщетности попыток справиться с последствиями ЭПР. Как только он преуспеет в этом, то получит шанс устоять перед соблазном исполнить свои ритуалы и отказаться от реакций уклонения и избегания.

Рассказав пациенту историю о бурной реке, психотерапевт поставит под сомнение его страх ожидания и тем самым поощрит прогресс в упражнениях по экспозиции с меньшими эмоциями и волнением.

Шоссе 27

Это одна из больших магистралей Центрального Нью-Джерси, проходящая через несколько городов. Она называется по-разному в разных городах, но целиком обозначена на картах как «шоссе 27». Это четырехполосная дорога, по две полосы в каждую сторону. По ней можно ехать довольно быстро, примерно 55–65 километров в час. Поскольку на ней нет разделительного отбойника, то машины, движущиеся навстречу друг другу, имеют суммарную скорость 100–120 километров в час и находятся друг от друга на расстоянии полуметра. Такие обстоятельства могут стать поводом для обсуждения с людьми, страдающими ОКР.

Связь с ОКР

Бороться с ОКР – это не что иное, как делать вещи, которые кажутся опасными. Часто пациенты сами признают это и в то же время говорят, что боятся рисковать. Им трудно двигаться вперед, не имея гарантии правильности своих действий. Они спрашивают: «Откуда вы знаете, что у меня действительно нет этого заболевания? Мне надо провериться, чтобы убедиться, что все в порядке» или: «Как я могу быть уверен, что кто-то не заболеет из-за того, что я не вымыл кухню тщательно?»

Обычно ответом человека, не страдающего ОКР, будет попытка вступить в рациональное обсуждение, приводить примеры, доказывающие, что подобное встречается крайне редко, или ссылаться на литературу и авторитетные источники, убеждая, что для волнения нет поводов. Но если собеседник страдает ОКР, то мы знаем, что это пустая трата времени. Мы знаем, что попытка успокоить обречена на провал потому, что в мире навязчивых состояний поиски гарантий всегда обречены на провал. Вы никогда ни в чем не можете быть абсолютно уверены.

И поэтому человек, хорошо знакомый с ОКР, занимает другую стратегическую позицию: говоря с пациентом, он не станет пытаться его разубедить. Вместо этого он призовет его принять идею, что тот никогда не может знать наверняка, случатся ли вещи, из-за которых он переживает, или нет. Пациент с ОКР ответит:

– Но как же можно жить с таким сомнением? Как можно действовать, не зная? Как я могу рискнуть и не выполнить мой ритуал еще раз, чтобы убедиться, что ничего не произошло? Это выше меня!

И тут пригодится рассказ «Шоссе 27». Психотерапевт спросит пациента:

– Как вы приехали сегодня сюда?

Если ваш кабинет находится в Центральном Нью-Джерси, то ответ, скорее всего, будет:

– По шоссе двадцать семь.

И психотерапевт сможет объяснить, что, проезжая по этой дороге, пациент иногда оказывается в полуметре от машин, едущих ему навстречу, и что суммарная скорость потенциально смертельна в случае лобового столкновения. Он может сказать:

– Сотни незнакомых людей едут вам навстречу на расстоянии полуметра, они проезжают мимо вас каждую минуту, и вы даже не знаете, кто эти люди. Вы ничего не знаете о них. Они могут быть в депрессии, думать о самоубийстве или быть пьяными. Возможно, они скандалят по телефону со своими бывшими супругами, деля имущество или детей. Они могут отвлечься от дороги на навигатор или на поиск музыкальной радиостанции, ведь правда же?

Пациент, скорее всего, ответит:

– Да, возможно.

Тогда психотерапевт спросит:

– Если это так, почему же вы продолжаете ездить по этой дороге, вы же можете умереть?! Зачем подвергать себя такому риску?

И обычно после кратковременной паузы пациент со страхом ответит:

– Я никогда об этом не думаю, я просто езжу!

– Но как насчет риска? – спросит психотерапевт.

На что пациент ответит:

– Ты должен рисковать! Ты должен водить машину, иначе ты не можешь никуда попасть, ничего делать. Ты просто должен верить, что все будет хорошо!

– А… – заключит психотерапевт. – Вот так-то! Значит, это правда!

Это повлечет за собой обсуждение идеи о том, что пациент в действительности рискует каждую минуту, каждый день.

Если задуматься, вы можете подавиться и умереть, упасть с лестницы у себя дома или поскользнуться в душе и сломать шею, с вами может внезапно случиться инфаркт или инсульт. И в действительности такие вещи случаются, люди погибают в автомобильных авариях, умирают от странных несчастных случаев дома или от неожиданных болезней. Такие непредвиденные вещи происходят ежедневно. Но где и когда случалось, чтобы кто-нибудь заболевал СПИДом, увидев на другой стороне улицы очень худого, «похожего на гомосексуалиста» мужчину? Или где и когда случалось, чтобы кто-то отравил всю свою семью, положив по ошибке яд в тесто во время приготовления печенья?

Для психотерапевта здесь особенно важно помнить, что он не должен стараться убедить пациента, что его страхи сбываются со значительно меньшей долей вероятности, чем обычные жизненные ситуации. Вы не должны говорить: «Намного меньше шансов, что что-то случится, если вы не выполните свои ритуалы, чем что-то случается в реальной жизни каждый день», поскольку тем самым вы включаетесь в дискуссию о вероятности риска, – как раз то, что совершенно безрезультатно в беседе с человеком, страдающим ОКР. Напротив, беседуя с пациентом, вы стараетесь подчеркнуть, что его переживания вообще не имеют ничего общего с риском. Они происходят из-за ОКР – просто и ясно. Они возникают произвольно. Они лишь случайные идеи, которые становятся средством выражения ОКР. Мы стараемся показать пациентам, что испытывать трудности в борьбе с ОКР не означает испытывать трудности рискнуть или довериться.

Указывая на то, что человек рискует ежедневно, даже не задумываясь об этом, например едет по шоссе 27, а это – риск, который иногда имеет губительные последствия, мы хотим показать, что он делает это, будучи уверенным, что все будет нормально, хотя и не знает этого наверняка.

Люди, страдающие ОКР, уже рискуют тысячу раз в день, каждый день, не имея никаких гарантий, что все пойдет правильно. Они должны осознать и принять это и перенести эти знания и поведение на борьбу с ОКР. Залог ее успеха – понимание того, что борьба идет не за способность рисковать, а против ОКР и что они могут доверять, не будучи совершенно уверенными, и уже делают это постоянно во множестве других жизненных ситуаций.

Глава 8. Ухудшения и рецидивы

По своей природе ОКР имеет периоды ухудшения и улучшения. Даже когда лечение было успешным, пациенты могут замечать небольшие ухудшения, а иногда и полные рецидивы к начальному уровню. Последующие рассказы приводятся для того, чтобы психотерапевты помогли своим пациентам правильно оценивать эти «ухабы на дороге» и преодолевать колебания интенсивности симптомов ОКР.

Рыбалка

Стив – девятилетний мальчик, любящий рыбалку. Самую обычную – с червяком на крючке и красно-белым поплавком. Он закидывает удочку, накручивает катушку до натяжения лески и сидит, напряженно вглядываясь в ожидании, что поплавок начнет вибрировать, образуя круги на воде.

Когда наживку проглатывает небольшая рыба, все идет гладко. Он дергает леску и затем накручивает ее как можно быстрее, опасаясь, что если он замешкается, то его улов сорвется и уплывет. С маленькими рыбками этот метод прекрасно работает. Но если на крючок Стиву попадается рыба покрупнее, ничего не выходит. С большой рыбой леска удлиняется и разматывается раньше, чем Стив успевает схватить удочку, и приходится наматывать леску большей длины. Сила большой рыбы сопоставима с силой Стива, поэтому когда он старается вытащить улов обычным способом, как можно быстрее наматывая леску, рыба часто сопротивляется. В эти моменты рыба тянет в одну сторону, а Стив – в другую, и движение останавливается.

В какой-то момент Стив пересиливает, рыба устает, он продолжает наматывать леску и в конце концов вытаскивает рыбу. Но иногда рыба продолжает тянуть, леска не двигается и вдруг повисает. Стив по наивности думает, что рыба просто устала, и начинает быстро наматывать леску опять, но его ждет разочарование – рыба сумела высвободиться и уплыть.

Однажды, когда это произошло, Стив был в лодке с другом и со старшим двоюродным братом, который наблюдал все происходящее. Двоюродный брат объяснил Стиву, что для большой рыбы его метод не подходит и нужен другой подход.

По существу, секрет вытаскивания большой рыбы состоит в том, чтобы «играть» с ней. Ты наматываешь леску до тех пор, пока движение не остановится, – до того момента, когда рыба тянет назад изо всех сил. Тогда ты ослабляешь тягу, давая рыбе возможность чуть-чуть отплыть, приложив максимальные силы. Когда она начнет уставать и ослабит натяжение лески, ты снова продолжаешь накручивать изо всех сил.

Главное – не надо пытаться вытащить рыбу одним рывком. Ты даешь ей время от времени чуть-чуть «выигрывать», позволяя немного отплыть. Этим ты ослабляешь рыбу, чтобы в подходящий момент вытянуть ее.

Связь с ОКР

Когда дело касается ОКР, стратегия «большой рыбы» очень подходит. Часто пациенты во время лечения полны энтузиазма. Они стремятся искоренить ОКР полностью и немедленно из всех сфер своей жизни. Но хотя они имеют цель, мотивацию и чувствуют в себе силы, что, конечно же, является плюсом, упрощать этот процесс было бы ошибкой.

Эти пациенты хотят «тянуть леску» ОКР при каждой возможности, с первого дня, нисколько не уступая болезни. По существу, они используют стратегию «маленькой рыбки». Проблема в том, что ОКР иногда все же выигрывает, и пациент сдается и начинает выполнять ритуалы, которые недуг требует от него, – мыть, проверять и т. д. В этих случаях пациентам наносится серьезный ущерб: они чувствуют вину, депрессию, их вера в себя ослабевает, они начинают недооценивать важность лечения, а иногда могут даже бросить его, давая ОКР возможность управлять ими. По аналогии с нашим рассказом о рыбалке, большая рыба уплывает, если вытягивать ее, пользуясь стратегией маленькой рыбки.

Нужно «играть» с ОКР, «давать ему фору», разрешать время от времени переходить в наступление. Если вы дадите себе передышку и будете бороться с ОКР на своих условиях, вы в конце концов победите и вытянете эту большую рыбу.

Возможно, вы даже заметите, что когда вам удастся победить определенный симптом ОКР, то он может позже проявиться в другом обличье или просто возвратиться через какое-то время. И это тоже может вызвать разочарование. Помните, что каждый раз, когда вам удается победить симптом ОКР, вы его ослабляете и в то же время укрепляете свои навыки по борьбе с болезнью. Поэтому победить этот симптом во второй или третий раз или победить другое проявление ОКР удастся легче и быстрее.

Рецидивы случаются не всегда, но довольно часто. Всякий раз, когда ОКР возвращается в своей начальной форме или в виде других симптомов, эта «большая рыба» снова тянет леску на себя. Не паникуйте! Спокойно тяните леску снова, всякий раз чуть сильнее. В конце концов, у вас будет больше шансов поймать крупную рыбу!

Давая пациенту возможность время от времени подчиняться натиску ОКР, вы уменьшите его стремление выполнять все безукоризненно и поможете ему, иногда уступив требованиям ОКР, не чувствовать себя побежденным и не впасть в депрессию.

Пациенты во время лечения часто делят все на черное и белое, поэтому истолковывают единичный эпизод подчинения требованиям ОКР как серьезный провал или даже знак того, что они не готовы к лечению или что метод ЭПР им не подходит. Это окажет вредный эффект на их готовность продолжать ЭПР-терапию. Рассказ о рыбалке может помочь пациентам посмотреть на «провал» как на часть процесса «ловли большой рыбы».

Финансовые консультации

Митч – финансовый консультант. У него много клиентов, которые доверяют ему и вкладывают свои сбережения согласно его рекомендациям. Один из клиентов Митча – Фред. Как и для миллионов людей в мире, 2008 год был для Фреда тяжелым с финансовой точки зрения. Его пенсионные накопления за два года уменьшились вдвое. Фред думает, что его финансовая ситуация была бы лучше, храни он сбережения под подушкой! Фред встречается с Митчем каждые три месяца и всякий раз жалуется и ворчит, что ему кажется, что чем больше денег он вкладывает, тем больше теряет. Это вынуждает его перестать вкладывать вообще.

На этих встречах Митч смотрит на Фреда и тяжело вздыхает. Он признает, что Фред действительно потерял деньги, которые вкладывал на пенсионный счет последние несколько лет, но призывает Фреда взглянуть на ситуацию шире. Он объясняет, что Фреду нет еще сорока лет и у него достаточно времени, чтобы восстановить свои потери в свете нынешних тенденций рынка. Митч показывает Фреду графики, объясняя, что фондовая биржа имеет тенденцию периодически расти и падать. И хотя многие люди считают, что они понимают логику колебаний рынка, нет никакой возможности точно предсказать, как биржа поведет себя и почему с ней случилось то или это.

Митч говорит, что в одном можно быть уверенным почти наверняка – что биржа в долгосрочной перспективе неуклонно растет. Он показывает Фреду, что за любой двадцатилетний период, начиная с любого года в прошлом столетии, даже в период Великой депрессии 1930-х годов и значительного падения рынка в 1987 году, рынок все же поднимается на 7 % в год. Митч объясняет, что если посмотреть на график финансовых показателей за последние два года, можно увидеть, что кривая резко идет вниз, создавая впечатление, что вложение денег в биржу – плохая затея. Но если посмотреть с точки зрения долгосрочной перспективы и продлить график на последующие 18 лет, можно понять, что последние несколько лет были снижением в графике, который все же неуклонно повышается.

«Думай о долгосрочной перспективе. Мысли широко. Рассматривай недавние потери как эпизод в тенденции роста». Это те слова, которые Фред повторяет себе как заклинание, когда выписывает очередной ежемесячный чек, вкладывая его в понижающийся рынок. Это те слова, которые поддерживают его, когда он смотрит на очередной финансовый отчет с неутешительными результатами. «Помни о своей цели. Сосредоточься на главном. Верь в процесс!»

Связь с ОКР

То же относится к ОКР. Многие пациенты говорят вам после достижения прогресса в лечении: «Я топчусь на месте» или: «Я двигаюсь назад, а не вперед». Они жалуются, что не видят результатов своих усилий и что напрасно стараются. Они утверждают, что лекарства и/или ЭПР больше не помогают, что они устали и готовы сдаться. Они даже порой впадают в депрессию.

Это не редкость. И хотя иногда нужно скорректировать дозировку лекарства или пересмотреть курс ЭПР-терапии, в большинстве случаев пациенту нужно только то, что Фреду нужно от Митча – немного поддержки, вера в процесс и ориентировка на долгосрочную перспективу. Пациенты должны понять, что всплеск симптомов не обязательно означает, что они катятся назад, скорее это просто пробуксовка в целом поступательного процесса.

Очень важно, чтобы психотерапевт помог им вспомнить, как они себя чувствовали, когда начали лечение, а также привлек внимание к тому, чего они достигли. И хотя это правда, что одни люди хуже поддаются лечению, чем другие, психотерапевт может сказать, что он не видит причины, по которой им нельзя было бы помочь методами, эффективными для большинства пациентов с ОКР. Подтверждением этому тезису является то, что ЭПР-метод уже однажды помог этому пациенту ранее.

Иногда пациент спрашивает: «Почему мое состояние не улучшается так же заметно, как раньше? Почему мне кажется, что я отступаю?» Это не всегда легко понять. Мы можем указать на жизненную ситуацию пациента или на уровень стресса, которому он подвергается с недавнего времени, но в целом это указывает на тот факт, что ОКР – болезнь с улучшающимся и ухудшающимся течением. Поэтому и процесс восстановления часто прерывается периодами ухудшения.

Выходит, что самое важное в таких случаях – это поддержка и содействие. Вселить в вашего пациента надежду и веру в его возможности, в то, что, несмотря на трудности, он все же победит. Как и дальновидные финансовые вложения, лекарства и поведенческая терапия ОКР приносят выигрыш в долгосрочной перспективе.

Еще одна финансовая консультация Митча

Фред, с которым мы познакомились в рассказе «Финансовые консультации», беседует с Митчем на их ежеквартальной встрече. Дела идут неплохо. Его пенсионные накопления увеличились, но он продолжает жаловаться. Он посмотрел на общую сумму с учетом его возраста и почувствовал, что никогда не сможет достичь своей финансовой цели. Он увидел себя дальше от цели, чем должен был быть. Похоже, что он еще долго не сможет приблизиться к тому уровню, который потерял за последние годы.

Как и раньше, Митч вздохнул и улыбнулся.

– Ты неправильно смотришь на это, Фред, – сказал он.

Митч объяснил, что хотя Фреду следует быть бдительным и следить за своими пенсионными накоплениями и хотя еще предстоит наверстывать упущенное, важно обратить внимание на тот факт, что за короткое время его финансовые вложения серьезно возросли. Фред уже сожалел о том, что не делал вложений раньше (хотя в любом случае он тогда не имел на это средств) и что не замечал очевидных выгод. Он акцентировал внимание не на том: сожалел о шагах, предпринятых давным-давно, вместо того чтобы чувствовать удовлетворение и гордость за то, что смог достигнуть за короткое время.

«Ты должен сравнить свою теперешнюю ситуацию с той, в которой ты был совсем недавно. Это точнее покажет тебе направление, в котором ты движешься в будущее, чем твое ощущение, где ты должен был быть».

Связь с ОКР

Здесь мы опять видим, что совет Митча пригодится людям, борющимся с ОКР. Часто пациенты приходят на лечение с длинным списком симптомов. Привычный распорядок их жизни сломан, болезнь проявляет себя в течение дня различными умственными и поведенческими нарушениями. Очень трудно понять, с чего начать.

Во время лечения мы определяем исходную точку и сосредоточиваемся, сужая круг наших усилий и направляя их на симптомы, которые мы обозначили. Обычно результат достигается достаточно быстро, особенно если пациент решительно настроен и серьезно работает над преодолением страха, уделяя время ЭПР. Однако неизменно пациент, его родители или близкие с горечью скажут: «Еще так много нужно сделать!»

Это похоже на то, как человек с лишним весом не хочет поздравить себя с потерей первых пяти килограммов или курильщик неохотно говорит, что уже прошла неделя с его последней сигареты. Легко оказаться втянутым в размышления об огромных трудностях, которые еще предстоит преодолеть, и полностью игнорировать успех самого трудного этапа – начала!

Когда Митч просит Фреда обратить внимание на его недавние достижения и положенные на них усилия, это помогает Фреду обрести уверенность, что каким-то образом он сможет достичь своей цели. Тем, что он начал откладывать деньги, он уже создал образ мышления и поведение, позволяющие управлять его денежными ресурсами, чего не было ранее. Это как раз то, что поможет ему поставить цель, чтобы потом работать над путями ее достижения, что было невозможно раньше. Мысль о том, что он должен был начать делать это намного раньше, ослабляет чувство уверенности и в конечном счете мешает достижению целей.

Пациентам, страдающим ОКР, равно как и курильщикам, бросающим курить, и людям, стремящимся похудеть, необходимо сосредоточиться на том, что уже достигнуто. Смотреть на это как на указание перспективы является очень важным для дальнейшего прогресса. Любой тренер или спортивный психолог скажет вам, что настрой спортсмена по крайней мере так же важен для успеха, как и физическая форма и время, посвященное тренировкам. Выступление опирается на позитивное чувство уверенности и самоэффективности (вера в то, что он делает что-то хорошо, компетентно).

Поэтому очень важно, чтобы человек во время лечения ОКР нашел хрупкое равновесие между тем, как он смотрит на свои перспективы, определяет цели и направляет деятельность, с одной стороны, и тем, как он оценивает личный прогресс, гордится даже скромными достижениями, с другой стороны. Рассказ «Еще одна финансовая консультация Митча» наглядно иллюстрирует эту идею (на актуальном примере финансовых вложений). Опять же результат – рост положительных эмоций пациента по отношению к его теперешнему состоянию – приводит к увеличению мотивации продолжать работу над проблемой.