Читать книгу "Услышать и остановиться. Терапевтические истории для лечения обсессивно-компульсивного расстройства"

Глава 1. Обсессии и компульсии – навязчивые мысли и ритуалы

Истории этой главы дают общее представление об обсессивно-компульсивном расстройстве. Я использую метафоры, чтобы объяснить навязчивые мысли и ритуалы и показать роль сомнений в ощущениях многих пациентов с ОКР. Я также объясняю, как по-разному проявляется ОКР у разных людей.

Урок вождения

Когда мне было 17 лет, я, как и многие мои сверстники в Квинсе, учился водить машину. Четыре ученика забирались в автомобиль с очень нервным инструктором, сидящим на переднем пассажирском сиденье. Мы не могли дождаться, когда наконец научимся водить, потому что это сулило свободу и независимость, в которых так нуждаются молодые люди. После нескольких уроков, во время которых мы ездили по автомобильной стоянке и пустым улицам, мы наконец-то вырвались на оживленную дорогу. Наш инструктор объявил, что сегодня мы поедем по Grand Central Parkway – одной из главных скоростных трасс в округе. Мы были очень взволнованы.

Я сел за руль первым – я поеду по скоростной трассе! Инструктор находился рядом со мной, а три других ученика сидели сзади. Я ехал по медленной полосе, и через короткое время инструктор сказал, чтобы я перестроился в средний ряд. А уже через несколько секунд он, к моему восторгу и ужасу, велел мне перестроиться в скоростной ряд. Я отчетливо помню те минуты, когда впервые ехал по скоростной полосе, как это всегда случается с нами в моменты сильного эмоционального возбуждения.

Я ехал со скоростью восемьдесят, может быть, девяносто километров в час, мои руки находились на руле в позиции десять и два часа. Я вцепился в руль с такой силой, что пальцы побелели. И тут случилось нечто очень странное. Я помню, что подумал в тот момент: «Мне достаточно повернуть руль на пятнадцать-двадцать сантиметров влево или вправо, и все эти люди погибнут!» Это была очень странная мысль. И я помню, что подумал тогда: откуда она взялась? Вспоминая это, я понимаю, что до этого момента я никогда не находился в ситуации, когда от одного моего движения зависела жизнь многих людей. Раньше такая мысль никогда не приходила мне в голову.

Я думал о возможности разбить машину около тридцати секунд. Я практически видел это внутренним взором, даже мог слышать крики, звуки визжащих тормозов и скрежет металла о металл. Я ощутил сильное волнение и мурашки, пробежавшие по моей коже, и в следующее мгновение все исчезло. Мысль об автомобильной аварии улетучилась, а с ней и мои волнение и страх. Помню, я тогда подумал: «Это просто глупо» и «Я никогда этого не сделаю», и на этом все закончилось.

Связь с ОКР

То, что я испытал в тот день много лет назад на скоростной трассе, было практически навязчивой мыслью. Единственная разница между случившимся со мной в той машине и тем, что происходит с людьми, страдающими ОКР, заключается в том, что они не могут просто забыть. Они зацикливаются на своих мыслях. Мысль приходит в голову снова и снова. Они не могут отключиться от нее. Мой мозг оказался способен дистанцироваться от этой мысли, поверить в то, что, хотя я подумал о возможности повернуть руль, я никогда этого не сделаю. Люди с ОКР не могут легко отключиться от этой мысли.

Нам всем иногда приходят в голову странные и неприятные мысли, и не только людям с ОКР.

Но те из нас, кто не страдает этим заболеванием, обычно могут легко понять, что это просто мысли и что их не надо принимать всерьез. Люди, страдающие ОКР, не могут легко это сделать.

Запер ключи в машине

Когда я учился в университете, домашние задания по разным предметам часто надо было готовить одновременно. Экзамены порой сдавали с разницей в несколько дней, а иногда и в тот же день. Во время сессии я испытывал сильное напряжение.

Что касается напряжения, то было замечено, что люди отличаются друг от друга не только тем, что вызывает у них напряжение, но и реакцией на стресс – «стилем реагирования на стресс». Одни люди не могут спать, в то время как другие спят слишком долго, некоторые перестают есть, а другие едят и переедают, у одних возникают головные боли, у других – проблемы с желудком и кишечником. Одной из моих реакций на сильное эмоциональное напряжение является потеря мелких вещей: всю свою жизнь в такие моменты я не помню, куда положил вещи, и начинаю их искать. Если я сижу в кабинете и пишу уже четвертой или пятой ручкой, потому что не помню, куда положил остальные, – я знаю, что достиг сильного эмоционального напряжения.

Когда я учился в университете, в одну из таких трудных недель нужно было сдать три экзамена и две курсовые работы. В течение этой недели я дважды запирал ключи в машине. В то время, чтобы закрыть машину, нужно было нажать на кнопку двери внутри машины, а потом выйти и захлопнуть дверцу, слегка приподняв наружную ручку. Моя реакция на стресс не заставила себя ждать, и я дважды в течение трех дней запер машину вместе с ключами. Пришлось оба раза звонить в полицию, чтобы они помогли открыть машину. Они сделали это довольно быстро, и я, помню, немного встревожился, как легко они умеют взламывать замки с помощью плоской металлической линейки. Чтобы справиться с проблемой закрывания ключей в машине, я придумал интересный прием. Всякий раз, когда я оставлял машину на стоянке, я совершал некий ритуал – вынимал ключи из замка зажигания и выходил из машины уже с ключами в руке. Затем, пока дверца машины еще была открыта, я брался за ее ручку снаружи левой рукой. Все это время я держал ключи в правой руке. Я поднимал правую руку вверх так, чтобы мог ее видеть, сжимал ключи в руке три секунды и говорил вслух: «Ключи». После окончания этого ритуала я спокойно мог захлопнуть дверцу и запереть машину.

Связь с ОКР

То, что я делал с ключами, было ритуалом, или навязчивым действием, похожим на многие ритуалы, которые совершают люди с ОКР. И хотя, принимая во внимание ту историю с запиранием ключей в машине, мои действия можно было расценить как излишнюю предосторожность, многие люди не стали бы сжимать ключи в руке и говорить вслух «ключи», перед тем как захлопнуть дверцу машины.

Ритуалы, компульсии, или навязчивые действия, – это часть нашей жизни, равно как и обсессии, или навязчивые мысли.

Но между моим поведением и поведением людей с ОКР есть принципиальная разница. Она состоит в том, что я тратил на ритуал три секунды несколько раз в день, и это не отражалось на моей жизни и не добавляло мне волнения. Да, я совершал этот ритуал с ключами. Но если бы кто-то велел мне перестать это делать, то я, возможно, смог бы отказаться от этого ритуала с минимальным дискомфортом. И все же я чувствовал себя спокойнее, когда закрывал машину после его совершения. ОКР-ритуалы значительно усложняют жизнь людей. Поскольку мой ритуал не усложнял мне жизнь, три секунды перед выходом из машины нельзя назвать ОКР-ритуалом.

Мы все выполняем их довольно регулярно, не особенно задумываясь об этом. Это те мимолетные мысли и образы, которые мы легко забываем, или мелкие привычки, которые мы считаем частью нашей уникальной натуры. Но что, если бы мы зациклились на этих мыслях и не смогли бы просто прогнать или забыть их? Что, если бы эти странные мелкие привычки заняли всю нашу жизнь, отнимая все больше и больше времени, становясь все сложнее для выполнения, до тех пор, пока не превратились бы в нашу жизнь, поглотив ее целиком и больше не являясь нашими помощниками (как в рассказе с ключами)? Так выглядит мир людей с ОКР. Они не могут жить и думать сами по себе. Всем нам время от времени приходят в голову странные мысли, и иногда все мы совершаем странные действия, не имеющие никакого смысла. Разница между нами и теми, кто страдает ОКР, состоит в том, что последние не могут отмахнуться от этих мыслей и продолжать жить независимо от них.

ЧП в Белом доме

Джон – житель Вашингтона, округ Колумбия. Он работает на заводе, производящем электронное оборудование. Он трудится на сборочном конвейере и выполняет очень простую, монотонную и довольно скучную операцию. Целый день Джон соединяет электрические контакты.

Там есть четыре провода – красный, синий, оранжевый и зеленый. Задача Джона состоит в том, чтобы скрутить вместе концы синего и красного проводов, когда эта часть оборудования продвигается по конвейеру к Джону. После этого он должен скрутить вместе оранжевый и зеленый провода и, таким образом, получить две электрические цепи. Это он делает день за днем.

В течение дня Джон часто входит в гипнотическое состояние, похожее на то, в какое впадают многие из нас, когда снова и снова выполняют одно и то же действие. Чаще всего это случается с водителями машин, когда они едут по знакомой дороге, например когда кто-то каждый день добирается на работу одним и тем же маршрутом. Мы называем это состояние «гипнозом дороги». Когда мы совершаем монотонное действие, мы почти всегда делаем это в состоянии «гипноза дороги». Именно так происходило с Джоном. Если спросить Джона в конце дня, уверен ли он, что соединил все оранжевые провода с зелеными и все красные с синими, он, скорее всего, ответит положительно. Он уверен в том, что не допустил никакой ошибки во время работы на конвейере. Он убежден, что даже если он не очень сосредоточен на выполняемой операции из-за состояния «гипноза дороги», он все равно делает свою работу хорошо и точно. К тому же он настолько привык к постоянному соединению разноцветных проводов, что если бы случилось что-то из ряда вон выходящее, он уверен, что смог бы легко справиться с проблемой. Он даже считался экспертом в округе Колумбия, знающим провода и их цвета.

Его родственник работал в Белом доме.

Однажды террористы каким-то образом сумели заложить ядерную бомбу в Овальный кабинет. Вызванная специальная бригада определила, что бомба слишком опасна для перемещения и должна быть обезврежена прямо на месте – в Белом доме. Спецбригада установила, что есть только один способ обезвредить смертоносную находку, в которой было четыре свободно лежащих провода – синий, красный, зеленый и оранжевый. Требовалось соединить синий с красным и зеленый с оранжевым. После этого достаточно было нажать на кнопку на бомбе, и заряд был бы обезврежен. Но если бы провода соединили в неправильном порядке, бомба при нажатии кнопки немедленно взорвалась бы.

Родственник Джона, знавший того как специалиста по соединению электрических контактов, немедленно сообщил о нем начальству, и Джона тут же привезли в Белый дом. Специальная бригада ввела Джона в курс дела и сказала ему: «Все, что от вас требуется, – это соединить синий провод с красным, а зеленый с оранжевым так, как вы делаете это на работе тысячу раз в день. После этого мы нажмем на кнопку и обезвредим бомбу. Правда, если вы ошибетесь и скрутите провода неправильно, половина Восточного побережья страны взлетит на воздух». Таким образом, Джон находился под давлением серьезных обстоятельств.

Он стоял в Овальном кабинете, склонившись над бомбой, изучая ситуацию. Он глубоко вздохнул и аккуратно соединил провода, точно так же, как делал это на работе тысячу раз в день, ежедневно год за годом. Затем он внимательно посмотрел на провода. Члены спецбригады, стоявшие в кабинете в противоположном углу (как будто это могло защитить их от взрыва) услышали, как Джон сказал сам себе: «Так, оранжевый соединен с зеленым, красный с синим. Я вижу. Это так. Правильно. Это действительно так». Он дотронулся до проводов руками, чтобы убедиться, что они прочно соединены. «Я вижу, я держу провода. Выглядит правильно, но что, если…»

– Что происходит? Вы соединили провода? – спросил старший специалист бригады. Джон ответил:

– Я все еще не уверен.

– В чем дело? Вы соединили провода, не так ли?

– Да.

– В чем же дело? Мы можем нажать на кнопку и обезвредить бомбу?

– Подождите, я не уверен…

Как могло случиться, что Джон был не уверен в том, что сделал своими руками? Он держал провода в руках, смотрел на них, даже проговорил всю последовательность действий вслух. Почему он все еще сомневался, он, Джон, – лучший специалист по соединению синего с красным и зеленого с оранжевым проводов в стране? В конце концов, этот человек уверенно скручивает провода, даже когда находится под «гипнозом дороги». В чем дело?

Дело в том, что последствия его ошибки в этом случае были намного серьезнее. Если бы он допустил ошибку, работая на конвейере, электронный прибор был бы неисправен. Но если бы он допустил ошибку, соединяя провода в Овальном кабинете, это привело бы к гибели его самого и многих других людей – миллионы людей на северо-востоке Соединенных Штатов погибли бы в эту минуту.

Связь с ОКР

Теперь вы поняли подоплеку сомнений у людей, страдающих ОКР. Они чувствуют себя как Джон в Овальном кабинете. Разница заключается в том, что Джон ясно осознает последствия своей ошибки.

Человек, страдающий ОКР, ощущает беспокойство, потому что он уверен: «случится что-то плохое».

Например, человек с ОКР, боящийся заражения/бактерий, может думать: «Я заболею и умру» или: «Я могу кого-нибудь заразить, и он может умереть». Это частая причина навязчивого ритуала мытья рук.

Веря, что последствия немытых рук могут быть серьезными и даже смертельными, человек с ОКР доводит важность мытья рук до уровня важности работы Джона в Овальном кабинете вместо уровня важности работы Джона на конвейере (как многие из нас думают о мытье рук). Последствия немытых рук становятся такими серьезными, что усиливают сомнения человека в себе.

Когда человек совершает ритуал – в данном случае моет руки, – его волнение возрастает от мысли: «Что, если я делаю это неправильно или недостаточно хорошо?» Это волнение ничем не отличается от волнения Джона, когда он работал в Овальном кабинете Белого дома и ожидал нажатия кнопки на бомбе. Поэтому сомнения и тревога, как и в случае с Джоном, возрастают. Люди, моющие руки, могут проверять их даже во время мытья, видеть своими глазами, что руки чистые, и продолжать сомневаться. Они превращают ситуацию работы на конвейере в работу в Овальном кабинете, усиливая сомнения и волнения, в результате чего им приходится повторять, удлинять или замедлять действие/ритуал.

Это пытка для людей с ОКР. Например, если им нужно выписать чек, чтобы заплатить по счету, они смотрят на уже выписанный чек, снова и снова изучая, все ли правильно написано, прежде чем положить чек в конверт и отправить по почте. Даже держа чек в руках и глядя на него, они все равно сомневаются: что, если они случайно выписали чек на тысячу долларов вместо ста? Что, если они забыли подписать чек? Они не доверяют своей собственной проверке и своим чувствам. Они чувствуют себя так же, как Джон, находящийся в Овальном кабинете Белого дома. Именно это испытывают люди, когда ОКР-симптомы серьезно усиливаются.

Сторонние наблюдатели, понимая важность мытья рук, или перепроверки, или других ритуалов, воспринимают повторяемость действий как проблему. В этом случае они говорят: «Так, ясно, вы должны выполнять эти действия, но всему есть предел. Почему вы просто не можете совершить их несколько раз и забыть?» Человек с ОКР ответил бы: «Если бы я мог забыть об этом, я бы это сделал!» Но сторонние наблюдатели не могут постичь этого: концепция втягивания в ритуалы трудна для понимания. История о ЧП в Овальном кабинете поможет психотерапевту лучше понять пациента и лучше объяснить проблему членам его семьи.

Аллергии

Некоторые люди имеют аллергию на многие продукты питания. Они говорят, что страдают этим с раннего детства. Они рассказывают, как завидовали друзьям, которые ели бутерброды с ореховым маслом или клубнику, в то время как они не могли и мечтать об этом из-за аллергических реакций. Они должны были с осторожностью выбирать пищу, так как в ее составе могли находиться скрытые аллергены, например арахис или глютен.

Несмотря на эти неудобства, многие аллергики научились избегать физического дискомфорта и даже анафилактического шока. Они изучили состав продуктов, развили самодисциплину и стали особенно разборчивыми в еде.

Иначе обстоят дела с другими видами аллергии, такими как сезонная аллергия, которую не так легко избежать или скорректировать с помощью питания. Людям, страдающим ею, довольно трудно жить. Многим помогают лекарства, но некоторые не могут принимать их из-за непереносимости побочных эффектов или просто отсутствия особого улучшения от препаратов. Иногда даже кондиционер не дает защиты от природных аллергенов, и требуются специальные фильтры. Эта аллергия не является реакцией на особые раздражители вроде запрещенной еды или домашних животных. Она проявляется в определенные сезоны года в определенных местах страны и терзает людей в течение недель или месяцев с минимальными шансами на контроль или улучшение.

Связь с ОКР

Рассказ о двух типах аллергии напоминает мир ОКР. С одной стороны, ОКР может протекать у людей как специфическая реакция на определенное событие, так же как аллергия на определенные продукты питания.

В мире ОКР это четко видно, когда люди становятся свидетелями автомобильной аварии. У некоторых из них навязчивые состояния возникают, только когда они водят машину. Их обуревают мысли о том, что они могут сбить кого-нибудь и затем уехать с места происшествия. Они пытаются нейтрализовать эти мысли и страх, вызванный ими, тем, что вновь и вновь проделывают тот же самый путь, проверяя, нет ли на дороге сбитых ими людей, машин скорой помощи или полиции, или просматривают газеты и теленовости, проверяя, нет ли сообщений об автомобильных авариях в том месте, где они проезжали. И хотя они могут зациклиться на этих мыслях и действиях на долгий срок, иногда на годы, источником этих навязчивых состояний является определенное событие – вождение в районе школы, когда школьники выходят на улицу, или вождение в дождливый день по мокрой дороге рядом с велосипедистами. Такие люди с ОКР, хотя и испытывают душевную боль, вызванную болезнью, могут избежать проявлений ОКР при условии, что они перестанут водить машину.

Также люди, страдающие навязчивой боязнью загрязнения или заражения, испытывают серьезную тревогу только тогда, когда находятся в контакте с источником загрязнения или заражения. И хотя они борются с загрязнением путем мытья, они могут попробовать избегать контактов с источником заражения и таким образом уменьшить тяжесть симптомов ОКР.

Обе эти группы больных ОКР похожи на людей, страдающих пищевой аллергией. И хотя это очень неудобно, они могут успешно избегать ситуаций, провоцирующих усиление симптомов ОКР, и уменьшить страдания, изменив жизненные привычки и приняв ограничения, продиктованные болезнью. (Мы не советуем идти по этому пути, так как он сильно ухудшает качество жизни, но, по крайней мере, может хотя бы временно снизить тревожность и напряжение.)

С другой стороны, некоторые люди, страдающие ОКР, больше напоминают людей, подверженных сезонной аллергии. Эти люди не имеют одного триггера, ухудшение их состояния могут вызывать многие вещи, способные перекрываться и постоянно изменяться. Эти люди ощущают необходимость совершить ритуал, чтобы встать с кровати, принять душ, одеться, съесть завтрак и выгулять собаку. Они часто находятся в состоянии тревоги и сомнения в себе, и чтобы перестать волноваться и сомневаться, должны перестать делать абсолютно все в жизни. Но даже и тогда они не вполне избавляются от тревоги.

Эти люди особенно склонны к депрессии, так как их ощущения и сложность ритуалов становятся всепоглощающими. Не преуменьшая страданий первой группы людей с ОКР, имеющих определенный триггер, можно утверждать, что вторая группа пациентов с ОКР страдает почти постоянно, как люди с сезонной аллергией должны или переехать в другую часть страны, или ждать окончания сезона.

Лечение людей с ОКР со специфическими и неопределенными триггерами одинаковое. Оно включает признание ощущения неуверенности и даже специальное усиление этого ощущения; необходимость понимания того, что это – симптом ОКР; необходимость перестать избегать ситуации, когда это возможно; необходимость отказаться от идеи бороться с этими мыслями напрямую. Люди, страдающие ОКР, могут вести нормальный и продуктивный образ жизни.

Психотерапевты способны связать эти истории с лечением и, таким образом, не только посочувствовать своим пациентам, но и глубже понять динамику их тревожности.

Делясь этими историями с пациентами и их близкими, вы продемонстрируете глубину вашего проникновения во внутреннее состояние людей, страдающих ОКР, что придаст им большую уверенность в том, что вы можете им помочь.

Это очень важно, так как вы будете полагаться на их доверие к вам во время трудного лечения, которое им предстоит.