Читать книгу "Услышать и остановиться. Терапевтические истории для лечения обсессивно-компульсивного расстройства"

Глава 2. Лечение экспозицией и предотвращением ритуалов (ЭПР)

Истории этой главы знакомят с лечением путем экспозиции. Многие люди, страдающие ОКР, плохо понимают упражнения по методу экспозиции и боятся их, так как на первый взгляд это звучит неправильно, нелогично и трудновыполнимо. Истории этой главы объясняют цель и пользу упражнений по методу экспозиции.

«Экспозиция» означает взгляд в лицо образам, мыслям, объектам и ситуациям, которые заставляют вас переживать и волноваться.

Ловушка для пчел

Ловушка для пчел – это устройство, которое люди устанавливают в своем саду. Она привлекает, ловит и убивает пчел, донимающих вас и ваших гостей во время приготовления барбекю. Многие люди могут сами сделать такую ловушку, это очень просто.

Возьмите большую прозрачную бутылку из-под газировки и удалите этикетку. После этого налейте в бутылку немного меда и дайте ему высохнуть. Переверните бутылку вверх дном и прикрепите клейкой лентой большую бумажную или веревочную петлю, чтобы с ее помощью можно было подвесить бутылку вверх дном на дерево или на забор.

Возьмите черную изоляционную ленту и обмотайте ею бутылку, начиная с расстояния две трети от дна бутылки, продвигаясь к горлышку. Оставьте маленькое отверстие в горлышке открытым. Теперь ловушка готова и может быть подвешена к дереву или забору.

Когда пчела прилетит в сад, она почувствует мед (она не нюхает его, как это делаем мы, но знает, где он) и полетит к бутылке-ловушке. Она залетит в нее через маленькое отверстие, оставленное вами при оклеивании бутылки изолентой, и доберется до меда, засохшего на дне.

Она возьмет из меда все ей необходимое и соберется улетать. Природа пчел помогает им найти выход из замкнутого пространства, двигаясь в направлении света. Поэтому пчела, оказавшись в бутылке, словно говорит себе: «Я полечу на свет, и там будет выход». Она старается лететь к свету, но окружена прозрачными стенками бутылки. Пчелы не знают о существовании прозрачного пластика и бросаются на стенки бутылки снова и снова, чтобы найти выход из замкнутого пространства, пока, наконец, не погибнут внутри бутылки.

Почему они это делают? Почему после нескольких неудачных попыток пчела не скажет себе: «Я попробую лететь в противоположную сторону, ведь я попала сюда через маленькое отверстие»? Это происходит потому, что мы обмотали нижнюю часть бутылки черной изолентой. Теперь, когда пчела летит вниз бутылки, она летит в темноту. Для пчелы это против ее инстинкта, а значит, неправильное направление. Поэтому она опять летит вверх, на свет, и оказывается в замкнутом пространстве.

Единственный способ для пчелы выбраться наружу – это полететь в темноту. Но это противоречит ее инстинкту лететь на свет. Она не может нарушить программу, заложенную природой, и летит дальше и дальше от выхода. В этом примере полет в темноту хотя и кажется неправильным, но является единственным выходом наружу.

Связь с ОКР

Так же выглядит лечение ОКР. По правде говоря, так выглядит лечение всех тревожных расстройств. Когда мы попадаем в ситуацию, в которой чувствуем себя физически и психологически некомфортно, наш инстинкт заставляет нас бежать оттуда или стараться избегать этих ситуаций с самого начала. Эта природная установка задумана, чтобы помочь нам избежать опасности. Мы должны реагировать таким образом, это наш защитный механизм.

Поведенческая терапия (ПТ) предполагает идти против инстинкта, против автоматической реакции, против защитного механизма.

Основа поведенческой терапии для лечения тревожности состоит в том, что пациент должен двигаться навстречу страху, должен «лететь в темноту» до тех пор, пока опасность не исчезнет.

И хотя идти против нашего природного инстинкта кажется нам неправильным и невероятно трудным, встретиться лицом к лицу с мыслями, образами и ситуациями экспозиции – это как раз то, что мы должны сделать, чтобы победить наши страхи. Это битва всех людей, страдающих тревожными расстройствами, и она очень тяжела для них.

Специальная поведенческая терапия для лечения ОКР называется экспозиционной терапией. Это лечение требует от человека, страдающего ОКР, сталкиваться с мыслями, образами и ситуациями, от которых он больше всего хочет убежать. Это как лететь в темноту в ловушке для пчел. Пчела думает, что летит в неправильном направлении, но в действительности это единственный путь к свободе. Так же и для людей, страдающих ОКР, единственный путь к свободе от страхов, пугающих мыслей и образов и последующих навязчивых ритуалов – это экспозиция, встреча лицом к лицу с мыслями, образами и ситуациями.

Трудность состоит в правильном использовании экспозиции при лечении ОКР, в индивидуальном подходе к каждому пациенту. Очень важно правильно подобрать подход к тому навязчивому страху, которого он так старательно пытается избегать. Когда пациент посмотрит в глаза своему страху, следующая ступень – удержаться от компульсивного ритуала. Поэтому полное название этого лечения, как было сказано в начале книги, – экспозиция и предотвращение ритуалов, или ЭПР.

Для некоторых проявлений этой болезни ЭПР выглядит просто. Например, для людей, боящихся загрязнения или заражения, ЭПР заключается в том, чтобы они дотрагивались до всех вещей, которые кажутся им загрязненными, и после этого не мыли руки. Для тех людей, которые опасаются, что они, не заметив, сбили кого-то на дороге, и чувствуют необходимость проверить, так ли это (эту разновидность ОКР иногда называют ОКР дорожно-транспортного происшествия, или ДТП ОКР), ЭПР заключается в том, чтобы запретить ехать назад и проверять, нет ли на дороге сбитых ими людей. Другие проявления ОКР требуют большей изобретательности во время лечения ЭПР. Хотя история о ловушке для пчел представляет основную идею метода ЭПР, при подходах к тому, что ранее избегалось, следует принять во внимание дополнение к основной идее, не меняя смысла понятия «полет в темноту». Чтобы избежать ловушки, расставленной ОКР, важно знать, как это сделать. Краеугольным камнем лечения является идея стремления к тому, что человек, страдающий ОКР, так старательно пытается избежать. Это значит – идти против собственного инстинкта в смелой, самоотверженной попытке обрести свободу и контроль и самому управлять своим телом и мыслями, а также собственной судьбой. Существуют правила применения ЭПР для лечения ОКР. С некоторыми из них мы познакомимся в следующих рассказах.

Фильм ужасов

Микки и Арни – друзья. Микки позвонила Арни и пригласила пойти с ней в кино. Арни так обрадовался, что Микки пригласила его, что согласился, не спросив, какой фильм они будут смотреть. Они пришли в кино и вошли в зал. Арни был так поглощен беседой с Микки, что не замечал ничего вокруг.

Они сели, и фильм начался. Тут Арни сообразил, что этот фильм из сериала «Пятница, 13-е» и с первых кадров повергает зрителей в шок. Арни не на шутку испугался.

Он вскрикнул и, выбежав из зала, в одну секунду оказался в фойе. Через несколько минут после этого его страх и неприятные ощущения улетучились. Он успокоился и почувствовал себя менее напуганным. Это подкрепило реакцию бегства, сделав такое поведение наиболее вероятным в похожем случае в будущем.

На этой стадии, если он не вернется в кинозал, скорее всего, он не пойдет смотреть этот фильм второй раз. Он усвоил, что испытал неприятные ощущения от этого фильма, и теперь будет избегать не только его, но и многие другие вещи, связанные с ним. Это поведение метко называется уклонением, или избеганием. Из-за страха и последующего уклонения/избегания Арни, скорее всего, не будет брать этот фильм в видеотеке или покупать его на диске, когда фильм выйдет в продажу. Если он был травмирован этим фильмом достаточно серьезно, то, возможно, он будет стараться не ходить в этот кинотеатр на другие фильмы, по крайней мере некоторое время. Возможно, что Арни даже станет избегать ездить по улице, ведущей к кинотеатру. Психолог назвал бы этот процесс обобщением.

Реакция избегания благодаря процессу обобщения может закончиться тенденцией избегания огромного числа вещей, тем самым нарушая нормальный ход жизни.

Убегая от чего-то страшного, люди обычно достигают кратковременного уменьшения ощущения страха. Но это также приводит к долгосрочному сохранению ощущения страха и очень часто – к избеганию многих вещей, каким-либо образом связанных с первоначальным страхом или переживанием.

Когда Арни выбежал из кинозала, Микки помчалась за ним. Она сказала:

– Вообще-то это классное кино, и я очень хочу посмотреть его вместе с тобой.

Арни ответил:

– Никогда!

Микки сказала:

– В фойе продаются большие ведерки попкорна, я куплю тебе одно, если ты согласишься пойти со мной на фильм.

Арни был большим любителем попкорна и в конце концов согласился. Они вернулись в кинозал. Арни даже не закрывал глаза и посмотрел весь фильм с Микки. В некоторые моменты Арни был в ужасе, он орал и кричал, его даже тошнило, он потел и чуть не намочил штаны. Сердце выскакивало из груди, дыхание было частым и поверхностным, и все тело дрожало. Это было ужасно! Когда фильм, к его великому облегчению, закончился, Микки спросила:

– Тебе понравилось?

– Нет! Это кошмар! Я был в ужасе! – ответил Арни.

Микки улыбнулась и сказала:

– Но это было классно! Знаешь, мне очень понравилось кино, настолько понравилось, что я хочу посмотреть его снова прямо сейчас. Что скажешь?

В ответ она услышала:

– Ни за что я не пойду туда второй раз!

Микки сказала:

– Там в фойе продаются большие шоколадные шарики…

И они тут же отправились их покупать, а потом – смотреть кино второй раз. В конце Микки повернулась к Арни и уговорила его посмотреть фильм в третий раз, а после этого – в четвертый.

На следующий день Микки позвонила Арни:

– Что делаешь?

– Ничего, – ответил тот.

Микки с вызовом сказала:

– Давай опять пойдем в кино!

И они снова отправились в кинотеатр и посмотрели тот же фильм еще три раза. На третий день она опять позвонила, и Арни, не имеющий никаких планов, пошел с ней в кино и посмотрел тот же фильм снова, и снова, и снова. Всего девять раз.

В последний день их коротких каникул они делали то же самое и в общей сложности посмотрели кино двенадцать раз.

Давайте подумаем: была ли реакция Арни, когда он смотрел фильм двенадцатый раз, такой же, как когда он увидел его впервые? Конечно же нет, в последний раз он не испытывал никаких неприятных физиологических ощущений, подобных тем, которые он испытывал, когда впервые смотрел кино. Почему? Потому что он привык, его чувствительность снизилась, а восприимчивость уменьшилась. Первое впечатление притупилось, он привык после многократного переживания одного и того же.

Результатом снижения чувствительности и восприимчивости явилось то, что Арни больше не реагировал на фильм так же, как при первом просмотре. Он, возможно, никогда не полюбит этот фильм так, как Микки, и скорее всего, в конце концов он ему наскучит. Можно с уверенностью сказать, что Арни больше не будет сходить с ума от страха, как в первый раз.

Экспозиция сама по себе поможет перейти из состояния ужаса в состояние покоя или, по крайней мере, значительно меньшего страха.

Здесь важно подчеркнуть: чтобы снизить чувствительность и восприимчивость, Арни не пришлось делать ничего, кроме многократного просмотра фильма ужасов в течение относительно короткого промежутка времени. Он не делал никаких специальных упражнений для расслабления, не анализировал ход своих мыслей, не уговаривал себя, чтобы уменьшить ощущение страха и тревоги. Он просто смотрел кино снова и снова.

Связь с ОКР

История про ловушку для пчел показала, что для преодоления страха нам необходимо приблизиться к вещам, которые его вызывают, и что единственный способ спасения из «ловушки» – это взгляд в лицо страху и «полет в темноту». История про фильм ужасов продемонстрировала, что мы должны многократно подвергать себя тому, чего боимся, чтобы уменьшить чувство страха путем привыкания и таким образом снизить восприимчивость и чувствительность.

Несмотря на то что этот процесс так ужасен в первый раз, он становится легче с каждым повторением. Пациенты могут услышать историю про фильм ужасов и сильно испугаться. Они могут подумать, что то, что испытывал Арни, впервые сидя в кинозале, ужасно и что они не могут представить себя проходящими такое испытание. Даже если они согласятся с идеей, что нужно снова лететь в темноту, чтобы спастись от страхов, лишающих их свободы, они, возможно, не согласятся подвергнуть себя физиологическому и психологическому дискомфорту, который испытал Арни в начале киносеанса. Они просто не захотят так терзать себя. Но им и не придется этого делать, чтобы дать отпор ОКР, так как существует другой путь, вместо того чтобы стремглав окунуться в экспозицию, как Арни в фильм ужасов.

Плавательный бассейн

Представьте себе жаркий день. Перед вами плавательный бассейн с холодной водой. Существует два способа войти в этот бассейн. Первый – разбежаться и прыгнуть в ледяную воду, прижав колени к груди. Вы заорете, но быстро привыкнете к температуре и вскоре будете получать удовольствие.

Второй способ – входить в воду постепенно. Вы можете начать там, где мелко и где есть лестница, входя в воду на цыпочках. Ступни окоченеют, вода будет обжигающе холодной, но через несколько мгновений вы адаптируетесь и почувствуете себя не так плохо. После этого вы войдете в воду чуть поглубже, и ваши ноги замерзнут, но, постояв так несколько минут, вы снова привыкнете к температуре. Таким образом вы медленно, осторожно и постепенно будете входить в воду и, наконец, полностью погрузитесь в нее. По сравнению с прыжком в ледяной бассейн вы не испытаете того шока, если будете входить в воду постепенно, но это займет намного больше времени. Такой процесс называется постепенной экспозицией.

В истории о фильме ужасов постепенная экспозиция выглядела бы так: Арни сначала изучал бы маленькие черно-белые фотографии с кадрами из фильма. Он делал бы это до тех пор, пока его тревога не уменьшилась значительно. Тогда бы он перешел к просмотру цветных фотографий большего размера. После того как он смог бы смотреть на них, не испытывая сильной тревоги, он перешел бы к просмотру коротких эпизодов из фильма снова и снова, пока не привык бы смотреть их без волнения. Следующие этапы включали бы просмотр фильма с друзьями, при включенном свете, а позже – в одиночестве и без света и так далее.

Связь с ОКР

Во время лечения ОКР пациенты сами выбирают скорость погружения, или экспозиции. У человека, страдающего ОКР или тревожными состояниями, часто отсутствует контроль над собственными физиологическими и поведенческими ощущениями.

Если с самого начала лечения объяснить пациентам, страдающим ОКР, что скорость и интенсивность экспозиционной терапии будут определяться ими самими, это поможет им с меньшей опаской продвигаться в лечении.

Скорость, с которой пациенты хотят продвигаться, зависит от того, какой уровень дискомфорта они готовы выдержать. Выбрав медленную постепенную экспозицию, вы обеспечите умеренный уровень дискомфорта, но весь процесс лечения займет намного больше времени. Выбрав более интенсивную экспозицию, вы увеличите уровень тревоги, но процесс снижения чувствительности и восприимчивости будет более коротким, пациенты обретут ощущение свободы намного раньше.

Итак, хотя в ЭПР необходимы многократные попытки «полетов в темноту», пациенты могут летать медленно, в контролируемом темпе, и таким образом лучше справляться с уровнем тревоги на каждом этапе лечения.

В Торонто, на башне Си-Эн Тауэр

Мой сын играет в хоккей, он любит эту игру и прямо бредит ею, я бы сказал, что он по-настоящему одержим. Поэтому, когда ему было одиннадцать лет, мы решили в летние каникулы поехать в Торонто, чтобы он мог посетить Зал хоккейной славы.

Будучи в Торонто, мы также поднялись на знаменитую башню Си-Эн Тауэр, привлекающую туристов со всего мира. Эта башня имеет сто сорок семь этажей, ее высота пятьсот пятьдесят три метра, что делает ее самым высоким зданием, построенным в Северной Америке к моменту написания этой книги. Башня похожа на очень высокий цилиндр, в верхней части которого находится большое кольцеобразное сооружение. Туристы входят в башню внизу цилиндра, где расположены шесть лифтов, доставляющих их в кольцо.

Когда вы выходите из лифта, можете ходить вокруг кольца и смотреть через стеклянные окна, которые служат для обозрения, или пообедать в ресторане, находящемся там же. Один участок пола смотровой площадки наверху башни – квадрат пять на пять метров – сделан полностью из стекла. И хотя вы можете его обойти, многие туристы стараются пройти по нему – на высоте сто тринадцатого этажа.

Я был заинтригован и воспринял это как вызов. Поэтому я направился к краю этого стекла. Участок пола был сделан из нескольких стеклянных панелей, каждая четыре на четыре шага, отделенных друг от друга стальными балками в несколько сантиметров шириной. Я посмотрел вниз и увидел машины, выглядевшие как детские игрушки. Я почувствовал неприятное волнение. Мое сердце громко колотилось, и я отчетливо слышал, как кровь стучит в висках. Мои мышцы были напряжены, голова немного кружилась, и даже слегка подташнивало. Было трудно дышать. Я испытал не что иное, как небольшую паническую атаку.

Я подумал, что провожу большую часть своего рабочего дня, говоря людям о необходимости «лететь в темноту» и «взглянуть в глаза своим страхам». Поэтому было бы нечестно проигнорировать мой собственный страх и обойти стеклянный участок пола. И я решил «взглянуть страху в глаза», невзирая на панику. Я начал с малого – поставил одну ногу на балку, соединяющую два стекла. Я медленно перенес тяжесть тела на эту ногу и так стоял несколько секунд, ощущая усиление волнения, несмотря на то что думал про себя: «Я не верю, что стекло не выдержит и я провалюсь!» Такая ситуация, когда вы уверены, что ничего не случится, но одновременно тело испытывает сильную физиологическую реакцию, как будто не доверяет мыслям о безопасности, часто происходит с людьми, страдающими ОКР, когда они обсуждают возможность «посмотреть в лицо своим страхам» во время лечения экспозицией.

Я медленно перенес вторую ногу с пола и поставил ее на металлическую балку рядом с первой. Я закрыл глаза и ждал, чтобы сердцебиение немного утихло. Затем я посмотрел вокруг на других посетителей, которые проделывали то же, что и я. Надо сказать, что маленькие дети свободно бегали по стеклу взад и вперед и даже прыгали на нем! А многие взрослые в той или иной степени испытывали волнение. Когда я привык к стоянию на металлической балке, я посмотрел вниз, прямо себе под ноги, и снова ко мне вернулось состояние паники, и потребовалось некоторое время, чтобы успокоиться и перейти к следующему этапу.

Мои дети, которые проделали все это намного быстрее и уже свободно ходили по стеклянному полу, начали ныть, что они хотят идти дальше. Но я твердо решил закончить «экспозицию». Я поднял ногу, медленно поставил ее на стекло и, закрыв глаза, перенес тяжесть тела на эту ногу. Затем я поднял другую ногу и поставил ее на стекло рядом с первой. Я очень волновался, но, как и в упражнениях по экспозиционной терапии, волнение быстро утихало благодаря процессу привыкания.

В конце концов я смог пройти по стеклянному участку пола, не испытывая волнения. К тому времени мои дети уже тащили меня к выходу, желая покинуть это место и двигаться дальше. Весь процесс занял у меня 22 минуты (я засек время, когда решился преодолеть свой страх). Я хотел испытать очень характерные ощущения – взглянуть в глаза моему страху, чтобы поделиться своими впечатлениями с пациентами и чтобы лучше понять, что они чувствуют каждый день, приходя ко мне на лечение. Была и другая причина – я был уверен в успехе и хотел ощутить победу над страхом.

Связь с ОКР

Как бы ни тяжело мне было во время экспозиции на башне Си-Эн Тауэр, мой опыт все же отличается от того, что испытывает большинство пациентов с ОКР, начиная ЭПР-терапию, особенно впервые. Разница состоит в том, что я был полностью уверен в успехе. Даже еще не приступив, я был уверен, что смогу пройти по стеклянному участку пола, если буду привыкать постепенно. Я точно знал, чего ожидать: усиление волнения на каждом следующем этапе и затем довольно быстрое успокоение, когда я привыкал к нагрузке. Я был уверен потому, что наблюдал это у своих пациентов тысячу раз за почти двадцать лет работы с ЭПР-терапией. Я думаю, что эта уверенность позволила мне проходить процесс привыкания, или акклиматизации, достаточно быстро. Я «погрузился в процесс», будучи уверенным, что, несмотря на волнение, страх и реакции моего организма, я в безопасности, а ощущения опасности и страха – временные и преходящие.

Эта закономерность также относится к начальному уровню волнения, вызванного другими симптомами: он похож на уровень волнения, вызванный симптомами, которые уже лечились ЭПР-терапией. Иными словами, пациенты приобретают больше уверенности в успехе лечения и, таким образом, ускоряют процесс привыкания и акклиматизации.

Как только человек убеждается в том, что ЭПР-терапия действительно помогает и что он может успешно победить свой страх, что-то меняется. Ситуации, вызывающие волнение и страх ОКР, вместо того чтобы включить привычную мысль «Как мне этого избежать?» (что впоследствии ведет к поведению по избеганию ситуации), включают другую мысль: «А вот и еще одна возможность показать ОКР, с кем оно имеет дело». В результате человек включается в процесс противостояния своему страху и «полета в темноту».

Во время лечения, когда пациенты успешно выдерживают экспозицию при лечении определенных симптомов ОКР, они обычно проходят этот процесс намного быстрее при последующем лечении других симптомов ОКР.

Это как раз то, что случилось со мной на башне Си-Эн Тауэр. Поскольку я был решительным и, что еще важнее, уверенным в успехе, ситуация, спровоцировавшая тревогу и страх, вызвала у меня желание бросить вызов самому себе, «лететь в темноту», чтобы взглянуть в лицо моим страхам. Эти уверенность и доверие к процессу ЭПР и являются основой успеха в лечении.

Монстры под кроватью

Представьте, что вам восемь лет. Вы лежите в кровати в своей спальне и пытаетесь уснуть. Свет выключен, и вам очень страшно. Может, из-за того фильма ужасов по телевизору, который ваши родители запрещали вам смотреть, или из-за тех трех кусочков шоколадного торта с розочками, которые вы съели вечером. В любом случае вы лежите в кровати, и вам очень страшно. Вы боитесь, что под кроватью сидят монстры – фиолетовый, зеленый, серо-буро-малиновый. Вы старательно прислушиваетесь, и вам кажется, что вы слышите их дыхание.

По правде говоря, вы знаете, что под кроватью нет никаких монстров, но ощущение такое, что есть. Единственный способ проверить – это наклониться и заглянуть под кровать. Но разве вы осмелитесь это сделать?! А что, если они там? Тот самый знаменитый вопрос: «А что, если?», знакомый каждому человеку, страдающему ОКР. Что, если они там? Может, они только и ждут, когда вы наклонитесь, чтобы накинуться на вас и откусить вам голову? Вам бы не хотелось этого узнать. Поэтому вы лежите и ждете. Пока вы не посмотрели и не убедились – они могут там сидеть, однако вы об этом не узнаете наверняка. Но так страшно даже подумать о том, чтобы наклониться и проверить! Страх просто парализовал вас. Поэтому вы продолжаете лежать, стараясь не двигаться и почти не дышать.

Проходит несколько минут, и вы решаетесь посмотреть. Вы думаете: что бы сказали одноклассники, если бы услышали, что вас съели монстры из вашей спальни? Вы думаете о том, что ваш младший брат присвоит все ваши любимые компьютерные игры и игрушки! Вы чувствуете себя очень уставшим и хотите спать.

Вы решаетесь проверить. Раз, два, три…

Под кроватью только пыльный плюшевый заяц и обертка от конфет.

Ура, вы спасены! Теперь вы можете расслабиться и думаете: «Какая глупость все это!» Вы убедились, что никаких монстров под кроватью нет. Но… как насчет приоткрытого шкафа?

Связь с ОКР

В основе ЭПР для лечения ОКР лежит идея о том, что человек должен встретиться с вещами, вызывающими у него страх, лицом к лицу, чтобы доказать самому себе, что ему нечего бояться. Для тех же, кто постоянно что-то проверяет и чей страх заключается в опасении «а если я не проверил?», экспозиция состоит в том, чтобы заставить себя не проверять. В нашей истории, однако, страх заключался в том, чтобы проверить. Поэтому экспозиция состоит в том, чтобы проверить. Но сказать это человеку, страдающему ОКР, все равно что сказать восьмилетнему ребенку: «Просто загляни под кровать».

Время от времени ко мне приходят лечиться молодые гетеросексуальные мужчины, ОКР которых состоит в том, что они сомневаются, не гомосексуалы ли они. Это часто встречающаяся форма ОКР. Для меня очевидно, что они гетеросексуалы, так как они часто описывают гетеросексуальные фантазии, вызывающие у них сексуальное возбуждение.

Всегда, идет ли речь о монстрах или ОКР (как будто между ними есть разница!), пациент должен победить свои страхи, встретившись с ними лицом к лицу и направляясь ко все более и более страшному. Загляни под кровать!

Более того, они говорят о том, что навязчивые гомосексуальные фантазии никогда не вызывали у них сексуального возбуждения, а наоборот, – только беспокойство и тревогу. При лечении такой проблемы экспозиция состоит в том, чтобы они сказали себе, что они гомосексуалы, написали об этом на листке бумаги и всегда носили этот листок с собой в кармане. Более интенсивная экспозиция может включать просмотр фотографий мужчин в журналах, фантазируя на сексуальные темы, поход в гей-клуб или просмотр гомосексуальной порнографии.

Экспозиция подтвердит этим людям, что они не гомосексуалы. Следует подчеркнуть, что если вместо экспозиции они просто попытаются убедить себя в том, что они не гомосексуалы, сомнения будут ходить за ними по пятам, как в рассказе «Монстры под кроватью», и они будут продолжать бояться, что, может быть, они все же гомосексуалы. Попытка избежать взгляда в лицо своему страху как бы подтверждает, что они гомосексуалы. А иначе почему они так стараются не думать об этом?

Обучаемое радио

Одним из достоинств проживания между двумя крупными городами является возможность слушать радиостанции обоих городов. Сейчас, когда компьютер может транслировать любую радиопрограмму в стране, это не очень актуально, но еще не так давно это позволяло мне слушать радио, правда, с сильными помехами. Например, я ловил одну радиостанцию, вещающую из Филадельфии, сигнал которой то появлялся, то исчезал во время езды на машине, а также зависел от погодных условий и времени суток.

Эта радиостанция постоянно боролась с меньшей радиостанцией, вещающей на той же волне, обе станции иногда выходили в эфир одновременно, и не было слышно ничего, кроме помех. Иногда качество звука зависело от местоположения радиоприемника в комнате, а порой радиосигнал становился громче и чище, если положить руку на приемник, как антенну. К тому же если кто-то менял настройку радиоприемника на другую станцию, то потом, чтобы найти предыдущую, приходилось долго вертеть ручку, пока снова не поймаешь чистый сигнал.

Но если вы были поклонником определенной станции, вас ждало неожиданное вознаграждение. Когда вы устанавливали ручку на определенную волну надолго, ваше радио в конце концов начинало подстраиваться к этой станции все легче и легче, и та, меньшая, радиостанция уже не могла помешать сигналу филадельфийской.

Люди, работающие с электроникой, знакомы с этим эффектом и утверждают, что радио лучше принимает сигнал, когда вы настроили его на конкретную частоту. Они объясняют, что радио учится лучше ловить нужную станцию благодаря многократному движению электронов через аппаратуру, что обеспечивает их прохождение с меньшим сопротивлением, давая возможность радиосигналу усиливаться. Это объяснение может показаться вам невероятным, но оно напоминает похожую теорию функционирования памяти и формирования навыков.

Связь с ОКР

Существует теория о том, что всякий раз, когда мы впервые учимся делать что-то новое, например играть на пианино, мы прокладываем дорожку между определенными нейронами головного мозга. Когда мы тренируем это действие снова и снова, сигнал между нейронами начинает усиливаться и проходить быстрее и легче, одновременно уменьшая усилия со стороны обучаемого.

Это похоже на то, как человек пытается пробраться через непроходимые джунгли. В первый раз ему понадобится большой нож, и он будет продвигаться медленно и с усилиями. Когда он будет пробираться сквозь заросли снова, его путь будет с каждым разом все легче. Чем больше этот путь будет использоваться, тем легче он будет становиться. Если перестать пользоваться этой дорогой на некоторое время, она снова зарастет кустарником и станет труднопроходимой.

Возможно, вы сомневаетесь, правомерна ли аналогия между процессами в электронной схеме вашего радио и в нервной системе. В любом случае приведенные рассказы описывают интересный феномен, который можно использовать в ОКР-терапии.

Когда пациент с ОКР впервые встречается с методом экспозиции, уровень его волнения очень высок. При частом повторении лечение идет легче. Мы уже говорили об этом, упоминая привыкание и десенсибилизацию, но кроме снижения уровня волнения при частом повторении изменяется кое-что еще. Сами усилия, необходимые, чтобы просто подумать о «полете в темноту», тоже уменьшаются. Эта реакция становится более автоматической в ответ на навязчивые мысли: «Как я могу бросить вызов этому?» вместо «Что я могу сделать, чтобы избежать волнения?».

Сам процесс экспозиции становится менее неприятным при многократном повторении.

Это происходит не только потому, что человек привыкает к ситуации, результатом чего является снижение волнения, но и потому, что он все более естественно думает о том, как включить экспозиционное поведение. Сфокусироваться на том, как бросить вызов обсессивным мыслям, становится намного легче и менее энергозатратно. Таким образом, мы думаем, что частое применение метода экспозиции к различным ситуациям приведет к укреплению нейронных связей в головном мозге, как в примере с обучением игре на фортепиано. Вначале трудное и утомительное, требующее больших усилий, затем, с практикой, музицирование становится более приятным, быстрым и легким.

Тренировка переводит людей, страдающих ОКР, в состояние относительного благополучия, они легче выбирают экспозицию, чтобы бросить вызов навязчивым мыслям, что само по себе снижает уровень волнения. Когда пациенты упражняются так думать, их уровень тревожности уменьшается. Благодаря ЭПР они легче и быстрее выбирают правильную экспозицию для борьбы с другими навязчивыми мыслями: как опытный пианист без труда играет классическое произведение без нот, так и бывалый пациент с ОКР выбирает более агрессивную экспозицию при появлении первых признаков навязчивых мыслей и редко рассматривает возможность уменьшения волнения путем избегания или исполнения ритуалов.