Читать книгу "Услышать и остановиться. Терапевтические истории для лечения обсессивно-компульсивного расстройства"

Эти несколько историй помогут вам объяснить вашим пациентам и членам их семей, как работает экспозиция. Объяснив механизмы лечения, вы сможете перейти к тонкостям и деталям терапии.

Глава 3. Основы экспозиционной терапии

Истории этой главы идут дальше простого объяснения поведенческой реакции в общении и ассоциаций, они также рассматривают аспекты, которые часто волнуют пациентов, сомневающихся, смогут ли они справиться с волнением, когда потребуется взглянуть в глаза своим страхам при выполнении домашнего задания. Они также покажут, как избежать застоя во время лечения. Другие истории этой главы научат использовать юмор или занимать пассивно-агрессивную позицию во время терапии.

Чистка зубов зубной нитью

В детстве меня водили к стоматологу каждые полгода. Во время профилактического осмотра врач говорил мне:

– Аллен, тебе надо чаще чистить ниткой между зубами.

Он пугал меня рассказами о больных деснах, давал специальные зубные нити с собой, я принимал твердое решение, что буду регулярно пользоваться ими, и шел домой.

В тот же вечер я начинал чистить ниткой между зубами, но это было довольно трудное занятие, требовавшее координации движений рук и глаз и введения нитки под определенным углом, так как мои зубы стояли довольно плотно друг к другу. Мне мешали даже собственные локти. Первая попытка пользоваться зубной нитью была для меня очень трудной: чтобы почистить одну четверть рта, мне потребовалось пять минут. Я долго мучился и в конце концов решил бросить это занятие до следующего визита к стоматологу через шесть месяцев. В кабинете зубного врача история повторялась. Все это длилось годы.

Я вырос и уехал учиться в университет, там я нашел другого зубного врача. Когда я пришел к нему в первый раз, он сказал:

– Вам надо чаще чистить ниткой между зубами.

В ответ я рассказал ему историю, которую только что рассказал вам, и добавил, что постараюсь, но, скорее всего, не смогу этого сделать.

Его ответ меня удивил. Он сказал мне:

– Аллен, вот тебе нитка, я прошу тебя, приди домой и почисти ею зубы шестьдесят секунд, а после этого остановись, даже если ты успел почистить за это время только один зуб. Завтра проделаешь то же самое, начиная с того же зуба.

Я решил, что смогу это сделать, это нетрудно. И вечером я почистил зубы нитью шестьдесят секунд, на следующий день повторил и заметил, что делаю это чуть лучше. Через несколько дней я уже успевал за шестьдесят секунд почистить несколько зубов, а еще через несколько дней я успевал почистить четверть рта за те же шестьдесят секунд.

К тому времени я решил, что уже научился делать чистку достаточно хорошо и смогу почистить весь рот за четыре минуты. Я сказал себе:

– Я могу это сделать и могу посвятить этому четыре минуты в день.

Вскоре я уже мог чистить весь рот за две минуты. Это было двадцать пять лет назад, и с тех пор я продолжаю пользоваться зубной нитью каждый день и благодаря этому имею здоровые зубы.

Новый подход врача помог мне сломить стену нежелания и уклонения тем, что я не должен был выполнять все сразу, по крайней мере вначале. Я должен был делать все маленькими шажками, постепенно. Шестьдесят секунд – этого хватило, чтобы начать. Древняя китайская пословица говорит: «Путешествие в тысячу ли начинается с первого шага».

Связь с ОКР

Искусство лечения пациентов, страдающих ОКР, состоит в определении интенсивности первой экспозиции. Необходимо выбрать такой уровень интенсивности, который вызывает сильное волнение, так как если начать с чересчур низкого уровня, то пациент не почувствует волнения, которое впоследствии должно снижаться за счет привыкания. С другой стороны, если выбранный уровень слишком высок, пациент будет ошеломлен и прекратит лечение.

В конечном счете решение остается за пациентом. Обычно пациенты приступают к лечению с некоторым опасением, и сама задача дотронуться до чего-то и не помыть руки или как-либо иначе предотвратить последующую реакцию выглядит невыполнимой. В подобных случаях вам пригодится история про дантиста.

Вы можете сказать пациенту: «Я понимаю, что это слишком сложно для вас, но подумайте, что вы можете сделать?»

Тогда пациент не будет чувствовать, что вы принуждаете его участвовать в экспозиционной терапии и что он теряет контроль над лечебным процессом. В то же время он будет чувствовать себя ответственным за выполнение того, что выбрал сам, бросая вызов ОКР.

Принципы тяжелой атлетики

Стив – тяжелоатлет, он любит упражнение «жим лежа». Во время этого упражнения человек лежит на спине на тренировочной скамье и поднимает штангу над головой. Однажды Стив посетовал, что, несмотря на количество времени, в течение которого он выполняет это упражнение, усилие, затраченное на поднятие ста пятидесяти фунтов, остается тем же.

– Я прилагаю одинаковое усилие всякий раз, когда поднимаю этот вес, и он не кажется мне легче. Как будто я просто поддерживаю свои силы, а не наращиваю их.

Стив пришел в спортзал и рассказал тренеру об этой проблеме. Тренер посоветовал увеличить нагрузку до ста шестидесяти фунтов. Стив впоследствии признался:

– Это было намного тяжелее, но я все же сделал это. Через неделю занятий с большим весом, когда я опять попробовал поднять вес сто пятьдесят фунтов, он показался мне очень легким.

Связь с ОКР

История Стива иллюстрирует одну проблему при лечении ОКР. Во время экспозиционной терапии порой кажется, что пациент никогда не продвинется дальше высокого уровня волнения, связанного с определенной нагрузкой, до тех пор, пока он не дойдет до следующего, более тяжелого уровня экспозиционной терапии.

К примеру, вы лечите пациента с ОКР, который боится, что он случайно сбил кого-то на автомобиле, не заметив этого. Это часто встречающаяся навязчивая идея, называемая дорожно-транспортным происшествием ОКР, или ДТП ОКР. Вы помогаете пациенту установить ступени экспозиции, начиная с упражнения с первой ступени и продвигаясь к более сложным. Пациент уже дошел до того, что может водить машину один по тихим улочкам в дневное время. Но несмотря на то что он выполняет это упражнение снова и снова, он продолжает испытывать высокий уровень волнения. Почему его волнение не уменьшается? Ответ кроется в истории «Принципы тяжелой атлетики». Похоже, что когда пациент приступил к упражнениям этой ступени, уровень его волнения был чрезвычайно высок. После нескольких тренировок он уменьшился, но все еще остается высоким.

Возможно, правильно было бы попробовать перейти на следующий уровень сложности – проехать одному по тихим улочкам ночью.

Вначале уровень волнения будет чрезвычайно высоким, но вскоре волнение несколько уляжется, и если пациент после этого попробует проехать один по тихим улочкам днем, это покажется ему легким заданием. Вы можете рассказать своему пациенту историю о тяжелой атлетике, чтобы помочь ему решиться перейти на более высокую ступень трудности, даже если он все еще сильно волнуется, выполняя нынешнее задание. Таким образом вы поможете ему выйти из застоя в лечении и продвигаться дальше. Застой грозит снижением уверенности в успехе и утратой мотивации.

Галька, летящая по шоссе

Однажды во время учебы в университете я ехал по шоссе и оказался позади большого самосвала, двигавшегося по среднему ряду. Самосвал вез гравий, кузов был открытый, но сверху был натянут брезент, привязанный по углам, чтобы камешки не летели на дорогу. Во время движения один угол брезента развязался и мотался на ветру. Когда грузовик набирал скорость, позади него тянулся шлейф маленьких камешков.

Не зная об этом, я подъехал к самосвалу слишком близко. Один из камней попал мне в лобовое стекло, и оно слегка треснуло. Мое тело дернулось, я плотно закрыл глаза на долю секунды. Эта реакция была автоматической, я сделал это не задумываясь, казалось, что я совершенно не контролировал свои движения.

Я рассказал о случившемся соседу по комнате, и мы решили провести эксперимент. Мы наполнили водой надувные шарики, чтобы проверить, сможем ли мы натренировать себя не реагировать, когда в нас летят надувные шарики. Я сел за руль, а он стал швырять шарики в лобовое стекло через равные промежутки времени.

Удивительно, что очень быстро, после трех брошенных шариков, я уже мог не вздрагивать и даже не закрывать глаза, когда очередной шарик летел в меня. Всего после нескольких бросков я отучился автоматически реагировать, хотя был уверен, что эта реакция прочно сидит в моем мозгу как механизм самозащиты, ведь это был примитивный рефлекс, являющийся результатом длительного эволюционного развития. А я сумел отключить этот рефлекс, вот это да!

Связь с ОКР

Эксперимент продемонстрировал, как работает привыкание. Конечно же, три наполненных водой воздушных шарика, брошенных в человека, не могут считаться серьезным научным экспериментом для подтверждения какой-либо теории, однако результат нашего эксперимента указывает на то, что

повторяющееся воздействие может изменить даже самый примитивный из наших рефлексов.

То же самое относится и к страху – другому примитивному рефлексу или инстинкту.

Повторяющееся воздействие стимула, который обычно вызывает у человека страх (автоматическое зажмуривание в ответ на летящий в лицо предмет или учащение дыхания и сердечного ритма в ответ на ощущение загрязнения или заражения), приведет к уменьшению, а иногда и к исчезновению ответа или страха, если начальное воздействие будет восприниматься как неопасное. Если в результате воздействия я пойму не только умом, но и из личного опыта, что то, чего я боюсь, не представляет опасности, то я могу научиться не бояться этого, и мой организм может научиться не отвечать автоматической физиологической реакцией, задуманной для моего спасения.

Когда пациенты говорят, что не верят в то, что их страх уменьшится даже после повторяющейся экспозиции, когда они утверждают, что не могут лучше контролировать свои ритуалы, несмотря на все предпринятые усилия, вы можете рассказать им историю о том, что даже самые стойкие примитивные рефлексы, задуманные для спасения, часто могут быть переведены под контроль нашего сознания путем повторяющейся экспозиции.

Под диваном

Когда я учился в аспирантуре, я переехал в дом, находящийся за пределами университетского городка. Постоянно меняющиеся арендаторы – студенты и аспиранты – довели его до плачевного состояния. Стены были испачканы, пол на кухне поцарапан, а ковровое покрытие повсюду усеяно пятнами.

Будучи сами аспирантами, я и мой сосед по комнате не хотели тратить много времени и сил на наведение порядка в доме, тем более что мы собирались прожить в нем всего несколько семестров. Но было довольно противно жить в грязи, оставленной предыдущими арендаторами, поэтому мы посвятили первые несколько дней уборке.

Мы покрасили стены, оттерли полы в кухне и тщательно все помыли. Труднее всего было почистить ковровое покрытие. Мы собирались приглашать друзей, сидеть на полу и смотреть телевизор, поэтому очень важно было хорошо почистить ковровое покрытие. Мы взяли в аренду моющий пылесос и вернули покрытие к жизни. Когда с этим было покончено, ковер выглядел прекрасно – исчезли почти все пятна и грязь, и он приобрел яркий зелено-голубой цвет. Последующие несколько недель мы с удовольствием валялись на полу каждый день.

В зале стоял большой диван, и мы решили не трогать его, когда чистили ковер, так как он был невероятно тяжелый. Он не сдвигался с места, словно свинцовый, к тому же мы подумали, что никто не будет заглядывать под диван. Поэтому пол под диваном остался нечищеным, кроме тех мест, которые мы могли достать пылесосом.

Через два месяца мой сосед по комнате унаследовал стереосистему своего старшего брата. Эта система могла подключаться к телевизору. Чтобы установить новую аппаратуру, требовалось передвинуть мебель. Это означало, что придется передвинуть диван из одного угла комнаты в другой, что мы и сделали с помощью нескольких друзей. И хотя перестановка дала возможность лучше видеть телевизор и слушать музыку, она обнаружила неожиданную проблему.

Мы ожидали, что пол под диваном будет грязным, а он оказался чистым, и не просто чистым, а таким, каким он был, когда ковровое покрытие только настелили. По сравнению с ним весь остальной ковер выглядел грязным и изношенным.

Цель, с которой была рассказана эта история, – проиллюстрировать идею о том, что кажущееся очень чистым вдруг начинает выглядеть грязным в сравнении с чем-то еще более чистым. Возможно, вы когда-то переезжали и заметили, что стены, кажущиеся чистыми, вдруг становятся грязными и обшарпанными после того, как с них сняли картины и фотографии. Именно эта идея играет важнейшую роль в понимании и разработке лечения ОКР.

Связь с ОКР

В методе экспозиции и предотвращения ритуалов (ЭПР) человек встречается с определенными ситуациями, вызывающими навязчивые мысли. Он старается предотвратить, остановить, изменить или отсрочить ритуал, связанный с этими мыслями. Сущность метода ЭПР изменяется в зависимости от конкретной проблемы, конкретных навязчивых мыслей и особенностей человека, страдающего ОКР.

Задача психотерапевта – подобрать ЭПР-лечение, наиболее подходящее для определенной формы ОКР.

Рассмотрим вариант ОКР, в котором проблемой является боязнь испачкаться, а навязчивые мысли состоят в потребности все мыть и чистить. Это наиболее распространенная форма ОКР, которая подходит для детального описания. Для многих помешанных на чистоте сама мысль о прикосновении к чему-то «грязному» или, как они часто предпочитают это называть, «зараженному» не является основной проблемой. Главная идея – что они должны мыться (часто по определенному ритуалу) с целью очиститься, прежде чем смогут дотронуться до других вещей, чтобы не загрязнить/заразить их. Их страх состоит в том, что если они «осквернят» эти вещи, им придется либо мыть и чистить их с особой тщательностью, либо избегать какого-либо контакта с «зараженными» вещами, либо немедленно мыться всякий раз после контакта с этими вещами.

Дотронуться до «зараженных» вещей и не мыться сразу после этого – хорошее начало лечения, но не главное. Главная задача состоит в том, чтобы дотронуться до «загрязненных» вещей, не мыться и распространить загрязнение или заражение, дотрагиваясь до всего вокруг, что ранее не было загрязнено. Человек должен буквально осквернить себя, дотрагиваясь до «зараженных» вещей (например, поставить сумку с книгами на пол в общественном туалете, а затем на мебель, кухонный стол, кровать и т. д.). И хотя пациент должен делать это постепенно, наращивая количество вещей, до которых он дотрагивается во время сеанса ЭПР, в конечном счете он должен дотрагиваться абсолютно до всего вокруг в своем доме.

После того как он многократно дотронется до множества вещей, воздержавшись от их мытья или чистки, боязнь загрязнения/заражения становится менее интенсивной или вовсе исчезает. Он сам и вещи, до которых он дотрагивался, уже не кажутся очень грязными, и так, благодаря привыканию, ему больше не нужно избегать прикосновения, не нужно мыться, не нужно даже думать об этом, как и тем из нас, кто не страдает ОКР.

Часто пациенты отказываются «загрязнять» определенные вещи в доме даже после того, как они уже успешно «загрязнили» другие вещи. Иногда это подушка на кровати, столовые приборы, банные полотенца, зубные щетки или даже одежда в шкафу.

Они обычно говорят:

– Я уже загрязнил много вещей, можно мне оставить нетронутыми хотя бы эти?

Конечно, они могут так поступить, но это будет ошибкой, – так же как тот ковер, что казался чистым, пока мы не подвинули диван. Вещи выглядят чистыми только в сравнении с другими вещами. До тех пор, пока останется хотя бы одна чистая вещь, будь то одежда, подушка, столовые приборы и т. д., все остальные вещи будут восприниматься загрязненными/зараженными даже после продолжительных занятий и множества усилий.

Представим, что вещи в доме пациента классифицируются по степени загрязнения по шкале от 0 до 10, где 0 означает полное отсутствие загрязнения, а 10 – наибольшее загрязнение, из-за чего прикосновение к ним вызывает наибольшую трудность для пациента. Только когда все загрязнено, все переходит в категорию «0» по нашей шкале, это становится новой точкой отсчета для сравнения степени загрязненности. Но до тех пор, пока мы имеем хотя бы одну незагрязненную вещь, она продолжает быть точкой отсчета и сравнения. Остальным вещам присваивается степень 1 и выше по нашей шкале.

Когда пациенты, страдающие ОКР и работающие по принципу «дотронься и испачкай» в рамках метода ЭПР, хотят оставить отдельные предметы неприкосновенными, задача психотерапевта – рассказать историю «Под диваном» для объяснения необходимости прикасаться ко всему.

Тренировочный лагерь

Существует два основных подхода к применению метода экспозиции и предотвращения ритуалов для лечения ОКР. Оба начинаются с выявления вещей, которые вызывают навязчивые состояния (таких, как дверная ручка, вызывающая мысли о загрязнении или заражении). Эти мысли провоцируют волнение как результат попытки избежать контакта (не трогать ручку, а подождать, пока кто-нибудь другой откроет дверь, или использовать кусочек бумаги или рукав). ЭПР-подход состоит в том, чтобы вызвать волнение и изменить поведение пациента, продвигаясь постепенно и понемногу, с каждым разом стараясь добиться ситуации, когда пациент сам перестанет избегать контакта. Благодаря повторяющемуся контакту пациент достигает момента, когда контакт ощущается нормальным, как в случае с дверной ручкой. Он может дотронуться до нее и открыть дверь, не испытывая волнения.

Такова суть метода ЭПР. Разница только в том, какие подходы используются в рамках ЭПР для лечения различных проявлений ОКР. Один подход, который можно назвать случайной экспозицией, состоит в том, что пациент решает в течение дня использовать максимум возможностей заниматься экспозицией. Так, он говорит себе: «Каждый раз, когда мне нужно дотронуться до дверной ручки, я не буду избегать этого, а буду пытаться как-то изменить мое поведение и таким образом брошу вызов моему ОКР».

Это может означать, к примеру, дотронуться до ручки, а потом выждать некоторое время, прежде чем помыть руки; или открыть дверь, осторожно взявшись за ручку в задней ее части, которая кажется менее загрязненной, поскольку люди при открывании двери обычно берутся за переднюю часть ручки. Другой способ – это дотронуться до ручки только одной рукой и только кончиками пальцев или только серединой ладони либо начать с редко открываемых дверей и постепенно дойти до ручки кабинки общественного туалета. При этом основная задача при открывании двери – не запустить типичное поведение ОКР. С течением времени, когда новая нагрузка станет привычной, пациент может увеличивать ее до тех пор, пока открывание дверей опять не вызовет волнения.

Случайная экспозиция не ограничивается ситуацией с дверной ручкой. Пациент заключает договор с самим собой, с членами семьи или с психотерапевтом: «В любое время в течение дня, если мне нужно будет дотронуться до всего, что кажется мне загрязненным, я постараюсь изменить свое поведение и бросить вызов своему ОКР». Случайная экспозиция – очень эффективный подход, так как это экспозиция в реальной жизни, в реальном мире. Однако она ограничена обстоятельствами и возможностями: что, если ваш дом чист и вам не нужно или не хочется никуда идти? Что, если вам нужно открыть только одну дверь, когда вы приходите или уходите с работы? В этом случае ваша ЭПР ограничена двумя, может быть, четырьмя экспозициями за весь день.

Термин «случайная» означает внезапное обнаружение чего-то приятного, значимого или полезного. Если не считать приятного, то случайная экспозиция – это использование значимых или полезных экспозиционных возможностей в течение дня.

Она ограничена только тем, сколько вещей вы делаете, сколько мест посещаете и в конечном счете – как часто вы сталкиваетесь с вещами, которые вызывают навязчивые состояния, поэтому, работая с пациентами, страдающими ОКР, психотерапевты часто предлагают подход структурированного ЭПР.

Подумайте о тех профессиях, которые требуют от человека работы под большим эмоциональным напряжением, таких как врачи скорой помощи, полицейские, пожарные или военные. Эти люди выполняют свою работу в то время, когда другие люди, возможно, умирают вокруг них и они сами находятся в серьезной опасности. Их собственная жизнь и жизнь других людей может подвергаться опасности, пока они выполняют свои служебные обязанности. Людей этих профессий подготавливают одинаково: сначала их обучают определенным навыкам, затем, после того как они их усвоили, их долго муштруют, прежде чем допустить к реальной работе. Это особенно наглядно, когда новобранцы приходят в армию. Интенсивный период тренировочных лагерей, продолжающийся несколько недель или месяцев, задуман не только для того, чтобы укрепить солдатскую выносливость, способность выдерживать физическое и умственное переутомление и эмоциональное напряжение, но и для того, чтобы научить солдат навыкам, которые должны стать для них второй натурой, как дыхание или ходьба. Это имеет очень глубокий смысл.

Применение имеющихся знаний затруднено в состоянии высокого эмоционального напряжения. Например, если солдаты научились правильно перезаряжать и разбирать боевое оружие и делали это без запинки на военной базе, это не значит, что они смогут сделать это так же хорошо во время боевых действий, когда над их головами свистят пули, а вокруг кричат раненые и льется кровь. В таких ситуациях люди имеют тенденцию цепенеть, забывать навыки, впадать в шоковое состояние, отвлекаться. Поэтому в период обучения навыкам понимание требований и даже способность выполнять задание без ошибок необходимы, но не достаточны, чтобы стать хорошим солдатом. Солдат должен идти дальше знания и понимания. Знания и навыки должны врезаться в подкорку, как то, что человек делает автоматически, невзирая на экстремальные условия.

Связь с ОКР

То же относится и к ОКР. Пациент, занимающийся экспозицией, похож на солдата на поле боя. Физиологически их организмы ведут себя похожим образом, на грани панической атаки. В обоих случаях одного знания в состоянии эмоционального и физического потрясения недостаточно. Для успеха пациент, страдающий ОКР, как и солдат, должен иметь навыки, натренированные до автоматизма, чтобы они могли быть применены, несмотря на эмоциональный стресс.

Объяснить пациенту с ОКР, как работает ЭПР, и направить его на случайную экспозицию равносильно тому, что объяснить солдату за один урок, как обращаться с оружием, а затем отправить его на поле боя. Поэтому, как и в тренировочном лагере, пациенты с ОКР должны идти дальше учебы, упражняясь путем структурированной экспозиционной терапии.

В структурированной ЭПР-терапии курс лечения формализован, распланирован, измерен, записан и сообщен пациенту.

В приведенном ранее примере с ОК – боязнью загрязнения пациент заключает договор с психотерапевтом и обязуется ежедневно посвящать определенное время повторяющейся экспозиции, касаясь дверной ручки без последующего мытья рук. Пациент обязуется не только заниматься случайной экспозицией, при которой он будет дотрагиваться до ручки всякий раз, когда ему нужно открыть дверь в течение дня, но также между половиной первого и часом. Каждый рабочий день он будет ходить по зданию, ища как можно больше дверных ручек, и заставлять себя дотронуться до них. Он также будет записывать уровень своего волнения до, во время и после экспозиции. В выходные дни его договор с психотерапевтом может включать поход в город на час, в течение которого он будет открывать и закрывать двери различных учреждений на одной улице и опять записывать, а позже докладывать об уровне волнения, которое он испытал.

Структурированная экспозиция не полагается на случайные прикосновения, это строго контролируемый учебный процесс. Пациент должен быть уверен, что в течение дня осуществит некоторое количество экспозиций за определенное время. Нам известно, что ЭПР наиболее эффективно, если многократно повторяется и если минимальное число этих повторений оговорено. И наконец, как в тренировочном лагере солдаты бывают лучше подготовлены к действиям в условиях стресса, так и структурированная экспозиция лучше подготавливает пациентов с ОКР к ситуациям, вызывающим эмоциональное потрясение в результате случайной экспозиции.

«Джей Август»

В бытность студентами Ратгерского университета в Нью-Джерси мы с женой курили сигареты. Неподалеку находился бар-ресторан, известный под названием «Джей Август». Он располагался в студенческом городке Нью-Брансуика и имел столетнюю историю. Мы ходили туда поесть, встретиться с друзьями и вместе покурить. Это было в начале восьмидесятых, и курение в заведениях общественного питания тогда разрешалось. Для нас «Джей Август» был чудесным местом, где мы отдыхали и снимали стресс, местом, где мы получали удовольствие. И курение было частью этого удовольствия.

Мы оба бросили курить в одно время, по тем же причинам, по каким многие из наших друзей бросали тогда курить: вопросы здоровья, денег, окружающей среды и т. д. И в течение первых нескольких недель после этого для меня (и особенно для моей жены, которая была более серьезной курильщицей, чем я) наступили времена сильного стресса и испытаний. Мы решили бросить курить одновременно, чтобы иметь возможность поддерживать друг друга в этом нелегком деле. Я заметил, что определенные вещи вызывают у меня острое желание курить. Я понимал, что моему организму требуется время, чтобы полностью очиститься от никотина и привыкнуть к другому образу жизни, и решил избегать мест и видов деятельности, вызывающих желание курить, на ранней стадии процесса отказа.

Мы бросили курить поздней весной, и я открыл для себя, что само пребывание на океанском побережье Нью-Джерси вызывает сильное желание курить, то же относилось и к чашке кофе, а также к пикникам; у моей жены острое желание курить провоцировалось игрой в карты, просмотром телевизора и острой пищей. Поэтому всю весну и лето того года мы избегали упомянутых мест и занятий и придумали себе другие активности – походы в кино и поездки на велосипедах.

Перечисленные выше активности, вызывающие у нас острое желание курить, были нами обнаружены случайно, методом проб и ошибок, мы не знали заранее, что будет вызывать желание, и только столкнувшись с этим, заметили, что тяга покурить возрастает всякий раз, когда мы занимаемся определенными вещами или посещаем определенные места.

Однако мы точно знали, еще не заходя в «Джей Август», что этот ресторан будет представлять серьезную проблему для нас обоих. Все в этом месте – звуки, запахи, эмоциональный настрой, ассоциирующийся с ним, – могло отбросить нас в никотиновые ломки, поэтому мы решили не усложнять процесс отказа от курения и договорились не ходить в этот ресторан все лето.

Когда лето закончилось, мы вернулись к занятиям, и стресс от учебы заставил нас вспомнить о нашем любимом месте. Мы оба продолжали день за днем бороться с пагубной привычкой и боялись, что едва переступим порог «Джей Августа», наша никотиновая зависимость даст о себе знать с новой силой. Но у нас не было иного выхода: если мы хотели иметь возможность посещать этот ресторан, мы должны были с чего-то начать. Время пришло.

Мы разработали план: решили отправиться в ресторан вместе и встретиться там с друзьями, которые знали, что мы впервые пришли туда как некурящие. Мы заранее договорились, что если один из нас почувствует острое желание покурить, он скажет другому, и мы немедленно уйдем домой. Мы выбрали день для похода и по дороге обсуждали, что значит для нас этот поход, с какой целью мы идем и какие намерения имеем.

Мы шли в «Джей Август» не для того, чтобы хорошо провести время, развлечься и получить удовольствие от еды и общения, мы шли туда с одной целью – проверить свои ощущения в ресторане без сигарет. Быть может, мы почувствуем себя не в своей тарелке, испытаем волнение или даже разочарование, отвлекаясь на курящих в баре, нам, возможно, будет трудно сосредоточиться на беседе. Мы, вероятно, даже не получим удовольствия от еды из-за тоски по курению, но мы были готовы ко всему этому ради идеи быть там без сигарет.

Мы знали, что это будет трудно, но временно, и это того стоило.

Мы полностью осознавали это, так же как и на пикнике, и во время игры в карты: постепенно мы научимся получать удовольствие без сигарет, но это случится не сегодня, сегодня мы должны просто пройти это испытание. Мы заранее договорились, что если в будущем хотим посещать это место для расслабления и приятного времяпрепровождения, мы должны перестроить наши реакции и привычки, а это означает необходимость пережить период дискомфорта.

В итоге нам не потребовалось уходить раньше даже в первый раз, хотя мы чувствовали себя не очень уютно; мы почувствовали себя намного лучше во второй раз и вскоре уже могли свободно заходить в «Джей Август» и снова получать удовольствие от еды и общения с друзьями.

Связь с ОКР

Иногда лечение ОКР, даже будучи вполне по силам пациенту, является помехой в его работе, учебе или других видах деятельности. В такой ситуации подойдет история «Джей Август». Однажды я рассказал эту историю шестнадцатилетней пациентке, которая, в силу разновидности ее ОКР, выполняла определенный ритуал пальцами. Она заметила, что этот ритуал со временем становился все более сложным и продолжительным, и хотя она могла выполнять его незаметно, все же стала волноваться, что ее друзья начнут замечать это и задавать вопросы.

Пациентка пришла ко мне, будучи обеспокоенной этим состоянием, но еще не настроенной на лечение. Она сказала, что боится начать лечение, несмотря на то что сама признает, что ничего ужасного не случится, если она перестанет выполнять свой ритуал. Она подтвердила, что знает, что в результате процесса адаптации неприятные ощущения, связанные с экспозиционной терапией, довольно быстро утихнут. Пациентка знала это не только от меня, но и сама читала об этом. Она волновалась потому, что все время, необходимое для лечения, не сможет нормально себя чувствовать, если не совершит определенные движения пальцами, не сможет расслабиться с друзьями и получить удовольствие от встречи с ними.

Она, конечно же, была права – если она перестанет выполнять свой ритуал, ее беспокойство будет нарастать, и все это сделает ее менее непринужденной и непосредственной в общении с друзьями. Работая с ней, я должен был помочь ей пересмотреть ее ожидания от встреч. Я сказал: