Читать книгу "Услышать и остановиться. Терапевтические истории для лечения обсессивно-компульсивного расстройства"

– Если ты хочешь избавиться от ОКР, во время работы над устранением ритуала ты должна согласиться с тем, что в первые несколько встреч с друзьями, возможно, не получишь удовольствия. Скорее, ты будешь встречаться с ними, чтобы проверить свои ощущения от встречи без совершения ритуала. Вот основная идея этого задания. Твое удовольствие вернется к тебе позже, а сейчас не ожидай его так, как мы с моей женой не ожидали его, придя в «Джей Август».

Пересмотрев ожидания пациентов во время упражнений по невыполнению ритуалов, я помогаю им изменить предвкушение удовольствия в начале лечения ОКР. Это нереально. Указав на кратковременность дискомфорта и на достижимость цели быть с друзьями и получать удовольствие, не выполняя ритуал, я воодушевил ее начать лечение и на короткое время отказаться от удовольствия во имя ощущения свободы, контроля, силы и победы над ОКР.

Как становятся спортсменами

Давайте сравним двух мальчиков-подростков, Джордана и Дэвина. Им по четырнадцать лет, они успешно учатся в школе, у них много друзей. Они одного роста и веса и примерно одинакового телосложения. Джордан любит командные виды спорта, он с раннего детства играл в баскетбол и бейсбол и еще в младших классах начал играть в волейбол. Дэвин же никогда не занимался командными видами, он любит походы и велоспорт.

Если мы начнем учить этих двух мальчиков играть в футбол, а затем возьмем их в футбольную команду на турнир, кто из них, при прочих равных, раньше включится в игру и будет лучше выступать в команде?

Хотя и не на сто процентов, логика подсказывает, что Джордан будет это делать быстрее и лучше. Почему? Потому что Джордан давно занимается командными видами спорта, а Дэвин – нет. И хотя Джордан раньше не играл в футбол, у него есть большой опыт владения мячом и игры в команде. Психолог бы сказал, что спортивные навыки Джордана распространяются в том числе и на футбол. Дэвин же, хотя и спортсмен, не имел опыта командной игры и владения мячом.

Связь с ОКР

Иногда в начале лечения, когда пациенты только знакомятся с экспозицией и предотвращением ритуалов, они приходят в уныние. Они говорят: «У меня столько различных симптомов, что даже если метод ЭПР и работает, пройдет очень много времени, прежде чем я вернусь в норму!» Даже если болезнь проявляется только в одной сфере (например, боязнь загрязнения с ритуалом мытья), пациент может чувствовать, что в его повседневной жизни загрязнено столько вещей, что потребуется очень много времени для улучшения самочувствия. Так думать было бы ошибкой. Психотерапевт может использовать историю о Джордане и Дэвине, чтобы продемонстрировать пациенту ошибочность его заключения.

На практике начало лечения методом ЭПР может быть трудным и напряженным, но очень часто, когда пациент применяет метод ЭПР, чтобы бросить вызов своим навязчивым состояниям, скорость выздоровления растет, а время дискомфорта постепенно сокращается.

Допустим, что ощущение загрязненности мебели в гостиной по шкале от 1 до 10 равно 5 для дивана, кресла, журнального столика и торшера. Если пациент дотронется до дивана, а затем будет распространять загрязнение на другие зоны квартиры, постепенно уровень его волнения снизится с 5 до 2 или ниже. Если он затем дотронется до кресла и будет распространять загрязнение на другие предметы в других комнатах, а затем дотронется до журнального столика, торшера и будет дальше разносить грязь по дому, то загрязнение, возможно, уже не будет ощущаться как 5, а достигнет уровня 2 намного быстрее.

Это происходит в результате процесса обобщения. Несмотря на то что пациент трогает лампу впервые в ходе экспозиционной терапии и загрязняет еще нетронутые участки дома, ЭПР будет менее неприятным и мучительным благодаря десенсибилизации, или снижению чувствительности, не только по отношению к отдельным вещам, но и ко всему процессу ЭПР.

И это ожидаемый результат, поскольку когда пациенты чаще применяют метод ЭПР к различным объектам, они замечают, что острота волнения снижается с каждой последующей экспозицией. Поэтому им легче поверить в то, что волнение, возникающее при прикосновении к загрязненным вещам, со временем утихнет. Знание и вера, что волнение от прикосновения скоро рассеется, помогут пациентам быстрее пройти через ощущение страха.

ЭПР, если делается правильно, всегда трудна. Но когда пациенты приобретают опыт успешного использования экспозиции для контроля над ОКР-симптомами и начинают доверять методике, им становится намного легче и быстрее бросить вызов следующей группе симптомов.

Так же как и Джордан, они переносят свою компетенцию на другую, но похожую ситуацию.

Сила привычки

Если вы взрослый человек и носите контактные линзы, скорее всего, вы некоторое время носили очки, прежде чем перешли на них. Когда вы впервые надели линзы, даже еще до того, как полностью к ним привыкли, вы ощутили их преимущества и радикальное изменение внешнего вида. Например, когда вы в первый раз попали под дождь, вам не пришлось наклонять голову, стараясь защитить очки от попадания капель. Вы можете войти в теплое помещение с морозной улицы, не боясь, что ваши линзы запотеют. Теперь вы можете плавать и кататься на лыжах, не волнуясь об очках.

Но за годы ношения очков у вас сложились определенные привычки. Представьте себе, что вы сейчас в своих новых линзах и уронили книгу. Вы наклоняетесь, чтобы поднять ее, и указательным пальцем пытаетесь поправить на носу очки, которых на вас нет и которые непременно съехали бы, если бы они на вас были. Удивительно, как часто на протяжении недель, а то и месяцев вы автоматически поправляете несуществующие очки всякий раз, когда наклоняетесь.

Это привычка, ставшая для вас естественной за годы повторения. И хотя она требует осознанного движения рукой, вы совершали его без всяких усилий, и оно сохранилось даже тогда, когда стало ненужным и вы постарались прекратить его. Многократное повторение выработало привычку.

Связь с ОКР

В какой-то момент лечения ваши пациенты, страдающие ОКР, возможно, научатся с помощью ЭПР-терапии успешно контролировать один или несколько симптомов. Пациенты, однако, имеют длинный список симптомов, диктующих им, что и как они должны делать или не делать в течение дня. Такой пациент, возможно, скажет: «Я знаю, что ЭПР – очень успешный метод, но он требует много усилий и иногда вызывает сильное волнение. У меня столько навязчивых мыслей и ритуалов, что понадобится много времени, чтобы устранить их все, и это вызовет столько волнения, что я не уверен, что смогу вынести все это!»

И хотя эти жалобы понятны, настрой пациента не отражает истинной картины. Различные симптомы ОКР часто распространяются на другие вещи, вызывая новые навязчивые состояния и ритуалы или расширяя и усложняя прежние. Во время лечения улучшение (обычно в форме большего контроля, а не полного исчезновения симптомов) переносится с одной ситуации на другую.

Получив контроль над одним или несколькими симптомами, пациенты с ОКР замечают, что применение ЭПР к следующим симптомам требует значительно меньше времени и усилий, чем в начале лечения.

Некоторые пациенты включаются в ЭПР-терапию «автоматически» и начинают реагировать на появление симптома как человек, поправляющий несуществующие очки. Многократное повторение методов ЭПР делает их частью поведения пациентов. Они становятся автоматической реакцией на навязчивые состояния и требуют лишь малой доли усилий, необходимых для борьбы с симптомами в начале лечения. Они становятся новой привычкой, которую пациент создал при помощи психотерапевта и которая действительно помогает ему, а не ОКР. Противостоять всем этим симптомам становится не так мучительно, как можно было бы подумать, основываясь на ЭПР-опыте в самом начале терапии. Как обычно и бывает с лечением ОКР, терапевтический эффект сохраняется. «Продолжай это делать, и с течением времени будет все легче и легче».

Игры разума в ду́ше

Многие мои друзья и члены семьи (особенно моя жена) скажут вам, что я очень забывчив. Это немного раздражает в повседневной жизни. Например, я не помню, куда положил ручку, и ищу ее по нескольку раз в день или не помню, для чего я пришел в комнату.

Однажды я должен был подвезти мою нью-йоркскую знакомую из Лонг-Айленда в Нью-Джерси. Я проехал через весь город, совершенно забыв о том, о чем мы договорились только накануне вечером. Знакомая прождала меня на углу в центре Манхэттена несколько часов. Это было время, когда сотовые телефоны считались редкостью. Я и не вспомнил об обещании, пока знакомая сама не позвонила нам домой поздно вечером. Когда она поняла, что я забыл о нашей договоренности, она продолжала обычный разговор целых пять минут, чтобы посмотреть, когда я вспомню. Когда, наконец, до меня дошло, что я забыл подвезти ее, я пришел в ужас и долго извинялся.

Я пытался повысить уровень концентрации внимания с помощью практик расслабления и медитации, но часто забывал их выполнять, и они не давали эффекта.

Я заметил, что когда не занят важными делами, требующими сосредоточения, я вдруг вспоминаю различные вещи. Например, уже в постели, перед тем как уснуть, я часто вспоминаю, что должен сделать завтра или должен был сделать сегодня. Иногда я встаю и записываю важные дела на завтра, для этого держу бумагу и ручку около кровати.

Порой воспоминания приходят, когда я принимаю душ, а когда я выхожу из душа, то все забываю, не успев записать.

Однажды я хотел принести книгу из дома на работу. Я помнил об этом, принимая душ, а закончив, совершенно забыл.

Через несколько дней история повторилась. Тогда я про себя сказал: «Не забудь взять книгу на работу!» – и представил ручку входной двери, за которую я берусь, выходя из дома. Я проделал это упражнение несколько раз.

Выйдя из душа, я тут же забыл о книге, но стоило мне дотронуться до дверной ручки, как мой внутренний голос сказал:

– Не забудь взять книгу на работу!

Я не мог в это поверить – упражнение сработало! Конечно, эта методика не безупречна, но я регулярно ее использую, и примерно в сорока процентах случаев она срабатывает!

Почему эта методика работает? Да потому, что она использует процесс создания ассоциаций/связей.

С поведенческой точки зрения, когда два разных события происходят одновременно или одно сразу после другого, они образуют связь в нашем мозгу.

Известный русский ученый Иван Павлов описал феномен условного рефлекса. Он создавал связь между звуком звонка и подачей еды. Собаки в этом опыте начинали выделять слюну, когда слышали звонок, так как этот звук ассоциировался у них с пищей, поскольку в начале эксперимента пища подавалась сразу после звонка. Это явление получило название условного рефлекса.

Точно так же, когда я недавно слушал радио в машине и зазвучала песня, которую я не слышал давным-давно, я немедленно ощутил теплые чувства. А примерно через три секунды я вспомнил, что много раз слышал эту песню летом, когда мне было пятнадцать. Это было чудесное лето, и я нашел много новых друзей.

Интересно, что я ощутил эти приятные, теплые чувства, услышав песню, еще до того, как вспомнил, какие ассоциации она вызвала в моей памяти.

Связь с ОКР

Вы можете помочь своим пациентам создать ассоциации, чтобы лучше контролировать навязчивые состояния. Это делается так. Многие пациенты, страдающие ОКР, научились избегать вещей или видов деятельности, вызывающих у них навязчивые мысли и волнения. Они либо полностью избегают их, либо, если это невозможно, немедленно начинают выполнять различные ритуалы, чтобы нейтрализовать волнение. Но вместо этого они могут создать ассоциации, позволяющие им активно бороться с ОКР-симптомами, а не поддаваться им.

Поясню на примере. Мой пациент Стиви немедленно замечает, если вещи находятся не на своих местах. Он тут же аккуратно подвинет их на «правильные» места, даже если они лишь слегка сдвинуты, так как это вызывает у Стиви сильный эмоциональный дискомфорт и волнение. Естественное и логичное действие, которое Стиви совершает автоматически, чтобы уменьшить волнение, – выполнение ритуала – продолжается до тех пор, пока вещи не окажутся на местах, не вызывающих чувства дискомфорта. Когда он видит неправильно разложенные вещи, в его голове возникает мысль: «Я должен сделать что-то, чтобы дискомфорт прошел», что, по логике, и заканчивается ритуалом. Но что, если бы Стиви смог изменить связь между ситуацией, когда вещи лежат не на своих местах, и мыслью в его голове?

Что, если бы пациент научился видеть в каждой навязчивой мысли и волнении, вызванном ею, возможность применить выученные экспозиционные подходы?

Что, если каждый раз, когда ОКР-симптомы вызывают волнение, пациент ощутит его не как сигнал к началу ритуала, а как шанс бороться с болезнью и в конце концов поставить ее под контроль?

Применяя эту стратегию, он программирует себя легче и с бо́льшим энтузиазмом включаться в ЭПР-терапию. Всякий раз, видя вещи не на своих местах, он теперь думает: «Это отличная возможность побороться с моим ОКР и хоть чуть-чуть усилить контроль над ним!» Со временем мысли об уклонении, избегании ситуации или нейтрализации дискомфорта путем выполнения ритуалов поблекнут. Вместо этого всякий раз, когда он почувствует волнение в ответ на навязчивые состояния, он рефлекторно будет стимулирован к использованию ситуации в своих целях – делать ЭПР.

Совсем как в истории «Игры разума в ду́ше», где я связал прикосновение к дверной ручке с мыслью о книге, волнение, вызванное триггером ОКР, может быть связано с мыслью об ЭПР. Используя эту историю, психотерапевт даст своему пациенту понять, что благодаря экспозиционному программированию волнение будет теперь не сигналом к избеганию, уклонению или нейтрализации, а сигналом к атаке на ОКР. Пациент скажет: «Я не буду делать то, что ты мне велишь!» Это также будет сигналом к преднамеренному ухудшению навязчивого состояния, к позиции пациента: «Нет! Сейчас этот номер у тебя не пройдет!».

Подстригание ногтей на ногах

Если вы родитель маленького ребенка или когда-нибудь им были, вы наверняка помните ритуал подстригания ногтей на ногах ребенка каждые две недели. Бернис – молодая мама. Однажды, подстригая ногти на ногах своей пятилетней дочки Келли, она случайно отстригла один ноготь слишком близко к коже. Крошечная капелька крови испугала Келли, и, как многие дети ее возраста в подобной ситуации, она кричала и плакала. И хотя крови было очень мало, Келли было безутешна, поскольку видела кровь первый раз в жизни. Бернис попыталась ее успокоить, но тщетно. Поэтому она отложила процедуру до лучших времен, зная, что Келли вряд ли добровольно согласится на подстригание ногтей в ближайшем будущем.

Когда прошло довольно много времени, Бернис заговорила с Келли о необходимости подстричь длинные ногти на ногах. Как Бернис и ожидала, Келли была напугана и не соглашалась. В конце концов она согласилась, но кричала всякий раз, когда ей казалось, что мама подстригает слишком близко к коже. К тому же она постоянно дергалась, даже когда мама подстригала ногти, вовсе не дотрагиваясь до кожи.

Келли была напряжена, потому что не контролировала ситуацию. Ей делали что-то, что при неправильном обращении могло вызвать боль или дискомфорт, и она чувствовала себя уязвимой. После того как однажды она испытала боль при подобной манипуляции, она нервничала и следила за действиями мамы с большим волнением, постоянно ожидая следующей маминой ошибки и боли, которую она повлечет.

Бернис не форсировала события и после нескольких недель нервотрепки решила дать дочери ножницы. Под пристальным маминым наблюдением Келли стала подстригать ногти себе сама. Поскольку теперь она могла контролировать скорость подстригания и край ногтя, который она отстригает, она успокоилась и даже смогла подстричь ногти достаточно коротко.

Когда люди волнуются о чем-то и боятся взглянуть в глаза своему страху, а другой человек пытается заставить их это сделать, ситуация обычно еще больше накаляется от страха, и если возможно, люди просто убегают. Они будут стараться уклониться, а иногда начнут спорить или даже сопротивляться. Если попытаться их заставить, это обычно вызывает еще большее сопротивление. Это происходит потому, что, встречаясь со страхом, люди теряют ощущение контроля над ситуацией. Когда вас заставляют взглянуть в глаза вашему страху, ощущение потери контроля возрастает еще больше, что увеличивает чувство страха и в конечном счете вызывает сильный отпор. Этот результат, иногда называемый поведенческим параличом, – уклонение или избегание того, что вызывает страх, и тем самым прекращение борьбы со страхом.

Связь с ОКР

Эта история поможет объяснить членам семьи, почему психотерапевт передает контроль над лечением пациенту, даже если это ребенок.

Вы можете объяснить членам семьи, что наилучшие результаты достигаются, если скорость и направление лечения будут определяться пациентом, а не психотерапевтом или членами семьи.

Когда вы впервые знакомите пациента с концепцией экспозиционной терапии, вы также должны объяснить суть терапевтических взаимоотношений. «Мы едем в машине вместе – вы и я. Вы за рулем, ваша нога – на педали газа или тормоза. Я здесь – пассажир, который держит карту и знает направление». Конечно, в настоящее время мало кто пользуется картой, поэтому психотерапевт может называть себя «навигатором» машины.

Основная идея этого сравнения – дать понять пациенту, что он контролирует ситуацию и сам определяет скорость и направление лечения. Мы надеемся, что в результате пациент не будет чувствовать, что его принуждают взглянуть в глаза его страхам. Это обычно приводит к тому, что пациент пытается побороть свои страхи быстрее и с большей интенсивностью, чем тогда, когда он ощущает, что на него давят. Совсем как в рассказе о маленькой девочке и стрижке ногтей: когда человек ощущает, что контроль остается за ним, он продвигается в лечении быстрее, смелее и с большей уверенностью.

Спелеология

Когда я учился в аспирантуре, я подрабатывал в психиатрической больнице помощником психолога. Вместе со многими другими двадцатилетками я трудился в разных отделениях больницы в три смены. Будучи примерно одного возраста и имея сходные интересы (многие из нас учились на психологов или клиницистов – социальных работников), мы также вместе проводили свободное время. Однажды мы отправились вместе в поход выходного дня. Нас было двадцать два человека, в большинстве – помощники психолога, а также несколько психиатрических медицинских сестер и психиатров, присоединившихся к нам.

Два человека, планировавшие поход, решили, что мы поставим палатки около старой пещеры, чтобы исследовать ее. «Исследовать» не означало войти в хорошо освещенную пещеру по ступенькам, сделанным внутри. И это также не означало осмотреть пещеру, где проложены специальные дорожки и поручни и где гиды водят туристические группы. Это означало надеть каску с фонарем, прицепить спасательную веревку к поясу, спуститься в глубокую яму и там пытаться идти, а иногда пролезать и даже ползти через узкие проходы, и притом в полной темноте. Воздух был спертый, тяжелый и влажный. Острые выступы камней только и ждали, чтобы зацепить или порезать ноги и плечи незадачливых спелеологов. На земле – камни всех размеров и форм, как будто специально, чтобы вы подвернули ногу.

Я не собирался так «отдыхать», но все это свалилось на наши головы сюрпризом, и было неловко отказаться – не хотелось выглядеть трусом. Все мы встали утром и пошли в местный прокатный пункт, чтобы взять необходимое снаряжение. Вперед, навстречу приключениям. Когда мы спустились в пещеру и стали продвигаться вглубь, выяснилось, что многие из нас, если не все, очень нервничали.

И тут началось. Кто-то пошутил, что если у вас начнется настоящая паническая атака, то это нестрашно, так как рядом с вами двадцать один работник психиатрической больницы. Затем разговор зашел о том, как должно быть стыдно чувствовать себя совершенно беспомощным перед лицом своих коллег, а потом продолжать встречать их в коридорах госпиталя. Все засмеялись. Мы смеялись по многим поводам, я не помню деталей, но все вызывало смех. Я даже подумал, что никогда раньше так не смеялся. Оглядываясь назад, я думаю, что хотя многие из тех людей, с которыми я тогда работал, были веселыми и умными, все же вещи тогда казались нам смешнее, чем были на самом деле, так как все мы испытывали страх там, на дне пещеры.

Смех и юмор помогают справиться со страхом и паникой.

Сейчас, вспоминая все это, я считаю, что смех и страх – взаимоисключающие чувства, и что если вы испытываете одно, очень трудно одновременно испытывать другое. И тем, что, находясь в той пещере, мы специально смеялись над собой из-за охватившей нас нервозности, мы практически защищали себя от сильного волнения.

Связь с ОКР

Об использовании юмора для лечения ОКР написано много книг. Я даже слышал однажды, как на лекции по ОКР преподаватель сказал, что если пациент имеет хорошее чувство юмора, то успех в лечении ему обеспечен. Когда я вступил в Общество ОКР, то получил по почте несколько значков со смешным текстом. Смеяться над собой – это здоровый и правильный подход. Но обратите внимание – без самоуничижения!

Когда дело касается использования юмора, все реагируют по-разному. Некоторые люди слишком истощены депрессией из-за ОКР, другие по натуре чересчур серьезные, а некоторые просто пока не готовы и стараются разобраться в своей болезни и методах борьбы с ней. Но в целом большинство людей считают, что юмор помогает в их ситуации, и часто смеются вместе с окружающими над странностями своих ритуалов. Психотерапевтам рекомендуется использовать юмор, работая даже с самыми тяжелыми пациентами. Рассказывая историю «Спелеология», вы можете продемонстрировать на конкретном примере, как юмор помогает справиться с высоким уровнем стресса. Юмор может быть важным инструментом, помогающим пациентам с ОКР во время ЭПР-терапии.

Шоколадный торт

Итану четыре года, он пришел на кухню и смотрел, как мама пекла и украшала шоколадный торт. Когда она закончила, Итан попросил кусочек торта, но мама сказала, что этот торт испечен на папин день рождения и что они будут его есть вместе с папой вечером, после ужина.

Но Итан настаивал:

– А я хочу сейчас!

Мама ответила, что если отрезать кусок сейчас, то это уже не будет подарком для папы. К тому же Итан испортит себе аппетит перед едой. Итан сказал, что папа, скорее всего, не будет возражать, и обещал съесть весь ужин, но мама твердо стояла на своем и даже предложила Итану несколько печений вместо торта. Итан обиделся и выбежал из кухни.

Когда мама пошла в подвал, чтобы достать другие сюрпризы к папиному дню рождения, Итан тихонько прокрался на кухню, залез на стул и снял защитную пленку, накрывающую торт. Потом он быстро ладонью схватил кусок торта. Он уже был готов отправить его в рот, когда мама вернулась и все увидела. Она закричала:

– Немедленно положи торт на место!

Итан вздрогнул, не ожидая, что мама вернется так скоро, но уже через секунду снова осмелел и ответил:

– Ни за что!

Мама сказала:

– Ты немедленно положишь торт на место или сейчас же пойдешь в кровать на всю ночь! Возбужденный и раздраженный Итан, расстроенный тем, что не имеет никакого контроля над своей жизнью, закричал:

– Пожалуйста! – и швырнул кусок торта на пол. Он сделал то, что ему велела мама, но как бы заявляя: «Хоть мне и пришлось подчиниться, но я сделал это по-своему, и хоть я не получил того, что хотел, ты тоже не получила чего хотела!»

Когда один человек диктует другому, что тот должен сделать, а тот не хочет подчиняться, но по своему положению не может этого не сделать, он все же может исполнить приказ таким образом, чтобы первый понял, что второй тоже имеет некоторый контроль над ситуацией. Поскольку второй выполнил то, что ему велели, но не так, как того ожидали, такое поведение называется пассивно-агрессивным. Он как бы отвечает: «Да, конечно!» – а думает: «Иди ты к черту, я не должен тебя слушать!»

Связь с ОКР

Когда пациенты с ОКР делают ЭПР-упражнения, они иногда не могут победить голос ОКР у себя в голове и не выполнить ритуалы, продиктованные болезнью. Например, дотронувшись до загрязненной вещи, человек ощущает непреодолимое желание помыть руки, которое порой не может отложить даже на несколько минут. Он чувствует себя совершенно беспомощным перед ОКР, покорно соглашается и готовится мыть руки, как ему велит болезнь.

Психотерапевт, рассказав историю про шоколадный торт, должен подать пациенту идею:

– Ладно, ты не можешь отложить выполнение этого ритуала и не можешь полностью отказаться от мытья рук. А что ты можешь сделать? Как ты можешь противостоять своему ОКР?

Суть в том, чтобы пациент выполнил то, что диктует ему ОКР, но по-своему, показав ОКР, что он все же обладает некоторым контролем над ситуацией. Конечно, он может открыть кран и намылить руки, но… Он может не использовать мыло вовсе, или мылить меньшее количество раз, чем обычно, или помыть руки на кухне, а не в ванной комнате, или помыть руку, которую он обычно моет первой, – второй. Если он должен мыть каждый палец сверху вниз, он может сделать это в обратном направлении или пропустить один палец. Он может оставить крошечный кусочек на тыльной стороне ладони немытым. Или же он может скомбинировать нечто из перечисленного выше. В этом случае пациент в целом выполняет то, что диктует ОКР:

– Ладно, твоя взяла! Я помою руки, как ты велишь, но я сделаю это своим способом! Поступая так, он начинает разрушать привычный порядок действий, что впоследствии поможет и полностью отказаться от них.

К тому же пациент пересматривает свои отношения с ОКР – от полного подчинения до пассивно-агрессивного подчинения.

Подход «иди ты к черту» лежит в основе поведения и в конечном счете дает пациенту возможность перейти в полное неповиновение ОКР.

Однажды Итан станет подростком, и кусок торта на полу – только начало пути. Держись, мама!

Снежный шторм в июне

Будучи студентом университета, я ненавидел учиться весной. Когда на улице стояла прекрасная солнечная и теплая погода, было очень трудно заставить себя сесть за учебу. Я занимался серьезно, но даже когда я учил интересующий меня предмет, было трудно заставить себя сосредоточиться. Я быстро понял, что должен изменить условия, чтобы было легче учиться.

Я пришел к выводу, что заниматься дома тяжелее, так как многие вещи отвлекали меня. Я часто заглядывал в холодильник, ложился ненадолго поспать, сидел в саду и т. д. И хотя мне было нетрудно собраться и сесть за учебу в зимние месяцы, но когда погода становилась теплее, это была совсем другая история. Когда в открытые окна дул теплый ветерок, я отвлекался по любому поводу. Поэтому я решил покинуть квартиру и заниматься в другом месте.

Я стал ходить в университетскую библиотеку. Сначала я занимался на первом этаже в главном читальном зале, но вскоре понял, что там я часто встречаю знакомых и подолгу разговариваю с ними, уделяя мало времени учебе. Я стал ходить в зал наверху, где было не так много народу и тише, чем в других залах библиотеки. Там я мог расслабиться, сидя на диванчиках, которых не было в других залах. Но даже там я часто отвлекался, увидев кого-то из знакомых или интересную книгу на полке, а иногда даже дремал на диване. В конце концов я решил заниматься, сидя в учебной кабинке в дальнем углу зала.

Я облек учебу в конкретную форму – изменил свое окружение, уменьшив отвлекающие моменты и возможности откладывать занятия на потом.

Всякий раз, когда я пытался отвлекаться, я старался перестроить условия моих занятий, делая их более эффективными. Это был путь проб и ошибок.

Все шло прекрасно до тех пор, пока однажды в июне библиотека не закрылась на несколько недель между весенним и летним семестрами. В то время я работал над своей диссертацией, поэтому не мог остановиться и должен был продолжать подготовку, не уходя на каникулы. Сперва я старался заниматься дома, но после четырех дней прогулок, катания на велосипеде и других занятий, не имеющих отношения к диссертации, я понял, что отсутствие самодисциплины, которое заставило меня идти в библиотеку, все так же мешает моей работе и что я должен каким-то образом изменить ситуацию. По дороге в городскую библиотеку я упал с велосипеда и повредил ногу, после чего было трудно ходить. Моя машина находилась в ремонте. Получалось, что мне придется провести по меньшей мере еще два дня дома и постараться не превратить их в потерянное время. Но это было начало июня, и я знал, что хорошая погода может помешать моим стараниям. Я стал думать, как решить эту проблему.

Я закрыл все окна и задернул занавески, включил кондиционер на низкую температуру, и в квартире стало прохладно. Я надел свитер и сделал себе чашку горячего шоколада. Я отыскал пластинку с природными звуками – двадцать пять минут подряд свист зимнего штормового ветра. Я поставил пластинку на проигрыватель и сел заниматься с чашкой горячего шоколада в руке. Очень скоро я забыл, что на улице прекрасный теплый июньский день. И хотя я знал, что за окном нет мороза, все вокруг меня давало реальное ощущение середины зимы. Обычно заниматься дома зимой для меня не составляло труда, и я смог провести эти два дня с пользой и закончить большой объем работы.

Связь с ОКР

Когда пациенты с ОКР узнают подробности своей болезни и то, как когнитивно-поведенческая терапия может им помочь, они часто воодушевляются и собираются начать лечение немедленно. Но вскоре те же самые пациенты, которые так хотели скорее применить полученные знания на практике, вдруг застопориваются. Почти всегда они понимают смысл и задачу экспозиционной терапии и даже говорят, что верят в ее эффективность и очень решительно на нее настроены. Они хотят как можно быстрее избавиться от эмоциональной боли и ограничений, которые накладывает на них болезнь. И все же они не выполняют домашнее задание или, как мы часто говорим, упражнения (особенно для пациентов-школьников, чтобы отличать эти упражнения от домашнего задания, которое им задают в школе).

Они приходят каждую неделю и говорят: «Я никак не могу заставить себя начать», или: «Я не могу найти для этого времени», или другие версии этих ответов. Опыт работы с пациентами, страдающими ОКР, показал, что люди без ОКР имеют природное чувство времени, когда дело касается сроков и выполнения задач. Для пациентов с ОКР все гораздо сложнее. Они часто не знают, как долго выполнять какое-либо задание и когда можно остановиться. Им трудно решить, когда что-то «достаточно чисто», «достаточно безопасно» или «достаточно хорошо». По этой причине то, что многие люди делают быстро и легко, для пациентов с ОКР вырастает до масштабов проблемы или чего-то, что нужно избегать или откладывать. Именно по этой причине люди с ритуалом мытья иногда приходят на лечение, долго не принимая душ. Если бы вы тратили на мытье четыре часа, как часто вы бы хотели это делать?! Таким образом, уклонение является защитным механизмом, хотя и не очень удачным, так как оно влечет за собой целую цепь житейских проблем. А требуется от этих людей лишь одно – методология, чтобы помочь им начать то, что им необходимо сделать и что они не делают.