Читать книгу "Услышать и остановиться. Терапевтические истории для лечения обсессивно-компульсивного расстройства"

Связь с ОКР

Это правило часто забывают люди, в семьях которых кто-то страдает ОКР. Члены семьи так сильно стараются исполнить все его желания, чтобы помочь снизить уровень тревожности, что включаются в ОКР-ритуалы вместо него. Родители повторяют определенные слова перед сном в ответ на просьбу или требование их ребенка, утверждающего, что он не может уснуть, пока эти слова не будут сказаны. Жены будут мыть то, что, как они знают, уже вымыто; мужья будут проверять то, что, как они знают, уже проверено. Делая это, члены семьи только удлиняют цикл ОКР. Они тоже попались в липкую и бессмысленную паутину навязчивых мыслей и ритуалов и не знают, как выбраться. В действительности они помогают не члену семьи, а самому ОКР, усиливая его тем, что выполняют его требования. Вместо того чтобы противостоять ему и поставить ограничения, они ублажают его в своем доме, разрешают поселиться в нем навсегда, и оно теперь контролирует всю семью.

Не слишком ублажай гостей, если не хочешь, чтобы они надолго задерживались в твоем доме.

Как тот приятный мужчина из шоу Энди Гриффита, ОКР не знает границ дозволенного. Единственное, что оно делает, – это ищет новые возможности для своего укрепления. Члены семьи должны научиться правильно противостоять ОКР в своем доме и поставить ограничения вместе с пациентом. Делая это, они помогут уменьшить влияние болезни на жизнь семьи, а в конечном счете помогут не только себе, но и близкому человеку. Это первый шаг к тому, чтобы указать ОКР на дверь.

Глава 10. В защиту ЭПР как метода лечения ОКР

Экспозиция и предотвращение ритуалов (ЭПР) как метод лечения ОКР часто критикуется и неправильно понимается психотерапевтами, имеющими другие психологические установки. ЭПР иногда описывают как механистический и искусственный метод. Критики считают, что он ведет к тому, что отношения между психотерапевтом и пациентом становятся неестественными и отчужденными. Они утверждают, что прямое лечение симптомов ОКР ошибочно и что коренные потребности, которые получают удовлетворение за счет ритуалов, остаются непроработанными.

Эта глава посвящена опровержению. Она не только покажет, что ЭПР является эффективным методом лечения ОКР-симптомов, но и объяснит, как ЭПР помогает пациенту укрепить уверенность в себе и доверие к психотерапевту. Эти два составных элемента – уверенность в себе и доверие к психотерапевту – совершенно необходимы для успешного лечения динамических проблем, которые, хотя напрямую и не связаны с ОКР, но часто усугубляют или помогают определить картину его симптомов.

Экспозиционное лечение как метафора

Как врач я встречаю много пациентов с ОКР, которые приходят после того, как лечились у одного или нескольких психотерапевтов, порой годами. Они приходят разочарованные и отчаявшиеся, жалуясь, что их симптомы сохраняются, несмотря на лечение. Но уже в начале нашей работы, когда они знакомятся и начинают применять метод ЭПР, в относительно короткий срок их состояние заметно улучшается. Они говорят, что их предыдущие психотерапевты никогда даже не упоминали метод ЭПР как альтернативное лечение. Они часто ужасно сердятся и возмущаются, что их предыдущие психотерапевты как будто не имели никакого плана или протокола лечения или не посвящали их в этот план, и поэтому симптомы не были непосредственно проработаны.

Я лично знал многих коллег, которые лечат ОКР с позиции психодинамики, хотя некоторые из тех, с кем мне доводилось вступать в продолжительную и подробную дискуссию о лечении ОКР, не считают, что это заболевание является результатом неправильного приучения к горшку (как считал ряд психотерапевтов много лет назад). Эти психотерапевты все же смотрят на ОКР как на символическое проявление неурегулированных, часто подсознательных, конфликтов. В результате такого убеждения их лечение фокусируется не на уменьшении и контроле симптомов ОКР напрямую, а на разработке правильного понимания характера подсознательных конфликтов, и на работе над их разрешением. Ожидается, что если все перечисленное будет сделано успешно, у пациента перестанут возникать навязчивые мысли как защита или отвлекающий маневр.

Будучи когнитивным психотерапевтом, я имею другой подход к проблеме, но должен признать, что часто, говоря с пациентом, мне хочется интерпретировать его навязчивые мысли с точки зрения психодинамики. Подобный случай был с пациентом, которого мы назовем Ларри.

Ларри – тридцатилетний неженатый мужчина, безработный, живущий с родственниками. Его навязчивые мысли были довольно разнообразными, но наиболее важным был страх заражения/загрязнения и последующее мытье. Я был у него дома, в его комнате есть тумбочка, полная долларовых банкнот – более двухсот, которые он постирал так тщательно, что лицо президента Вашингтона почти стерлось. Его навязчивый страх заражения и загрязнения вызывал настолько серьезную тревожность, что он не мог работать или с кем-либо встречаться. У него было мало друзей, и он жил почти затворником.

Несколько лет назад Ларри учился в колледже вдали от дома. Однажды он случайно захлопнул дверцу машины с ключами внутри. Он позвонил родителям, которые жили в полутора часах езды, и попросил отца приехать и привезти ему запасные ключи. Отец согласился. По дороге он попал в автомобильную аварию и погиб. Вскоре после этой истории у Ларри появились симптомы, в результате которых он не мог продолжать учебу и бросил колледж. С тех пор его жизнь не сильно изменилась, хотя прошло более десяти лет.

Легко проследить и интерпретировать определенные навязчивые мысли и симптомы как специфический механизм защиты против вины и боли за эту ужасную трагедию.

Мытье особенно часто рассматривается как путь очищения от чувства вины. Но можно сказать, что Ларри наказывает себя за смерть отца тем, что не позволяет себе продолжать свою прежнюю жизнь. Или же можно утверждать, что он сфокусирован на волнении, вызванном симптомами ОКР, и на стремлении отмыть загрязненные вещи, чтобы отвлечься от тяжелейших болезненных ощущений, лежащих под поверхностью его эмоционального самосознания.

Если это действительно так, то лечение должно было быть направлено на помощь Ларри осознать, пережить и поделиться этими чувствами. Этот процесс потребует от психотерапевта построить доверительные отношения с Ларри во время лечения, чтобы он мог почувствовать себя в безопасности и начать говорить о своих переживаниях, не противясь этому. Интерпретация включает толкование и осмысление. Эмоции должны специально направляться психотерапевтом посредством процесса, называемого «перенос/экстраполяция».

Психотерапевты психодинамического направления могут считать, что ЭПР в этом случае упускает основную идею. Они могут рассматривать поведенческую терапию как механистическую, с шаблонным подходом, в котором важность терапевтических взаимоотношений является второстепенной по отношению к простому обучению навыкам, чтобы уменьшить или устранить симптомы. Они будут утверждать, и будут правы, что очень часто уменьшение симптомов заканчивается тем, что одни навязчивые симптомы просто заменяются другими.

Мой ответ им будет таким: эта травма не «вызвала» у Ларри ОКР. У Ларри было ОКР, и болезнь просто воспользовалась травмой, когда она случилась. В случае с Ларри в результате сбора истории болезни стало ясно, что он имел склонность к навязчивым мыслям еще до трагической гибели отца. Часто случается, что ОКР рассматривается как результат жизненных перемен, стресса или травмы.

Навязчивые состояния уже присутствовали в той или иной форме, на том или ином уровне, а потом ОКР огляделось и спросило: «Где я могу причинить неприятности?»

ОКР не упускает свой шанс, оно, так сказать, «условно патогенное». Оно ударит в ахиллесову пяту, в слабое место человека, или воспользуется определенной цепью событий или обстоятельств.

Многие врачи и медицинские сестры, страдающие ОКР, проходившие у меня курс терапии, страшатся, что могут навредить кому-либо или допустить ошибку, в результате которой их пациент умрет. Бухгалтеры, страдающие ОКР, имеют симптомы, связанные с цифрами, подсчетами и упорядоченностью. А школьные учителя волнуются, что они, возможно, являются растлителями малолетних. Люди, которые росли в религиозных семьях, например истовые католики или ортодоксальные иудеи, могут иметь навязчивые мысли по поводу вопроса «что правильно и что – нет», называемые «щепетильностью/дотошностью». Эти примеры указывают на то, что ОКР проявляется в проблемах и обстоятельствах, уже ставших частью жизни человека. Это упрощение и обобщение не имеет известного мне эмпирического подтверждения, но это мое личное наблюдение из многолетней клинической практики.

Метод ЭПР работает! Это подтверждено клиническим опытом. Но помогая Ларри дотрагиваться до неотмытых долларов, мы не поможем ему справиться с фактом гибели отца. И хотя экспозиция может устранить некоторые проблемы, мешающие ему в жизни, она не поможет Ларри лучше подготовиться к этому. Поэтому хотя когнитивно-поведенческая терапия ОКР необходима Ларри для продолжения нормальной жизни, но не достаточна. Нужно большее.

Ларри должен был говорить о своем отце и о том роковом дне много лет назад. Ему также нужно приобрести навыки, которые помогут вернуться в профессиональную и социальную жизнь, от которой он столько лет скрывался. Обе эти проблемы не решить без двух условий. Одно – чувство самодостаточности, повышение самооценки и веры в себя, веры, что он может победить свои страхи, которые, без сомнения, возникнут на пути. Второе – он должен полностью доверять человеку, который его поддерживает и направляет в этом процессе, если он хочет преуспеть в нем и не допустить, чтобы его страхи тормозили или останавливали его продвижение.

Я считаю, что ничто не сможет эффективнее помочь человеку укрепить самооценку, усилить веру в себя и в самодостаточность, понять, что он может успешно противостоять своим страхам, чем метод ЭПР, направленный на один из симптомов ОКР. Включившись в ЭПР-терапию, такой человек поймет, что может сделать то, что раньше казалось невозможным. Он научится не доверять страхам и верить в собственную способность превзойти эти страхи.

И что может быть более эффективным для укрепления доверия к человеку, чем его поддержка и направление ваших усилий в ЭПР-терапии? Мы слышали истории о том, что во время тимбилдинга люди побеждали свой страх и босиком шли по горящим углям. Так человек учится не только расширять свои возможности, но и полнее доверять тому, кто в минуту сомнений находится рядом и говорит: «Ты это можешь!», «Ты справишься!»

Поэтому ЭПР, благодаря естественной функции укрепления самооценки и порождения доверия к психотерапевту, становится прекрасным тренингом для задач на перспективу – посмотреть в лицо внутренней эмоциональной боли, еще не исследованной, и взглянуть в лицо страхам «реальной жизни», продвигаясь вперед. После прохождения по горящим углям человек ощущает себя более сильным, способным решать трудные задачи, которые ставит перед ним его профессия, больше доверяет и чувствует, что может полагаться на тех, кто стоял рядом с ним, когда он шел по горящим углям. Так же и метод ЭПР не только непосредственно ставит под контроль симптомы ОКР или даже устраняет их, но и помогает пациенту лучше подготовиться к трудному пути решения других задач, предложенных жизнью, после победы над ОКР.

Заключение

Посвящается тем, кто страдает ОКР, их семьям и друзьям, а также психотерапевтам, которые их лечат

Если вы прочитали истории, собранные в этой книге, у вас теперь есть «стенограмма», которой вы можете пользоваться, когда думаете или говорите об ОКР.

Вы поняли, что парадоксальное лечение методом экспозиции и предотвращения ритуалов включает «полет в темноту» и что, пока вы опять и опять «идете смотреть фильм ужасов», чтобы обеспечить свое выздоровление, вы все же можете сохранять контроль над тем, как быстро вы «входите в бассейн». Вы поняли, что полезно посмотреть на вашу болезнь как на «задиру на школьном дворе», что вы должны вести себя как «хищник», а не как «добыча». Вы должны бросить вызов вашему ОКР нестандартным методом – «разбить статуэтку на каминной полке». Если вы напуганы трудностями предстоящего лечения и пребываете в смятении, то теперь вы можете вспомнить о «свидетеле на свадьбе» и убедить себя не думать, как ребенок, о поедании «брюссельской капусты». Когда у вас возникают рецидивы симптомов ОКР после того, как вы уже почти победили их, вы постараетесь думать, что это просто «бумажный тигр» устраивает «истерику».

Родителям необходимо знать, что сначала они должны надеть кислородную маску на себя, когда «готовятся к полету», а члены семьи должны вспомнить «шоу Энди Гриффита» и не привечать ОКР в своем доме. Накопители не должны забывать «печенья тети Молли», а тем, кто патологически беспокоится о своем здоровье, следует вспомнить «пиццу с грибами». Таким образом, все эти истории – каждая имеет ключевое слово или фразу из вашей стенограммы – могут быть использованы для общения.

Старым друзьям, пережившим вместе немало событий, иногда достаточно сказать друг другу одно слово или фразу, чтобы немедленно вспомнить эпизод, случившийся много лет назад. В одно мгновение слово или фраза могут оживить целую историю вместе с эмоциями, вызванными ею. Это позволяет старым друзьям ощущать глубокую личностную связь, образованную общей историей. Подобным образом вы, и я, и каждый, кто прочел эту книгу, теперь имеем тесную связь. Мы можем говорить на нашем собственном языке и точно понимать, что имелось в виду.

Когда пациент с ОКР испытывает трудности в противостоянии своим страхам, кажущимся такими реальными, он скажет: «Мне трудно представить, что “ложки не существует”». И вы знаете, что я немедленно совершенно точно пойму, что он имеет в виду. Когда я напомню вам, что ваш страх ожидания – просто реакция на «сплав по бурной реке», за моими словами встанут образы и эмоции. Так, ссылаясь на рассказы из этой книги, вы сможете поделиться своими чувствами с другими, и они смогут поддержать вас, и вы не будете ощущать себя одиноким и непонятым.

Как член семьи или друг, вы теперь не только лучше понимаете суть ОКР, внутренний мир человека, страдающего этим недугом, но и имеете способ напомнить этому человеку, что вы поддерживаете его. У вас и у специалистов, работающих с этой болезнью, может сформироваться более глубокий уровень доверия благодаря особому языку, личным воспоминаниям и общему опыту. Этот повышенный уровень доверия в семье, с друзьями и медицинскими работниками помогает пациенту вспомнить «Чарли Брауна», перестать доверять своим страхам и начать доверять себе. В итоге мы должны ожидать, что это доверие приведет к тому, что пациент найдет в себе силы «лететь в темноту».

Я надеюсь, что эти истории помогли лучше понять различные проявления ОКР и пролили свет на то, что значит жить с ОКР и лечить эту болезнь. Но не ограничивайте себя этими шестьюдесятью историями. Лучше смотрите на них как на прототип или иллюстрацию того, как вы сами можете использовать ваши собственные истории для лучшего понимания ОКР и пути к выздоровлению. Рассказы из этой книги могут служить фундаментом, на котором вы построите здание собственного опыта или воображения.

Некоторые из этих историй действительно происходили в моей жизни. Поэтому вы знаете, что я испытывал эмоции, схожие с вашими, и демонстрировал подобное поведение в контексте ОКР. Это должно усилить ощущение, что вы поняты, вы не одиноки и не отличаетесь от «всех нас».

Я призываю вас придумать свои истории, проиллюстрировать ваш опыт, рассказать о том, что для вас наиболее важно в ОКР. Это поможет вам и укрепит вас.

А если у вас есть особенно удачная история, подумайте, не послать ли ее мне. Я собираю их и надеюсь использовать, чтобы помочь моим пациентам и их семьям, а возможно, объединить и опубликовать их как продолжение этой книги. Вы можете написать свое имя или остаться анонимным. В любом случае вы станете частью процесса восстановления для многих людей, с которыми вы еще лично не знакомы, но уже разделяете ваш жизненный опыт.

Последние несколько слов тем, кто испытывает чувство безысходности из-за ОКР. Я считаю, что моя работа заставляет меня быть честным по отношению к моим собственным страхам (поэтому я должен был пройти по стеклянному полу на башне Си-Эн Тауэр). Я надеюсь и ожидаю того же от вас. Делясь своими историями с другими людьми, страдающими ОКР, помогая им взглянуть в лицо их страхам, вы в конце концов почувствуете необходимость испытать себя и «лететь в темноту» при каждой возможности.

Приложение. Список рассказов

Аллергии (Какими различными видами проявляется ОКР?)

Брюссельская капуста («Я никогда не смогу этого сделать?»)

Бумажный тигр («Мне кажется, что становится хуже, когда я пытаюсь этому противостоять. В чем дело?»)

В Торонто, на башне Си-Эн Тауэр (Личный опыт, как ощущается экспозиция)

Виниловые пластинки («Что означает рефрейминг?»)

Вымахали, как трава («Мне кажется, что я не сильно продвигаюсь»)

Галька, летящая по шоссе («Ритуалы настолько автоматические, что я не могу остановиться и перестать их делать»)

Дальтоник («Как я могу противиться этому страху, когда он ощущается таким реальным?»)

«Джей Август» («Но это испортит весь мой день!»)

Доктор Эйнхорн (Как доверие влияет на волнение?)

Дыхание («Как я могу контролировать то, что происходит независимо от меня?»)

Еще одна финансовая консультация Митча («Мне кажется, что я никогда не достигну цели!»)

Задира на школьном дворе («Как мой ребенок должен бороться с ОКР?»)

Запер ключи в машине (Что такое компульсии?)

Игры разума в ду́ше (Что такое ассоциации?)

Истерика («Как я должен отвечать на усиление этих устрашающих мыслей?»)

К полету готовы («Если вы родитель, с чего начать?»)

Как становятся спортсменами («Я больше не могу! Слишком много ритуалов!»)

Ловушка для пчел («Что ты хочешь, чтобы я сделал?»)

Любители острых ощущений («Вы хотите сказать, что я буду рад экспозиции?»)

Монстры под кроватью («Я действительно должен это сделать?»)

Муха в комнате (Что означает «принять»?)

Обучаемое радио (Как работает экспозиция?)

Печенья тети Молли («Как бороться с накопительством?»)

Пицца с грибами («Что, если я чувствую, что я болен или умираю?»)

Плавательный бассейн («Можем ли мы найти способ сделать это менее болезненным?»)

Под диваном («Должен ли я дотрагиваться до всего?»)

Подстригание ногтей на ногах (Кто должен контролировать направление и скорость лечения?)

Поезд на заднем дворе («Навязчивые мысли так отвлекают! Как я могу их не замечать?»)

Принципы тяжелой атлетики («Что, если я застопорился и не прогрессирую?»)

Разговор с инопланетянином («Лечение? Я не хочу говорить об этом! Это сделает все еще более реальным и страшным!»)

Реклама сигарет (что такое туреттоподобное ОКР?)

Рыбалка («Я все испортил!»)

Свидетель на свадьбе («Что, если я боюсь почувствовать смятение?»)

Сила привычки (Что такое установка?)

Снежный шторм в июне («Как я заставил себя сделать это?»)

Спелеология (Какую роль играет юмор в лечении?)

Сплав по бурной реке (Что такое «волнение ожидания»?)

Сражение с клингонами (Какое отношение сила и контроль имеют ко всему этому?)

Статуэтка на каминной полке (Что означает «нестандартно мыслить?»)

Тренировочный лагерь (Какая разница между «случайной» и «упорядоченной» экспозицией?)

Три волны («Что, если мне кажется, что мое состояние улучшается только частично?»)

Узнать больше деталей («Как экспозиция помогла мне почувствовать контроль над ситуацией»)

Урок вождения (Что такое навязчивая мысль?)

Услышать свой диагноз (Как помогает называние ОКР)

Фильм ужасов («Ты хочешь, чтобы я сделал это еще раз?»)

Финансовые консультации («Я лечу в тартарары, весь этот труд коту под хвост?»)

Хищник и добыча («Действительно ли нападение помогает?»)

Чарли Браун («Как экспозиция помогает мне не доверять моим страхам?»)

Чистка зубов зубной нитью (Что такое иерархия?)

ЧП в Белом доме (Как ощущается ОКР?)

Шоколадный торт (Что означает «пассивно-агрессивное послушание»?)

Шоссе 27 (Что значит «я уже доверяю»?)

Шоу Энди Гриффита (Когда ОКР охватывает всю семью)

Экзамен по химии (Что значит «сдаться»?)

Экспозиционное лечение как метафора (Обращение к психодинамическому психологу)

Эминем («Что ты имеешь в виду, говоря: “Переходи в наступление?”»)

«Я мыслю, следовательно, я существую» («Что, если…?»)