Текст книги "Мужское здоровье в объективе cтрессологии – за пределами привычного"

Впервые обратил внимание на когнитивную сторону психического стресса Р. Лазарус. Он писал о том, что только интерпретация факта или ситуации делает раздражитель стрессогенным. Оценка, которой награждает индивид тот или иной фактор, является главной промежуточной переменной между стрессором и реакцией. Определяя стресс как ситуацию, при которой требования, предъявляемые человеку, являются для него испытанием или превосходят его возможности адаптации, Лазарус приходит к выводу, что, если даже раздражитель воздействует на индивидуума через какой-либо сенсорный или метаболический процесс, сам по себе являющийся стрессогенным, реакция стресса может не наступить. Раздражитель становится травматическим стрессором только в силу значения, которое человек придаёт ему. Поэтому чрезмерный стресс может быть инициирован самой личностью, которая способна приписывать стрессирующие характеристики порой даже нейтральному стимулу.

Эту особенность знали уже философы античного мира, писавшие: «Людей расстраивает не событие, а то, как они на это смотрят» (Эпиктет). А Андре Жид писал: «Как чудесна была бы жизнь, если бы мы довольствовались одними реальными бедствиями, не преклоняя слуха к призракам и химерам нашего ума».

После стресса обычно выделяют три периода:

• острый период (до 3 месяцев);

• подострый период (от 3–6 месяцев до года);

• период отставленных и отдалённых последствий, который может быть растянут на на годы, иногда на всю жизнь.

Пример из рассказа мужа:

«Я не могу понять, почему она сделала это сейчас. Мы потеряли ребёнка 3 года назад, она держалась хорошо. У нас родилась снова девочка. Жизнь стала налаживаться. И вдруг – она кончает жизнь самоубийством, оставив записку: ”Прости. Я всё это время пыталась забыть… каждый раз, обнимая нашу вторую дочь, я вижу лицо моей доченьки, она смотрит укоризненно на меня. Я больше не могу”».

Психическая травма – это акт воздействия травмирующего события на человека, ограниченный во времени и пространстве – «там и тогда». Становясь содержанием сознания, травматическое событие с течением времени может повторно и неоднократно проявляться в виде непроизвольных вспышек воспоминания (flashback) или инициироваться самим человеком в любом месте, в любое время и в любой ситуации. Его сила и значимость могут усиливаться воображением, которое манипулирует травматическим переживанием, перемещая его во времени, расширяя за счёт подключения других людей и событий. Таким образом, развивается состояние травматизации, ядром которого является «тело травмы». На уровне сознания «тело травмы» (психоаналитический термин), или травматическая констелляция (нейрофизиологический термин), обладает основным свойством – свойством притяжения всего, что как-то может увязаться в «единое целое» и составить травматическую реальность.

Последняя не имеет уже чётких пространственно-временных границ. Человек «начинает жить» не столько в объективной реальности, сколько в субъективной посттравматической реальности. Каждый раз при активации этой реальности он проживает всё заново со всей сложностью сенсорного восприятия травмы, соматовегетативного симптомокомплекса, дополненных аффективностью момента и тем поведением, которое проявлял травмированный человек во время травмы. В результате акт «психической травмы» переходит в «состояние психической травматизации», которое хронизирует острый стресс. Состояние хронической травматизации проявляется тревогой, напряжением или астенизацией.

Травматизация – процесс, который начинается с сенсорного пускового фактора (психотравмирующего события) и продолжается тогда, когда в системе складываются определённые травматические констелляции, в основе которых лежит принцип доминанты А. А. Ухтомского. Особенностью травматического стресса является его способность сохранять стрессовые события в виде психических эхо/эффектов, известных как вспышки воспоминаний. Этот симптом в качестве самостоятельного описан при ПТСР и считается специфическим. Травматическая ситуация становится содержанием сознания через сохранение в памяти различных эхо-эффектов, от варианта которых зависят те или иные клинические симптомы ПТСР (А. Тадевосян, 2002, 2011). «Эхо-стрессоры» бывают нескольких видов – в зависимости от механизма возникновения и развития. Общим свойством всех разновидностей flashback является непроизвольность как запечатления, так и воспроизведения.

Эта категория психических феноменов обусловлена деятельностью зеркальных нейронов и эйдетизмом СБА, способностью памяти запечатлевать отдельные сенсорные восприятия или целые ситуационные события (гештальты).

Нами выделено несколько вариантов флешбек – «эхо-гештальтов»:

• сенсорный;

• судорожный;

• соматический;

• болевой;

• когнитивный.

В случае сенсорного эхо-эффекта травматическая доминанта (констелляция) возникает сразу, без периода становления. В этом случае травматическая память сохраняет пространственно-временной образ травматической реальности как зеркальное отражение случившегося. В этом психическом процессе к минимуму сведена избирательность извлечения информации как неотъемлемое свойство отражения. Наглядным примером являются вспышки воспоминаний, кошмарные сновидения.

Современные научные достижения в области нейронаук позволяют понять механизмы, которыми обусловлено это запечатление. В начале 1990-х годов были открыты «зеркальные нейроны» в зоне F5 двигательной (моторной) коры мозга. В экспериментах на обезьянах было обнаружено, что паттерн нейронной активности, связанный с наблюдаемым действием, отражает реально существующую в головном мозгу животного «модель самого движения». Было замечено, что, когда кто-нибудь из экспериментаторов брал ломтик фрукта, на электроэнцефалограмме обезьяны корковые нейроны начинали работать точно так же, как если бы ломтик взяло само животное. Зеркальные нейроны изменяли свою активность не только на зрительную информацию, но и на слуховую, например на звук раздавленной скорлупы арахиса. Такие нейроны были названы аудиовизуальными зеркальными нейронами. Активация этих нейронов происходила даже тогда, когда примат не до конца мог видеть или слышать ситуацию, а воспринимал только её фрагменты, и обезьяна могла лишь вообразить, что происходит. Позже эксперименты стали проводить с людьми. Авторы (Витторио Галлезе и др., 2007) описывают следующий эксперимент, который приведём и проанализируем со своих позиций.

Пример: «Джон наблюдает, как Мери срывает цветок. Он прекрасно знает, что и зачем она делает. Девушка улыбается Джону, и тот догадывается, что цветок предназначен ему в подарок. Незамысловатая сценка длится всего несколько мгновений, и столь же быстро мелькают в голове молодого человека соображения по поводу смысла происходящего».

Авторы рассматривают этот психологический акт как единый процесс, стараясь выяснить его механизм. Но вместо традиционной концепции (принятой долгое время как в психологии, так и нейронауках), согласно которой срабатывал сложный причинно-следственный механизм логического мышления, авторами был открыт другой – механизм зеркального отражения.

Дальнейшее изучение деятельности зеркальных нейронов позволило сделать выводы относительно того, что часто употребляемое выражение: «Я чувствую твою боль» – имеет под собой реальную биологическую структуру, функциональный нейробиологический субстрат – зеркальные нейроны, имитирующие те же ощущения у говорящего, что и реальная боль. Зеркальные нейроны, пробуждающиеся и имитирующие, обеспечивают непосредственное переживание индивидом наблюдаемых событий, а значит, его ощущения, эмоции. Те же нейроны определяют способность человека к имитации чужих жестов, поведения, ощущения боли или наслаждения, ревности и злобы, агрессии и побуждают действовать так, как человек, подверженный им в реальности.

Проанализировав пример с Мери и Джоном, мы пришли к выводу, что при всей простоте запечатления как пример зеркального отражения акт этот всё же составной, включающий два вида психологических процессов и, следовательно, два механизма. Первая часть касается переработки и отражения поступающей информации, а вторая – это «угадывание намерений». Сами авторы, открывшие зеркальные нейроны, признают, что понимание чужих намерений – важный фактор в социальном поведении людей – зависит и от зеркального отражения и от вспоминания предшествующего опыта. Предвидение возможно благодаря открытому Анохиным механизму опережающего отражения. Согласно теории Анохина, приведённый пример – наглядная демонстрация механизма «опережающего отражения», которого придерживались нейробиологи ещё десятилетия назад. Когнитивный аппарат головного мозга юноши перерабатывает информацию и, сопоставляя её с прошлым опытом, формирует умозаключение о действиях и намерениях девушки. Клиническая психопатология ПТСР, включающая в себя как один из основных симптомов «flashback», может быть доказательством того, что одно из звеньев механизма стрессогенеза становится психопатологическим симптомом. Для того чтобы сработал механизм опережающего отражения, необходим опыт из прошлого.

Сенсорный эхо-гештальт (сенсорный флешбэк). Травматическое событие сохраняется в памяти в виде картин, ситуаций, которые происходили, или фрагментов этих ситуаций. Согласно голографической концепции психики, «отрезок жизни человека», отражающий травматическое событие, сохраняет пространственные и временные характеристики момента травмы и весь комплекс ощущений и эмоций. Нейролингвистическое программирование (НЛП) даёт возможность определять, какой канал информации предпочтителен для того или иного человека.

Основываясь на данных НЛП, можно прогнозировать возникновение возможных вариантов вспышек воспоминаний (флешбэк), которые могут развиться у конкретного индивида в случае травматического стресса спустя какое-то время. Этот «слепок» с действительности имеет способность врываться в сиюминутную жизнь, оттесняя состояние текущего момента, и человек начинает жить, переживать и действовать в соответствии с эхо-реальностью. Возникнув по механизму ассоциации, эта вспышка воспоминания обладает силой реального события и изменяет ясность сознания на психогенное сумеречное сознание, в результате чего человек перестаёт ориентироваться в реальной обстановке. Это состояние – аналог галлюцинаторно-иллюзорного переживания эпилептического сумеречного нарушения сознания (психический эквивалент). Человек слышит, видит, обоняет во всём многообразии качеств травматическую «эхо-реальность». В отличие от эпилептических сумерек, содержание травматического сумеречного нарушения сознания стереотипно, повторяет до мелочей травматическую реальность. Непроизвольно всплывая из памяти, психический эквивалент может изменить настроение, поведение, которые становятся неадекватными реальности, но адекватными содержанию травматического переживания.

Примеры:

1. Пациентка К. бросалась на пол и ползла к стене всякий раз, когда слышала гул пролетающего самолёта. Прижавшись в угол или свернувшись в калачик под столом, она оставалась там до тех пор, пока не прекращался гул самолёта. На лице появлялось выражение страха, она вся дрожала и, обхватив голову руками, причитала: «Снова бомбят… Снова бомбят…». Эти состояния появились спустя полгода после пережитых страхов во время бомбёжек «Градом» в Карабахе и переезда в Ереван.

2. Пациентка М., пережившая Спитакское землетрясение, каждый раз во время сильного ветра выбегала из квартиры и с криком: «Землетрясение!!!» – бежала вниз по лестницам. Жила она на 9-м этаже. В этом состоянии никто из близких не мог её ни удержать, ни переубедить.

3. Пациент Т. потерял во время землетрясения девятилетнего сына. Спустя год обратился в Центр «Стресс» по поводу состояний, которые его пугают, так как возникают мысли, что он сходит с ума. С его слов, почти ежедневно начал слышать обращённую к себе речь или вопрос погибшего сына. «Идя по улице, я отчётливо видел перед собой сына, то идущего или бегущего мне навстречу, то играющего на улице» —, рассказывал он.

Описанный феномен – это не только просто симптом. Его возникновение открывает возможность понять, как происходит преобразование внешнего сигнала в акт сознания, в психический феномен. Вспышка воспоминания – это отражение зеркальными нейронами события или его фрагмента. Увиденное, услышанное, пережитое в реальности запечатлевается памятью и, становясь содержанием сознания, превращается в психический феномен. Эхо-феномен – это промежуточное звено между миром физических явлений и психическим миром (между физикой и психикой, материей и сознанием). Это ключ к пониманию трансформации энергии внешнего мира в энергию внутреннего. Зеркальные нейроны осуществляют этот первый уровень.

Психиатрия всегда была тем источником, который открывал и питал психологию знанием о нормальных психических процессах, психических парадигмах и законах функционирования психического аппарата в норме. Приводимые рисунки душевнобольного Л., сопровождаемые самоописанием происходящего в его внутреннем психическом мире, являются бесценной информацией о механизме развития «воспоминаний («эхо-гештальт»)».

Вспышки воспоминаний по описанию пациента. Рис. 1

Вспышки воспоминаний по описанию пациента. Рис. 2

Вспышки воспоминаний по описанию пациента. Рис. 3

Судорожный «флешбэк». Эпилептиформный судорожный припадок может возникать в психотравмирующей ситуации, особенно если она сопровождается дефицитом кислорода. Фактически приступ возникает в результате гипоксии. Состояние «удушья» сопровождается характерной мимикой и пантомимикой. Человек, которому не хватает воздуха, начинает «хватать» воздух руками, лицо напрягается, он вытягивает шею, открывает рот, внешне дыхание напоминает дыхание рыбы, выброшенной на берег и усиленно хватающей открытым ртом воздух. Эпилептиформный «эхо-стрессор», если он возникает в ситуациях с дефицитом воздуха, сопровождается аналогичными движениями.

Примеры:

1. Из эпилептологического центра в «Стресс» направили молодого парня, который жаловался на наличие у него эпилептических судорожных припадков, возникавших раз в 2–3 месяца на протяжении более 8 лет. Тщательное обследование в эпилептологическом центре не дало каких-либо объективных параклинических данных. Поскольку припадки были редкие и с течением времени тенденция их учащения не отмечалась, а клиническая картина не изменялась, родители решили не давать мальчику противосудорожные препараты, опасаясь их нежелательных побочных эффектов. Обнаружить какие-либо симптомы эпилепсии не удавалось. Отец был очевидцем приступов и смог подробно описать начало приступа, акцентируя внимание на хватательных движениях рук, после чего добавил: «…как будто ему не хватает воздуха». Наводящие вопросы помогли отцу вспомнить случай, произошедший с сыном, когда его водили в бассейн учиться плавать. На второй день занятий ребёнок, не умеющий плавать, погрузился с головой в воду. Мальчик пережил сильный страх и отказался посещать плавательный бассейн. Между этим случаем и последующими приступами прошло несколько месяцев. Родные совершенно забыли об этом. А сам пациент подтвердил, что приступ возникает в душных помещениях: дважды это повторялось в транспорте, полном людей, и однажды приступ повторился, когда он впервые увидел море.

2. Спустя три года после землетрясения в центр «Стресс» обратилась мать по поводу судорожных припадков у девочки 12 лет. Она рассказала, что они вдвоём с дочкой оказались под развалинами, где пробыли около 10 часов. Именно там впервые у девочки развился судорожный припадок. Последующее обследование не выявило каких-либо данных, указывающих на органическое происхождение приступов. Припадок начинается с одышки, девочка хватается за горло, ловит ртом воздух. Сама девочка рассказала, что всегда перед припадком у неё начинается приступ удушья.

Оба случая схожи клинической симптоматикой, отсутствием динамики, механизмом возникновения, и в обоих случаях родители отказались давать ребёнку противосудорожные препараты, благодаря чему симптоматика не была отягощена побочными симптомами от приёма лекарств.

Соматический «флешбэк». Память сохраняет не только «кусочек предметно-чувственного мира» в виде сенсорного гештальта, она фиксирует и любой телесный симптом или синдром, который сопровождался сильной эмоциональной реакцией. Примерами могут служить соматические конверсии, хорошо известные психиатрам, невропатологам, психотерапевтам. Общеизвестно, что, в отличие от соматоформных проявлений, при конверсиях никогда не развиваются органические изменения. Функциональные расстройства не переходят в структурные даже при частом повторении. Вероятно, соматические конверсии обусловлены действием только первого уровня стрессорного процесса – автономной нервной осью, обеспечивающей только биоэлектрический эффект, без подключения эндокринных осей и гормонов.

Болевой «флешбэк». Наиболее часто встречающийся соматический – болевой синдром различной локализации. К этой категории можно отнести и фантомные боли.

Пример: Пять лет назад, упав на лестнице, пациентка испытала страшную боль в спине, которая постепенно утихла. Особого значения этому она не придала, поскольку перелома явно не было. Однако спустя некоторое время, примерно неделю, боль возобновилась и уже не проходила. Рентгенологические и другие обследования никаких отклонений не показали, но боль стала хронической, несмотря на проводимые терапевтические мероприятия. Боль появлялась даже тогда, когда она случайно касалась мебели. «Как будто я снова упала с лестницы», – рассказывала пациентка. Боль повторялась много раз. Иногда боль внезапно возникала во время просмотра телепередач: «Не касалась ничего, вдруг пронзила боль. Я не могу ходить, с трудом делаю что-то по дому. Но вот что странно: резкий звук, иногда обычный разговор или сквозняк вызывают приступы такой же боли». Постепенно она стала ограничивать себя в подвижности, перестала выходить из дома, приобрела костыли, стала инвалидом. Боль усиливалась при физических или психических нагрузках».

Примером являются и хорошо известные ортопедам фантомные боли, когда человек испытывает сильную боль в ампутированной части ноги. Анальгетики не приносят избавления от этого страдания, а боль на протяжении нескольких лет остаётся. Как фантомные, так и хронические боли в спине не связаны с внешним повреждением в настоящем. Болевой эффект имел реальную причину, но это случилось в прошлом, однократно и в каком-то конкретном месте – «тогда и там». Сейчас же боль появляется в любом месте, в любое время. Как описывает пациент, «появляется, когда ей вздумается. Она не изменяется, не усиливается и не ослабевает со временем, как будто она застряла во мне и при каких-то условиях даёт о себе знать: “Я тут, я в тебе”». Действительно, боль стала частью организма и жизни человека.

Пример: «Вот уже два года, как я перенёс герпес в области поясницы и груди. Все внешние признаки давно прошли, никаких изменений на коже нет. Но какие боли я испытываю, вам трудно представить. Как только прихожу домой, а я сейчас живу один, зуд и боли как будто меня поджидают дома. Ничего не помогает. Проверяюсь – никаких нарушений. А боль меня не оставляет, и она всегда одинаковая – с зудом».

Человек испытывает боль при отсутствии телесных повреждений, и, более того, такая боль столь же реальна для человека, как и физиологическая. Она не «воображаемая». В отличие от первичной боли, хроническая не стихает со временем, её появление не имеет пространственных и временных границ, анальгетики не помогают, антидепрессанты дают временный эффект. В неврологии такая боль известна как нейропатическая. В психиатрии – как «хронический болевой синдром», который рассматривается как психалгия (психическая боль), приравнивается к ней и включён в группу соматоформных расстройств (ICD–10/F–45).

Тревога и боль являются сигналами опасности, но разного уровня: боль – сигнал опасности для организма, тревога – для психики личности. Эти защитные реакции, схожие по своей дискретности, обусловлены только автономным биоэлектрическим механизмом первой фазы стрессорной реакции. Если происходит фиксация болевого сенсорного раздражения, то она приобретает навязчивый характер и её можно отнести к телесному флешбэк симптому.

Исследования последних лет позволяют понять, почему болит конечность, которая ампутирована; почему после исчезновения всех объективных проявлений герпеса сохраняются его симптомы; почему у некоторых людей сохраняется болевой синдром, когда от ушиба или раны не осталось даже рубца, не говоря уже о каких-то внутренних повреждениях. Дифференциальным признаком, отличающим болевой «флешбэк» от других многочисленных проявлений болевого синдрома, является его приступообразный характер, не зависящий от места и времени и не меняющий своих качественных характеристик: локализацию, характер боли на протяжении длительного времени.

Ещё в 1894 году немецкий невропатолог и психиатр Франц Кисель показал, что повреждение нерва приводит к значительным изменениям глиальных клеток в области переключения нервных волокон в спинном мозгу. При этом возрастало количество клеток микроглии, астроциты становились более плотными, и в них появлялись толстые пучки волокон, укрепляющих цитоскелет. Спустя сто лет, в 1994 году, Stephen Meller из Университета штата Айова доказал участие астроцитов глии в формировании хронической боли. Дальнейшие исследования пролили свет на механизм данного явления. Глиальные клетки выделяют различные вещества, способные повысить возбудимость нейронов спинномозговых ганглиев и спинного мозга, отвечающих за передачу болевой чувствительности. К таким веществам относятся и факторы роста. Было обнаружено, что глиальные клетки воспринимают усиленную импульсацию нейронов как признак их функционального напряжения. С этими данными появилась реальная возможность объяснить один из механизмов навязчивости (непроизвольная повторяемость). Согласно им, при телесной травме болевая «возбудимость» в глии спинного мозга может сохраняться слишком долго, и тогда нейроны спинномозговых ганглиев продолжают посылать болевую импульсацию при отсутствии внешних раздражителей. Эти эффекты напоминают психические вспышки воспоминаний при ПТСР. Можно предположить, что глия головного мозга как носитель памяти, и её клетки или группы клеток сохраняют повышенную возбудимость. Последняя рассматривается как главная причина нейропатической боли в неврологии. Тело, получившее травму, при стечении каких-то факторов способно сохранять память о травме на разных уровнях формирования боли, используя разные звенья одного и того же процесса – процесса чувства боли. Последействие травматического повреждения в виде следового болевого «эхо-стрессора» может застрять в глиальных клетках спинного мозга, астроцитах и клетках микроглии. Сами глиальные клетки не способны к импульсации, но они способны захватывать нейромедиаторы – вещества, выделяемые окончаниями нервных волокон и обеспечивающие передачу сигнала с одного нейрона на другой.

За два последних десятилетия было обнаружено несколько механизмов, благодаря которым глиальные клетки способны определять уровень активности нейронов и реагировать на его изменения (R. Duglas Field, 2004). В этих клетках имеются каналы для калия и других ионов, выделяющихся во время нервного импульса, и мембранные рецепторы для нейромедиаторов, высвобождаемых нервными окончаниями в синапсах. К основным нейромедиаторам, распознаваемым глиальными клетками, относятся глутамат, АТФ и окись азота. Нейроны, непосредственно воспринимающие сигналы от повреждённых тканей, расположены вдоль спинного мозга, куда стекается информация со всего тела. Болевой импульс по нейронам спинного мозга поступает в таламус, а оттуда в кору головного мозга, где и формируется болевое восприятие и оформляется его словесная характеристика. Поэтому в болевом синдроме необходимо выделить «боль как зафиксированное сенсорное восприятие» (болевой флешбэк) и «когнитивно-поведенческое проявление этой боли».

Пример: Всю жизнь, сколько себя помню, я чувствительна к чужой боли на телесном уровне. Кто-то упал – у меня боль или мурашки по коже, получил рану – синхронно с ним я чувствую боль в теле. Как-то на третьем курсе мединститута во время практического занятия по хирургии нас обучали спинномозговой пункции. Как только игла вошла в спинномозговой канал пациента – я отреагировала: испытав боль, покрылась холодным потом и впала в полуобморочное состояние. Став профессионалом, я стала анализировать события детства, жизни, воспоминания. Оглядываясь назад, на всё, что происходило в моём детстве, вспоминаю первый опыт ощущения боли в теле, опыт любопытства и боли. Это был первый год после войны. Моего отца премировали путёвкой в санаторий. Тогда мне было 9 лет, и папа повёз меня в Грузию, на Чёрное море. Это был сказочный мир, где меня всё удивляло: пальмы, солёная вода в море, огромные белые цветы на деревьях – магнолия, в воздухе аромат олеандра, роз, цветущих лимонов и апельсинов. И я всё трогала, срывала цветы, листья, ела впервые арбузы и дыни. Как-то вечером к нам пришли гости, и, пока они сидели за столом, я вышла в сад. Солнце уже село, настали сумерки, и очертания окружающих меня деревьев и кустов стали неясными. Я остановилась у растения, которое никогда раньше не видела, оно было очень странным, а наверху был цветок дивной красоты и ещё какие-то плоды. Мне обязательно надо было их сорвать, чтобы понюхать и попробовать. Обхватила двумя руками растение, прижала к себе и в тот же миг закричала, закричала от боли во всём теле, непонятной, острой и колющей. Сотни иголок вонзились в меня. Это был кактус. Я кричала, но избавиться от боли и растения не могла. Собака бегала от меня к дому и громко лаяла. Я кричала от боли, она лаяла до тех пор, пока взрослые не услышали. Моя память не всё сохранила, помню только, что мне дали коньяк и все дружно принялись пучками вытаскивать колючки, которые вонзились в моё тело. Даже на следующий день бабушка ещё находила иголки. С тех пор не люблю кактусы и синхронно ощущаю боль, когда её чувствует кто-то рядом. Даже когда смотрю по телевизору передачу о «чёрном юморе», меня пронзает боль, или «мурашки» пробегают по телу, если вдруг кто-то упал или поранился.

Приведённые примеры приоткрывают завесу над таинствами внутримозговой активности и дают возможность посмотреть на факты иначе, чем обычно. Если человек встречается с событием, травмирующим его психику впервые, срабатывает механизм вытеснения (психоаналитический термин и механизм). Вытеснение (подавление, репрессия) – один из механизмов психологической защиты. Он включается как активное, мотивированное устранение чего-либо из сознания в бессознательное, обычно проявляясь в виде немотивированного забывания или игнорирования каких-то моментов травматической ситуации вследствие охранительного торможения (нейрофизиологический механизм). Клинически эти «забывания» описаны как различные амнезии (А. Тадевосян, 2011).

Так как провалы памяти нарушают целостность внутреннего психического мира травмированного человека, в обиходе у специалистов существует выражение «дырявая память». Вытесненные переживания, назовём их условно «потерянный пазл памяти», находятся в «полуактивном состоянии», по всей вероятности, составляя оперативную память. Хранящаяся информация, как оперативная память, находится между сознанием и бессознательным (в предсознании по Фрейду) и систематически прорывается в сферу сознания кошмарными сновидениями, вспышками воспоминаний (флешбэк), которые описаны как симптомы ПТСР. Мы рассматриваем эти психические парадигмы не как психопатологию, а как нормальное функционирование психического аппарата в состоянии посттравмы, имеющее троякое значение.

1. Появление кошмарных сновидений, флешбэк, даёт возможность сознанию «восполнить провалы памяти», восстановить целостность психического мира, разорванного амнезиями. Когнитивная переработка их, спонтанная или в кабинете психоаналитика, является терапией самой травмы.

2. В то же время повторяющиеся воспоминания и работа сознания с ними формируют опережающее отражение как готовность человека к повторным травмам, тем самым снижая их деструктивное воздействие на психику. Это и есть повышение стрессоустойчивости.

3. Если же своевременно (в среднем в течение 6 месяцев) не происходит когнитивная переработка полученного травматического опыта в правильном направлении, появившиеся феномены фиксируются и могут приобрести навязчивый характер (механизм психического аппарата), становясь симптомами постстрессового растройства.

Когнитивный вариант. Этот вид запоминания травматического события носит сознательный характер. Травматическое событие может сохраняться в виде воспоминаний и представлений, которые человек произвольно вызывает в памяти. Воображение и фантазии, являясь одним из механизмов психологической защиты, могут снизить патогенное воздействие стрессора, но могут и усиливать его эффект, самогенерируя эмоциональный накал. Обработанное сознанием воспоминание всё больше приобретает личностно значимый смысл и может полностью поглотить человека. Сконструированная новая травматическая субъективная реальность подменяет объективную, заставляя человека адаптироваться в рамках её новых приоритетов. Этот вид психического «эхо» имеет произвольный характер и является результатом эволюции человека. Мысль становится стрессором, на который мозг стал реагировать одной из составляющих – тревогой, либо напряжением, либо истощением. Любое вспоминание травмы вновь и вновь включает стрессорную реакцию, из которой могут выпадать какие-то звенья (например ориентировочный рефлекс, этап тревоги). Психофизиологическая реакция может обусловливаться одной из нейроэндокринных осей фазы напряжения, а стрессором в этом случае выступают когнитивные смыслы (мысли) человека. Поскольку в концевые органы постоянно поступают гормоны стресса, соматоформные расстройства приобретают органическую основу. Особенности мозга и психики, основанные на законах и механизмах, специфичных для них, создают возможность порождать интериоризированный (внутренний) дистресс (нейрофизиологический термин) или внутриличностный конфликт (психоаналитический термин), который и держит человека в состоянии пролонгированного напряжения. Характер стресс-реакции из дискретного становится практически непрерывным из-за частоты сознательного возвращения воспоминаний о потерях во время травмы и вовлечения в стрессогенез следующих гормональных осей. В результате нарастает степень нарушения гомеостаза, что может привести к переходу функциональных нарушений в структурные. Как показывает клинический опыт, если «эхо-эффекты» существуют за счёт биоэлектрического механизма, функциональные расстройства, вне зависимости от длительности симптоматики, практически не переходят в органические. Если же в «эхо-процесс» вовлечена эндокринная система и возбуждение концевого органа осуществляется гормонами через систему крови, то развитие органических нарушений становится более вероятным.