Читать книгу "Услышать и остановиться. Терапевтические истории для лечения обсессивно-компульсивного расстройства"

Как те из нас, кто знает, что должен начать заниматься спортом или сесть на диету, но не делает этого неделю за неделей, месяц за месяцем, год за годом, так и люди, страдающие ОКР, нуждаются в помощи, чтобы начать менять свое поведение. Им нужно создать и укрепить то, что я называю внешним ощущением структуры. То, что вы чего-то очень сильно хотите, не всегда означает, что вы начнете действовать. Чтобы помочь людям выйти из застоя, нужно предложить им новые идеи и методы.

Внешнее ощущение структуры предлагает метод, с помощью которого человек, которому трудно что-то начать, изменяет свое окружение с целью увеличения вероятности того, что он начнет делать то, от чего ранее пытался уклониться.

Рассказ «Снежный шторм в июне» показывает, что изменение нашего окружения зависит только от нашего воображения. Психотерапевт может рассказать эту историю или свою собственную, чтобы продемонстрировать пациенту, как помогает внешнее изменение структуры и как необходимо постоянно пересматривать и менять переменные, чтобы достичь постоянного успеха. Для психотерапевта это вопрос применения общих принципов к специфическим проявлениям болезни пациентов.

Например, я заключаю со своими пациентами договор, что они будут ежедневно оставлять мне голосовое сообщение или присылать электронное письмо, докладывая о своем прогрессе и выполнении предписанных ранее упражнений, что усиливает их чувство ответственности. Иногда пациенты будут позволять себе какую-то давно желанную покупку или мероприятие в зависимости от того, выполняли они задания по экспозиции или нет. Порой я даже обращаюсь за помощью к близким пациента, чтобы они не допускали вознаграждения или удерживали от него до тех пор, пока ЭПР-упражнение не будет сделано полностью. Они используют часы-будильники, чтобы напомнить пациентам о начале упражнения или чтобы заметить, сколько времени оно длилось. Пациенты договариваются с членами своих семей, чтобы те помогали им работать над чем-то особенно трудным, например ходить в спортзал. Пациент обязуется выполнять задания по экспозиции и обсуждать вечером с членами семьи то, что сделано в течение дня.

Количество вариантов бесконечно. Поскольку переменные изменяются, как в моем рассказе «Снежный шторм в июне», человек должен часто пересматривать пути изменения внешней структуры, чтобы продолжать прогрессировать. Внешняя структура не является гарантией того, что пациент будет регулярно делать упражнения, но она увеличивает шансы на успех.

Глава 4. Как мыслить во время лечения экспозицией

Предыдущие главы знакомили с определением экспозиции и предотвращения ритуалов (ЭПР) и рассматривали, каким образом эта терапия работает на поведенческом уровне. Рассказы этой главы объяснят, как подкрепить/направить ход мыслей пациента во время лечения ЭПР. Одни рассказы покажут, как пациент должен думать о своих взаимоотношениях с ОКР, другие – как сама экспозиция может изменить мысли человека о себе и о расстройстве. Здесь также рассказано о том, как ход мыслей может помешать успешному лечению ОКР, и о том, как пациент должен изменить ход своих мыслей, чтобы способствовать успеху лечения.

«Я мыслю, следовательно, я существую»

Многие из нас с детства слышали знаменитую фразу Декарта: «Я мыслю, следовательно, я существую», но кто задумывался о философском смысле этого высказывания? Большинство из нас, если только не изучали философию в институте, не делали этого. Поэтому для тех, кто не задумывался об этом, скажу: высказывание означает, что в нашем сознании мы существуем потому, что осознаем наше существование. Мы мыслим, поэтому это осознание – факт, что мы живые существа, – означает, что в каком-то виде, образе или форме мы существуем. Это является основным в философском смысле, это все, что мы знаем.

Философский постулат утверждает, что кроме того факта, что мы действительно существуем, мы не можем быть полностью уверены ни в восприятии мира, ни в самих себе.

Мы не можем быть уверены ни в одном явлении в мире: ни в том, что оно существует так, как мы думаем, ни даже в том, что оно вообще существует. Давайте примем на веру это, на первый взгляд нелепое, утверждение и посмотрим, куда оно нас приведет.

Представьте, что вы приехали в маленький городок на Среднем Западе и приблизились к холму, от которого начинается главная улица. На склоне холма, хорошо видном всем приезжим, из камней, окрашенных яркой белой краской, выложены слова «Добро пожаловать». Хотя вы не знаете наверняка, кто положил эти камни, вы практически уверены, что кто-то их положил в определенном порядке, чтобы получилось приветствие. Это утверждение кажется очевидным и будто бы противоречит философскому постулату, что мы не можем быть уверены ни в чем, кроме факта собственного существования.

Философский постулат, однако, утверждает, что хотя и маловероятно, но теоретически возможно, что несколько естественных белых камней под действием сил природы совершенно случайно образовали буквы, складывающиеся во фразу «Добро пожаловать». Подобно кратерам на Луне, напоминающим лицо человека, или каналам на Марсе, похожим на рукотворные, или «открытым всем ветрам» туннелям на Уране, существует много природных образований, которые выглядят как рукотворные. И хотя маловероятно, что фраза «Добро пожаловать» создана природными явлениями, теоретически это возможно.

Фраза «по крайней мере, мы знаем, что мы люди» тоже может быть подвергнута сомнению по этой теории. Даже в этом мы не можем быть уверены. Что, если, по маловероятному сценарию, вы – пришелец из другой галактики и все это вам снится, начиная с детских воспоминаний и до настоящего момента? Вам снится, что вы – человек, выросший на планете под названием Земля. Вы, возможно, проснетесь через день, два или семьдесят лет, и сон закончится. И тогда вы обнаружите, что все, что вам казалось существующим – от ваших родителей до ваших детей, ваше тело, ваша страна и даже вся планета, – все было частью очень длинного и запутанного сна, который вы продолжаете видеть в настоящее время. Единственное, что действительно существует, это вы, но не как человек, а как пришелец, который увидел себя человеком и увидел всю жизнь во сне. И единственная постоянная в окружающей реальности – это ваше «знание». Вы – чувствующее, наблюдающее, думающее существо.

Этот сценарий, хотя и маловероятный, все же возможен. Мы можем быть достаточно уверены, что сценарий с пришельцем из другой галактики неправдоподобен, но суть этой философской концепции в том, что мы не можем быть полностью уверены в этом. Согласно Декарту, мы можем быть полностью уверены только в своем существовании как «мыслящей субстанции» где-то. Ни в чем остальном быть уверенным нельзя.

Связь с ОКР

Ни одна идея, понятие или прописная истина не может быть более важной, чем эта, для понимания лечения и борьбы с ОКР. Она – основа постижения принципа противостояния этой болезни.

Для примера возьмем молодую женщину по имени Шелли, которая страдает анорексией и ОКР. Эти два заболевания у Шелли тесно переплетаются во многих аспектах. Один из ее симптомов проявляется в том, что ей необходимо проверить дома мусорное ведро, прочитав все этикетки на пустых упаковках, чтобы убедиться, что она съела именно то, что собиралась съесть, и ничего другого по ошибке.

В ресторанах она не уверена в собственных ощущениях. Например, когда она заказывает напиток без сахара, она должна повторить «без сахара» несколько раз, и когда официант приносит ей напиток, она еще раз спрашивает, действительно ли в него не добавлен сахар. Часто в начале лечения она пробовала напиток и тут же начинала сомневаться в отсутствии сахара, подзывала официанта, чтобы попросить принести другой – без сахара.

Каждый опытный психотерапевт постарается не попасть в ловушку, пытаясь убедить Шелли, что в ее напиток не добавлен сахар. Вместо этого он бросит Шелли вызов – «лететь в темноту» и продолжать пить, не будучи уверенной в своих ощущениях. Она, скорее всего, ответит:

– Но мне нужно это знать! Я имею право знать! Это нечестно, что я не знаю, какой напиток пью!

Основой ее лечения станет согласие с «незнанием». Необходимо понять, что суть ОКР, независимо от его проявления, – во внушающем страх чувстве, что отсутствует важная часть информации и что если только эта часть будет найдена, человек будет в порядке. Достаточно ли это чисто? Безопасно ли это? Действительно ли я не гомосексуалист? Закрыта и заперта ли дверь? Положена ли вещь туда, где она должна лежать? Что, если мне в будущем понадобится вещь, которую я хочу сейчас выбросить? Не забыл ли я чего-нибудь? Не сбил ли я машиной человека? Не навредил ли я кому-нибудь своими мыслями? Выполняю ли я этот ритуал достаточно долго, тщательно или просто «правильно»? И так далее и тому подобное.

Шелли должна понять, что ей следует отказаться от мысли узнать наверняка, действительно ли напиток, который она пьет, не содержит сахара. Она должна согласиться с идеей, что может по ошибке употребить пищу, которую не собиралась употреблять.

«Болезнь сомнений», как ее часто называют, не может быть вылечена путем уменьшения сомнений, а только путем принятия или даже путем избрания сомнений.

Конечно, трудно признать состояние неуверенности ни в чем в нашем мире. Вы можете сказать своему пациенту: «В конце концов, вы можете завтра умереть. Или попасть в автомобильную аварию сегодня, возвращаясь домой после этого сеанса терапии. Вы можете в любое время подавиться куском пищи, упасть с лестницы и сломать шею, поскользнуться в ванной и разбить голову».

Все же большую часть времени даже люди, страдающие ОКР, водят машины, принимают душ, ходят по лестницам и едят. И даже в тех случаях, когда они пытаются избегать некоторых активностей, они все же участвуют в других. Это говорит нам о том, что ОКР произвольно в своих проявлениях. И что без всякой причины одни вещи вызывают «необходимость знать», в то время как другие, не менее опасные, а иногда даже чаще случающиеся, нет.

Сомнения неизбежны. Вы никогда не сможете убежать от них или перехитрить их. Шелли должна понять, что ее спасение, ее контроль находятся не в том, чтобы быть уверенной во всех продуктах питания, которые она употребляет, а в том, чтобы принять то, что она никогда не может быть уверенной в этом. Она должна согласиться, что глупо думать, будто она когда-нибудь сможет достигнуть состояния полной уверенности. Поскольку, кроме того что она знает о своем существовании, вопрос «что, если?» будет досаждать ей во всех остальных ситуациях. По этой причине рассказ «Я мыслю, следовательно, я существую» может быть настоящим смертельным оружием для навязчивых состояний. «Я мыслю, следовательно, я существую» – во всем остальном нельзя быть уверенным.

Статуэтка на каминной полке

Пол и Джон – соседи. Пол – отличный парень, не вмешивающийся в чужие дела. Он ведет себя как хороший сосед – не устраивает шумных вечеринок поздно вечером, стрижет траву на своем участке, красит веранду каждые несколько лет. Он не выставляет на улицу мусорные баки в начале недели и убирает их, как только мусор вывезен.

Джон, как выяснилось, не слишком хороший человек. Они спокойно прожили по соседству несколько лет, но однажды утром Джон постучался в дверь Пола. Пол пригласил его войти, и Джон прошел к камину. На каминной полке стояла статуэтка, которую Пол давно привез из поездки.

Джон взял статуэтку в руки, поднял над головой и сказал Полу:

– Я разобью ее, если ты не дашь мне десять долларов.

Пол был растерян и испуган и дал Джону десять долларов. После чего Джон аккуратно поставил статуэтку на каминную полку и вышел, не сказав ни слова.

На другой день он пришел опять и снова постучал в дверь Пола. Все повторилось: он взял статуэтку, попросил десять долларов, и когда Пол дал ему требуемую сумму, поставил статуэтку на место и ушел.

Так продолжалось каждый день, неделя за неделей. Пола стала раздражать эта ситуация, к тому же деньги быстро кончались. Мы не будем вдаваться в подробности, почему Пол не обратился в полицию и продолжал пускать Джона в свой дом, а не ударил его прямо у дверей – хорошая идея, но она не является частью нашей истории.

Шло время, Полу осточертела эта ситуация, он сильно разозлился и сказал себе:

– Я больше не могу это терпеть.

Он понял, что должен сделать что-то неожиданное, чтобы прекратить такое поведение Джона.

Поэтому на следующий день, когда Джон явился снова, Пол подошел к камину, взял статуэтку и швырнул ее на пол, разбив на множество кусочков.

– Что ты теперь собираешься делать? – спросил он Джона. Пришибленный, Джон покинул дом Пола и оставил его банковский счет в покое.

Что сделал Пол? Он отобрал у Джона власть над ним, выдернул коврик из-под его ног, он разоружил Джона, победил его в его собственной игре. Назовите это как хотите, но Пол справился со своей проблемой необычным способом.

Подумаем о разнице между традиционными западными и восточными единоборствами. В западном обществе, когда кто-то замахивается на вас кулаком, вы тоже сжимаете кулак. Это наш ход мыслей. В то же время в восточном обществе (подумайте о борьбе дзюдо или карате) подход совершенно иной. В этих видах единоборств, когда кто-то пытается ударить вас кулаком, вы хватаете его руку за запястье и, используя энергию его удара, направляете удар на противника. Вы не бьете своего противника, используя свою энергию. Напротив, вы используете его энергию в своих интересах, обращая эту энергию против соперника. Это совершенно другой подход к драке.

Не прикладывая силы напрямую, вы делаете неожиданное, взглянув на ситуацию шире.

Связь с ОКР

Когда пациенты приходят к психотерапевту для начального обследования и впервые слышат об ЭПР, они часто говорят: «Я пришел к вам потому, что постоянно нервничаю, у меня ужасные навязчивые мысли. А вы предлагаете мне специально усилить мое навязчивое состояние?!»

Если психотерапевт хочет, чтобы пациент вернулся к нему для продолжения лечения, он должен уметь объяснить смысл терапии, чтобы пациент понял, как это работает. В рассказах «Ловушка для пчел», «Фильм ужасов» и «Плавательный бассейн» мы объясняли этот подход. Здесь мы стараемся дать объяснение теоретическим аспектам этого подхода, занять позицию в борьбе с ОКР. Эта глава – о переосмыслении наших отношений с ОКР. Рассказ «Статуэтка на каминной полке» помогает это сделать.

После знакомства с этой историей психотерапевт может сказать пациенту следующее: «ОКР – как трехлетний ребенок, который хочет конфету перед обедом и не станет слушать никакие объяснения, почему это плохо. Вы не можете объясняться с ОКР, не можете с ним договориться». Поэтому когда люди, столкнувшись с пациентом, страдающим ОКР, иногда говорят: «Ты не можешь просто перестать это делать?» или: «Что плохого может случиться, если ты не выполнишь свой ритуал?», это совершенно не помогает. Все это из-за того, что эффективное лечение ОКР состоит не в понимании и не в рациональных доводах. Вы не можете его уговорить, но можете изменить поведение, чтобы уменьшить тяжесть состояния. Именно в этом ваша сила. И поэтому поведенческая терапия работает.

В ЭПР-терапии ОКР – это Джон, скверный сосед Пола. Когда человек, страдающий ОКР, включается в ритуалы в ответ на навязчивые мысли, он похож на Пола, дающего Джону десять долларов. Специфические ритуалы как будто бы предотвращают ужасную катастрофу (в нашей истории – уничтожение статуэтки, а в случае с ОКР может быть что-то иное), но на самом деле это только вопрос времени, прежде чем ОКР, как сосед Джон, вернется и потребует еще большую «плату», выражающуюся в дополнительных ритуалах. Если продолжать потакать Джону, можно только увеличить шанс на его возвращение. И не будет неожиданностью, если Джон вернется и теперь уже потребует двадцать долларов за то, что он в этот раз не разобьет статуэтку, так же как ОКР часто требует от пациента выполнять все более сложные и длительные ритуалы, чтобы предотвратить катастрофу.

Здесь нужно мыслить нестандартно. Вместо того чтобы уступать требованиям Джона или ОКР, нужно обыграть ситуацию, которой Джон и ОКР нас пугают. Если мы это сделаем, мы отберем у нашего «героя» его основной козырь. Статуэтка, может, и будет разбита, но вы обретете свободу. Так же как что-то ужасное «может» случиться, но человек, страдающий ОКР, освободится из лап болезни-вымогателя.

Эминем

Для тех, кто не знает, Эминем – популярная звезда рэп-музыки. Он не страдает ОКР, но имеет правильный подход к борьбе с ОКР, поэтому я привожу этот рассказ. Некоторое время назад он снялся в довольно известном фильме «Восьмая миля». В этом кино он сыграл бедного рэп-музыканта из трущоб. В фильме точно переданы нравы подростков тех мест.

Подростки часто толпами собирались в клубах, даже просто в каких-то помещениях. В одном углу сооружалась небольшая сцена, на которую ставили аудиосистему. На ней один из местных подростков проигрывал музыкальные пластинки, которые он вручную замедлял или ускорял, создавая музыкальный фон для рэп-певца.

Молодые люди собирались, чтобы послушать эти выступления. Но эти представления были не столько музыкальными концертами, сколько музыкальными состязаниями. Тот рэп-исполнитель, который неуважительно относился к другому рэп-исполнителю и даже унижал его, считался превосходящим.

Рэп-баттл выглядел таким образом: два певца выходили на сцену, один начинал петь, пытаясь унизить или спеть что-то обидное про второго. Когда он заканчивал, второй начинал петь, пытаясь изо всех сил унизить первого. Побеждал тот, кто добивался больших аплодисментов и одобрения толпы. Затем победитель «музыкально соревновался» со следующим претендентом.

Так как микрорайон был небольшой, то все подростки хорошо друг друга знали, поэтому рэп-баттлы часто касались личной жизни исполнителей. Например, если какая-то девушка бросила одного из них, все тут же узнавали об этом. На сцене певец-соперник включал эту информацию в свою песню, стараясь как можно обиднее уколоть, что тот «не смог удержать свою женщину».

Кульминация фильма заключается в том, что Эминем состязается с лучшим исполнителем города. Перед выходом на сцену один из его друзей подбадривает его, говоря, что Эминем очень смелый, раз решился участвовать в баттле, хотя многие негативные обстоятельства дают его сопернику возможность включить их в текст своей песни (например, мать Эминема была алкоголичкой и проституткой, а также по сюжету произошло много других неприятных событий, о которых все знали).

В центральном эпизоде фильма мы видим, как Эминем выходит на сцену, явно расстроенный комментариями друзей, и напряженно думает, как изменить уязвимость своей ситуации. Ясно, что его соперник знает о его личных и семейных проблемах и, конечно же, использует их против Эминема. Что же делает наш герой?

Гениальным образом он заявляет, что будет выступать первым. Его соперник соглашается, поскольку считается выгоднее выступать вторым – как в дискуссиях, где за вторым дискутирующим остается последнее слово. В своем выступлении Эминем не нападает на своего соперника, а поражает зрителей в клубе тем, что все две минуты выделенного времени поет о своих проблемах, но представляет их как вещи, способные укрепить его дух и помочь выжить, а не сломить и уничтожить его. Соперник после этого остался без темы, ему нечего сказать в своем выступлении, так как Эминем уже спел о себе все самое постыдное. Соперник просто уступил и ушел со сцены. Толпа ликовала и поздравляла нашего героя с блестящей победой.

Связь с ОКР

Этот парадокс лежит в основе успеха ЭПР-терапии. Если я «ударю ОКР ниже пояса» тем, что сделаю мои навязчивые состояния хуже, чем они были, ОКР ничего не останется. История об Эминеме помогает психотерапевту объяснить пациенту, почему он специально должен думать о худшем, вместо того чтобы уговаривать себя, что, несмотря на его участие в ЭПР-терапии, все будет хорошо. Такая мысль и поведение кажутся более логичными.

Психотерапевт должен специально предупредить пациента, что кроме участия в экспозиционной терапии он должен контролировать свои мысли, не допуская самоутешения.

Рассказав историю «Эминем», психотерапевт должен объяснить пациенту, как сделать подобное в контексте с определенными симптомами ОКР.

К примеру, если навязчивая мысль состоит в том, что пациент сомневается, не сбил ли он случайно человека машиной, вместо того чтобы вернуться и проверить или мысленно просмотреть весь путь, чтобы успокоить себя, пациент должен поразить ОКР. Он должен специально думать: «Да, я действительно сбил кого-то, и по моей машине, поставленной на стоянку в гараже, возможно, стекает кровь. И этот кровавый след приведет полицию к моему дому, и в следующий момент я уже услышу вой сирены на улице, и полиция заберет меня в тюрьму!»

Тем, что пациент думает и в красках обрисовывает себе детали своей навязчивой мысли, он лишает ОКР всякой возможности запугать его, так как он сам уже это сделал. ОКР больше не имеет никакой власти над ним и удалится со сцены, оставив его победителем.

Узнать больше деталей

Люди реагируют на критику по-разному. Одни тихо отвечают: «Хорошо», – и уходят. Это реакция избегания – избежать неприятной ситуации как можно скорее.

Другие ответят на ту же критику объяснением причин, почему они сделали то, что вызвало критику, и это реакция защиты.

Третья типичная реакция – обвинить другого человека: «Это не я, это он сделал». Такова реакция уклонения.

И наконец, существует реакция нападения: «Я? А ты сам? Ты помнишь, что ты сделал в тот раз? Если бы ты предупредил меня заранее, я бы все успел сделать вовремя».

Все эти реакции имеют определенные и порой негативные последствия. Поэтому на лекциях по навыкам общения часто предлагают альтернативную реакцию. Она называется «узнать больше». Используя эту стратегию, вы задаете критикующему несколько вопросов, чтобы прояснить ситуацию, почему он вами недоволен, что конкретно из того, что вы сделали, вызвало недовольство и каким образом вы можете избежать проблем в будущем.

Например, если ваш начальник разозлился на вас после присланного отчета, о котором он вас просил, вы должны сказать:

– Вы расстроились из-за отчета. Что в этом отчете вас расстроило?

Он ответит:

– В отчете десять страниц вместо семи.

Вы спросите:

– В чем проблема?

Он скажет:

– У меня мало времени перед докладом, чтобы просмотреть отчет, поэтому я и попросил вас ограничиться семью страницами!

Вы скажете:

– У меня было много важной информации, и я не мог уместить ее на семи страницах, как вы просили. Что бы вы хотели, чтобы я вычеркнул?

После того как он пояснит, вы скажете:

– Значит, вы говорите, что если бы я опустил эту информацию и представил вам отчет немного раньше, чтобы вы успели его просмотреть, вы бы не были так расстроены? Я правильно вас понял?

При этой реакции вы задаете вопросы по поводу критики, что имеет несколько важных последствий. Во-первых, это демонстрирует человеку, вас критикующему, что вы внимательно слушаете его слова и серьезно к ним относитесь. Одно это может успокоить его, поскольку он чувствует внимание и уважение с вашей стороны.

Во-вторых, что более важно: несмотря на то что вас критикуют, вы теперь управляете ситуацией. Вы определяете русло разговора. И наконец, эта реакция скорее приведет к тому, что вы поймете, где ошиблись, и не повторите эту ошибку в будущем. Но главная вещь здесь – это вопрос контроля.

Когда кто-то вас критикует, вы часто ощущаете, что не контролируете ситуацию. Когда вы направляете ход разговора сами, задавая критикующему вопросы с целью получения большей информации («Что вас так расстроило?», «Как я могу это исправить?» или «Что бы вы хотели, чтобы я сделал?»), вы чувствуете больше контроля над ситуацией и меньше волнения.

Связь с ОКР

Поведенческая экспозиция очень похожа на это. Вашему пациенту все еще приходят в голову мысли и образы, которые ему посылает ОКР, но теперь он сам посылает эти мысли и образы. Он их создает. Он творец, архитектор, инженер диалога в своей голове. И это создает другие отношения между ним и его симптомами.

Скажем, Говард, одеваясь утром на работу, всегда застегивает пуговицы на рубашке левой рукой, так как он боится, что если он сделает это правой рукой, то его мама погибнет в автомобильной аварии. Этот вид навязчивых мыслей, когда устрашающие последствия не имеют никакой логической связи с действием и больше выглядят как суеверия, называется «ОКР с магическим мышлением». Оно очень распространено и чаще встречается у детей, у которых магические мысли возникают независимо от ОКР.

Экспозиционное лечение в такой ситуации состоит в том, что Говард заключает со своим психотерапевтом договор, что он будет застегивать рубашку правой рукой, а не той, что велит ему болезнь. К тому же во время застегивания рубашки правой рукой он специально будет думать, что его мама погибла в автомобильной аварии из-за его действий. Понятно, это очень трудно и страшно для Говарда, и психотерапевт будет постепенно, шаг за шагом увеличивать нагрузку. Он может начать с того, что попросит Говарда написать фразу: «Моя мама может сегодня удариться рукой» – это будет нагрузка слабой интенсивности. Затем последуют более общие и неопределенные заявления вроде «сегодня с моей мамой случится что-то плохое». Психотерапевт попросит Говарда повторять эту фразу снова и снова во время застегивания рубашки правой рукой и после окончания этого процесса. По мере прогресса в лечении Говард должен будет думать о все более ужасных деталях этого воображаемого сценария до тех пор, пока сможет застегивать рубашку и произносить или читать текст с минимальным волнением.

Вы можете сказать пациенту: «Чем ждать, пока ОКР сделает это с тобой, не лучше ли самому это сделать?»

И когда вы будете делать это, вы обнаружите, что навязчивая мысль в действительности ничего не означает. Это только симптом ОКР.

Этот лечебный подход, иногда называемый парадоксальным вмешательством или усилением симптомов, может быть применен для лечения различных психических расстройств. Когда пациент жалуется психотерапевту: «Я плохо сплю, и даже когда я вечером собираюсь идти спать, меня охватывает волнение, так как я представляю, что опять не смогу уснуть и буду ворочаться всю ночь», – рекомендуемым подходом будет парадоксальное вмешательство. Исключив медицинские и физиологические причины нарушения сна и изучив другие личностные проблемы, могущие являться триггерами, психотерапевты обычно рекомендуют определенный набор поведенческих изменений (воздержание от дневного сна, отход к ночному сну в одно и то же время, воздержание от приема пищи, курения и употребления алкоголя вечером и перед сном).

Если и эти дополнительные меры не помогут улучшить сон, психотерапевт может сказать пациенту следующее: «Я заключу с вами договор. Я знаю, что, скорее всего, избавит вас от вашей проблемы. Договор состоит в том, что сегодня вечером вы сделаете все, что вы обычно делаете, собираясь спать. Вы ляжете в кровать, положите голову на подушку, накроетесь одеялом, потушите свет и сомкнете глаза. Затем вы постараетесь не уснуть всю ночь. Не позволяйте себе уснуть!»

Этим заданием вы все переворачиваете с ног на голову. Волнение о том, что пациент не сможет заснуть, исчезает. Теперь он думает: «Как я смогу не заснуть всю ночь?» Гнетущей мысли о невозможности заснуть больше не существует. Если он не заснет всю ночь, он выполнит договор. Если он не удержится и заснет, это будет то, о чем он мечтал с самого начала. Здесь нельзя проиграть.

Парадоксальное вмешательство может также помочь решить проблему мужской половой дисфункции. Опять же после исключения медицинских и личностных причин пациенту может быть дано задание постараться во время близости не достичь эрекции / полового возбуждения. Это частично помогает снять напряжение от мысли о возможной неудаче, что уменьшит волнение, и половое возбуждение наступит естественным путем.

Поскольку сон и половое возбуждение являются вещами, которые мы не можем делать произвольно, а они делаются сами, мы не можем напрямую их контролировать. Как в случае с критикой. Когда, подвергнувшись критике, человек использует стратегию «узнать больше», он может приобрести некоторое ощущение контроля. То же можно сказать и о применении экспозиционного лечения ОКР.

Вы учите пациента переходить из пассивного получателя навязчивых мыслей в активного создателя их, и таким образом вы учите пациента справляться с симптомами.

Дыхание

Когда вы знакомите пациента с техникой релаксации, очень полезно объяснить, почему дыхание является компонентом этих упражнений. Человеческий отклик на стресс или тревогу состоит из целого набора физиологических реакций, которые должны помочь ответить на стресс либо физической борьбой, защищая себя от нападающего, либо скорейшим бегством.

Это и понятно, потому что до недавнего времени (в эволюционном смысле этого слова) вещами, которые пугали человека, были не пробки на дорогах или отсутствие денег, а нападение другого человека или саблезубого тигра. Стресс был результатом чисто физической угрозы, поэтому защитная реакция, известная сейчас как реакция «бей или беги», была задумана для нашего спасения от такой угрозы.

Наше дыхание учащается для того, чтобы мы могли получить больше кислорода, а сердце бьется сильнее, чтобы ускорить доставку этого кислорода к органам и тканям. Мелкие капилляры сужаются, а сосуды мозга и больших групп мышц расширяются, чтобы кровь, бегущая по ним, приливала туда, где она больше всего нужна, – к нашему мозгу, чтобы он думал, и к конечностям, чтобы они двигались. Когда за нами гонится огромный зверь, нам не нужна мелкая моторика, и поэтому, реагируя на стресс, наше лицо вспыхивает, а руки становятся ледяными.

По тому же принципу мозг выключает большинство функций пищеварения, направляя кровь в противоположную сторону, как бы говоря: «Хотя переваривание пищи важно для долгосрочного выживания, оно не важно в экстренной ситуации». Поэтому наш рот становится сухим, а во время значительного стресса случается расстройство желудка.

Также включается целая система автоматических рефлексов: зрачки расширяются, чтобы пропустить больше света, слух становится острее, другие нервно-мышечные и гормональные изменения немедленно запускаются безо всяких мыслей о них с нашей стороны. Практически все эти реакции являются функциями организма, которые мы не можем контролировать усилием воли. Обычно мы не можем сознательно контролировать процесс пищеварения, кровоток или сердечный ритм (хотя было показано, что в результате специальных тренировок, например используя биологическую обратную связь, это все же возможно).